诊断学消化系统课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,*,单击此处编辑母版标题样式,Diagnostics,诊断学,王琮,1,a,Diagnostics 诊断学王琮 1a,诊断学(,diagnostics),:,是运用医学,基本理论,、,基本知识,和,基本技能,对疾病进行诊断的一,门学科,基本内容：,问诊、症状和体征、体格检查、实,验室检查、辅助检查,2,a,诊断学(diagnostics):是运用医学基本理论、2a,问诊（,inquiry)：,医师通过对患者或有关人员 的,系统询问,而获取,病史,资料的过程,症状（,symptom)：,患者病后对机体生理功能异 常的,自身体验和感受,体征（,sign)：,患者的体表或内部结构发生,可 察觉的改变,3,a,问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员,第一篇 症状学,nausea and vomiting,恶心与呕吐,dysphagia,咽下困难,dyspepsia,消化不良,abdominal pain,腹痛,hematemesis and hematochezia,呕血、便血,腹泻、便秘,diarrhea and constipation,黄疸,jaundice,4,a,第一篇 症状学 nausea and vomiting,5,a,5a,腹痛,(,abdominal pain),一、急性腹痛,特点：,起病急、病情重、转变快,急腹症：,须作外科紧急处理的急性腹痛。,二、慢性腹痛,特点：,起病缓慢、病程长、迁延或间歇发作,6,a,腹痛 (abdominal pain)一、急性腹痛特点：,急性腹痛的病因和特点,腹膜急性炎症,穿孔，自发性腹膜炎,定位明确、持续性锐痛、腹内压增加时加剧、腹膜刺激征（+）、肠鸣音消失,腹腔器官急性炎症,胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、出血坏死性肠炎,疼痛部位不确切，感觉模糊，钝痛、灼痛、伴有恶心、呕吐、出汗等症状,7,a,急性腹痛的病因和特点腹膜急性炎症定位明确、持续性锐痛、腹内压,空腔脏器阻塞或扩张,肠梗阻、肠套叠、胆道结石,阵发性/绞痛性，剧烈,脏器扭转或破裂,肠扭转、肠绞窄、肝脾破裂等,强烈绞痛持续性痛,8,a,空腔脏器阻塞或扩张阵发性/绞痛性，剧烈脏器扭转或破裂强烈绞痛,腹腔内血管阻塞,缺血性肠病、夹层动脉瘤、门静脉血栓形成,剧痛,胸腔疾病,肺炎、肺梗、心绞痛、心梗等,腹部放射痛,9,a,腹腔内血管阻塞剧痛胸腔疾病腹部放射痛9a,腹壁疾病,全身性疾病,腹痛剧烈而无明确定位症状,腹部体征轻伴原发病表现,10,a,腹壁疾病全身性疾病腹痛剧烈而无明确定位症状10a,慢性腹痛的病因,慢性胃、胆囊、胰腺等的炎症,腹腔内脏器的慢性炎症,慢性假性肠梗阻、十二指肠壅滞,腹腔内脏器的扭转或梗阻,肝淤血、肝癌、肝脓肿、肝炎,包膜张力升高,腹腔内各种原发及继发肿瘤,肿瘤压迫及浸润,肠道易激综合症（,IBS）,胃肠神经功能紊乱,11,a,慢性腹痛的病因慢性胃、胆囊、胰腺等的炎症腹腔内脏器的慢性炎症,部位不确切、感觉模糊、伴自主神经兴奋症状,内脏性腹痛,躯体性腹痛,牵涉痛,腹痛发生的机制,定位准确、 程度剧烈而持续、局部腹肌强直、咳嗽、体位改变可加重,定位准确、 程度剧烈、局部压痛、肌紧张、感觉过敏,12,a,部位不确切、感觉模糊、伴自主神经兴奋症状内脏性腹痛躯体性腹痛,临床表现,部位,性质和程度,诱发因素,发作时间与体位的关系,刀割样、烧灼样,骤起骤停的钻顶样痛,绞痛,广泛性剧痛,暴饮暴食：,AP、,胆囊炎、胆石症,腹部手术：机械性肠梗阻,多为病变所在,餐后痛饥饿痛、周期性、节律性发作与月经有关,前倾位，俯卧位等,13,a,临床表现部位性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系刀割样、烧,14,a,14a,临床表现,部位,性质和程度,诱发因素,发作时间与体位的关系,刀割样、烧灼样,骤起骤停的钻顶样痛,绞痛,广泛性剧痛,暴饮暴食：,AP、,胆囊炎、胆石症,腹部手术：机械性肠梗阻,多为病变所在,餐后痛饥饿痛、周期性、节律性发作与月经有关,前倾位，俯卧位等,15,a,临床表现部位性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系刀割样、烧,伴随症状,腹痛,腹泻,黄疸,发热寒战,休克,呕吐,血尿,反酸，嗳气,饱胀，不思食,腹泻,16,a,伴随症状腹痛腹泻黄疸发热寒战休克呕吐血尿反酸，嗳气饱胀，不思,问症要点,PQRST ( www.how - why、where、when、how),1.,起病,情况(,P,rovocative-palliative factors) 2.腹痛的,性质,(,Q,uality)和,严重度,(,S,everity) 3.腹痛的,部位,(,R,egion) 4.腹痛的,时间,(,T,emporal characteristics) 5.伴随症状,17,a,问症要点 PQRST ( www.how -,恶心与呕吐,恶心（nausea）,:,上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并伴迷走神经兴奋症状（BP、HR、流涎、出汗、苍白）,呕吐,（vomiting）,:,胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象,18,a,恶心与呕吐恶心（nausea）:上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并,呕吐反射示意图,19,a,呕吐反射示意图19a,病 因,反射性呕吐,中枢性呕吐,神经性呕吐,咽部 胃十二指肠 肠道 肝胆胰 腹膜和肠系膜 全身性疾病,颅内感染 脑血管疾病 颅脑损伤 癫痫 全身疾病 药物,神经性厌食，胃肠神经官能症,20,a,病 因 反射性呕吐中枢性呕吐 神经性呕吐咽部 胃十二指肠,临床表现,时间,与进食的关系,特点,呕吐物的性质、量,晨起,夜间,餐后近期,餐后即刻,餐后延迟,喷射性呕吐,宿食味,粪臭味,含/不含胆汁,含/不含酸味液体,21,a,临床表现 时间与进食的关系 特点呕吐物的性质、量晨起餐后近期,伴随症状,恶心呕吐,腹痛,腹泻,伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸,呕吐大量隔宿食物,眩晕,药物副作用,头痛,停经,22,a,伴随症状恶心呕吐腹痛腹泻伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸呕吐大量,问诊要点,呕吐的起病、时间、呕吐物性状,发作的诱因,伴随的症状,诊治情况,23,a,问诊要点呕吐的起病、时间、呕吐物性状23a,呕血,（,hematemesis ）,是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。,24,a,呕血（hematemesis ） 是指由上消化道疾病,Why？,25,a,Why？25a,.食管疾病：,食管,V,曲张破裂,.胃十二指肠病变：,消化性溃疡,、,急性胃粘膜病变,Dieulafoy,综合症 3. 肝胆疾病 4. 胰腺疾病 5. 血液病,6.急性传染病 7.其他,以,PU,食管胃底,V,曲张破裂急性胃粘膜病变最为常见,病因,26,a,.食管疾病：食管V曲张破裂.胃十二指肠病变：消化性溃疡,27,a,27a,部位,量、速度,临床表现,28,a,部位量、速度临床表现28a,上腹不适、恶心,呕血：鲜红、暗红、 咖啡色（酸化正铁,Hb）；,伴黑便,呕血,29,a, 上腹不适、恶心呕血：鲜红、暗红、 咖啡色（酸化,急性失血症状:,出血量10%-20%：头昏、无力 出血量20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、,HR,等急性失血症状,出血量,30%：,急性周围循环衰竭（,HR,频,速微弱、,Bp R,急促、,休克等）,30,a, 急性失血症状: 出血量10%-20%：头昏、无力,伴黄疸： 寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩体,伴肝脾大： 肝掌、蜘蛛痣、腹壁,V,曲张、腹水：,Cir,肝大、硬、不平、结节感、,AFP：,PHC,伴皮肤粘膜出血：血液病,伴上腹痛：,中青年，慢性、节律性、周期性：,PU,中老年，痛无规律，厌食、消瘦：胃,Ca,伴随症状,其他：,急性胃粘膜病变：,非甾类药、烧伤、手术,Mallory-Weiss,综合征：剧烈呕吐呕血,31,a,伴黄疸： 寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病,五、一般情况,四、量,一、是否呕血？,呕血与咯血的区分,二、诱因,六、既往史,三、颜色,问症要点,32,a,五、一般情况四、量一、是否呕血？二、诱因六、既往史三、颜色问,便血,黑便,指消化道出血，血液由肛门排出血便颜色： 鲜红/暗红,黑色（柏油便,Hb+,硫化物,硫化亚铁,）：,50-70,ml/,日,隐血便,： 10次/日,粪便量多而稀薄 慢性:数次/日,稀薄,可带粘液、脓、血 细菌感染:水样便粘液/脓血便 阿米巴痢疾:暗红色果酱样便,IBS:粘液多,无病理成分,临床表现,44,a,1. 起病及病程:急/慢性2. 腹泻次数与粪便性质:,3. 腹泻与腹痛的关系: 小肠病:,脐周,痛,便后痛,不缓解,结肠病:,下腹,痛,便后痛,可缓解,45,a,3. 腹泻与腹痛的关系: 小肠病:脐周痛,便后痛不,1. 伴发热:急菌痢,、,伤寒,、,肠结核,、,Ca,、,Crohn,、,败血症 2. 伴里急后重: 急痢,、,直肠癌 3. 伴消瘦: Ca,、,吸收不良综合症,伴随症状,46,a,1. 伴发热:急菌痢、伤寒、肠结核、Ca 、,4.,伴皮疹,、,皮下出血:败血症,、,伤寒,、,过敏性紫癜5. 伴关节痛,、,肿胀: Crohn,、,溃结,、,TB,、,SLE 6.,伴腹部包块: Ca,、,TB,、,Crohn7. 伴重度失水: 霍乱,、,食物中毒,、,尿毒症,47,a,4. 伴皮疹、皮下出血:败血症、伤寒、过敏性紫癜5. 伴关,1.起病2.大便的,性状,及气味3.,伴随症状,4.病后一般情况变化,问症要点,48,a,1.起病2.大便的性状及气味3.伴随症状4.病后一般情,指排便频率2-3次/周，节律性消失，粪质干硬、伴排便困难感,便秘,（,constipation,）,49,a,指排便频率2-3次/周，节律性消失，粪质干硬、伴排便困难,（,一）功能性,便秘 进食少 排便习惯改变 滥用药物 运动障碍 腹盆肌张力 结肠冗长 药物,（二）器质,性便秘,肛门括约肌痉挛 结肠肿瘤 盆腔肿瘤压迫 全身性疾病,病因及临床表现,50,a,（一）功能性便秘 进食少 排便习惯改变 滥用,1.急性：腹痛、腹胀、恶心、呕吐2.慢性：纳差口苦、下腹胀痛3.羊粪样便、肛裂、便血,临床表现,51,a,1.急性：腹痛、腹胀、恶心、呕吐2.慢性：纳差口苦、下腹胀,1.,急性起病伴呕吐、肠绞痛：,肠梗阻,2.,腹块：,肿瘤,、TB、Crohn 3.便秘、腹泻交替：TB、溃结、IBS,伴随症状,52,a,1. 急性起病伴呕吐、肠绞痛：肠梗阻 2. 腹块：肿瘤、,1.确定是否便秘2.了解既往病史3.询问伴随症状,问诊要点,53,a,1.确定是否便秘2.了解既往病史3.询问伴随症状问诊要,黄疸,（,jaundice）,黄疸：血中胆红素，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染,隐性黄疸：血中胆红素（17.1-34.2,mol/L）、,但临床上无肉眼可见的黄疸,54,a,黄疸（jaundice） 黄疸：血中胆红素，致巩膜、粘膜,正常血,TB(,总胆)：1.7-17.1,mol/L(0.1-1.0mg/dl),UCB(,间胆)：1.7-13.68,mol/L(0.1-0.8mg/dl),CB(,直胆)：0-3.42,mol/L(0-0.2mg/dl),胆红素的正常代谢,55,a,正常血 胆红素的正常代谢55a,8085,旁路胆红素,1520,56,a,8085旁路胆红素152056a,急性肾衰,急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、,Hb,尿、,慢性溶血表现：脾大,黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒,溶血性黄疸,病因、病机及临床表现,57,a,急性肾衰急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿,血中非结合胆红素明显增多,UCB,代偿性增高,尿中尿胆原代偿性增高，隐血阳性,肠道中代偿性增高,外周血网织红细胞,，骨髓,红系,增生旺盛,58,a,血中非结合胆红素明显增多UCB代偿性增高尿中尿胆原代偿性增,肝功表现：疲乏、纳差、出血倾向,黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒,肝细胞性黄疸,59,a,肝功表现：疲乏、纳差、出血倾向黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒,TB，UCB，CB,肝功受损,胆红素(+),粪胆素轻度、正常或,60,a,TB，UCB，CB,肝功受损胆红素(+)粪胆素轻度、,肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）,胆汁淤积性黄疸,病因、病机及临床表现,肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、胆汁淤积）,61,a,肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）胆汁淤积性黄疸病因,粪便颜色变浅：白陶土色,尿：色深，呈红茶色,黄疸为,暗黄色,、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓,胆汁淤积性黄疸,62,a,粪便颜色变浅：白陶土色尿：色深，呈红茶色黄疸为暗黄色、黄绿色,TBUCB （） CB， AKP、,胆固醇、胆酸盐,胆红素、尿胆原（）,粪胆素阴性,63,a,TBUCB （） CB， AKP、胆固醇、胆酸盐,先天性非溶血性黄疸,Gilbert,综合征,Crigler-Najjar,综合征,Dubin-Johnson,综合征,Rotor,综合征,UCB,升高,CB,升高,UCB,升高,CB,升高,64,a,先天性非溶血性黄疸Gilbert 综合征Crigler-Na,黄疸,胆囊肿大（,胰头、壶腹、胆总管,Ca,Courvoisier,征,发热（急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血）,上腹痛（肝胆疾病,Charcot,三联征(腹痛、发热、黄疸）,腹水(,重肝、,Cir、 PHC,),肝大（肝癌，肝炎）,消化道出血(,Cir 、,重肝、壶腹,Ca,),脾大（肝炎、,Cir、PHC）,瘙痒，心率,65,a,黄疸胆囊肿大（胰头、壶腹、胆总管Ca Courvoisie,1.,B,超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、,脾大,2.,X,线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张,3.,ERCP:,肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变,4.,PTC:,胆道梗阻部位、原因,5.,放射性核素：,198,金、,99,Te、,131,I 6.,CT：,肝、胆、胰病变,7.,MRI:,肝、胆、胰病变,8.,肝穿、腹腔镜,特殊检查,66,a,1. B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、 特殊检,问症要点,确定是否黄疸,起病,伴随症状,黄疸的时间与波动情况,诊治的经过,黄疸对全身健康的影响,67,a,问症要点确定是否黄疸起病伴随症状黄疸的时间与波动情况诊治的经,思考题,上消化道出血首先考虑哪些疾病？,腹痛的临床表现、伴随症状有哪些？,三型黄疸的临床表现及化验检查有哪些不同？,68,a,思考题上消化道出血首先考虑哪些疾病？68a,Thank You !,69,a,Thank You !69a,