《内科学》本科高血压课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压,（,hypertension,）,温州医学院附属第一医院心内科,李晟,高血压 （ hypertens,高血压定义,高血压（,hypertension,）,是以体循环动脉压增高为主要表现的,临床综合征,。,Systemic hypertention,原发性高血压,又称高血压病，除了引起与高血压本身有关的症状外，长期高血压可导致心、脑、肾等重要脏器损害，并可成为多种心血管疾病的危险因素。,病因不明,(primary),原发性高血压,约占,95%,有明确病因,(secondary),继发性高血压,约占,5%,高血压定义高血压（hypertens,诊断,诊断标准：,非药物状态下，收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,即诊断为高血压。,注,：须以,二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得平均值为依据。,诊断诊断标准：非药,表,1.,血压水平的定义和分类,表1.血压水平的定义和分类,人,群,血,压,分,布,概 述,人概 述,流行病学,患病率,11.88%20%,，随年龄上升，城市高于农村，北方高于南方，女性先低后高，总体呈上升趋势。,流行病学患病率11.88%20%,流行病学,发病率及患病率总体情况：,国家地区差异：,工业化国家发展中国家,种族差异：,美国黑人白人,年龄差异：,老年人最为常见,地区差异：,北方南方,沿海农村,民族差异：,高原少数民族患病率高,性别差异不大。,流行病学发病率及患病率总体情况：,我国的发病及患病情况：,总体上升,我国的发病及患病情况：,中国心血管病报告（,2011,）,最新心血管病报告：,我国高血压患病率持续增加，,2002,年全国调查成人高血压患病率为,18.8%,，近几年部分省市调查提示成人高血压患病率达,25%,左右。,估计全国高血压患病人数,2,亿,，每,5,个成人中就有,1,人是高血压。,中国心血管病报告（2011）最新心血管病报告：我国高血压患,高血压知晓率 高血压治疗率 高血压得到控制率*,140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95,mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg,35.6% 55.1% 17.1% 33.6% 4.1% 15.6%,中国高血压疾病流行情况,在城市中,高血压的知晓率、治疗和血压控制的状况,:,(,病者年龄, 15,岁,),摘自,:,高血压杂志,1995,年,第三卷增刊,* 包括正服用降压药物而血压,55,岁,女性,65,岁,吸烟,总胆固醇,5.72mmol/L,糖尿病,早发心血管疾病家族史（发病年龄男,55,岁，女,65,岁）,靶器官损害,左心室肥厚,蛋白尿和,/,或血肌酐浓度升高,106-177mmoi/L,超声或,X,线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）,视网膜普遍或灶性动脉狭窄,影响预后的危险因素心血管疾病危险因素靶器官损害,并存的临床情况,脑血管疾病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,心脏疾病,心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血管重建术,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功能衰竭,血管疾病,夹层动脉瘤,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,糖尿病,并存的临床情况脑血管疾病肾脏疾病,血压,其他危险因素和病史,1,级高血压,140-159/90-99 mmHg,2,级高血压,160-179/100-109 mmHg,3,级高血压,180/110 mmHg,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,极高危,3,个其他危险因素，或靶器官损害,高危,高危,极高危,临床并发症或合并糖尿病,极高危,极高危,极高危,中国高血压防治指南（,2010,年修订版）,高血压合并多个危险因素是高危人群,血压其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中,危险分层的临床意义,代表,10,年心脑血管病事件概率,低危：,30%,危险分层的临床意义代表10年心脑血管病事件概率,类别,JNC 7,（美国）,欧洲,中国,理想血压,(mmHg),120,和,80,正常血压,120,和,80,120-129,或,80-85,120,和,80,正常高值（高血压前期）,120-139,或,80-89,130-149,或,80-89,120-139,或,80-89,高血压,1,级,140-159,或,90-99,140-159,或,90-99,140-159,或,90-99,2,级,160,或,100,160-179,或,100-109,160-179,或,100-109,3,级,180,或,110,180,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,140,和,90,不同地区血压的定义和分类,类别JNC 7（美国） 欧洲 中国理想血压(m,治疗原则,控制血压,保护器官,改善功能,降低病死率和病残率,提高生活质量,治疗原则控制血压,控制血压减少心脑血管疾病死亡率,(根据31,项临床试验的,3,个荟萃分析总结,),降低血压，能有效预防：,-,致命和非致命脑卒中危险,39 - 42%,-,致命和非致命心肌梗死,8 - 14%,-,血管性死亡,18 - 21%,-,总死亡,11 - 12%,控制血压减少心脑血管疾病死亡率(根据31项临床试验的 3个荟,治疗,目标与原则,治疗的目的是减少心脑血管病的发生率及死亡率。治疗原则如下：,改善生活行为；,降压治疗对象：,2,级以上高血压；,合并糖尿病，或已有靶器官损害或并发症,1,级高血压，改善生活行为仍不能降低者。,血压控制目标：,一般目标值为,140/90mmHg,；,合并糖尿病或肾病者，,130/80mmHg,；,老年收缩期高血压：收缩压,150mmHg,，舒张压不低于,6570mmHg,治疗目标与原则 治疗的目的是减少心脑血管病的发生率及死亡,适用于：,所有高血压患者,减轻体重；,减少钠盐摄入；,补充钙钾；,减少脂肪摄入；,限制饮酒；,增加运动。,改善生活行为,改善生活行为,适用于：,血压持续升高,6,个月以上，改善生活行为未获有效控制；,高血压,2,级或以上；,高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。,降压药物治疗,降压药物治疗,基本原则,小剂量,长效,联合,个体化,基本原则小剂量,二、药物降压,1.,利尿剂,2.,受体阻滞剂,3.,钙通道阻滞剂,4.,血管紧张素转化酶抑制剂,5.,血管紧张素,II,受体阻滞剂,6.,其他,二、药物降压1.利尿剂,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。,分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。,代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。,1,、利尿剂,1、利尿剂,适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。,禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与,ACEI,合用、肾功不全者禁用。,利尿剂,适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年,机理：抑制中枢和周围的,RAAS,；降低心排量。,分类：,1,受体阻滞剂、非选择性,（,1,与,2,）受体阻滞剂,、兼有,受体,阻滞作用的,受体阻滞剂,。,代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,2,、,受体阻滞剂,机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。2、受体阻滞,适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。,禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,受体阻滞剂,适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛,机理：,阻滞细胞外钙离子经电压依赖,L,型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻,A,和,受体的缩血管效应,。,分类：,二氢吡啶类、非二氢吡啶类。,代表药物：,硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,3,、钙通道阻滞剂,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，,适应证：,各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。,禁忌证：,非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,钙通道阻滞剂,适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体,机理：,抑制周围和组织的,ACE,，使血管紧张素,生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。,分类：,巯基、羧基、磷酰基。,代表药物：,卡托普利、依那普利、福辛普利。,4,、血管紧张素转换酶抑制剂,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激,机理：,阻滞血管紧张素,受体亚型,AT,1,，充分阻断,血管紧张素,；阻滞,AT,1,负反馈引起,血管紧张素,增加，可激活,AT,2,，能进一步拮抗,AT,1,的生物学效应。,代表药物：,氯沙坦、缬沙坦。,适应证、禁忌证：,同,血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,5,、血管紧张素,受体阻滞剂,机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素,无合并症及并发症：,单独或联合应用,5,类一线药物；,有合并症及并发症：,选用特定种类的降压药物；,由小剂量开始，,逐步递增剂量；,2,级高血压,开始时就可采用两种降压药物联用；,降压治疗方案及原则,无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 降压,适应证：,在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。,禁忌证：,高钾血症,、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过,3mg,者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂,适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具,合理的两种降压药物联用方案：,利尿剂,受体阻滞剂,;,利尿剂,ACEI /ARB ;,二氢吡啶类钙拮抗剂,受体阻滞剂 ；,钙拮抗剂,ACEI /ARB,。,3,种降压药物联用,除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；,血压获得控制后,可调整剂量但不能停药；,搞好医患沟通，,鼓励患者自我监测血压。,合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;,降压药物的联合应用,降压药物的联合应用,老年高血压,特点,目标值,老年高血压特点,儿童青少年高血压,继发性需除外,儿童青少年高血压继发性需除外,妊娠高血压,妊娠高血压,概念：,使用,3,种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为,顽固性高血压或难治性高血压,。,治疗原则：,寻找原因，更具病因具体治疗。,常见原因：,血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。,顽固性高血压的治疗,顽固性高血压的治疗,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。,药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（,NSAIDs,）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。,容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。,继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。,其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（,OSA,）、过多饮酒和重度吸烟,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减,概念：,指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压,130mmHg,合（或）收缩压,200mmHg,，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。,治疗原则：,迅速降低血压,高血压急症,高血压急症,控制性降压：,24,小时内血压降低,20,25,，,48,小时内血压不低于,160/100mmHg,。,合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。,避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。,控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不,硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。,硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。,地尔硫卓,拉贝洛尔,降压药物选择与应用,硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速,脑出血：仅当血压极度升高（,200/130mmHg,）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于,160/100 mmHg,。,脑梗死：一般不做降压处理。,几种常见高血压急症的处理原则,脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑,急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服,受体阻滞剂,和,ACEI,，血压控制目标是疼痛消失，舒张压,100mmHg,。,急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体,脑血管病,可选用,ARB,、长效钙拮抗剂、,ACEI,或利尿剂；,单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。,冠心病,和并稳定性心绞痛应选用,受体阻滞剂和,长效钙拮抗剂；,发生过心肌梗死应选用,ACEI,和,受体阻滞剂，以防心室重构。,选用长效制剂，减少血压波动。,有并发症和合并症的降压治疗,脑血管病有并发症和合并症的降压治疗,心力衰竭,和并无症状左室功能不全应选用,ACEI,和,受体阻滞剂,，并从小剂量开始；,有症状心力衰竭，应采取,ACEI,或,ARB,、利尿剂、,受体阻滞剂,联合治疗。,慢性肾功衰竭,通常需要,3,种或,3,种以上降压药物联用方能达到目标水平；,ACEI,或,ARB,在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。,心力衰竭,糖尿病,通常在改善生活行为基础上需用,2,种降压药物合用；,ARB,、,ACEI,、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；,ACEI,和,ARB,能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,糖尿病,继发性高血压,（,secondary hypertension),继发性高血压,是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,。,继发性高血压 （ sec,病因：,急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。,发病机制：,肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及,RAAS,激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。,诊断及鉴别诊断：,根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，,注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别,。,肾实质性高血压,病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的,鉴别,原发性高血压伴肾脏损害,肾实质性高血压,长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常,肾功能不良后出现高血压,肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）,肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）,面色红润,面色苍白（合并贫血）,血压较容易控制,血压高且难以控制,肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏,严格控制钠盐摄入，,3g /d,；,通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在,130/80mmHg,以下；,联合治疗方案应包括,ACEI,或,ARB,。,治疗：,严格控制钠盐摄入，3g /d； 治,是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。,病因：,多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。,发病机制：,肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活,RAAS,。,诊断：,临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，,肾动脉造影可明确诊断,。,肾血管性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。 肾血管性高,内科学本科高血压课件,治疗：,经皮肾动脉成形术；,手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。,不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用,ACEI,或,ARB,。,治疗：,病因及发病机理：,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。,诊断：,多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、,CT,可确定病变性质和部位。,治疗：,首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。,原发性醛固酮增多症,病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致,发病机制：,嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。,诊断：,典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物,VMA,显著升高；超声、放射性核素、,CT,或磁共振等可作定位诊断。,治疗：,首选手术治疗；不能手术者选用,和,受体阻滞剂联合降压。,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,内科学本科高血压课件,病因及发病机理：,主要由于,ACTH,分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。,诊断：,高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；,24,小时尿,17,羟和,17,酮类固醇增多；,CT,、放射性核素可明确病变部位。,治疗：,采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。,皮质醇增度症,病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生,病因：,先天性或多发性大动脉炎。,诊断：,上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。,治疗：,手术疗法。,主动脉缩窄,病因：先天性或多发性大动脉炎。 主动脉缩窄,肺,左房,左锁骨下动脉,左颈总动脉,缩窄,右肺总动脉,肺左房左锁骨下动脉 左颈总动脉 缩窄右肺总动脉,谢谢大家,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,