出血性脑血管病神经介入治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,出血性脑血管病,神经介入治疗,湖南省人民医院神经内科,高小平教授,出血性脑血管病神经介入治疗湖南省人民医院神经内科高小平教授,分,类,1,颅内动脉瘤,2,脑动静脉畸形,(AVM),3,硬脑膜动静脉畸形,(DAVM),4,2,颈内动脉海绵窦瘘,(CCF),湖南省人民医院神经内科,分类1颅内动脉瘤2脑动静脉畸形(AVM)3硬脑膜动静脉畸形(,颅内动脉瘤,【定义】,颅内动脉瘤,是脑动脉管腔局,限性异常扩张，造成动脉壁,病理性囊状膨出。,3,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【定义】颅内动脉瘤是脑动脉管腔局限性异常扩张，造成,颅内动脉瘤,【流行病学】,发生率,6.0,9.6,例,/10,万人（欧美）,15,例,/10,万人（日本）,高峰年龄,40-60,岁，男女比约,1,：,1.6,好发于组成脑底动脉环（,Wills,环）的大动脉及,大动脉近端分叉或分支处。,?,?,?,?,4,前交通动脉瘤,后交通动脉瘤,25%28%,25%,大脑中动脉瘤,13.4%19.8%,5%8%,。,湖南省人民医院神经内科,椎,基底动脉系统动脉瘤,颅内动脉瘤【流行病学】发生率6.09.6例/10万人（欧美,颅内动脉瘤,【病因及发病机制】,?,遗传性结缔组织缺陷病,?,头部外伤,?,感染,?,夹层动脉瘤,?,高血压、动脉粥样硬化、,脑血流动力学等原因引起,的动脉壁损害，形成梭形,动脉瘤,病,因,?,动脉瘤愈大、血压愈高,、壁愈薄、愈易发生破裂,1,，导致,SAH,。,?,动脉瘤壁缺乏正常动脉,壁中的内弹力膜和肌层，,仅有内膜覆盖；瘤壁厚薄,不均，呈小泡状处，是瘤,壁最薄弱部分。,发病机制,5,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【病因及发病机制】?遗传性结缔组织缺陷病?头部外伤,颅内动脉瘤,【破裂部位】,远侧（瘤顶）,64%,中部（瘤体）,近侧（瘤颈）,不明,10%,2%,24%,6,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【破裂部位】远侧（瘤顶）64%中部（瘤体）近侧（瘤,颅内动脉瘤,动脉瘤破裂,【病理改变】,颅内压升高,瘤壁内外压力梯度下降,出血停止,急性血管痉挛,血块形成,出血停止,破裂,2,周内,正常纤溶系统使血块溶解,再出血,破裂,3,周后,血块机化,再出血几率下降,7,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤动脉瘤破裂【病理改变】颅内压升高瘤壁内外压力梯,颅内动脉瘤,【临床表现】,颅内动脉瘤破裂,头痛：“,一生中经历的最严重头痛,”,意识障碍,神经功能障碍,全身症状和并发症,8,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【临床表现】颅内动脉瘤破裂头痛：“一生中经历的最严,颅内动脉瘤,【,SAH,病情分级】,1968,年,Hunt and Hess,分级,1,级,无症状，或有轻度头痛和颈项强直,2,级,3,级,4,级,5,级,中度或重度头痛，颈项强直，除有脑,神经瘫痪外无其他神经症状,嗜睡，有局灶性神经功能障碍,昏睡，有局灶性神经功能障碍,昏迷，有去脑强直状态,1,级, 3,级,：有急症手术指征（神经介入，开颅术）,湖南省人民医院神经内科,9,颅内动脉瘤【SAH病情分级】1968年Hunt and He,颅内动脉瘤,【辅助检查】,腰椎穿刺：是诊断,SAH,的直接证据，但只用于高度怀疑,SAH,发生，而,CT,扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎,用，可导致脑疝、诱发动脉瘤再次破裂。,CT,扫描：是诊断,SAH,的首选方法。可以诊断,SAH,，直径大,于,5mm,的动脉瘤，,SAH,后发生的其他颅内病变，如脑水肿、,脑积水、脑梗死等。,MRI,和,MRA,联合使用可以发现大于,3mm,直径的动脉瘤。,脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。,其诊断阳性率最高,，可显示细微的血管结构。,10,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【辅助检查】腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只,颅内动脉瘤,【治疗方式比较】,方法,优点,X,缺点,手术治疗,能看清动脉瘤及血管的结构，,对脑及血管操作，分离动,夹闭率高，有重建血管的可能。,脉瘤时有破裂可能。需开,夹闭的稳定性好，可以,清除,颅，手术总体危险大。,颅内血肿。,“解剖性”血管内途径操作，,对脑血管及血管痉挛的影响小，,耗材昂贵,.,微创，术后恢复快,住院时间,短。,血管内治疗,11,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【治疗方式比较】方法优点X缺点手术治疗能看清动脉,颅内动脉瘤,【介入治疗,1,】,颈内动脉巨大动脉瘤术前,动脉瘤术前三维图像,湖南省人民医院神经内科,12,颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术前动脉瘤术前三维,颅内动脉瘤,【介入治疗,1,】,颈内动脉巨大动脉瘤术后,13,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术后13湖南省人民,颅内动脉瘤,【介入治疗,1,】,颈内动脉巨大动脉瘤术前,颈内动脉巨大动脉瘤术后,14,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术前颈内动脉巨大动,颅内动脉瘤,【介入治疗,2,】,前交通动脉瘤术前,前交通动脉瘤术后,15,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【介入治疗2】前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术后15,颅内动脉瘤,【介入治疗,3,】,大脑中动脉瘤术前,大脑中动脉瘤术后,16,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【介入治疗3】大脑中动脉瘤术前大脑中动脉瘤术后16,颅内动脉瘤,【介入治疗,4,】,椎动脉瘤术前,椎动脉瘤术后,17,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【介入治疗4】椎动脉瘤术前椎动脉瘤术后17湖南省人,颅内动脉瘤,【介入治疗,5,】,前交通动脉瘤三维成像,18,前交通动脉瘤三维成像,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【介入治疗5】前交通动脉瘤三维成像18前交通动脉瘤,颅内动脉瘤,【介入治疗,6,】,前交通动脉瘤术前,19,前交通动脉瘤术后,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【介入治疗6】前交通动脉瘤术前19前交通动脉瘤术后,颅内动脉瘤,【介入治疗,7,】,大脑前动脉瘤术前,20,大脑前动脉瘤术前,湖南省人民医院神经内科,颅内动脉瘤【介入治疗7】大脑前动脉瘤术前20大脑前动脉瘤术前,分,类,1,颅内动脉瘤,2,脑动静脉畸形,(AVM),3,硬脑膜动静脉畸形,(DAVM),4,21,颈内动脉海绵窦瘘,(CCF),湖南省人民医院神经内科,分类1颅内动脉瘤2脑动静脉畸形(AVM)3硬脑膜动静脉畸形(,脑动静脉畸形,【定义】,脑动静脉畸形,(AVM),是脑血管结构的,变异，局部脑动脉与脑静脉直接相连，,其间缺乏毛细血管，脑动脉血通过动,静脉瘘道直接进入脑静脉，产生一系,列脑血流动力学改变，引发脑盗血及,颅内出血的症状体征。,湖南省人民医院神经内科,22,脑动静脉畸形【定义】脑动静脉畸形(AVM)是脑血管结构的变异,脑动静脉畸形,【流行病学】,发病年龄,20-40,岁多见，平均,25,岁,患者男女比约,2,：,1,90%,以上的,AVM,位于幕上大脑各叶,?,?,?,?,23,顶叶,颞叶,额叶,枕叶,30%,22%,21%,10%,湖南省人民医院神经内科,脑动静脉畸形【流行病学】发病年龄20-40岁多见，平均25岁,脑动静脉畸形,【病因】,胚胎期如有某种因素影响其原始脑,血管网正常发育，毛细血管不健全，,动静脉直接相通形成短路，发展成为,脑动静脉畸形。,24,湖南省人民医院神经内科,脑动静脉畸形【病因】胚胎期如有某种因素影响其原始脑血管网正常,脑动静脉畸形,【病理基础】,病变区动静脉间缺乏毛细血管，大量,脑动脉血直接流入脑静脉，导致局部脑,动脉压降低、脑静脉压增高，产生脑供,血紊乱和局部脑血管结构改变。,25,湖南省人民医院神经内科,脑动静脉畸形【病理基础】病变区动静脉间缺乏毛细血管，大量脑动,脑动静脉畸形,【临床表现】,仅存脑动静脉畸形时可无任何不适或偶尔有癫痫病发作。,常无明确发病诱因，畸形血管破裂出血，形成脑内血肿或蛛网膜下腔,出血，是脑动静脉畸形最常见的症状。,突然出现剧烈头痛、颈硬，伴有恶心、呕吐和一定程度的意识障碍。,不同部位病变及出血，可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧感觉障碍等定,位体征及眼球运动障碍，共济失调等。,26,湖南省人民医院神经内科,脑动静脉畸形【临床表现】仅存脑动静脉畸形时可无任何不适或偶尔,脑动静脉畸形,【辅助检查,1,】,经颅多普勒超声（,TCD,）,：,AVM,供血动脉及近端血管血流量,明显增加，血流阻力降低及血流速度增快，以及反应血管,阻力的搏动指数,PI,值明显减少。,TCD,可初步诊断,AVM,。,CT,检查,：出血时可显示出血部位、出血量及脑受压情况，,未出血的,AVM,呈不规则低密度或混合密度病灶，成团块状边,界不清。注射造影剂后病变部位出现不规则高密度增强区，,一般无占位效应，周围无明显水肿带。,MRI,表现,：脑动静脉畸形的血管成分，表现为成团状、网状,分布的无信号流空血管影。其中供血动脉，在,T,1,和,T,2,加权像,上因流空现象而表现为低信号或无信号影。引流静脉则因,血流缓慢，,T,1,加权像呈低信号，,T,2,加权像为高信号像。血管,的钙化表现为低信号或无信号暗区。,MRI,是诊断,AVM,重要的,非创伤性检查。,27,湖南省人民医院神经内科,脑动静脉畸形【辅助检查1】经颅多普勒超声（TCD）：AVM供,脑动静脉畸形,脑血管造影,【辅助检查,2,】,显示畸形血管。特征表现：呈一团管径相仿相互纠缠的迂曲扩,张血管。畸形血管团的范围可小如指甲，大如手掌，多见于大,脑半球皮质。,异常粗大的供养动脉和引流静脉伴局部循环加快。此为局部血,流短路的表现。,血流分流现象：造影剂随血流经畸形血管的短路大量流入静脉，,因此，血管畸形部分因血流量增加而显影十分清楚。,血肿的表现：血管破裂出血致脑内血肿，血肿的主要表现为局,部占位征象，脑部动静脉畸形无血肿时，脑血管不出现占位征,象，脑血管不移位。,DSA,是诊断,AVM,的金标准，广泛用于术前诊断和术后检查血流分布及,手术是否彻底等。,28,湖南省人民医院神经内科,脑动静脉畸形脑血管造影【辅助检查2】显示畸形血管。特征表现：,脑动静脉畸形,【介入治疗,1,】,脑动静脉畸形栓塞术前,脑动静脉畸形栓塞术后,湖南省人民医院神经内科,29,脑动静脉畸形【介入治疗1】脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓,脑动静脉畸形,【介入治疗,2,】,脑动静脉畸形栓塞术前,脑动静脉畸形栓塞术后,30,湖南省人民医院神经内科,脑动静脉畸形【介入治疗2】脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓,分,类,1,颅内动脉瘤,2,脑动静脉畸形,(AVM),3,硬脑膜动静脉畸形,(DAVM),4,31,颈内动脉海绵窦瘘,(CCF),湖南省人民医院神经内科,分类1颅内动脉瘤2脑动静脉畸形(AVM)3硬脑膜动静脉畸形(,硬脑膜动静脉畸形,【定义】,硬脑膜动静脉畸形,(DAVM),又称硬脑膜,动静脉瘘，是硬脑膜内动静脉直接相通,形成瘘道所致，常由颈外动脉的硬脑膜,动脉、颈内动脉或椎动脉的硬脑膜支供,血，回流到脑膜静脉或静脉窦。,32,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【定义】硬脑膜动静脉畸形(DAVM)又称硬脑,硬脑膜动静脉畸形,【病因及流行病学】,大多数,DAVM,属于获得性，可继发于头外伤、颅,脑手术、静脉窦血栓形成和引起静脉窦内压力,增高的疾病，成人多见，多发于横窦、乙状窦,区、前颅底及海绵窦区硬脑膜等。,少数,DAVM,为先天性，常见于儿童，可伴脑,AVM,或,Galen,静脉畸形。,33,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【病因及流行病学】大多数DAVM属于获得性，,硬脑膜动静脉畸形,【病理生理基础】,血流速度增快和静脉（窦）高压,：硬脑膜静脉或硬脑膜静脉,窦高压主要是由于血流速度快，压力高的动脉血，经直径较,大的瘘口，直接注入静脉内，而不经正常毛细血管减压所致，,正常情况下引流脑组织的静脉血流，变成了反向血流或淤滞，,导致脑组织内静脉淤血；,脑脊液吸收障碍,：上矢状窦高压和曾出现的蛛网膜下腔出血,妨碍了脑脊液的吸收；,静脉扩张（静脉球）占位,：如,DAVM,的引流静脉或硬脑膜静脉,窦出现狭窄或闭塞，则静脉或静脉窦可出现瘤样扩张，对周,围组织产生压迫，从而引起神经症状；,盗血,：供血动脉内的灌注压下降，可导致该动脉供血区脑组,织缺血、缺氧产生神经功能缺损症状。,34,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【病理生理基础】血流速度增快和静脉（窦）高压,硬脑膜动静脉畸形,【临床表现】,大多数,DAVM,病人可无临床症状，或仅有头痛和颅内杂音。,高流量,DAVM,伴有静脉窦压力增高的患者可出现颅内压增高,症状，大量的动脉血直接注入静脉窦可造成脑盗血、脑缺,血，可发生癫痫发作和进行性神经功能障碍。,通过软脑膜静脉回流的,DAVM,，脑膜静脉破裂，可出现蛛网,膜下腔出血或脑内出血，常见于前颅底和小脑幕切迹的病,兆，颅内出血约占,20%,。其他可出现突眼、耳鸣和持续性,颅内杂音等。,35,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【临床表现】大多数DAVM病人可无临床症状，,硬脑膜动静脉畸形,【诊断】,诊断,根据病人颅内出血史，伴癫痫、视,神经功能障碍、颅内杂音和眼球突,出等，结合脑血管造影，清晰显示,病灶部位、大小、供血动脉及引流,静脉等可确诊。,DSA,是,DAVM,确诊的唯一方法。,36,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【诊断】诊断根据病人颅内出血史，伴癫痫、视神,硬脑膜动静脉畸形,【分类】,根据瘘口的部位分类,侧窦区,DAVM,；,海绵窦区,DAVM,；,上矢状窦区,DAVM,；,筛窦区,DAVM,；,窦汇区,DAVM,；,大脑镰和小脑幕区,DAVM,37,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【分类】根据瘘口的部位分类侧窦区DAVM；海,硬脑膜动静脉畸形,【,DSA,1,】,侧窦区,DAVM,38,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【DSA1】侧窦区DAVM38湖南省人民医院,硬脑膜动静脉畸形,【,DSA,2,】,海绵窦区,DAVM,(,最常见,),39,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【DSA2】海绵窦区DAVM(最常见)39湖,硬脑膜动静脉畸形,【,DSA,3,】,上矢状窦区,DAVM,筛窦区,DAVM,40,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【DSA3】上矢状窦区DAVM筛窦区DAVM,硬脑膜动静脉畸形,【,DSA,4,】,小脑幕区,DAVM,湖南省人民医院神经内科,41,硬脑膜动静脉畸形【DSA4】小脑幕区DAVM湖南省人民医院神,硬脑膜动静脉畸形,【,DSA,5,】,后颅窝底,DAVM,42,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【DSA5】后颅窝底DAVM42湖南省人民医,脑动静脉畸形,【治疗】,血管内介入栓塞术,对于结构复杂、涉及广泛、部位深、手术难度,大的,DAVM,可行血管内栓塞法，包括经动脉栓塞,和经静脉栓塞两种。,目前认为海绵窦区的,DAVM,最适宜做血管内栓塞。,其他部位如横窦、乙状窦、小脑幕切迹及大脑,凸面等区域的,DAVM,采用手术切除和血管内介入,栓塞的联合治疗效果较好。,43,湖南省人民医院神经内科,脑动静脉畸形【治疗】血管内介入栓塞术对于结构复杂、涉及广泛、,硬脑膜动静脉畸形,【介入治疗】,CDAVM,44,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVM44湖南省人民医院神经,硬脑膜动静脉畸形,【介入治疗】,CDAVM,45,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVM45湖南省人民医院神经,硬脑膜动静脉畸形,【介入治疗】,静脉入路,填弹簧圈,46,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】静脉入路填弹簧圈46湖南省人民医,硬脑膜动静脉畸形,【介入治疗】,CDAVM,栓塞术后,47,湖南省人民医院神经内科,硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVM栓塞术后47湖南省人民,分,类,1,颅内动脉瘤,2,脑动静脉畸形,(AVM),3,硬脑膜动静脉畸形,(DAVM),4,48,颈内动脉海绵窦瘘,(CCF),湖南省人民医院神经内科,分类1颅内动脉瘤2脑动静脉畸形(AVM)3硬脑膜动静脉畸形(,颈内动脉海绵窦瘘,【定义】,颈内动脉海绵窦瘘,(CCF),又称搏动性突,眼，是颈内动脉与海绵窦间因头部外伤,或血管本身病变引起颈内动脉海绵窦段,及分支破裂，导致颈内动脉与海绵窦交,通，出现不正常通道，是动脉瘘中较常,见的一种。,湖南省人民医院神经内科,49,颈内动脉海绵窦瘘【定义】颈内动脉海绵窦瘘(CCF)又称搏动性,颈内动脉海绵窦瘘,【病因】,动脉瘤破裂,动脉炎,动脉粥样硬化,颅底骨折,医源性创伤,（介入和开颅手术）,自发性,50,外伤性,湖南省人民医院神经内科,颈内动脉海绵窦瘘【病因】动脉瘤破裂动脉炎动脉粥样硬化颅底骨折,颈内动脉海绵窦瘘,【临床表现】,搏动性突眼,血管杂音,球结合膜水肿和充血,眼球运动受限,视力减退,神经系统功能障碍及蛛网膜下腔出血,致命性鼻出血,湖南省人民医院神经内科,51,颈内动脉海绵窦瘘【临床表现】搏动性突眼血管杂音球结合膜水肿和,颈内动脉海绵窦瘘,【辅助检查】,DSA,是,CCF,的,诊断金标准,。,自发性,CCF,可显示,低,流量，常可见,AVM,或动脉,瘤。,外伤性,CCF,则为,高,流量，颈内动脉直接与窦,相通。,52,湖南省人民医院神经内科,颈内动脉海绵窦瘘【辅助检查】DSA是CCF的诊断金标准。自发,颈内动脉海绵窦瘘,【介入治疗】,CCF,53,湖南省人民医院神经内科,颈内动脉海绵窦瘘【介入治疗】CCF53湖南省人民医院神经内科,回,顾,业务收入,神经介入,介入手术,2019,年神经介入检查,+,治疗,400,余台，其中：,颅内动脉瘤,32,台,脑血管支架,40,台,脑血管畸形,3,台,2019,年,1,月,12,月神,经内科实现业务收入,2150,万元,2019,年湖南省人民医,院共进行介入手术,2000,余台，其中：,神经介入,400,余台,心脏介入,800,余台,外周介入,1200,余台,54,湖南省人民医院神经内科,回顾业务收入神经介入介入手术2019年神经介入检查+治疗40,展,望,1,2019,年,4,月,10,日,13,日,第八届全国脑血管病,学术会议,在长沙普瑞温泉大酒店举行,55,湖南省人民医院神经内科,展望12019年4月10日13日第八届全国脑血管病学术会议,展,望,2,中国神经介入的鼻祖：,凌峰,教授,在介入神经放射学在中国的发展趋势一文中讲到：,在脑血管病的治疗中，特别是,出血性脑血,管病,，如动脉瘤、,动静脉畸形的治疗中，,神,经介入技术,将越来越受到重视，并且未来将,成为治疗这些疾病的,主流技术！,56,湖南省人民医院神经内科,展望2中国神经介入的鼻祖：凌峰教授在介入神经放射学在中国的,展,望,3,近,5,年,来，全国最著名的四家医院的颅内动脉瘤手术,方式选择：,神,经,介,入,手,术,上海华山医院,90,上海长海医院,北京宣武医院,天津环湖医院,90,90,50,湖南省人民医院神经内科,57,展望3近5年来，全国最著名的四家医院的颅内动脉瘤手术方式选择,展,望,4,另外，全国,40,多家省市医院在颅内动脉瘤和动静脉畸,形的治疗方式上有了明显的变化，现在有,30,50,的病,人采取了神经介入治疗。,因此，凌峰教授认为：,神经介入治疗,将成为脑,血管病治疗的趋势，这一趋势适应了微创外科学,这一特点，它的,发展势不可挡！,58,湖南省人民医院神经内科,展望4另外，全国40多家省市医院在颅内动脉瘤和动静脉畸形的治,59,湖南省人民医院神经内科,59湖南省人民医院神经内科,湖南省人民医院神经内科,2019,年,4,月,湖南省人民医院神经内科2019年4月,