肾脏疾病常见症状及诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾内科常见症状及诊疗思路,肾内科常见症状及诊疗思路,泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能,由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经组成,肾的基本结构和功能单位是肾单位，由肾小球和肾小管构成。,肾的主要功能是形成尿液，通过尿液生成和排出调节水、电解质和酸碱平衡，排泄代谢产物和毒物；肾还具有内分泌功能。,正常情况下肾一般只要有,25%,左右的肾单位交替活动就能维持其正常的生理功能，因而具有强大的储备代偿能力。,泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能 www.themeg,肾脏一般有那些结构？,肾脏是两个蚕豆状的器官，每一个大约是您拳头那么大。它们的位置接近背部的中央，正好在胸廓下面。每个肾脏由一百万个小单位组成，称为肾单位。它们每天大约处理约,200,升的血液，人体新陈代谢会产生许多废物，肾脏就以尿液的形式排出废物和多余的液体，每天排出的尿液约为,2,升。,肾脏内侧有一个深凹陷叫肾门，肾脏的血管、神经、输尿管从这里经过。,如果把肾脏纵切开看，可分为两部分，外侧为皮质，内侧叫髓质；再靠里有一空腔由肾小盏、肾大盏和肾盂组成；肾盂与输尿管相脸,连,肾脏一般有那些结构？肾脏是两个蚕豆状的器官，每一个大约是您,肾脏的解剖结构,肾动脉,肾静脉,输尿管,皮质,髓质,肾盂,肾盏,肾脏的解剖结构肾动脉,肾脏的大小,长,10,12cm,宽,4,6cm,厚,3,4cm,重,120,150g,一般而言，正常成年男性比正常成年女性之肾脏要略大、略重。,小儿肾脏大小与身高之比要比成人大。,肾脏的大小,肾脏的生理功能,肾小球滤过功能,肾小管及集合管重吸收和分泌功能,肾脏的内分泌功能,肾脏的生理功能肾小球滤过功能www.themegall,肾脏的生理功能,滤过,重吸收,分泌,肾素,E,PO,1-,羟化酶,前列腺素,激肽,某些激素的代谢场所,内分泌,代谢功能,排出代谢废物,调节水、电解质和酸碱平衡,肾脏的生理功能滤过肾,肾小球滤过功能,肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式,肾小球滤液排出必需经过肾小球毛细血管壁的滤过，取决于毛细血管壁特殊结构的功能,毛细血管壁结构：,1.,肾小球滤过屏障（机械屏障）,有孔的内皮细胞,肾小球基底膜（,GBM,）,脏层上皮细胞（足细胞）,2.,肾小球滤过屏障的电荷屏障,肾小球滤过功能肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式 w,肾小球系膜细胞的功能,肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，其功能首先是支撑肾小球毛细血管，此外还有收缩分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，根据全身机体状况调节收缩而改变滤过膜面积，从而影响和调节肾小球滤过功能，系膜细胞有吞噬作用，可清除肾小球滤过的大分子物质,肾小球滤过率（,GFR,）取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数,肾血流量和,GFR,在不同的肾灌注压下保持恒定，这种自身调节功能具有重要的生理意义，保证机体在血流动力变化时，肾小球滤过仍稳定进行，代谢产物持续排出，另一方面保证体液的平衡,肾小球系膜细胞的功能肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，,肾小管重吸收和分泌功能,肾小球每日滤过液为,180L,，其中电解质与血浆相同，正常人每日排出的尿量为,1500mL,，因此原尿中,99%,的水和很多物质均被肾小管重吸收,1.,近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能,2.,髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用维持髓质的高张环境及尿液的浓缩和稀释,3.,远端小管是调节尿液最终的场所,肾小管重吸收和分泌功能肾小球每日滤过液为180L，其中电解,肾脏的内分泌功能,肾脏是机体很多激素的靶器官，但同时又具有合成、调节和分泌激素的功能,1.,血管活性肽（血管活性激素） ：参与肾脏生理功能，调节血流动力学和水盐代谢，如肾素、血管紧张素、激肽释放酶,-,激肽系统、内皮素、利钠肽及类花生酸类物质,2.,非血管活性激素 ：红细胞生成素,1a-,羟化酶参与骨代谢,肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用如,胰岛素等,肾脏的内分泌功能肾脏是机体很多激素的靶器官，但同时又具有合,肾病的常见症状,1,、无症状,尿检异常,生化异常,高血压,2,、有症状,尿量、成分异常，疼痛，,水肿以及肾功能异常。,肾病的常见症状1、无症状 www.themegallery,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,(edema),高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏疾病的常见临床表现www.themegallery.co,水 肿,（,1,）肾病性水肿：主要由于长期大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内深入组织间隙，产生水肿。,2,）肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收正常和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留,水 肿（1）肾病性水肿：主要由于长期大量蛋白尿造成血,隐性水肿，体重增加,3kg,；轻度水肿，体重增加,5kg,；重度水肿，体重增加,5kg,以上。肾炎性水肿与肾病性水肿的区别在于前者往往有血容量增高表现，如高血压、循环瘀血，肺水肿等，对排钠利尿剂有较好的效果，后者低蛋白血症明显，血容量常减低，少有高血压肺瘀血表现。常有血压低，脉压差小等表现，直接使用利尿剂效果不佳。肾性水肿由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血压，肾功能减退等肾脏病的表现，诊断并不困难。但是进一步确定发病原因，则是更为重要的,隐性水肿，体重增加3kg；轻度水肿，体重增加5k,肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别,管球失衡,先发于眼睑的疏松,组织,血浆白蛋白下降,血管内胶体渗透压,下降,先出现于双下肢,肾病性水肿,vs,肾炎性水肿,肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别www.themegallery,肾性水肿与其他水肿的鉴别,全身性,心源性,肝病性,内分泌性,药物相关,营养不良,特发性,局限性,肾性水肿,vs,肾性水肿与其他水肿的鉴别www.themegallery.c,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,(Hypertension),贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏疾病的常见临床表现www.themegallery.co,肾性高血压,（,Renal hypertension,）,是继发性高血压的首位病因,ESRD80%-90%,肾小球肾炎,23%-61%,按机制分：容量依赖性 肾素依赖性,按解剖分：肾血管性 肾实质性,肾性高血压（Renal hypertension）是继发性高,高 血 压,（,1,）钠水潴留：容量依赖性高血压。,（,2,）肾素分泌增多：肾实质缺血,-,肾素血管紧张素分泌增多,-,小动脉收缩,-,外周阻力增加,-,肾素依赖性高血压,（,3,）肾内降压物质分泌减少,高 血 压（1）钠水潴留：容量依赖性高血压。 www.th,肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别,高血压肾损害的患者：,高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有,5,年以上的持续性高血压。,持续性蛋白尿,(24,小时定量常小于,2g),，镜检时有形成分少。,视网膜、脑血管、心脏的平行损害。,尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。,肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。,肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别高血压肾损害的患者：www,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,(edema),高血压,贫血,(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,水肿,(edema),高血压,贫血,(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿,(edema),高血压,尿液异常,贫血,(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿,(edema),高血压,肾脏疾病的常见临床表现www.themegallery.co,不明原因的贫血、出血：,许多患者因乏力、贫血外貌，或是鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑，首次就诊是到血液科治疗贫血；还有的患者月经流血不止，或者是不明原因的闭经，到妇科调经治疗无效；还有相当一部分患者因呕血、黑便住进了消化科。经过系统化验检查，原来都是肾功能不全、尿毒症引起的出血倾向、肾性贫血。,不明原因的贫血、出血：www.themegallery.c,肾性贫血的原因,肾性,贫血,铁和叶酸的缺乏,促红细胞生成素(EPO)缺乏,甲状旁腺功能亢进,凝血功能障碍致脏器出血,毒素抑制骨髓,红细胞寿命缩短,其中EPO不足为主要原因,常年透析失血,正细胞正色素性贫血,肾性贫血的原因肾性贫,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏疾病的常见临床表现www.themegallery.co,排尿异常,尿路,/,膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛,排尿不畅,排尿异常,尿频、尿急、尿痛：,这组症状也称膀胱刺激征（尿路刺激征）。,尿频：指排尿次数增多而尿量不多，每日排尿,8,次，正常人排尿次数一般是,34,：,1,，就是说日间排尿三至四次，夜间排尿一次属于正常，如果睡觉前饮水很多，那就另当别论了。,尿急：指一有尿意即要排尿，不能控制，有许多老年人经常跟我诉说，来尿了就憋不住，没等到厕所呢，尿裤子了。,尿痛：指排尿时膀胱及尿道受刺激产生会阴部或下腹部疼痛或烧灼感，有人形容说，像有根绳拽着痛。多半是泌尿系统感染：包括膀胱、尿道、前列腺和阴道的炎症；还有膀胱粘膜受刺激：血液、肿瘤、异物、理化因素（如环磷酰胺、放射线）等,尿频、尿急、尿痛：这组症状也称膀胱刺激征（尿路刺激征）。,腰痛、小腹痛：,肾脏疼痛通常提示炎症或梗阻。,肾脏炎症性病变如肾盂肾炎，表现为患侧肋角区的疼痛。,肾小球肾炎可没有症状，也可表现为腰部钝痛多见于急性肾小球肾炎和,IgA,肾病。,少数患者表现为间断发作、程度不同的的腰部钝痛伴有肉眼血尿，临床称为血尿综合症。,如果经常腰痛，或突然腰痛加剧，向腹部、会阴部放,散痛，一定要到医院检查肾脏彩超，是否肾结石掉下,来了，卡在了输尿管的狭窄处。急性梗阻导致的疼痛表现为突然发生的绞痛。,需要强调的是某些严重的肾脏损害可能没有任何疼痛或不适。,腰痛、小腹痛：肾脏疼痛通常提示炎症或梗阻。 www.the,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏疾病的常见临床表现www.themegallery.co,肾脏大小异常,肾脏增大的原因,：,急性病变 肾积水 脓肾 多囊肾 肾肿瘤 代谢性疾病,肾脏缩小的原因,：,慢性肾衰竭 先天性疾病 肾血管疾病,肾结核(肾自截),肾脏大小异常肾脏增大的原因：急性病变,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,肾脏疾病的常见临床表现www.themegallery.co,尿量异常,正常尿量,1000-2000ml,，,2500ml,为多尿,400ml,为少尿,2500ml为,尿量异常,夜尿量,1/2,总尿量,少尿,400ml/24,小时或,17ml/,小时,肾前性,肾性,肾后性,无尿,2500ml/24小时或,2ml/min,夜尿增多,肾脏疾病、前列腺增生症、,内分泌疾病、神经精神性,尿量异常夜尿量1/2总尿量www.themegallery,少尿与无尿,成人,24,小时尿量平均约,1500,毫升，全日尿量少于,400ml,或每小时尿量持续少于,17,毫升，称为少尿；全日尿量少于,100,毫升或在,12,小时内完全无尿称为无尿。,少尿与无尿成人24小时尿量平均约1500毫升，全日尿量少于4,肾前性,见于各种肾前因素导致循环血容量和肾血流量减少，肾小球滤过率降低，流经肾小管原尿量减少，速度减慢，肾小管对水重吸收增加，同时伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使肾小管重吸收进一步增加，导致少尿或无尿。肾前性少尿常见于下列情况严重脱水、休克、低血压，严重创伤、烧伤、挤压综合征、呕吐、腹泻、肾病综合征、肝功能衰竭、心力衰竭、重度低蛋白血症，肾动脉狭窄、肾血管栓塞以及血管紧张素转换酶抑制剂等降血压药物。,肾前性见于各种肾前因素导致循环血容量和肾血流量减,肾性,见于各种肾脏实质性疾病。急性肾小球疾病：包括原发性和继发性肾小球疾病，妊娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。急性肾小管坏死：由于肾实质缺血缺氧，肾小管上皮细胞坏死，管腔堵塞，原尿外渗入间质，同时肾小球内皮细胞肿胀，间质水肿，囊内压增高，导致肾小球滤过率降低，而致低渗性少尿，无尿。急性间质性疾病：包括急性肾盂肾炎，肾乳头坏死，急性间质性肾炎等。由于肾间质出血、炎症渗出等使肾小球囊内压升高，滤过率降低，同时小管上皮细胞坏死，管腔堵塞，导致原尿外流不畅，引起少尿。肾血管炎性疾病：原发性或继发性肾小血管坏死性、过敏性血管炎及恶性肾硬化等，均可导致肾小球滤过率严重下降，产生少尿。其他：肾移植后急性排斥反应，慢性肾脏疾患在某些诱因作用下急性发作等均可导致少尿。,肾性见于各种肾脏实质性疾病。急性肾小球疾病：包括原发性和继,肾后性,肾后性少尿、无尿主要是由于尿路梗阻所致。常见的病因有：肾盂或输尿管结石，肿瘤，血块，脓块或坏死的肾组织堵塞尿路；膀胱肿瘤或腹腔肿瘤扩散、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管，以及肾下垂，肾扭转等。,肾后性肾后性少尿、无尿主要是由于尿路梗阻所,肾前性少尿与肾小管坏死少尿的鉴别,肾前性少尿肾小管坏死少尿尿比重,1.0205001.340150mg,或尿蛋白,/,肌酐比例（,PCR,）,200mg/g,称为蛋白尿,微量白蛋白的定义：,24,小时尿白蛋白排泄在,30-300mg,产生蛋白尿的原因：（,1,）生理性蛋白尿（,2,）肾小球性蛋白尿（,3,）肾小管性蛋白尿（,4,）溢出性蛋白尿,2.,血尿：肉眼血尿：,1L,尿中含有,1ml,血,显微镜下血尿：每高倍视野红细胞计数大于,3,个,3.,管型尿：蛋白质在肾小管内凝固形成的。,4.,白细胞尿：白细胞尿：每高倍视野大于,5,个,真性细菌尿：涂片每高倍视野均可见细菌或培养细菌菌落计数,10,的,5,次方,/ml,尿液异常 1.蛋白尿：是糖尿病、进展性肾病和心血管病的一种,血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。取新鲜尿,10ml,离心,(1500,转,/,分，,5,分钟,),后取沉渣镜检，,3,个,/,高倍视野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，即称为血尿。镜下血尿和肉眼血尿,(,尿中含血量,10ml/L),持续性血尿和一过性血尿症状性血尿和孤立性血尿痛性血尿和无痛性血尿。血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够重视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。,血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。取新鲜尿10ml离,血尿,（红细胞尿,hematuria,）,镜下血尿：,清洁中段尿离心后,(10ml 1500,转,/min 5min) 3,个红细胞,/HP,。,肉眼血尿：,出血量超过,lml,L,尿液,血尿（红细胞尿 hematuria）www.themegal,血尿,（,hematuria,）,通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源,肾小球源性血尿,非肾小球源性血尿,【,原理,】,【,参考值,】,【,临床意义,】,红细胞通过肾小球、肾小管时，受到损伤，因此形态变形。,多形性红细胞,80,见于各类急慢性肾炎。,红细胞不通过肾小球滤过膜，不受肾小管影响。,红细胞多形型,50,肾单位以下的病变,（,结石,肿瘤,下尿路感染,）,血尿（ hematuria）通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源,血尿,（,hematuria,）,血尿的诊断思路,尿常规：隐血（,+,）,尿沉渣镜检：,RBC,（,+,）,RBC,（,-,）,尿沉渣镜检：变形,RBC,正常形态,RBC,肾小球源性血尿,外科性血尿,尿PH、药物、血红蛋白等,血尿（ hematuria）血尿的诊断思路www.theme,病因,泌尿生殖系统疾病,全身性疾病,尿路邻近器官疾病,其它,病因泌尿生殖系统疾病 www.themegallery.c,病因,泌尿生殖系统疾病占血尿病因,95%,，泌尿生殖系统感染、炎症、结石及肿瘤等疾病均可导致血尿。感染性炎症：常见的有以下几种。,(1),细菌：特异性感染如肾、膀胱结核。非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各种革兰氏阳性和阴性细菌感染。,(2),病毒：各种急性病毒感染，如肝炎病毒、流感病毒、传染性单粒细胞增多症、流行性出血热、腮腺炎、风疹病、柯萨奇病毒等。,(3),寄生虫：疟疾、血丝虫、血吸虫等。,(4),其它：如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、霉菌、滴虫等。非感染性炎症：主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾炎、狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺,-,肾综合征、,IgA,肾病、肾移植排斥反应等。,病因泌尿生殖系统疾病占血尿病因95%，泌尿生殖系统感染、,病因,结石：肾、输尿管、膀胱以及尿道、前列腺结石。肿瘤：肾、输尿管、膀胱、尿道的良性或恶性肿瘤以及转移性肿,瘤、前列腺肥大及癌肿等。,损伤：外伤、介入性器械检查、手术、导尿等。血管疾病：肾梗塞、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾动脉瘘、肾血,管瘤、肾静脉血栓形成、动脉炎及毛细血管坏死等。遗传性疾病：先天性多囊肾病、遗传性肾炎、海绵肾、薄基底膜,肾病、遗传性出血性毛细血管扩张症。其它：肾下垂、游走肾、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道内阜、膀,胱内子宫内膜异位症、膀胱或尿道内异物、溶血尿毒症综,合征、肾乳头坏死等。,病因结石：肾、输尿管、膀胱以及尿道、前列腺结石,病因,全身性疾病严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可引起血尿。感染：败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、丝虫病等。免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、过敏性紫癜、混合结缔组织病等。血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤及其它出、凝血异常疾病。心血管系统疾病：恶性高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭等。代谢性,-,内分泌疾病：痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变、,Fabry,病等。过敏中毒：抗凝剂、磺胺、卡那霉素、杆菌肽、保太松、汞、砷、噻哌、环孢素、王花粉、喜树碱、放射线、鱼胆、蛇毒、牛奶、输,血反应等。,病因全身性疾病严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可,病因,尿路邻近器官疾病常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢肿瘤等。,其它特发性血尿，运动后血尿。,病因尿路邻近器官疾病常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵,诊断方法,询问病史：除了常见的病史询问以外，应着重注意以下方面。血尿与排尿关系：,(1),排尿初血尿,(2),排尿终末血尿,(3),全程血尿血尿与疼痛部位关系：,(1),肾区疼痛、肾绞痛伴放射痛,(2),输尿管部位疼痛：,(3),排尿时疼痛,血尿与性别、年龄的关系：,(1),新生儿血尿常见于败血症；,(2),儿童和青少年镜下血尿多见于急性上呼吸道感染、急性肾炎、泌尿系畸形伴梗 阻；,(3),青壮年血尿以尿路结石、泌尿系感染、慢性肾炎多见，妇女血尿多为尿路感染；,(4)40,60,岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石，泌尿系感染多见；女性以泌尿系感染，肾、输尿管结石，膀胱肿瘤见。,60,岁以上男性以前列腺肥大或肿瘤，膀胱肿瘤，泌尿系感染，女 性，膀胱肿瘤，泌尿系感染。另外，应注意仔细询问有无家族史及药物史。体格检查,:,除系统体检外，应仔细检查有无水肿、高血压、贫血、腹部包块、肾区有无叩击痛、肿胀等。老年男性应作前列腺，肛门指检，对怀疑遗传性肾炎患者还应注意听力及视力检查。,诊断方法询问病史：除了常见的病史询问以外，应着重注意,常用辅助检查,尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；,(1),仅第一杯有血尿者，血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道。,(2),终末血尿来自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。,(3),三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部位出血、包括膀胱、输尿管、肾脏。,常用辅助检查尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；(1)仅,蛋白尿（,proteinuria,）,正常水平,健康成人,150mg/24h,，青少年,300mg/24h,蛋白成分：大 中 小分子,生理性,(,一过性,),蛋白尿,功能性：高温、剧烈运动、高烧等,直立性,病理性蛋白尿,持续性尿蛋白排出超过正常水平,蛋白尿（proteinuria）正常水平www.themeg,病理性蛋白尿,蛋白尿类型,机制,典型疾病,肾小球性蛋白尿,滤过屏障受损,肾病综合征,肾小管性蛋白尿,重吸收功能减退,范可尼综合征,溢出性蛋白尿,合成增加,骨髓瘤肾病,分泌性蛋白尿,小管炎症、药物刺激,组织性蛋白尿,组织细胞破坏释放,以上情况可相互重叠,病理性蛋白尿蛋白尿类,蛋白尿（,proteinuria,）,蛋白尿的诊断思路,尿常规,（干化学试纸法）,定性,有没有?,有多少？,尿蛋白成分分析,尿蛋白电泳,尿本,-,周氏蛋,尿轻链定量,尿白蛋白排泄率,是什么？,24,h尿蛋白定量,尿蛋白,/,肌酐比值,（,p/c ratio),蛋白尿（proteinuria）蛋白尿的诊断思路www.th,肾小球性蛋白尿,是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于,2g/d,尿蛋白以白蛋白为主，占,60%,90%,。见于滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿，发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。,肾小球性蛋白尿是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大,肾小管性蛋白尿,是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般,1g/24h,，很少超,2g/24h,，以小分子蛋白为主，主要为溶菌酶，,2-,微球蛋白等，白蛋白较少，占,40%,左右。尿圆盘电泳显示为小分子蛋白尿。肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾病等。,肾小管性蛋白尿是由于肾小管的重吸收功能障碍,肾小管性蛋白尿,是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般,1g/24h,，很少超,2g/24h,，以小分子蛋白为主，主要为溶菌酶，,2-,微球蛋白等，白蛋白较少，占,40%,左右。尿圆盘电泳显示为小分子蛋白尿。肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾病等。,肾小管性蛋白尿是由于肾小管的重吸收功能障碍,白细胞尿,指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过,5,个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过,40,万或者,12,小时尿液中超过,100,万个。,大量白细胞尿，多为泌尿系统感染如细菌、支原体、衣原体、病毒等。少量白细胞尿可见于各种肾炎，如狼疮性肾炎等。,若考虑为感染所致，需及时留取尿培养。,白细胞尿 指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞,管型尿,是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为,T-H,糖蛋白。,(1),细胞管型：红细胞管型，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。白细胞管型，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。,(2),颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。,(3),蜡样和脂肪管型：蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。,(4),透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球疾病。,管型尿 是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成,肾脏疾病的常见临床综合征,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,肾脏疾病的常见临床综合征www.themegallery.c,肾炎综合征,（,nephritic syndrome,）,血尿（最主要表现）、蛋白尿、水肿、高血压,急性肾炎综合征,急进性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,肾炎综合征（nephritic syndrome）www.t,肾炎综合征,（,nephritic syndrome,）,急性肾炎综合征（,acute nephritic syndrome,）,急性起病，可有自限性,肾炎综合征,可有少尿（,oliguria,）,一过性肾功能下降（,transient,decline,）,儿童多见,肾炎综合征（nephritic syndrome）急性肾炎综,肾炎综合征,（,nephritic syndrome,）,急进性肾炎综合征（,rapidly progressive glomerulonephritic syndrome,）,急性或隐匿起病,肾炎综合征,短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭,肾炎综合征（nephritic syndrome）急进性肾炎,肾炎综合征,（,nephritic syndrome,）,慢性肾炎综合征,（,chronic nephritic syndrome),多病程长,肾炎综合征,病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压,肾功能慢性进行性或进展性减退,肾炎综合征（nephritic syndrome）慢性肾炎综,肾病综合征,（,nephrotic syndrome,）,大量蛋白尿（,heavy proteinuria,）,:,3.5g/24h,低白蛋白血症（,hypoalbuminemia,）,:,30g/L,水肿（,edema,）,高脂血症（,hyperlipidemia,）,肾病综合征（nephrotic syndrome）大量蛋白尿,无症状性血尿蛋白尿,单纯性血尿和,/,或无症状性蛋白尿：,1g/d,无肾外临床症状,无症状性血尿蛋白尿单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿：1g/,肾衰竭,(Renal failure),肾小球滤过率,(GFR),SCr,BUN,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,病程短，可有明确诱因,病程长,慢性肾脏病史,肾脏体积大或正常,肾脏体积正常或缩小，实质厚度,指甲肌酐正常,指甲肌酐偏高,贫血可有、可无,贫血,肾衰竭 (Renal failure)肾小球滤过率(GF,肾小管功能障碍,肾小管重吸收功能障碍,水,葡萄糖,钾,水,葡萄糖,钾,肾性尿崩症,肾性糖尿,低血钾,肾小管排泌功能障碍,酸 肾小管酸中毒,肾小管功能障碍肾小管重吸收功能障碍www.themegall,慢性肾脏病,(Chronic Kidney Disease CKD),定义：肾损伤或,GFR60ml/min/1.73m,2,持续,3,个月,肾损伤包括肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常,分期,GFR(ml/min/1.73m,2,),1,90,2 60-89,3 30-59,4 15-29,5 60,岁男,250,476mol/L,女,190,434mol/L,。,临床意义：增加：痛风、急慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶性贫血、肾衰、肝衰、红细胞增多症、妊娠反应、剧烈活动及高脂肪餐后等。,血尿酸正常情况： www.themegallery.,肾脏影像学检查,B,超检查（肾脏,B,超,&,肾血管彩超）,腹平片,CT,，,MRI,肾盂造影,肾血管造影,肾脏影像学检查B超检查（肾脏B超&肾血管彩超）www.the,免疫学检查,血清免疫球蛋白测定,血清补体测定,特殊自身抗体测定,抗核抗体,(anti-nuclear antibody, ANA),抗中性粒细胞胞浆抗体,(anti-neutrophil cytoplasm antibody, ANCA),抗肾小球基底膜抗体,(anti-glomerular basement membrane antibody, GBM),免疫学检查血清免疫球蛋白测定www.themegallery,肾脏穿刺病理检查,B,超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫荧光，光镜和电镜检查,明确诊断，指导治疗，判断预后,适应症和禁忌症,有创伤性,肾脏穿刺病理检查B超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫,肾脏病基本诊断思路,肾脏病基本诊断思路,肾脏病基本诊断思路,第一步：是不是肾脏病？,第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？有条件的要确定病理类型；,第三步：是哪种综合征？,第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？,肾脏病基本诊断思路第一步：是不是肾脏病？ www.them,第一步：是不是肾脏病？,1,、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。,2,、上症,+,尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。,3,、上症,+,肾功能异常。,以上,2,、,3,中任何一项才能考虑为肾脏病。,第一步：是不是肾脏病？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频,第二步,是肾小球疾病？,还是非肾小球疾病？,第二步是肾小球疾病？ www.themegallery,第三步：是什么综合征,（一）肾小球疾病,急性肾小球肾炎综合征,急进性肾小球肾炎综合征,无症状性蛋白尿和,/,或血尿综合征,肾病综合征,慢性肾小球肾炎综合征,（二）非肾小球疾病 肾小管间质疾病综合征,尿频,-,排尿不适综合征,（三）其他,急性肾衰,慢性肾衰,高血压性肾病综合征,第三步：是什么综合征（一）肾小球疾病 www.themeg,第四步肾功能的判断原发？继发性？,继发性肾病,儿童：过敏性紫癫肾炎、乙肝相关性肾炎、先天性肾病,青年：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜肾炎,老年：高血压肾损害、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、肿瘤相关性肾病,第四步肾功能的判断原发？继发性？继发性肾病www.them,肾脏疾病的诊断要求,病因诊断 原发性，继发性，遗传性,病理诊断 部位及病理类型,肾功能诊断 急性肾衰竭,慢性肾脏病（分期）,并发疾病诊断,肾脏疾病的诊断要求 病因诊断 原发性，继发性，遗传性ww,肾脏疾病防治原则,肾脏疾病根据病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同，选择不同的治疗方案，其治疗原则包括除去诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展，肾脏替代治疗,1.,降压治疗：,1g/d,，目标血压,125/75mmHg,2.,减少蛋白尿治疗：,ACEI,、,ARB,、糖皮质激素、免疫抑制剂,3.,一般对症治疗：红细胞生成素（,EPO,）、活性维生素,D,的应用,4.,饮食治疗：低盐、低值,5.,肾脏替代治疗：透析治疗（腹膜透析、血液透析）、肾移植,肾脏疾病防治原则肾脏疾病根据病因、发病机制、病变部位、病理诊,