糖尿病肾病的终生治疗课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,糖尿病肾病的终生治疗,郑州大学肾脏病研究所,郑州大学第一附属医院,唐琳,糖尿病肾病的终生治疗郑州大学肾脏病研究所,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,主要内容DN的流行病学,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,主要内容DN的流行病学,从呼吁到主题,ISN,、,IDF,呼吁：,Diabetes and kidney disease,：,time to act,ISN,、,IFKF,世界肾脏日主题,Diabetes and kidney disease-act now or pay later,2003,年,2010,年,ISN,国际肾脏病学会,IDF,国际糖尿病联盟,IFKF,国际肾脏基金会,从呼吁到主题ISN、IDFISN、IFKF2003年2010,USRDS, 2009, ADR,美国,5.5%,8.1%,糖尿病男女性患病率,USRDS, 2009, ADR美国5.5%8.1%糖尿病男,USRDS, 2009, ADR,2007,年 美国,现患,ESRD,1665/,百万,其中，,DN,占,37%,高达,618.6/,百万,DN,是美国,ESRD,的首要病因,USRDS, 2009, ADR2007年 美国现患ES,N Engl J Med,2010,362:1090-1101,男性,10.6%,女性,8.8%,总体,9.7%,中国,糖尿病男女性患病率,20,岁以上患病人数,9240,万,N Engl J Med,2010,362:1090-110,DKD,是中国,ESRD,的主要病因,黎磊石，刘志红,肾脏病学,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,德国,瑞典,澳大利亚,日本,中国,DKD,是中国,ESRD,的主要病因,DN,是中国,ESRD,的主要病因,DKD是中国ESRD的主要病因黎磊石，刘志红 肾脏病学,DKD,临床实践指南,组织,美国肾脏病基金会,发表刊物,美国肾脏病杂志,2007,年,2,月增刊,主席,Robert G. Nelson Katherine R. Tuttle,DKD临床实践指南 组织,糖尿病肾病,Diabetic Nephropathy,DN,糖尿病肾脏疾病,Diabetic,Kidney,Disease,DKD,糖尿病合并非糖尿病肾损害,（,NDRD,）,语言上的差别细微，临床上的问题繁多,K/DOQI,2007,“,精确的命名是准确定义的第一步,”,Farley SJ,糖尿病肾病 Diabetic Nephropathy, D,2010.1-2011.6,我科,3535,例肾脏病理标本中,临床诊断为,DKD,的为,97,例,按照精确命名规范诊断,43,例,48,例,6,例,DN,合并原发性肾脏疾病,DN,NDRD,2010.1-2011.6 我科3535例肾脏病理标本中按照,NDRD,病理统计,48,例,NDRD,病理分析,NDRD病理统计48例NDRD病理分析,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,主要内容DN的流行病学,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,主要内容DN的流行病学,UKPDS,、,Steno-2,和,ADVANCE,研究,显示：,严格控制血糖、严格控制血压可显著减少,DN,的发生率及延缓,DN,的进展,Steno-2,研究,还显示：,降低血脂也有类似的作用,ACEI,、,ARB,应用,与上述的血糖、血压和血脂的控制，已成为,DN,目前的标准疗法,循证医学研究,UKPDS、Steno-2和ADVANCE研究显示：循证医学,2010,年美国糖尿病学会（,ADA,）,糖尿病诊疗标准,2007,年,NKF,指南（第一个针对,DM,并发,CKD,指南）,治疗原则,DM,并发,CKD,治疗的指南及建议,2010年美国糖尿病学会（ADA）2007年NKF指南（第一,营养治疗,调脂治疗,控制血压,减少尿蛋白,控制血糖,综合治疗,逆转胰岛素抵抗,2007 NKF,糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,2010,年美国糖尿病学会（,ADA,）,糖尿病诊疗标准,DN,治疗原则,营养治疗调脂治疗控制血压减少尿蛋白控制血糖综合治疗逆转胰岛素,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,Over 10 years, HbA,1c,was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).,UKPDS,强化血糖控制减少并发症的相对危险,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:,控制血糖,CKD3-5,期的糖尿病患者低血糖风险增加,胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降,肾脏糖异生功能受损,对策,加强血糖监测，调整药物剂量,避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、,糖苷酶抑制剂、双胍类药物等,无论是否存在,CKD,，,DM,患者,HbA1c,靶目标值, 7.0%,控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加无论是否存在,高血压的新,“,定义,”,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,2010,年,修订版,高血压的新“定义”高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行,J Nutr. 1995,125:1718S,胰岛素抵抗,尿潴留,血管反应性异常,RAAS,过度激活,交感系统活性增加,高血压,DM,患者高血压发生机制,J Nutr. 1995,125:1718S胰岛素抵抗尿潴留,*,*,*,%0,-10,-20,-30,-40,-50,*,P0.05,与严格的血糖控制相比,严格的血糖控制 严格的血压控制,中风,糖尿病终点事件,糖尿病死亡,微血管合并症,American Journal of Kidney Diseases, ,36,No 3(September),2000: 646-661,DN,严格控制血压较血糖更重要,*%0* P0.05与严格的血糖控制相比严格的血糖控制,2007 NKF,糖尿病和慢性,肾脏病临床实践指南,2010 ADA,建议,中国高血压防治指南,2010,修订版,联合,ACEI,、,ARB,等多种降压药物控制血压，前两者作为出现蛋白尿患者的首选,（,strong,）,糖尿病,CKD1-4,期患者的降压治疗,目标血压,130/80mmHg,严格控制血压,2007 NKF糖尿病和慢性2010 ADA建议中国高血压防,DM,患者大约,50%,合并血脂异常,DN,患者以,TG,及富含,TG,的脂蛋白,升高为主,TG,及富含,TG,的脂蛋白是糖尿病肾脏损害进行发展的,独立危险因素,血脂异常,DM患者大约50%合并血脂异常血脂异常,检测指标,监测频率,目标值,血脂全套：,TCHO,、,HDL,、,TG,、,LDL,等,每年监测；,治疗方案调整或临床情况改变时每,2,3,个月监测一次,LDL-C 100mg/dl,LDL-C 70mg/dl,是治疗决择；,推荐用他汀类药物,CKD1-4,期患者的血脂调节：,CKD,5,期患者的血脂调节：,无特定心血管指征的,2,型糖尿病血透患者不推荐常规降脂,2007 NKF,糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,调脂治疗,检测指标监测频率目标值血脂全套：每年监测；LDL-C 4,2.4,2007 NKF,糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,营养治疗,营养成分CKD1-2期CKD3-4期蛋白 (g/kg/d,1.,血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用,ACEI,或,ARB,治疗,2.,血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用,ACEI,或,ARB,治疗,3.,减少白蛋白尿可作为,DKD,的治疗目标,2007 NKF,糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐,蛋白尿治疗,1.血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用2007 NKF,ACEI/ARB,应用的争论,DIRECT-,肾脏研究,结论：坎地沙坦,不能预防,血压正常的,1,型或,2,型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生,RASS,研究,结论：在血压和尿白蛋白均正常的,1,型糖尿病患者中，,ACEI,或,ARB,对于保护肾脏的结构或功能,均无益处,ACEI/ARB应用的争论DIRECT-肾脏研究,分析：,两个研究的对象主要是血压正常或高血压控制良好的患者，其本身发生微量白蛋白尿的风险很低,思考：,ACEI/ARB,在血压正常的,DN,患者是否必需？,分析与思考,分析：分析与思考,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,主要内容DN的流行病学,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,主要内容DN的流行病学,USRDS, 2009, ADR,美国,截至到,2007.12.31,ESRD,526343,人,HD,341264,人,PD,26340,人,移植,158739,人,ESDN,占透析患者比例约为,43.5,%,，占移植患者比例约为,23.1%,ESDN,患者透析现状,USRDS, 2009, ADR美国截至到2007.12.3,中国大陆 截至,2011,年,5,月,HD,26,万余人,PD,1,万,2,千余人,ESDN,患者透析现状,其中原发性肾小球疾病,58.8%,DN,仅次之，位居第二,中国大陆,维持,CAPD,患者,143,人,维持,HD,患者,182,人,我科维持透析患者现状,维持CAPD患者143人维持HD患者182人我科维持透析患者,并发症多,残余肾功能丢失速度快,血压、血糖波动大,营养状况普遍差,ESDN,是特殊的透析人群,*Scr352,mol/ L,后进展异常迅速，进入尿毒症期后疾病发展很快，且不可逆,并发症多ESDN是特殊的透析人群*Scr352 mol/,早发现,早诊断,早转诊,早透析,透析时机选择,一般尿毒症患者透析标准,Ccr800,mol/ L,ESDN,患者,Scr150,mol/ L,转诊肾科,英国肾脏病学会,Ccr15 ml/ min,开始透析,美国,HCFA,标准,早发现早诊断早转诊早透析透析时机选择一般尿毒症患者透析标准,选择标准,目标,影响因素,无绝对标准,延长生存期,提高生活质量,降低费用,当地的技术和设备,患者的经济状况,医护人员的看法和经验,患者的意愿和文化程度,透析方式选择,选择标准目标影响因素无绝对标准延长生存期透析方式选择,和,/,或,PD,和,HD,的,序贯或联合,是否有益？,透析方式选择,和/或PD和HD的透析方式选择,利,小分子毒素清除迅速,水分超滤易于调节控制,对患者及家属无需额外要求,弊,血管通路要求高,心血管并发症高,透析期间低血压,低血糖倾向高,血透治疗利弊,利小分子毒素清除迅速水分超滤易于调节控制对患者及家属无需额外,利,生物相容性膜,持续超滤更利于容量平衡,心血管负荷较小,残肾功能减损缓慢,弊,透析充分不易达到,感染发生率较高,营养不良更易出现,高血糖不易控制,腹透治疗利弊,利生物相容性膜持续超滤更利于容量平衡心血管负荷较小残肾功能减,比较方面,PD,HD,血管通路,O,高要求,高血压,持续不易控制,间歇性,透析中低血压,O,高倾向,感染,多,少,血糖波动,高且不易控制,低血糖倾向,营养状况,差,可,PD,与,HD,比较,比较方面PDHD血管通路O高要求高血压持续不易控制间歇性透析,存活率,PD,HD,1,年,92.3%,90%,3,年,81%,78%,5,年,25%,28%,结论：存活率无差异,*透析患者的存活率与年龄、原发病、营养状况及透析是否充分有关，开始透析时年龄越大，病死率越高,USRDS, 2009, ADR,PD,与,HD,患者的预后比较,存活率PDHD1年92.3%90%3年81%78%5年25%,心理指导与治疗,多种药物联合,健康的生活方式,终末期合理透析方式选择,小结,Cock Tail,心理指导与治疗多种药物联合健康的生活方式终末期合理透析方式选,Thank you,！,Thank you！,