连续性血液净化与心力衰竭的治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,连续性血液净化与心力衰竭的治疗,21、静念园林好，人间良可辞。,22、步步寻往迹，有处特依依。,23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。,24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。,25、人生归有道，衣食固其端。,连续性血液净化与心力衰竭的治疗连续性血液净化与心力衰竭的治疗21、静念园林好，人间良可辞。,22、步步寻往迹，有处特依依。,23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。,24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。,25、人生归有道，衣食固其端。连续性血液净化与心力衰竭的治疗 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科,王质刚,2一、心力衰竭的传统病因心肌收缩力降低（心泵衰竭）：各种原发或继发性心脏器质性病变,心脏负荷加重：后负荷增加（阻力负荷）和前负荷增加（容量负荷）,心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病,尿毒症因素：除了通常的容量负荷因素外，尿毒症毒素的蓄积引发特殊心肌病3,连续性血液净化与心力衰竭的治疗21、静念园林好，人间良可辞。,连续性血液净化与心力衰竭的治疗课件,连续性血液净化与心力衰竭的治疗课件,连续性血液净化与心力衰竭的治疗课件,连续性血液净化与心力衰竭的治疗课件,二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素,高血压,：高血压不但是肾脏疾病发展至终末期的高危因素，也是导致心血管并发症的重要原因。动脉血压增高可以导致左室质量增加继而左室肥厚（LVH）、左室舒张功能障碍和冠状动脉血流异常。,高血压使心脏进行性纤维化及心肌重塑，降低对刺激收缩兴奋的能力，导致收缩功能下降和慢性心衰。,脂质代谢紊乱,：肾功能不全存在不同程度和类型的高脂血症，高脂血症加速动脉粥样硬化，增加心血管并发症。高脂血症可增加血液粘滞性，形成高凝状态，往往是导致脑中风、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。,6,二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素高血压：高血压不但是肾脏疾,尿毒症心肌病,(Uremic myocardiopathy)：50年以前Raab提出“尿毒症心肌病”的概念。作者认为，引起心肌病的毒性物质是一种低分子量、可透析的水溶性“毒素”，当透析不充分或机体处于高分解状态时，更容易产生毒性物质蓄积，引发心肌病变。,贫血,：贫血是导致LVH的重要因素，贫血引起血流动力学改变，表现为心搏出量增加和心率增快。长期的高血流动力学状态可致心肌细胞死亡和心脏纤维化，引起心肌收缩力下降和舒张功能紊乱、心室扩大和向心性LVH，最终发生高排性心衰。,7,尿毒症心肌病(Uremic myocardiopathy)：,胰岛素抵抗,：尿毒症患者广泛存在高胰岛素血症，使肾脏血流动力学恶化，还可刺激肾脏、心血管一些细胞增生、肥大，促进心血管并发症的发生。,甲状旁腺素（PTH）增高,：慢性肾功能衰竭常伴继发性甲状旁腺机能亢进，PTH也是引起心血管并发症的重要因素。PTH对心血管系统的主要病理损害是造成心肌肥厚、心肌纤维化、心脏和血管的钙化和骨化、非粥样硬化性心肌缺血等，导致心肌舒张与收缩功能异常、高血压、心力衰竭、冠状动脉缺血、心绞痛，甚至心肌梗塞。,8,胰岛素抵抗：尿毒症患者广泛存在高胰岛素血症，使肾脏血流动力学,钙、磷代谢异常：,心肌纤维细胞转分化、骨化。,维生素D和肉毒碱缺乏,：慢性肾功能衰竭时，维生素D合成代谢障碍和缺乏，致心血管并发症发生率增高。同时维生素D还与血管舒张功能、胰岛素代谢紊乱等可能有关。,慢性肾功能衰竭时常有肉毒碱缺乏，表现为心肌病、心律失常、血脂异常和营养不良，都与心脏病变有关。,血浆同型半胱氨酸（HCY）增高,： 慢性肾功能衰竭时HCY水平增高，HCY与动脉粥样硬化及心血管并发症有明显相关性，临床试验证实，HCY血症也是一般人群中心血管疾病的独立危险因素。,9,钙、磷代谢异常：心肌纤维细胞转分化、骨化。9,晚期氧化终产物增加,：,尿毒症晚期氧化非酶生化反应产物，包括AGEs、MDA、AOPP。,AGEs蓄积对多种组织和器官(心脏、肾脏、血管等)造成损害。慢性肾衰时，体内AGEs明显蓄积，是糖尿病、尿毒症患者发生心血管并发症的重要原因之一。,MDA在透析患者血浆中堆积，与糖尿病和尿毒症的动脉粥样硬化发生有关。,AOPP是一组“奇特”的毒素和/或前炎症介质，在尿毒症时AOPP可引起免疫紊乱和炎症损伤，也是尿毒症时出现微炎症状态的原因之一。,10,晚期氧化终产物增加：尿毒症晚期氧化非酶生化反应产物，包括A,氧化应激,：透析患者氧化应激作用增强，脂质氧化修饰可以促进动脉硬化的发生与发展；在人与动物的动脉硬化斑块内均发现有OX-LDL存在，已经成为动脉硬化发生与发展的重要危险因素之一。,微炎症,：,血,液透析患者存在微炎症状态，微炎症导致血浆白蛋,白、前白蛋白、转铁蛋白的下降，导致营养不良；,增,加血浆纤维蛋白原、Lp(a)浓度，有助于动脉粥样,硬化；,炎,症改变血管内皮结构和功能，促进动脉粥样硬化；,11,氧化应激：透析患者氧化应激作用增强，脂质氧化修饰可以促进动脉,炎症反应-营养不良-动脉粥样硬化综合征（MIA）,：近年发现,营养不良,与,心血管,疾病密切相关，两者互为因果，而,炎症,反应能促进两者的恶性发展，故Stenvinkel提出“MIA”综合征。,炎症反应是机体对损伤、感染或疾病本身发展过程的一种应答反应，引起机体一系列生理、病理、生化、营养状况的改变以及许多血浆蛋白浓度的变化。,炎症反应对心血管疾病，尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病的发生发展起着重要作用。,12,炎症反应-营养不良-动脉粥样硬化综合征（MIA）：近年发现营,三、心力衰竭的诱发因素,（一）常规因素,感染：兴奋交感神经-肾上腺系统、代谢率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心脏负荷加重。,过度活动和情绪激动,妊娠和分娩,出血和贫血,药物,严重电解质紊乱和酸碱失衡,心律失常,13,三、心力衰竭的诱发因素（一）常规因素13,（二）透析相关因素,血管通路(瘘)导致的高排血量性心衰：Anderson 等复习15例由于前臂动静脉内瘘引发高排性心衰，瘘血流量平均1.5L/ min，手术结扎14例内瘘后，13例心衰显著改善。,有时瘘血流量过大是引起心衰的一重要原因，据报道，伴有充血心心衰患者瘘血流量可在0.6-1.5L/min，如果心肌储备功能佳，瘘血流量超过2.5L/min可没有心衰，但推荐瘘血流量如果超过1.0L/min需要外科手术矫正。,14,（二）透析相关因素血管通路(瘘)导致的高排血量性心衰：And,透析膜生物相容性对心功能的影响:透析过程中血液与透析膜接触，由于生物相容性不同而激活补体，补体活化释放前裂腺素和血栓素，肺内白细胞聚集, 通气-灌流失调，导致低氧血症。,Hakim等用生物相容性好的膜透析，10%15%患者心肺功能改善。如在透析前PaO,2, 80mmHg，用生物相容性不好的膜和醋酸盐透析后，PaO,2,下降25%，对有心肺功能障碍的患者无疑将会加重病情。,15,透析膜生物相容性对心功能的影响:透析过程中血液与透析膜接触，,（三）快速血液透析可以诱导急性肺水肿,图示：透析前后犬肺部X线影像变化,左侧为透析前,右侧为透析后,16,（三）快速血液透析可以诱导急性肺水肿图示：透析前后犬肺部X线,犬ARF模式在快速透析后血流动力学的变化,项目,ARF透析前,ARF透析结束,ARF透析后1小时,PAP(mmHg),10.8,3.08,14.4,2.27*,17.9,4.89*,PCWP(mmHg),-1.3,1.95,3.0,2.21*,17.9,4.46*,RAP(mmHg),-1,2.85,0.53,2.38*,RVP(mmHg),7.1,2.85,18.32,3.95*,CVP(cmH,2,O),0.5,1.65,1.1,1.9*,1.3,2.00*,CI(L/min.m,2,),5.21,0.92,3.19,0.99*,3.89,0.93*,SI(L/min.m,2,),0.041,0.009,0.023,0.006*,0.025,0.007*,TPRI(.m,2,),2.25,0.37,3.44,1.15*,2.83,0.63*,17,犬ARF模式在快速透析后血流动力学的变化项目 ARF透析前A,四、心力衰竭的治疗原则,利尿剂：降低循环阻力，减轻血容量，减少前负荷。,ACEI、,受体组滞剂：减轻心肌耗氧。,强心剂：加强心肌收缩力。,血管扩张剂：扩张静脉，减少回心血量，降低后负荷。,血液透析：减轻容量负荷，降低容量依赖性高血压，清除尿毒症毒性物质和心肌抑制因子。,18,四、心力衰竭的治疗原则利尿剂：降低循环阻力，减轻血容量，减少,血液透析对心衰不利因素：,血管通路如果有分流，会增加回心血量；,增加血流动力学不稳定；,透析本身增加心脏负荷；,但是缓慢和对流传质（血液滤过）的治疗模式可以避免上述问题，连续性肾脏替代（CRRT）治疗能够满足这个要求。,19,血液透析对心衰不利因素：19,血液透析到CRRT所带来的变化,肾 脏 替 代,20,血液透析到CRRT所带来的变化肾 脏 替 代20,四、心力衰竭时血液透析方式的选择,慢性全心衰竭,水钠潴留性心力衰竭,高血压致心力衰竭,“心泵”衰竭,难治性心衰,心肌梗死合并心衰,心脏手术后合并心衰,心脏移植术后发生ARF,21,四、心力衰竭时血液透析方式的选择慢性全心衰竭21,（一）慢性全心衰竭,慢性心力衰竭多为原发于某种心脏病晚期，或者在慢性心力衰竭的基础上合并慢性肾功能不全，这类心衰主要是心肌损伤，心排血量减少，醛固酮增多，产生全身浮肿，水钠潴留反过来又加重心衰。,患者对强心和利尿剂均不敏感，所以单纯药物治疗难以奏效。,这类心衰不必等待肾衰透析指标，只要有容量负荷过多即可开始透析治疗。CRRT单纯缓慢超滤或CVVH（对流传质）是有效的方法，也给等待心脏移植的患者带来机会。,22,（一）慢性全心衰竭22,（二）水钠潴留性心力衰竭,此类患者除水潴留外，也不排除有各种原因导致的轻微心肌病变，但以水超负荷为主。,水钠潴留性心衰适合于各种类型的净化疗法，但因血液透析简单、方便和经济，故多采用血液透析，治疗效果明显。,23,（二）水钠潴留性心力衰竭此类患者除水潴留外，也不排除有各种原,（三）高血压致心力衰竭,无论是否有肾脏病变，高血压均可引起心衰。,因心脏损害程度不同，个体耐受性有差异，所以血压究竟多高才可引起心衰无统一标准。,这类心衰的治疗主要是降压措施，最好静脉用药（压宁定或硝普钠），快速有效的控制血压，心衰很快缓解。,对这类患者不要轻易采取血液透析，因为透析会使血压进一步升高，加重心衰。,24,（三）高血压致心力衰竭无论是否有肾脏病变，高血压均可引起心衰,（四）“心泵”衰竭,严重缺血性心脏病、心肌炎或尿毒症心肌病，表现以左心衰竭、肺淤血为主的心力衰竭，对强心、利尿药物无反应。,治疗应用血管扩张药也收效甚微，此时适于CRRT缓慢超滤或血液滤过，缓慢除水减轻心脏负荷。,CVVH治疗本身又不增加心脏负担，可以清除心肌抑制因子，增加对血管活性药物的敏感性，可暂时缓解心衰。,25,（四）“心泵”衰竭严重缺血性心脏病、心肌炎或尿毒症心肌病，表,（五）难治性心衰,据报道，21例顽固性心衰，包括冠心病10例、扩张性心肌病2例、风湿性心脏病3例、高血压心脏病6例。,诊断根据病史、体检、胸部X线和超声心动图以及常规治疗不缓解或加重。,均采用CVVH模式治疗，连续治疗10-24小时，共作3-5次。结果：治疗2-3小时症状改善，8-10小时症状明显缓解。随之尿量增加，心率、体重、血压（高血压者）下降，血液内环境改善。,26,（五）难治性心衰据报道，21例顽固性心衰，包括冠心病10例、,（六）心肌梗死合并心衰,据报道，慢性血液透析患者中并发21例急性心梗，15例行支架置入术，均继续做CRRT治疗，置换量30000/次-40000ml/次。,结果：21例症状有不同程度改善，13例合并肺水肿明显改善，5例严重心律失常转为窦性，5例低血压在透析中血压稳定。16例度过急性期，3例死亡，2例放弃治疗。,在CRRT 治疗中2例出现心绞痛，1例出现心律失常，1例穿刺部位有出血。,表明CRRT治疗心梗急性期心衰耐受性良好，血流动力学稳定，并发症少，稳定内环境。,27,（六）心肌梗死合并心衰据报道，慢性血液透析患者中并发21例急,据报道，用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。,结果见下表。,作者认为，CRRT是治疗心脏术后合并MOF有效手段，提示早期开始治疗效果好。,脏器损害数目、MODS和APACHE评分与预后有关。,经CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。,28,据报道，用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。28,早期治疗,(小时),尿 量,(12h,+,存活,12.710,15.714.8,少,7.62.7,72.116.2,12h,P, 0.05, 0.05, 0.05, 0.05, 0.05,29,早期治疗 尿 量损伤MODSAPACHE评分 氧合指数改善,据报道，用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。,结果见下表。,作者认为，CRRT是治疗心脏术后合并MOF有效手段，提示早期开始治疗效果好。,脏器损害数目、MODS和APACHE评分与预后有关。,经CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。,30,据报道，用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。30,（八）心脏术后合并ARF,Lugones回顾分析5564例心脏手术，术后发生ARF 85例（1.5%）并用CRRT治疗， CRRT治疗与手术相隔时间平均,5,天，持续治疗9天，本组未发现死亡率与治疗开始时间有相关性,?,CVVHF置换液交换量40L/d、46L/d和25L/d以及CVVHD与死亡率无相关性,?,本组ARF住院死亡率43.5%，与基础肾功能正常或术前有肾功能损伤者没有差异，表明CRRT是有效地治疗手段。,Blood Purif. 2004;22(3):249-55,31,（八）心脏术后合并ARFLugones回顾分析5564例心脏,（九）心脏移植术后合并ARF,心脏移植术后发生ARF预后不好，Stevens回顾分析56例心脏移植，6例（11）术后发生ARF需要CRRT治疗。,术后发生ARF因素与术前以及术后2周肌酐清除率偏低有关。,CRRT持续时间260天（平均15天），虽然比未发生ARF的患者住院时间长（47/17天），但是术后3个月无死亡病例。,作者认为术前肌酐清除率是术后发生ARF的重要预测指标，在CRRT治疗的同时，停用Cy-A换用抗淋巴细胞制剂，可以得到很好的近期效果。,Can J Cardiol. 2004 May 1;20(6):619-23,32,（九）心脏移植术后合并ARF心脏移植术后发生ARF预后不好，,心跳不止，生命不息,谢,谢,33,心跳不止，生命不息谢33,谢谢！,61,、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。,CocoChanel,62,、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。,刘向,63,、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。,孔丘,64,、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。,海贝尔,65,、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。,杰纳勒尔,乔治,S,巴顿,谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。CocoCha,