病生休克学习课件

,第一节 概 述,休克是什么？,是晕过去吗？,第一节 概 述休克是什么？是晕过去吗？,第一节 概 述,是血压下降？,第一节 概 述 是血压下降？,病 例,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,病 例,病 例,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效，宣告死亡。,病 例,疑 问,1,、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？,2,、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？,3,、上述治疗过程还有改进的方面吗？,疑 问 1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血,对休克认识的发展,从缩血管到扩管扩容,对休克认识的发展从缩血管到扩管扩容,微循环的组成,阻力血管：,参与调整全身血压和血液分配,交换血管：,血管内外物质交换,容量血管：,参与调整回心血量,微循环的组成阻力血管：参与调整全身血压和血液分配交换血管：,LPS的作用,毛细血管无复流现象（no-reflow）,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,其它器官系统的功能变化,休克时最易损害的脏器之一,7时50分抢救无效，宣告死亡。,细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。,炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNF受体。,免疫系统功能的变化,其后13周又受到第二次打击(second hit)发生MODS,补充血容量 原则:及时补液,充分扩容,需多少,补多少,血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减少,第五节 多器官功能障碍综合征,功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC,（三）其他导致器官功能障碍的因素,第五节 多器官功能障碍综合征,细胞功能恢复促进微循环恢复,全身炎症反应失控 1、炎症细胞的激活和释放,缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。,对休克认识的发展,微 循 环,LPS的作用 对休克认识的发展微 循 环,休克的定义,休克定义,：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身,有效循环血量,下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：,充足的血量；,有效的心排出量；,良好的周围血管张力,休克的定义 休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的,“自身输液”、“自身输血”作用停止,缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。,2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？,肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质,80的MODS病人入院时有明显的休克,炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNF受体。,最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatory mediators）增多。,抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。,大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。,“自身输血”,肺泡微萎陷 ，透明膜形成,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）,近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌,B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,血管活性肠肽（VIP）,其它器官系统的功能变化,7时50分抢救无效，宣告死亡。,近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌,目 录,多器官功能障碍综合症,体液时各器官系统功能的变化,休克的发病机制,休克的发展过程,休克的病因和分类,防治的病理生理学基础,“自身输液”、“自身输血”作用停止,第一节 休克的病因和分类,一、休克的病因,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(,七,),心脏和大血管病变,hemorrhagic shock burn shock,traumatic shock infectious shock,anaphylactic shock neurogenic shock,cardiogenic shock,第一节 休克的病因和分类一、休克的病因失血与失液烧伤创伤感,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,低血容量性休克,(,hypovolemic shock,),失血,失液,烧伤,血容量减少,静脉回流不足,心输出量减少,血压下降,压力感受器负反馈减弱,交感神经兴奋,外周血管收缩,组织灌流减少,三低,: CVP, CO, BP,一高,: TPR ,血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减少,按病因分类 按休克发生的起始环节分类 二、,二、休克的分类,血管源性休克,炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。,vasogenic shock,二、休克的分类血管源性休克 炎症或过敏引起的内脏小血管扩张,二、休克的分类,心源性休克,心肌源性：,心梗，心肌病等,非心肌源性：,急性心脏压塞,心脏射血受阻,cardiogenic shock,二、休克的分类心源性休克心肌源性：cardiogenic,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,二、休克的分类失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大,二、休克的分类,按血流动力血特点分类,高排低阻型,低排高阻型,低排低阻型,心输出量,增高,降低,降低,总外周阻力,降低,增高,降低,血压,稍降低,稍降低,降低,脉压差,增大,减小,-,皮肤血管,血管扩张,血管收缩,-,皮温,温度高,温度低,-,暖休克,冷休克,二、休克的分类 按血流动力血特点分类高排低阻型低排,第二节 休克的发展过程和发病机制,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期： 休克的代偿期,期： 休克的进展期,期： 休克的难治期,第二节 休克的发展过程和发病机制以失血性休克为例，按照休,一、休克的代偿期,微循环的改变,一、休克的代偿期 微循环的改变,一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流,组织缺血、缺氧,缺血缺氧期,组织灌流状态,：,一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流缺血缺氧,一、休克的代偿期,微循环改变的机制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,MDF,-,肾上腺素受体兴奋,皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩,-,肾上腺素受体兴奋,动静脉吻合支开放,shock,一、休克的代偿期 微循环改变的机制CAsCAsCA,血液重新分布,一、休克,期,微循环改变的代偿意义,皮肤、腹腔内脏和肾脏,收缩明显,脑血管变化不明显,心血管扩张,血液重新分布 一、休克期 微循环改变的,炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症,二、提高组织灌流的措施,NF-B(p65-p50),其后13周又受到第二次打击(second hit)发生MODS,3、上述治疗过程还有改进的方面吗？,某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,微循环改变的代偿意义,“自身输液”、“自身输血”作用停止,胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stress ulcer）,早期血液高凝,血管活性肠肽（VIP）,血液滞留，回心血量减少,微循环改变的机制,患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。,提高心肌收缩力,(proinflammatory mediators spillover),促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌,细胞功能恢复促进微循环恢复,第三节 休克的发病机制,休克时增加回心血量的“第一道防线”,“,自身输血”,一、休克,期,微循环改变的代偿意义,肌性小静脉收缩，增加回心血量,休克时增加回心血量的“第一道防线”,炎症介质泛滥(inflammatory mediator,“,自身输液”,一、休克,期,微循环改变的代偿意义,毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管,休克时增加回心血量的“第二道防线”,微静脉,微动脉,收缩明显,“自身输液” 一、休克期 微循环改变的,一、休克,期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降,脉压减小,治疗原则：,消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,一、休克期 主要临床表现面色苍白四肢湿冷96/min,二、休克的进展期,微循环的改变,二、休克的进展期 微循环的改变,二、休克进展期（淤血性缺氧期）,灌多于流，血液淤滞,组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期,组织灌流状态,：,二、休克进展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滞淤血缺氧期,微循环改变的机制,二、休克,期,酸中毒,缺氧使,CO,2,和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对,CAs,反应性降低,局部舒血管代谢产物增多,血管平滑肌舒张,毛细血管扩张,缺血,缺氧,酸中毒,肥大细胞,组 胺,细胞解体,K,+,通道开放,Ca,2+,通道抑制,ATP,分解,腺 苷,微循环改变的机制 二、休克期 酸中毒,微循环改变的机制,二、休克,期,血液流变学改变,6,血小板聚集,7,红细胞聚集,8,微静脉白细胞附壁,9,毛细血管白细胞嵌塞,微血栓形成,微循环,阻力增加,微循环改变的机制 二、休克期 血液流变学改变6,【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,肺泡微萎陷 ，透明膜形成,70左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。,凝血因子消耗，继发性纤溶亢进,左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。,肾血流持续不足少尿或无尿,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,70左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。,改善细胞代谢,防治细胞损害,按血流动力血特点分类, NF-B的激活，引起IL-8,TNF-等炎症因子的过度表达,大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。,二、休克进展期（淤血性缺氧期）,三低: CVP, CO, BP,“自身输液”、“自身输血”作用停止,重要器官功能障碍或衰竭,(proinflammatory mediators spillover),功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,微循环改变的机制,二、休克,期,LPS,的作用,巨噬细胞,LPS,NO,NO,NO,NO,NO,血管平滑肌舒张,【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 微循,三低: CVP, CO, BP,促炎-抗炎介质平衡失控,微血管内皮肿胀, 通透性增加,免疫系统功能的变化,1986年Sen和Baltimore首次鉴定核因子B (nuclear factor kappa B, NF-B),微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,心率，肌力，耗氧量增加,二、提高组织灌流的措施,纠正酸中毒 补碱纠酸减轻微循环紊乱和细胞损伤,如何解释前面的三个问题？,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,血容量减少， 血管床容积增大， 心输出量急剧减少,炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症,80的MODS病人入院时有明显的休克,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,休克时最易损害的脏器之一,B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,3、上述治疗过程还有改进的方面吗？,SIRS诊断标准,二、休克,期,微循环改变的后果,“,自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞,流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩,三低: CVP, CO, BP 二、休克期 微循环改,二、休克,期,微循环改变的后果,“,自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,静脉系统容量血管扩张,“,自身输血,”作用停止,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,血管床容积增大,回心血量减少,自身输液,作用停止,二、休克期 微循环改变的后果 “自身输液”,二、休克,期,微循环改变的后果,恶性循环的形成,毛细血管流体静压,毛细血管通透性,血浆外渗,血液浓缩,红细胞聚集,微循环淤滞,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,二、休克期 微循环改变的后果 恶性循环的形,二、休克,期,主要临床表现,心,灌流不足,心搏无力,肾,血流持续不足,少尿或无尿,皮肤,血管灌流减少,发凉，发绀,血压,进行性下降,脑,灌流不足,转向昏迷,80/50mmHg,二、休克期 主要临床表现心灌流不足 心搏无力,二、休克难治期,微循环的改变,二、休克难治期 微循环的改变,肾血流持续不足少尿或无尿,动态监测各项指标,指导输液,如何解释前面的三个问题？,微循环改变的后果,微血管内皮肿胀, 通透性增加,一、MODS的病因和发病经过,微循环的改变,手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。,严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：,70左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。,一、MODS的病因和发病经过,激肽（kinin）,微循环改变的代偿意义,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,凝血因子消耗，继发性纤溶亢进,“自身输液”、“自身输血”作用停止,功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC,补充血容量 原则:及时补液,充分扩容,需多少,补多少,“自身输血”,激酶、氧自由基及其他第二信使,二、休克难治期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝,组织细胞无血供,微循环衰竭期,组织灌流状态,：,肾血流持续不足少尿或无尿 二、休克难治期（微循环衰竭期）,二、休克,期,微循环的改变,微血管反应性显著下降,微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,纤维蛋白原增加,血细胞聚集,血液粘滞度高,血液高凝,血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC,的发生,二、休克期 微循环的改变微血管反应性显著下降,主要临床表现,二、休克,期,循环衰竭,血压进行性下降，脉搏细速，,CVP,降低，静脉塌陷,毛细血管无复流现象（,no-reflow,）,白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，,DIC,重要器官功能障碍或衰竭,主要临床表现 二、休克期循环衰竭,二、休克,期,休克难治的机制,并发,DIC,导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起,no-reflow,现象,肠粘膜屏障破坏引发,SIRS,和,CARS,二、休克期 休克难治的机制并发DIC导致微循环和,此患者发病过程如何分期？,主诉：,某男，,45,岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,入院检查：,患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压,105/85mmHg,，心率,96,次,/,分。,B,超示脾破裂，腹腔积血约,600ml,。,此患者发病过程如何分期？,如何解释前面的三个问题？,治疗情况：,手术探查左腹股沟处长约,7cm,撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血,400ml,。术后持续输注,5,葡萄糖溶液。,术后,2h,血压,80/50mmHg,，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在,85/60mmHg,。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。,次日,7,时血压降至,70/40mmHg,，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，,7,时,30,分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,7,时,50,分抢救无效，宣告死亡。,如何解释前面的三个问题？,第三节 休克的发病机制,神经,-,体液,细胞机制,微循环学说,交感,-,肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,第三节 休克的发病机制神经-体液细胞机制微循环学说 交感-,一、神经,-,体液机制,感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子,交感,-,肾上腺髓质系统,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质系统,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,一、神经-体液机制感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种,体液因子主要有以下几类：,血管活性胺,儿茶酚胺,兴奋,-,受体,兴奋,-,受体,血管平滑肌收缩，微循环缺血,动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流,儿茶酚胺,包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素,体液因子主要有以下几类： 血管活性胺儿茶酚胺兴,组 胺,血管活性胺类,组 胺 血管活性胺类,炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症,适当控制输液,减轻心脏前负荷,LPS的作用,缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。,大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。,过度表达抗炎介质，抑制免疫系统,肾血流持续不足少尿或无尿,SIRS诊断标准,MODS的病因,肺泡毛细血管DIC，肺水肿,血管活性药物 休克早期,扩管以减少微血管的过度代偿,【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤24小时后，机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭，称为多器官功能障碍综合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。,休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,速发单相型(rapid single-phase),促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,80的MODS病人入院时有明显的休克,炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症,第四节 各器官系统的功能变化,某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。,血管活性胺类,5-,羟色胺（,serotonin,，,5-HT,）,主要来源于,VEC,，肥大细胞,功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重,DIC,5-HT,转运蛋白,炎症介质泛滥(inflammatory mediator,（二）调节肽,强大的缩血管及正性心肌肌力作用,心脏毒性作用,具有一定的代偿作用,内皮素 （,endothelin,，,ET,）,（二）调节肽强大的缩血管及正性心肌肌力作用 内皮素 （,血管紧张素（,angiotensin ,，,Ang,）,肾灌注压下降，激活肾素分泌,NE,激活肾小球旁器的,1,受体,近曲小管重吸收增多，远曲小管,Na,+,负荷减少，激活肾素分泌,调节肽类,RAAS,血管紧张素（angiotensin ，Ang ,血管升压素（,vasopressin,）,调节肽类,抗利尿激素,（,ADH,），,有效循环血量降低,和,血浆晶体渗透压升高,，刺激下丘脑的渗透压感受器释放,ADH,，具有,抗利尿,和,缩血管,的作用。,血管升压素（vasopressin） 调节肽类,调节肽类,心房钠尿肽,（,atrial natriuretic peptide, ANP,）,具有,利钠、利尿,作用，休克时,ANP,水平升高，以局部作用为主，与,RAAS,，,ADH,相互制约。,调节肽类 心房钠尿肽（atrial natriure,调节肽类,血管活性肠肽,（,VIP,）,降钙素基因相关肽,（,CGRP,）,休克早期小肠缺血，产生大量,VIP,改善小肠血供,；休克晚期参与,低血压,的形成。,强大的血管舒张剂，调节肠道血流。,调节肽类 血管活性肠肽（VIP） 降钙素基因相,调节肽类,激肽,（,kinin,）,内源性阿片肽,（,endogenous opioid peptide,）,缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。,-,内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。,7,8,调节肽类 激肽（kinin） 内源性阿片肽（,纳洛酮,【药理毒理】,为纯粹的吗啡受体拮抗药，本身无内在活性。可迅速逆转阿片镇痛药引起的呼吸抑制，可引起高度兴奋，使心血管功能亢进。本品尚有抗休克作用。不产生吗啡样的依赖性、戒断症状和呼吸抑制。,【适应症】,吗啡拮抗药，用于吗啡类复合麻醉药术后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。,纳洛酮【药理毒理】【适应症】,(,三,),炎症介质,1980,以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。,对休克时炎症的认识,最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中,炎症介质,（,inflammatory mediators,）增多。,败血症,sepsis,脓毒血症,septicemia,败血症休克,septic shock,(三)炎症介质1980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致,炎症细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,血小板,内皮细胞,炎症细胞巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板内皮细胞,(,三,),炎症介质,炎细胞激活后能产生促炎介质（,proinflammatory mediators,），如,TNF,、,IL-1,、,IL-2,、,IL-6,、,IL-8,以及,IFN,、,LTs,和,PAF,等,炎细胞代偿性产生,抗炎介质,（,anti-inflammatory mediators,），主要有：,IL-4,、,IL-10,、,IL-l3,、,PGE,2,、,PGI,2,和促炎细胞因子的可溶性受体，如,可溶性,TNF,受体,。,(三)炎症介质 炎细胞激活后能产生促炎介质（pro,心梗，心肌病等,补充血容量 原则:及时补液,充分扩容,需多少,补多少,二、提高组织灌流的措施,炎症介质泛滥(inflammatory mediator spillover)到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症,心肌抑止因子 MDF抑止心肌收缩力，心搏出量减少,胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stress ulcer）,第五节 多器官功能障碍综合征,促炎-抗炎介质平衡失控,第七节 防治的病理生理学基础,微血管反应性显著下降,包括：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素,（三）其他导致器官功能障碍的因素,血液滞留，回心血量减少,毛细血管无复流现象（no-reflow）,改善心功能 正性肌力药物的应用,激肽（kinin）,强大的缩血管及正性心肌肌力作用,如何解释前面的三个问题？,二、组织,-,细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化,细胞功能恢复促进微循环恢复,器官微循环恢复，但功能不一定恢复,促细胞代谢的药物具有抗休克疗效,休克细胞,（,shock cell,）,是器官功能障碍的基础,心梗，心肌病等二、组织-细胞机制 从微循环学说到细胞机制的,（,一）细胞损伤,膜离子泵功能障碍,水肿,膜电位下降,损伤生物膜,激活激肽释放,促进,MDF,的生成,功能损害：,ATP,合成减少,形态改变：,肿胀，嵴消失，,崩解,（一）细胞损伤膜离子泵功能障碍损伤生物膜功能损害：,(,补充,),细胞的坏死,necrosis,和凋亡,apoptosis,细胞坏死,2,细胞和细胞器肿胀、核染色质边集,3,细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶,细胞凋亡,4,细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集,5,胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离,6,邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,(补充)细胞的坏死necrosis和凋亡apoptosis细,(,补充,),凋亡检测方法,(补充) 凋亡检测方法,(,补充,),凋亡检测方法,(补充) 凋亡检测方法,(,补充,),凋亡检测方法,(补充) 凋亡检测方法,(,补充,),凋亡检测方法,(补充) 凋亡检测方法,一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应,anaphylactic shock neurogenic shock,次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。,激酶、氧自由基及其他第二信使,肠粘膜屏障破坏引发SIRS和CARS,加重心肺负担，增加氧供,体液时各器官系统功能的变化,为纯粹的吗啡受体拮抗药，本身无内在活性。,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,70左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。,微循环改变的机制,血管升压素（vasopressin）,细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,血管活性胺,细胞凋亡4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体,cardiogenic shock,凝血因子消耗，继发性纤溶亢进,第五节 多器官功能障碍综合征,休克难治的机制,血管活性药物 休克早期,扩管以减少微血管的过度代偿,肺泡毛细血管DIC，肺水肿,(,补充,),凋亡检测方法,一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，,(,补充,),凋亡检测方法,脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的缺口末端标记法（,terminal -deoxynucleotidyl transferase mediated nick end labeling, TUNEL,）,(补充) 凋亡检测方法脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的缺口末,（二）细胞代谢障碍,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,糖,酵解,脂肪,分解,蛋白质,分解,合成,一过性高血糖和糖尿,血中游离脂肪酸和酮体,尿氮排泄,，负氮平衡,物质代谢变化,（二）细胞代谢障碍休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺,细胞代谢障碍,原因,变化,后果,ATP,不足，钠泵失灵,钠、水流入细胞,细胞水肿,ATP,不足，钠泵失灵,细胞外,K,+,高血钾症,无氧酵解,乳酸堆积,代谢性酸中毒,休克早期呼吸加快,PaCO,2,下降,呼吸性碱中毒,休克后期休克肺,通气不良,呼吸性酸中毒,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,细胞代谢障碍原因变化后果ATP不足，钠泵失灵钠、水流入细胞,第四节 各器官系统的功能变化,第四节 各器官系统的功能变化,(,一,),肾功能的变化,休克时最易损害的脏器之一,临床表现,少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸,休克初期的,功能性肾衰,，以肾小球滤过减少为主：,肾血流量减少,滤过压下降,醛固酮和,ADH,分泌增多，,Na,、水重吸收增多,休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现,器质性肾功能衰竭,。,(一)肾功能的变化休克时最易损害的脏器之一,(,二,),肺功能的变化,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生,ALI,（,acute lung injury,）和,ARDS,（,acute respiratory distress sydrome,）,呼吸中枢兴奋,呼吸加快,通气过度,低碳酸血症,呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿,通气,/,血流失调,弥散障碍,ARDS,急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋,缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,(二)肺功能的变化 呼吸功能障碍的发生率较高，,肺功能的变化,病理表现：,肺泡毛细血管,DIC,，肺水肿,肺泡微萎陷 ，透明膜形成,肺功能的变化病理表现：,肺功能的变化,3,天,5,天,10,天,由冠状病毒家族的新成员,(,世界卫生组织命名为,SARS,病毒,),引起的,严重急性呼吸综合征,(severe acute respiratory syndrome,SARS,),，国内又称非典型肺炎，是,21,世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是,ARDS,。,肺功能的变化 3天,(,三,),心功能的变化,严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：,冠脉血流量减少,血压,，心率,，心室舒张期缩短,心率,，肌力,，耗氧量增加,内毒素,抑制肌浆网对,Ca,2,的摄取,抑制肌原纤维,ATP,酶,酸中毒和高血钾,H,和,K,影响,Ca,2,转运,心肌抑止因子,MDF,抑止心肌收缩力，心搏出量减少,DIC,心肌微循环中微血栓形成,(三)心功能的变化严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，,(,四,),脑功能的变化,血液重新分布,脑自身调节,烦躁不安,无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧,能量衰竭,有害代谢物堆积,离子转运紊乱,脑细胞损伤,神经功能损害,进一步发展,脑血供不足,DIC,微血栓形成,管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷,脑水肿,脑疝,严重休克后期,(四)脑功能的变化血液重新分布烦躁不安早期脑组织缺血缺氧脑细,其它器官系统的功能变化,胃肠道功能的变化,肝功能变化,胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（,stress ulcer,）,临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。,肠粘膜损伤,SIRS,MODS,MOSF,肝脏,Kupffer,细胞活化分泌炎症介质,IL-8, TF,等促进白细胞粘附，引起微循环障碍,TNF,，,NO,等促自由基释放，损伤肝细胞,其它器官系统的功能变化 胃肠道功能的变化,其它器官系统的功能变化,凝血,-,纤溶系统功能的变化,(,七,),免疫系统功能的变化,(,八,),早期血液高凝,凝血因子消耗，继发性纤溶亢进,明显的出血倾向,补体激活，对各器官系统非特异性损伤,过度表达抗炎介质，抑制免疫系统,其它器官系统的功能变化 凝血-纤溶系统功能的变化,第五节 多器官功能障碍综合征,【定义】,严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤,24,小时后,，机体同时或相继出现,2,个以上的器官损害以至衰竭，称为,多器官功能障碍综合征,( Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS,),。,重者达到器官、系统衰竭程度，称作,多系统器官衰竭,( Multiple System Organ Failure,MSOF,),。,衰竭器官数,死亡率,单个,15%30%,2,个,45%55%,3,个,80%,4,个,很少存活,第五节 多器官功能障碍综合征 【定义】严重,一、,MODS,的病因和发病经过,80,的,MODS,病人入院时有明显的休克,1.,感染性病因,70,左右的,MODS,可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。,2.,非感染性病因,大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生,MODS,。,MODS,的病因,一、MODS的病因和发病经过 80的MODS病人,（二）,MODS,的发病经过和临床类型,速发单相型,(,rapid single-phase,),由损伤因子直接引起,器官损害同时或者相继,病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰,迟发双相型,(,delayed two-phase,),第一次打击,(,first hit,),后出现一个缓解期,其后,1,3,周又受到第二次打击,(,second hit,),发生,MODS,病情发展呈双相，出现两个损伤高峰,（二）MODS的发病经过和临床类型 速发单相型(rapid,二、,MODS,的发病机制,全身炎症反应失控,1,、炎症细胞的激活和释放,二、MODS的发病机制 全身炎症反应失控,炎症介质与,SIRS,【定义】,机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症,表现为,播散性炎症细胞活化,(disseminated activation of inflammatory cell),炎症介质泛滥,(inflammatory mediator spillover),到血浆,并通过,级联放大反应,(cascade),引起全身性炎症,炎症介质与SIRS【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的,SIRS,诊断标准,美国胸科医师学会（,ACCP,），,1991,指 标,程 度,体温,38,或,90,次,/,分,呼吸,20,次,/,分或过度通气使,PaCO,2,1210,9,/L,10%,具备上述,4,项中的,2,项即可判断为,SIRS,SIRS诊断标准美国胸科医师学会（ACCP），199,(,二,),促炎,-,抗炎介质平衡紊乱,促炎介质的泛滥,(,proinflammatory mediators spillover,),通过自我放大的,级联反应,(cascade),产生大量炎症介质,一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种,代偿反应,另一方面，过量的抗炎介质,抑制免疫功能,，并增加感染的易感性,1996,年，,Bone,提出,代偿性抗炎反应综合征,(,compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS,),的概念,促炎,-,抗炎介质平衡失控,(二)促炎-抗炎介质平衡紊乱 促炎介质的泛滥 (proinf,促炎,-,抗炎介质平衡失控,促炎-抗炎介质平衡失控,（三）其他导致器官功能障碍的因素,器官微循环灌注障碍,微血管内皮肿胀,通透性增加,高代谢状态,加重心肺负担，增加氧供,缺血,-,再灌注损伤,感染性休克时,XD,转化为,XO,（三）其他导致器官功能障碍的因素 器官微循环灌注障碍,(,补充,),炎症介质信号转导的,NF-B,通路,1986,年,Sen,和,Baltimore,首次鉴定,核因子,B,(nuclear factor kappa B, NF-B),NF-B,是普遍存在于细胞浆中的一种快反应转录因子,它与一抑制性蛋白,IB,结合而为非活性状态,一旦被病毒、氧化剂、炎症细胞因子等刺激剂激活后便与,IB,解离而转入核内与特异的启动子结合,从而调控基因的表达,NF-B,的激活，引起,IL-8,TNF-,等炎症因子的过度表达,(补充) 炎症介质信号转导的NF-B通路1986年Se,NF-,B,的激活和抑制,激酶、氧自由基及其他第二信使,IB-p65-p50,B,结合位点,转录,NF-B(p65-p50),IB,LPS,炎症因子,细胞膜,胞 浆,细胞核,NF-B的激活和抑制激酶、氧自由基及其他第二信使IB-p,第七节 防治的病理生理学基础,及早预防,积极治疗,1.,改善微循环,提高组织灌流量,2.,改善细胞代谢,防治细胞损害,3.,应用体液因子拮抗剂和抑制剂,4.,防止器官功能衰竭,第七节 防治的病理生理学基础及早预防,二、提高组织灌流的措施,补充血容量,原则,:,及时补液,充分扩容,需多少,补多少,动态监测各项指标,指导输液,血管活性药物,休克早期,扩管以减少微血管的过度代偿,休克后期,缩管以防止容量血管过度扩张,改善心功能,正性肌力药物的应用,适当控制输液,减轻心脏前负荷,降低外周阻力,减轻心脏后负荷,纠正酸中毒,补碱纠酸减轻微循环紊乱和细胞损伤,提高心肌收缩力,二、提高组织灌流的措施补充血容量 原则:及时补液,充分扩,疑 问,1,、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？,2,、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？,3,、上述治疗过程还有改进的方面吗？,疑 问 1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血,“,自身输血”,一、休克,期,微循环改变的代偿意义,肌性小静脉收缩，增加回心血量,休克时增加回心血量的“第一道防线”,“自身输血” 一、休克期 微循环改变的,二、休克,期,微循环改变的后果,“,自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞,流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩,二、休克期 微循环改变的后果 “自身输液”,第三节 休克的发病机制,神经,-,体液,细胞机制,微循环学说,交感,-,肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,第三节 休克的发病机制神经-体液细胞机制微循环学说 交感-,(,三,),炎症介质,炎细胞激活后能产生促炎介质（,proinflammatory mediators,），如,TNF,、,IL-1,、,IL-2,、,IL-6,、,IL-8,以及,IFN,、,LTs,和,PAF,等,炎细胞代偿性产生,抗炎介质,（,anti-inflammatory mediators,），主要有：,IL-4,、,IL-10,、,IL-l3,、,PGE,2,、,PGI,2,和促炎细胞因子的可溶性受体，如,可溶性,TNF,受体,。,(三)炎症介质 炎细胞激活后能产生促炎介质（pro,细胞代谢障碍,原因,变化,后果,ATP,不足，钠泵失灵,钠、水流入细胞,细胞水肿,ATP,不足，钠泵失灵,细胞外,K,+,高血钾症,无氧酵解,乳酸堆积,代谢性酸中毒,休克早期呼吸加快,PaCO,2,下降,呼吸性碱中毒,休克后期休克肺,通气不良,呼吸性酸中毒,能量不足与水、电解质、酸碱紊乱,细胞代谢障碍原因变化后果ATP不足，钠泵失灵钠、水流入细胞,第五节 多器官功能障碍综合征,【定义】,严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤,24,小时后,，机体同时或相继出现,2,个以上的器官损害以至衰竭，称为,多器官功能障碍综合征,( Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS,),。,重者达到器官、系统衰竭程度，称作,多系统器官衰竭,( Multiple System Organ Failure,MSOF,),。,衰竭器官数,死亡率,单个,15%30%,2,个,45%55%,3,个,80%,4,个,很少存活,第五节 多器官功能障碍综合征 【定义】严重,一、,MODS,的病因和发病经过,80,的,MODS,病人入院时有明显的休克,1.,感染性病因,70,左右的,MODS,可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。,2.,非感染性病因,大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生,MODS,。,MODS,的病因,一、MODS的病因和发病经过 80的MODS病人,