临床医学概要急性白血病课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床医学概要急性白血病,临床医学概要急性白血病,1,授课内容,概述,分类,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,要点,鉴别诊断,治疗要点,预后,授课内容概述诊断要点,一、概 述,定义,白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官，从而抑制骨髓正常造血功能。,临床主要表现贫血、出血、感染及浸润等征象。,一、概 述定义,二、分 类,急性淋巴细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病,（急性髓系白血病）,二、分 类 急性淋巴细胞白血病,白 血 病 分 类,白 血 病 分 类,法英美分类及,（,FAB,）,分型,法英美分类及（FAB）分型,急性非淋巴细胞白血病分类,M1,急性粒细胞性白血病,（未分化型）,M2,急性粒细胞性白血病,（部分分化型）,M3,急性,早幼粒细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病分类M1 急性粒细胞性白血病,急性非淋巴细胞白血病分类,M4 急性粒单细胞性白血病 M4EO 急性粒单细胞性白血病 伴嗜酸粒细胞增多,M5 急性单核细胞性白血病,M6 红白血病,M7 急性巨核细胞性白血病,急性非淋巴细胞白血病分类M4 急性粒单细胞性白血病,急性淋巴细胞白血病分类,L1,小细胞为主，浆少，大小一致,L2,大,细胞,为主，浆多，大小不一致,L3,大,细胞,为主，浆多，大小一致，空泡,急性淋巴细胞白血病分类L1 小细胞为主，浆少，大小一致,急性白血病,MICM,分型,形态学分类,morphology + cytochemistry,免疫学分类,immunology,细胞遗传学分类,cytogenetics,分子生物学分类,molecular biology,急性白血病MICM分型形态学分类 morphology +,免疫分型,血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（,MoAb,）,国际,上将这些血细胞分化抗原统一命名为,CD(cluster designations),MoAb,已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原,已知的,CD,数量已超过,200,多个,免疫分型血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单,三、发 病 情 况,我国白血病年发病率约34/10万。,在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中居第1位。,我国AL比CL多见，其中AML最多。,成人以AML多，儿童以ALL多。,男性发病率略高于女性（1.811）。,CML随年龄增长而发病率逐渐升高。,三、发 病 情 况我国白血病年发病率约34/10万。,1.生物因素病毒,(1)50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，,并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。,(2)80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒型（HTLV），并证实是人类T细胞白血病的病因。,EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关。,四、病因和发病机制,2024/8/22,1.生物因素病毒 四、病因和发病机制202,2.物理因素电离辐射,X射线、射线、中子、放射性同位素等均可诱发白血病。,方式:一次性大剂量照射或小剂量反复照射。,广岛长崎核爆炸后其发病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多为,AL,和,CML,病 因,2024/8/22,2.物理因素电离辐射 广岛长崎核爆炸后其发病率比,病 因,大剂量照射可引起,骨髓抑制,机体免疫力下降,DNA,突变、断裂和重组,8/22/2024,病 因大剂量照射可引起8/30/2023,患者年龄小于50岁为宜,化学因素所致AML多见,约2/3患者在确诊时有中度贫血,其他所有急性白血病都应采用,纠正贫血:吸氧、输红细胞,t/del(11)(q23),白血病的症状和体征消失,未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右。,Lectoferrin,院内感染细菌常呈耐药性,同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍。,DNA突变、断裂和重组,M5 急性单核细胞性白血病,L2 大细胞为主，浆多，大小不一致,急性粒细胞缺乏症恢复期,化学物质 苯、杀虫剂、染发剂等。,有HLA匹配的同胞供髓者,正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。,Faconic（先天性再障）贫血各种癌变。,3、急性髓细胞性白血病治疗,3. 化学因素损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病。,1.化学物质 苯、杀虫剂、染发剂等。,2.药物 国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。,烷化剂氮介、CTX、马法兰、白消安。,氯霉素、保泰松、乙双吗啉。,化学因素所致AML多见,病 因,8/22/2024,患者年龄小于50岁为宜 3. 化学因素损伤骨髓造血的化学因素,4.遗传因素证据来源于家族性白血病。,同卵孪生子中，一个患白血病，另一个患病机会可高达20%。,同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍。,Faconic（先天性再障）贫血各种癌变。,唐氏综合症，50/10万，高20倍。,病 因,8/22/2024,4.遗传因素证据来源于家族性白血病。病 因8/30/2,5. 免疫因素,自身免疫疾病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病,病 因,8/22/2024,5. 免疫因素 病 因8/30/2023,病 因,其他血液病可转化为白血病,骨髓增生异常综合征（MDS）,淋巴瘤,多发性骨髓瘤,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,8/22/2024,病 因其他血液病可转化为白血病8/30/2023,1.,增殖失控 无节制增殖。,2.分化障碍 分化停滞。,3.凋亡受阻 白血病细胞蓄积。,4.免疫逃逸,AL,极其有限的抗原性。,5.染色体畸变激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因过度表达。,发病机制,8/22/2024,1.增殖失控 无节制增殖。发病机制8/30/2023,五、临床表现,(,一,),贫血,（二）出血,（三）发热,（四）器官和组织浸润的表现,五、临床表现 (一)贫血,（一）贫 血,约2/3患者在确诊时有中度贫血,某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血,机理,AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞,无效性红细胞生成,溶血,其它急性失血、化疗药物阻碍DNA代谢,（一）贫 血约2/3患者在确诊时有中度贫血,（二）出 血,约,1/3,以上患者起病时伴出血倾向,未并发,DIC,而死于出血者占,38,44%,并发,DIC,而死于出血者占,20,25%,可发生各系统出血,严重者可发生颅内出血,（二）出 血约1/3以上患者起病时伴出血倾向,出血体征,急性粒单核细胞白血病,-,皮肤瘀斑,出血体征急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑,急性巨核细胞白血病,皮肤出血,急性巨核细胞白血病皮肤出血,急性巨核细胞白血病,皮肤出血,急性巨核细胞白血病皮肤出血,出血体征,返回,出血体征返回,出血机制,血小板减少和功能异常最重要的原因,血管壁损伤,凝血障碍最常见的类型是DIC,抗凝物质增多感染可使出血加重,出血机制血小板减少和功能异常最重要的原因,长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见,L3 大细胞为主，浆多，大小一致，空泡,M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。,诱导缓解阶段完全缓解巩固强化阶段46疗程维持阶段,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,Bcr/abl,m-bcr/abl,Inv/del(16)(q22),已知的CD数量已超过200多个,化学物质 苯、杀虫剂、染发剂等。,有HLA匹配的同胞供髓者,某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血,某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血,(一)一般治疗支持对症,儿童发热、关节肿痛、心动过速,Lectoferrin,原始和（或）幼稚细胞占3090%,t(8;14)(q24;q32),化学物质 苯、杀虫剂、染发剂等。,细胞遗传学分类 cytogenetics,我国AL比CL多见，其中AML最多。,并发DIC而死于出血者占2025%,（三）发 热,半数以上患者以发热起病,可以是低热，也可以是高热,38.5,常提示继发感染,感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见,皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎,胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源,泌尿系感染时尿路刺激症状不明显,早期多由革兰氏阳性菌引起,长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见,长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见（三）发 热半数以,发 热,发生感染的机制,中性粒细胞数量减少和功能缺陷,免疫缺陷化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱,皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵,院内感染细菌常呈耐药性,发 热发生感染的机制,（四）器官和组织浸润的表现,1淋巴结肿大,50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大,在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见,2.肝脾肿大,以ALL最为显著,表现食欲减退、腹胀、乏力、消瘦,3.骨骼和关节疼痛胸骨压痛,（四）器官和组织浸润的表现1淋巴结肿大,（四）,器官和组织浸润的表现,4.眼部绿色瘤、眼球突出、复视,5口腔和皮肤牙龈增生,6.中枢神经系统白血病,急淋最常见,常发生在缓解期，也可发生在活动期,轻者无症状或轻度头痛,重者脑膜炎表现，但不发热,可引起压迫和浸润视神经失明,视网膜浸润出现盲点,交通性脑积水头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹,（四）器官和组织浸润的表现4.眼部绿色瘤、眼球突出、复视,齿龈肿胀,8/22/2024,齿龈肿胀8/30/2023,浸润体征,急性单核细胞白血病,(M5),浸润体征急性单核细胞白血病(M5),急性粒单核细胞白血病,-M4,牙龈增生,急性粒单核细胞白血病-M4牙龈增生,器官和组织浸润的表现,7、睾丸无痛性肿大，易致髓外复发,心脏和呼吸系统,器官和组织浸润的表现7、睾丸无痛性肿大，易致髓外复发,六、实验室检查,血象和骨髓象,细胞化学,免疫学检查,染色体和基因改变,粒单系祖细胞半固体培养,血液生化改变,脑脊液改变,六、实验室检查血象和骨髓象,1.血常规,1.白细胞质和量的改变出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。,约2/3的病人白细胞增高，可超过100109/L，称为高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如 1.0109/L，称为白细胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚细胞占3090%,2.贫血和血小板减少。M6可见幼红细胞。,实验室检查（形态学）,8/22/2024,1.血常规实验室检查（形态学）8/30/2023,2.骨髓象,1.骨髓增生旺盛。如增生低下，称为低增生性白血病。,2.原始+第二代30%。,形态异常，AML可见Auer小体。,3.正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少。,实验室检查（形态学）,2024/8/22,2.骨髓象实验室检查（形态学）2023/8/30,M6 红白血病,0109/L，称为白细胞不增多性白血病。,t(9;22)(q34;q11),5109/L，血小板100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞,儿童标危组急淋白血病可不必采用,CML随年龄增长而发病率逐渐升高。,普遍采用的方案,免疫学分类 immunology,血细胞表面表达相应的分化抗原，针对抗原制备出相应的单克隆抗体（MoAb）,急性粒细胞缺乏症恢复期,M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加,某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血,白细胞质和量的改变出现相当数量的原始及幼稚细胞（白血病细胞）。,增殖失控 无节制增殖。,血象wbc见原始、幼稚细胞,广岛长崎核爆炸后其发病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多为AL和CML,Inv/del(16)(q22),免疫学分类 immunology,3.,细胞化学染色鉴别急性白血病类型,实验室检查（形态学）,2024/8/22,M6 红白血病3.细胞化学染色鉴别急性白血病类型实,4.,各亚型的免疫学鉴别,M,1,M,2,M,3,M,4,M,5,M,6,M,7,CD,13,+,+,+,+,+,CD,33,+,+,+,+,+,CD,14,+,+,CD,41,+,Ret,+,+,Lectoferrin,+,+,4.各亚型的免疫学鉴别M1M2M3M4M5M6M7CD13,各亚型的免疫学鉴别,CD,2,CD,7,CD,19,HLA-DR,CD,33,T,+,+,B,+,+,各亚型的免疫学鉴别CD2CD7CD19HLA-DRCD33,5.,染色体和基因改变,类型,染色体改变,基因改变,M,2,t(8;21)(q22;q22),AML1/ETO,M,3,t(15;17)(q22;q21),PML/RARa,RARa/PML,M,4,EO,Inv/del(16)(q22),CBFB/MYH11,5.染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21),染色体和基因改变,类型,染色体改变,基因改变,M,5,t/del(11)(q23),MLL/ENL,L,3,t(8;14)(q24;q32),MYC,与,IgH,并列,ALL,t(9;22)(q34;q11),Bcr/abl,m-bcr/abl,染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11),6.,血液生化检查,大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高,M,5,或,M,4,血清,及尿溶菌酶明显增加,M,3,易发生凝血机制异常,M5,，,M4,血清和尿溶菌酶活性增高。,6.血液生化检查大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高,7.脑脊液改变CNSL,压力增高,白细胞数增多（,0.01*10,9,/L,）,蛋白质增多,450mg/L,糖定量减少,涂片可以找到白血病细胞,7.脑脊液改变CNSL压力增高,四、诊断要点,临床表现贫血、出血、感染,血象wbc见原始、幼稚细胞,骨髓象原始细胞30%,四、诊断要点临床表现贫血、出血、感染,诊 断,诊断成立后，,应进一步分型。,诊 断诊断成立后，,鉴别诊断,全血细胞减少,风湿热,再生障碍性贫血,儿童发热、关节肿痛、心动过速,鉴别诊断全血细胞减少风湿热再生障碍性贫血儿童发热、关,鉴别诊断,骨髓增生异常综合征,某些感染引起的白细胞异常,巨幼细胞贫血,特发性血小板减少性紫癜,急性粒细胞缺乏症恢复期,鉴别诊断骨髓增生异常综合征,五、治疗要点,(一)一般治疗支持对症,（二）抗白血病化学治疗,1.治疗策略,（1）诱导缓解治疗,（2）缓解后治疗化疗、造血干细胞移植,2.急淋治疗,3、急性髓细胞性白血病治疗,五、治疗要点(一)一般治疗支持对症,（一）一般支持对症治疗,治疗高白细胞白细胞100*109/L(白细胞分离、ALL用地塞米松10mg/m2,AML用羟基脲1.52.5g/6h,总量610g/d),2.防治感染培养、静脉给药、足量,3.纠正贫血:吸氧、输红细胞,控制出血,使血小板维持在30109/L左右,4.防治高尿酸血症多饮水，别嘌醇0.1tid,5.维持营养,（一）一般支持对症治疗治疗高白细胞白细胞100*109/L,（二）化学治疗,策略,目的达到完全缓解并延长生存期,原则早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化,应用每一疗程持续710天，间歇2周再用第二疗程,诱导缓解阶段完全缓解巩固强化阶段46疗程维持阶段,（二）化学治疗策略,完全缓解,白血病的症状和体征消失,血象Hb100g/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞,骨髓象原粒细胞+早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常,完全缓解白血病的症状和体征消失,化学治疗,急淋白血病治疗,（1）诱导缓解VP方案（儿童）,长春新碱+泼尼松,VLP、VDP、VLDP方案（成人）,在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗甲氨蝶呤、阿糖胞苷,缓解后治疗巩固化疗、异基因造血干细胞移植。,化学治疗急淋白血病治疗,化学治疗,急非淋白血病,（1）诱导缓解,诱导缓解方案DA、HOAP、HA方案、维A酸、砷制剂,（2）缓解后治疗巩固强化方案原方案、骨髓移植。其他方案,毋须长期维持,化学治疗急非淋白血病,AML的治疗,1、诱导缓解治疗,普遍采用的方案,DA（3+7）方案,AML的治疗,中枢神经系统白血病的防治,为髓外白血病复发的根源,防治缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷,可加用地塞米松防治急性化学性蛛网膜炎,颅部放射线照射和脊髓照射,中枢神经系统白血病的防治,骨髓移植,异基因骨髓移植,儿童标危组急淋白血病可不必采用,其他所有急性白血病都应采用,有,HLA,匹配的同胞供髓者,第一次缓解期内进行,患者年龄小于,50,岁为宜,骨髓移植异基因骨髓移植,骨髓移植,自身骨髓移植,自体外周血干细胞移植,脐血移植,骨髓移植自身骨髓移植,六、预 后,总的来说，预后较差。,未经治疗的急性白血病患者平均生存期为,3,个月左右。,M3,型经维,A,酸治疗，预后较好。,六、预 后总的来说，预后较差。,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,临床医学概要急性白血病课件,