基层卫生人员冠心病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,基层卫生人员培训冠心病,基层卫生人员培训冠心病,1,动脉粥样硬化,是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。,各种,动脉硬化,的共同特点是,动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,。,动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部脂质和复合糖类积聚和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂和局部血栓形成。,动脉粥样硬化,（,atherosclerosis,）,动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最,2,病 因,多因素共同作用：遗传为基础,危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟,次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、性格急躁；同型半胱胺酸,、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,病 因多因素共同作用：遗传为基础,3,发病机制,脂肪浸润学说：,LDL,和,VLDL,特别是氧化修饰的,LDL,，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,血小板聚集和血栓形成学说：,粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块,内皮损伤反应学说：,各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL,4,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(修复型),中层平滑肌细胞,(收缩型),外膜,稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外,5,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core,6,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征,; TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪,7,血清心肌酶含量增高,基层卫生人员培训冠心病,缺氧时亦可增加45倍,冠脉流量 灌注压=主A平均压,不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死同属非ST段抬高性急性冠脉综合征，两者鉴别主要是依据血中心肌坏死标记物，因此对非ST段抬高性急性冠脉综合征必须检测心肌坏死标记物并确定其未超过正常是才能诊断为不稳定型心绞痛。,氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供,并且具有下述一项即可诊断,冠脉循环有很大的血流储备能力：,缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常,全身症状:发热、心动过速,稳定型心绞痛发作时ECG,不稳定型（unstable angina pectoris）,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,2） ST-T动态改变,白细胞 血沉,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,包括：稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心肌病、冠脉正常的心绞痛（如心脏X综合征）,心绞痛（angina pectoris）,部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射,血 压:一般都降低，且可能不再恢复,冠心病,（,coronary heart disease,）,定义：,冠状动脉粥样硬化性心脏病,是,指冠状动脉粥样硬化使血管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛一起，统称为,冠状动脉性心脏病,，简称,冠心病,，又称为,缺血性心脏病,。,血清心肌酶含量增高冠心病（coronary heart di,8,冠心病分型,（1979年WHO）,无症状性心肌缺血：,无症状，但有心肌缺血的客观证据,心绞痛：,呈典型的心绞痛发作特征,心肌梗,死,：,冠脉闭塞所致心肌坏死,缺血性心肌病：,反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常,猝死：,心肌缺血电生理紊乱猝死,上述五种类型可合并存在,冠心病分型（1979年WHO） 无症状性心肌缺血：无症状，但,9,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波,II、III、aVF下壁,1mv持续2min以上为阳性）,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,缓解疼痛：含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；,其中心内膜下心肌梗死：,休息或轻微活动即可诱发，发作时有ST段抬高的变异性心绞痛也属此列,使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛,严重者可发 生肺水肿,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征,部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射,并且具有下述一项即可诊断,体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,3.,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供,冠心病分型,（近年临床医家的分型）,急性冠脉综合征,（由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。）,包括：,不稳定型,心绞痛,、ST段抬高/非ST段抬高,心肌梗,死、,猝死,慢性冠脉病（慢性缺血综合征）,包括：,稳定型心绞痛,、,无症状性心肌缺血,、,缺血性心肌病,、冠脉正常的心绞痛（如心脏X综合征）,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠心病分型（近年临床,10,纤维,帽,中层,管,腔,管,腔,脂,核,脂,核,易,损斑块,稳定性,斑块,急性冠脉综合征,稳定性斑块,和脆弱,的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),纤维,帽,中层,纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征,11,心绞痛,（,angina pectoris,）,主要分为：,稳定型（,stable angina pectoris,）,不稳定型（,unstable angina pectoris,）,心绞痛（angina pectoris） 主要分为：,12,稳定型心绞痛,（,stable angina pectoris,）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起,心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征,机制：,心肌氧供与氧耗失衡（氧供,、氧耗）,氧供：,冠脉直径,-,冠脉狭窄氧供,氧耗：,心肌收缩力、张力、心率；心率,X,收缩压,疼痛产生机制,：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,稳定型心绞痛（stable angina pecto,13,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛,(AP),发病机制 冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢,14,心肌耗氧,心肌氧耗,=,心率,收缩压（,心肌张力、心肌收缩力,）,心肌从血中提取,75%,的氧,氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,心肌耗氧心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）,15,心肌供氧,冠脉口径,冠脉循环有很大的血流储备能力：,剧烈活动时 可增加,6,7,倍,缺氧时亦可增加,4,5,倍,但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）,冠脉流量,灌注压,=,主,A,平均压,动力性狭窄,（痉挛）,心肌供氧冠脉口径,16,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环,17,临床表现（,clinical manifestation,）,发作性胸痛的特点：,部位：,胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射,性质：,压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感,诱因：,劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,持续时间：,35min，不少于1min、不超过15min,缓解方法：,休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解,体征：,可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,临床表现（clinical manifestation）,18,辅助检查,心电图：,心肌缺血,相邻,2,个以上导联,ST,段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常,静息心电图：,多无异常,发作时心电图：,ST,段压低,0.05mV,辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或,19,稳定型心绞痛发作时,ECG,稳定型心绞痛发作时ECG,20,运动心电图,（,运动中ST段下移0.1mv持续2min以上,为阳性）,运动前 运动中 运动后,运动中,V,3,、,V,4,、,V,5,导联,ST,段水平型下移,0.1mv,持续,2min,以上,运动心电图（运动中ST段下移0,21,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,介入治疗：经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）再通,各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。,不稳定型（unstable angina pectoris）,-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选,不稳定型（unstable angina pectoris）,其中心内膜下心肌梗死：,包括：不稳定型心绞痛、ST段抬高/非ST段抬高心肌梗死、猝死,其他药物：如复方丹参滴丸、速效救心丸等,各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,不能满足心肌代谢的需求,第一心音减弱；,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,T波改变,此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等诱发的心绞痛，称为继发性不稳定型心绞痛。,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,临床表现（clinical manifestation）,有Q波心肌梗死:心肌梗死ECG的演变及分期,多因素共同作用：遗传为基础,动态心电图,:,纪录,24,小时,显示活动和症状出现时的,心电图变化。,3,个“,1”ST,段下移,1mm,，持续时间,1min,，间隔时间,1min,心肌梗死 （myocardial infarction,22,辅助检查,胸片：,一般正常，无特异性,多层螺旋,X,线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：,提供参考,冠状动脉造影：,诊断和治疗,“,金标准,”,辅助检查,23,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级,：,级：极强体力活动时发生心绞痛,级：较强体力活动时发生心绞痛,级：一般体力活动时发生心绞痛,级：静息状态下可发生心绞痛,心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：,24,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重,肋间神经痛、肋软骨炎,心脏神经官能症,消化系统疾病,其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，,X,综合征等亦可引起心绞痛,心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重,25,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂,(B),硝酸酯,(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减,26,心绞痛的治疗,发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛,扩张冠状动脉心肌供血,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸,27,心绞痛的治疗,缓解期,1.,硝酸酯类制剂：,基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用,2.-B,：,HR,、,BP,，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选,3.,钙通道阻滞剂：,抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状,A,增加心肌血供；变异型心绞痛首选,心绞痛的治疗缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静,28,发病率逐年上升,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,冠心病分型（近年临床医家的分型）,急性期 小时日周 T下降倒置,心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死,氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供,1） 新出现的病理性Q波,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,急性心肌梗死：程度更严重,运动心电图（运动中ST段下移0.,冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死,血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高,1mv持续2min以上为阳性）,缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常,稳定型（stable angina pectoris）,级：静息状态下可发生心绞痛,2） ST-T动态改变,包括：不稳定型心绞痛、ST段抬高/非ST段抬高心肌梗死、猝死,了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能,发作时心电图：ST段压低0.,4.抑制血小板聚集：,aspirin,5.抗凝治疗：,改善微循环，预防血栓形成,6.调脂治疗：,降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块,7.介入治疗：,经皮腔内冠状动脉成形术（,PTC,A,）,再通,8.外科手术：,冠状动脉搭桥术（CABG）,发病率逐年上升4.抑制血小板聚集：aspirin,29,包括：不稳定型心绞痛、ST段抬高/非ST段抬高心肌梗死、猝死,运动心电图（运动中ST段下移0.,缺氧时亦可增加45倍,多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考,休息或轻微活动即可诱发，发作时有ST段抬高的变异性心绞痛也属此列,其他药物：如复方丹参滴丸、速效救心丸等,无病理性Q波,ST段压低和/或T波倒置,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等诱发的心绞痛，称为继发性不稳定型心绞痛。,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,有Q波心肌梗死:心肌梗死ECG的演变及分期,3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,根据加拿大心血管病学会分类分级：,运动心电图（运动中ST段下移0.,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上,不稳定型心绞痛,（,unstable angina pectoris,）,定义：,上述稳定型,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）,。,发生机制：,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,冠脉痉挛,血液流变学异常,包括：不稳定型心绞痛、ST段抬高/非ST段抬高心肌梗死、猝死,30,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解,2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发,3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时,有,ST段抬高,的变异性心绞痛也属此列,此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等诱发的心绞痛，称为继发性不稳定型心绞痛。,临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以,31,鉴 别,不稳定型心绞痛,和非ST段抬高心肌梗死同属非ST段抬高性急性冠脉综合征，两者鉴别主要是依据血中,心肌坏死标记物,，因此对非ST段抬高性急性冠脉综合征必须检测,心肌坏死标记物,并确定其未超过正常是才能诊断为不稳定型心绞痛。,鉴 别 不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死同,32,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：,病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗,。,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,2. 缓解疼痛：含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂,3.抗栓、抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，肝素抗凝治疗。,4.其他药物：如复方丹参滴丸、速效救心丸等,5.介入治疗或CABG,不稳定型心绞痛的防治 防治原则：,33,心肌梗死,（,myocardial infarction,，,MI,）,定义：,心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,死亡率极高，我国年发病率,0.2,0.6,心肌梗死 （myocardial infarct,34,稳定型心绞痛（stable angina pectoris）,严重者可发 生肺水肿,2.,诊断室壁瘤/乳头肌功能不全,其中心内膜下心肌梗死：,胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛,有Q波心肌梗死:心肌梗死ECG的演变及分期,危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟,3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,不稳定性动脉粥样硬化斑块,缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,不稳定型（unstable angina pectoris）,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,诊断室壁瘤/乳头肌功能不全,剧烈活动时 可增加67倍,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,其中心内膜下心肌梗死：,缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常,冠脉,AS,冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达,1,小时以上,不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,稳定型心绞痛（stable angina pectoris,35,先兆,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克约,20%,主要为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发 生肺水肿,临床表现,先兆临床表现,36,体征,心脏体征,:,心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；,第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音,血 压,:,一般都降低，且可能不再恢复,其 他,:,可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,体征,37,特征性改变,有,Q,波心肌梗死者,1.,病理性,Q,波,2. ST,段抬高,呈弓背向上型,3. T,波倒置,无,Q,波心肌梗死者,无病理性,Q,波,相应导联,ST,段压低,0.1mV,心电图表现,特征性改变心电图表现,38,有,Q,波心肌梗死,:,心肌梗死,ECG,的演变及分期,分期 时间 心电图表现,早期（超急性期）,数分钟,ST,抬高,T,高大 无,Q,波,急性期,小时日周,T,下降倒置,ST,抬高下降,Q,波出现,近期（亚急期）,数周月,ST,段正常,Q,波,T,波改变,陈旧期（愈合期）,3,6,月后,ST-T,正常或,T,稍异常,Q,波,有Q波心肌梗死:心肌梗死ECG的演变及分期,39,基层卫生人员冠心病课件,40,无,Q,波心肌梗死者,其中心内膜下心肌梗死：,ST,段普遍性压低,T,波倒置,但始终不出现,Q,波,ST-T,改变持续存在,1,2,天以上,心电图表现,无Q波心肌梗死者心电图表现,41,超急性期的表现,超急性期的表现,42,陈旧性下壁、前壁,MI,陈旧性下壁、前壁MI,43,上：急性前间壁心梗；中：近期；下：陈旧期（下壁）,上：急性前间壁心梗；中：近期；下：陈旧期（下壁）,44,ST段压低和/或T波倒置,闭塞性血栓（红色血栓）,氧耗：心肌收缩力、张力、心率；,AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶,血液流变学异常,分期 时间 心电图表现,4） 心脏冠脉介入治疗后,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,闭塞性血栓（红色血栓）,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,其中心内膜下心肌梗死：,AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶,级：极强体力活动时发生心绞痛,ST段普遍性压低T波倒置,II、III、aVF下壁,病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗。,休息或轻微活动即可诱发，发作时有ST段抬高的变异性心绞痛也属此列,定义：上述稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）。,定位诊断,据特征性改变，尤其是病理性,Q,波,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,ST段压低和/或T波倒置定位诊断据特征性改变，尤其是病理性,45,实验室检查,一般化验检查,白细胞 血沉,血清心肌酶含量增高,CK/CK-MB,肌酸激酶,/,同功酶,AST/GOT,天门冬酸氨基转移酶,LDH,乳酸脱氢酶,血清肌钙蛋白,I/T,（,TnI / TnT,）增高,CK-MB,、,TnI / TnT ,血清心肌坏死标记物,实验室检查,46,超声心动图,了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能,诊断室壁瘤,/,乳头肌功能不全,放射性核素,心肌显象,/,血池扫描,心向量图,其他检查,超声心动图其他检查,47,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛,48,新的,AMI,诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT / I,),并且具有下述一项即可诊断,1,） 新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,） 典型胸痛症状,4,） 心脏冠脉介入治疗后,新的AMI诊断指南：,49,转上级医院救治,心肌梗死,治疗,转上级医院救治 心肌梗死治疗,50,钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；,1mv持续2min以上为阳性）,分期 时间 心电图表现,转上级医院救治,3） 典型胸痛症状,1） 新出现的病理性Q波,心脏体征:,动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部脂质和复合糖类积聚和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂和局部血栓形成。,其他药物：如复方丹参滴丸、速效救心丸等,心肌从血中提取75%的氧,氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供,上述五种类型可合并存在,冠心病分型（近年临床医家的分型）,体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考,II、III、aVF下壁,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块,不稳定型（unstable angina pectoris）,ST段压低和/或T波倒置,多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考,扩张冠状A增加心肌血供；,了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能,4） 心脏冠脉介入治疗后,级：极强体力活动时发生心绞痛,斑块破溃/裂隙和血栓形成,冠心病分型（1979年WHO）,介入治疗：经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）再通,冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上,白细胞 血沉,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,分期 时间 心电图表现,1mv持续2min以上为阳性）,级：极强体力活动时发生心绞痛,氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供,低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。,部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射,根据加拿大心血管病学会分类分级：,第一心音减弱；,冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，又称为缺血性心脏病。,3,谢谢！,钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌,51,