腰椎不稳的诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,河南省人民医院血研所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,河南省人民医院血研所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腰椎不稳症的诊断与治疗,腰椎不稳症的诊断与治疗,功能脊柱单位,Function Spinal Unit,两个椎骨间,椎间盘,椎间关节,韧带,肌肉,神经,血管,脊柱生物力学的最小单位,功能脊柱单位Function Spinal Unit两个椎,脊柱失稳：,丧失维持自身生理平衡,-,椎体移位超出限度的病理过程,运,动,节,段,刚度,活动度,临,床,表,现,疼痛,畸形,神经,脊柱失稳： 丧失维持自身生理平衡活动度临疼痛 畸形 神经,腰椎节段性不稳（,AAOS),-,正常负荷下腰椎间关节不能保持,生理对称关系，出现异常活动范围增大,及一系列临床症状,线片测量异常活动,线片无明显改变,-,加载,/,活动情况下出现异常活动和不稳定,.,腰椎节段性不稳（AAOS)-正常负荷下腰椎间关节不,腰椎不稳的分类,矢状面不稳,前滑脱或后滑脱,椎间隙开角过大,影像学分类,腰椎不稳的分类 矢状面不稳影像学分类,腰椎不稳的分类,冠状面不稳,侧方不稳,（侧方移位）,侧凸,影像学分类,腰椎不稳的分类 冠状面不稳影像学分类,腰椎节段性不稳病因,解剖学变异,创伤性,医源性,节段间椎间盘和椎体骨的退变,感染与结核,肿瘤性,腰椎节段性不稳病因 解剖学变异 创伤性 医源性 节段间椎间,腰椎节段性不稳病因,-,节段间椎间盘和椎体骨的退变,MRI,显示,L3-4,L4-5,椎,间盘退变伴椎间盘突出,过屈侧位片显示,L4-5,椎,间隙前侧减小，后侧增大,腰椎节段性不稳病因 MRI显示L3-4,L4-5椎过屈侧位片,腰椎节段性不稳病因,-,医源性,咬除椎板 关节突关节 破坏软组织,-Raynor RB,et al,-,大于,1/3,的双侧关节突切除将会导致不稳,腰椎融合术后邻近节段退行性改变,腰椎节段性不稳病因 -医源性 咬除椎板 关节突关节,退变性腰椎节段性不稳症,分,期,功能紊乱期,不稳定期,畸形不稳定期,稳定重建期,椎间盘高度减少,纤维环膨出,韧带和关节囊松弛,椎间关节退变,骨赘增生,畸形的加重,退变性腰椎节段性不稳症分功能紊乱期不稳定期畸形不稳定期稳定重,退变性腰椎不稳症,诊断,目前尚无统一诊断标准,-Voslrejs M, Ozuma R. The role of instrumentation in the,degenerativelumbar spineJ. Curr Orhop,1999,10:148-153,退变性腰椎不稳症诊断目前尚无统一诊断标准-Voslrej,退变性腰椎不稳症,诊断,临床表现,影像学检查,缺一不可,退变性腰椎不稳症诊断临床表现影像学检查缺一不可,-,Posner I, et al. A biomechanical analysis of the clinical stability,of the lumbar and lumbosacral spine.,Spine,. 1982.,腰椎不稳症的影像学诊断,腰椎前曲后伸相,主动动力位相,被动动力位相,目前广泛应用的方法,-,White AA, Panjabi MM.,Clinical Biomechanics of the Spine,. 2nd ed.,-Dupuis PR, et al. Radiologic diagnosis of degenerative,lumbar spinal instability.,Spine,. 1985.,-Posner I, et al. A biomecha,腰椎不稳的影像学诊断,矢状面前屈后伸相,Sonntag &Marciano (1995, spine),滑移,4mm,椎间盘角度变化,10,目前大多数文献引用的标准,腰椎不稳的影像学诊断 矢状面前屈后伸相,腰椎不稳,诊断,-,X,线检查,腰椎不稳诊断,退变性腰椎不稳症,诊断,-,诊断性治疗,支具,症 状,缓 解,确诊,-Fidler MW, Plasmans CM. The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine. J Bone Joint Surg Am.1983.,退变性腰椎不稳症诊断支具症 状缓 解确诊-Fidle,腰椎不稳的影像学诊断,Iguchi et al.,J Spinal Disord Tech 2004,滑移,3mm JOA,评分较低,(,Significant,),开角,10,JOA,评分无差异,符合两者,JOA,评分最低,(,Significant,),提示开角变化指标并不十分可靠,腰椎不稳的影像学诊断Iguchi et al. J Spi,退变性腰椎不稳症,诊断,-,新观点,矢状面位移,椎间角,诊 断,-Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms: Sagittal Translation or Segment Angulation?,J Spinal Disord Tech,，,2004,退变性腰椎不稳症诊断矢状面位移椎间角诊 断-Lumbar,退变性腰椎不稳症的治疗,保守治疗,首选,无,效,手术治疗,退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗首选无手术治疗,卧床休息,药物治疗,理疗,激素封闭治疗,腰围 支具或石膏固定,退变性腰椎不稳症的治疗,-,保守治疗,卧床休息 退变性腰椎不稳症的治疗,腰椎不稳的治疗,-,保守治疗,有关文献极少,支具是唯一有效的治疗方法,可辅助诊断,可预计手术治疗结果,腰椎不稳的治疗 -保守治疗 有关文献,退变性腰椎不稳症的治疗,-,手术治疗,仅凭,X,片,测量,决定,手术治疗,临床表现,X,片测量,患者年龄,患者职业,退变性腰椎不稳症的治疗仅凭手术治疗,手术治疗,目的,减压,重建稳定,手术治疗目的减压重建稳定,固定方式,椎弓根螺钉,关节突关节螺钉,CAGE,固定方式椎弓根螺钉,椎弓根螺钉,固定效果好,植骨融合快,假关节发生率低,提供三柱支撑,建立矢状面和冠状面平衡,优点,血管 神经损伤并发症,技术要求,体积较大 有时需要拆除,软组织剥离多,植骨空间少,复查,MRI,困难,缺点,椎弓根螺钉固定效果好优点血管 神经损伤并发症缺点,interbody spacers,钛,cage,弹性模量高于骨 易于下沉,不适合于骨质疏 松患者,结构异体骨,structural machined allograft,弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反应风险,poly-ether-ether-ketone (PEEK) cage,可吸收,spacer,如,poly-D,L-lactic acid (PL-DLA),碳纤维,cage,弹性模量与骨相同,来源多 不存在传染疾病和排斥反应风险,interbody spacers钛cage 弹性模量高于,钛,Cage,碳纤维,Cage,PEEK Cage,异体骨,Cage,钛 Cage碳纤维 CagePEEK Cage异体骨Cage,后方植骨融合,后外侧融合（,PLF,）,椎体间融合,360,环形融合,融合方式,前路椎体间融合,ALIF,后路椎体间融合,PLIF,ALIF+PLF,PLIF+PLF,TLIF+PLF,退变性腰椎不稳症的,手术,治疗,关节突关节融合,经椎间孔椎体间融合,TLIF,后方植骨融合融合方式 前路,脊柱负荷及接触面分布,80%,20%,10%,90%,脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%,后外侧融合,Posterolateral bone grafting,后外侧融合Posterolateral bone graf,PLF,与,360,融合比较,Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003,疼痛改善,visual analog scale,Pain drawing,Oswestry score,subjective score,两组无差异,PLF与360融合比较Madan SS,et al. Ci,PLF,与,360,融合比较,Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003,融合率,PLF 95.5 %,PLIF 100%,PLF 63.9%,PLIF 80%,满意率,无差异,PLF 61.1%,PLIF 77.1%,无差异,工作能力恢复,无差异,PLF与360融合比较Madan SS,et al. Ci,1,13,腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定,F 62y,113腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 F 62y,腰椎管减压,+CDH+PLF,腰椎管减压+CDH+PLF,PLIF,病例,5mm,-4,12,腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定,M 46y,PLIF病例5mm-412腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定,腰椎,CDH+PLIF,腰椎CDH+PLIF,TLIF,优缺点,优点,不经前入路的椎体间融合,单侧 不完全切除小关节,减少相邻节段损伤,重建曲度与平衡,早期活动,住院时间短,防止融合器突然退出,缺点,手术费用高,技术要求高,TLIF优缺点优点缺点,TLIF,手术步骤,TLIF手术步骤,-1,12,腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定,M 50y,-112腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定 M 50y,腰椎,CDH+TLIF,腰椎CDH+TLIF,退变性腰椎不稳症手术,并发症,邻近节段的退行性改变,内固定移位,退变性腰椎不稳症手术并发症邻近节段的退行性改变,邻近节段改变,-Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or,Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004,滑脱（前 后）,不稳定,椎间盘突出,椎管狭窄,增生性关节突关节炎,骨赘形成,脊柱侧凸,椎体压缩骨折,退变发生率,5.2-100%,有症状,5.2-18.5%,邻近节段改变-Paul Park,et al. Adja,邻近节段退变,危险因素,-Paul Park,et al. Adjacent Segment Disease after Lumbar or,Lumbosacral Fusion: Review of the Literature.Spine,2004,PLIF,邻近小关节损伤,融合强度,邻近间盘术前退变,腰椎管狭窄,骨质疏松,女性绝经后,邻近节段退变-Paul Park,et al. Adja,邻近节段的,退行性改变,坚固 融合影响脊柱生理功能,某个节段的融合影响邻近节段的功能,-Pope MH, Goel VK, Sumner DR, et al. Biomechanics introduction:1995 focus issue meeting on fusion. Spine 1995,邻近节段退变原因,邻近节段的坚固 融合影响脊柱生理功能-Pope MH,第一次术前,外院第一次术后,PLIF,腰椎间盘突出症,F 54,棘突骨,第一次术前外院第一次术后PLIF腰椎间盘突出症 F,术后,10,个月,退变 滑脱,术后10个月退变 滑脱,PLF,翻修术后,PLF翻修术后,内固定并发症,椎弓根螺钉相关并发症,Cage,移位,内固定并发症椎弓根螺钉相关并发症,断 钉 发 生 率,国外2.9-7.1%,-,Esses SL, Spine, m1993, 18:2231-39,-Yahiro MA, Spine, m1993, 19:2274-78,国内 10.6,-杨惠林等, 中华骨科杂志,1996,16(6):356-359,断 钉 发 生 率国外2.9-7.1%,植入物有关的并发症,约7,其中约50由断钉引起,Dickman CA, Spine, 1994,20,S2267-73,植入物有关的并发症Dickman CA, Spine, 19,外科技术并发症,螺钉位置不当,神经血管损伤,固定强度不足,外科技术并发症 螺钉位置不当,Spacer,移位,单纯,PLIF,单纯,ALIF,360,融合,Spacer移位单纯PLIF,单纯,Cage,固定,PLIF,术后即刻,附加椎弓根螺钉,PLIF,术后,10,天,CAGE,移位,单纯Cage固定PLIF术后即刻附加椎弓根螺钉PLIF术后1,腹腔镜下,ALIF,术后,6,周,腹腔镜下ALIF术后6周,腹腔镜下,Cage,取出,腹腔镜下Cage取出,360,融合并发症,椎板减压后腰椎不稳定,PLIF,术后即刻,PLIF,术后,1,月,CAGE,移位,360融合并发症椎板减压后腰椎不稳定PLIF术后即刻PLI,进展,微创手术,Minimal Invasive Surgery,骨诱导材料,Osteoinductive Materials,进展微创手术,微创手术,Minimal Invasive,Surgery,微创手术,微创手术步骤,Minimal Invasive,Surgery,微创手术步骤,骨诱导材料,Osteoinductive Materials,减少自体植骨用量,骨形成能力强,可用于微创手术,真正作用尚需时间考验,骨形成蛋白,bone morphogenetic protein,rhBMP-2,rhBMP-7,骨诱导材料Osteoinductive Materials,谢谢,谢谢,