第二十六章内分泌病人的麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第二十六章内分泌病人的麻醉,第二十六章内分泌病人的麻醉,1,优选第二十六章内分泌病人的麻醉,优选第二十六章内分泌病人的麻醉,2,教学要求,（一） 了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。,（二） 了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和 麻醉选择。,（三） 掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。,（四） 掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与 麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。,（五） 熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。,教学要求,3,教学内容,（一） 甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。,（二） 嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。,（三） 皮质醇增多症手术的麻醉处理。,（四） 糖尿病病人的麻醉处理。,教学内容,4,第二十六章内分泌病人的麻醉课件,5,内分泌系统,=,内分泌腺,+,散在内分泌细胞,激素,内环境,紊乱,内环境稳定,分泌正常,分泌异常,内分泌疾病,概述,内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞激素内环境紊乱内环境稳定,6,内分泌疾患病因,1.,先天的（原发性功能不全）；,2.,自体免疫性的；,3.,感染；,4.,遗传，发育；,5.,增生,/,肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；,6.,其他（医源性）。,内分泌疾患病因1. 先天的（原发性功能不全）；,7,内分泌疾患分类,激素产生不足,垂体功能低下（无功能瘤）；,甲状腺/甲状旁腺功能低下；,糖尿病；,肾上腺皮质功能不全；,内分泌疾患分类激素产生不足,8,内分泌疾患分类,激素产生过度,垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；,甲状腺功能或甲旁亢；,Cushings综合征；,醛固酮增多症；,胰岛素瘤；,嗜铬细胞瘤。,内分泌疾患分类激素产生过度,9,常见疾病,甲状腺功能亢进症（甲亢 ，,hyperthyreosis,）,嗜铬细胞瘤 （,pheochromocytoma,）,皮质醇增多症 （,cushing syndrome,）,糖尿病（,Diabetes mellitus,，,DM,）,原发性醛固酮增多症,垂体瘤,肥胖症,甲低,重症肌无力,类癌,常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢 ，hyperthyreosi,10,（一） 甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。,糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障,高血压伴有三联征，特异性很强,男性，45岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查+肿瘤切除术。,精神紧张情绪不稳的病人,嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤,术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVF ST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。,糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障,入室病人血压145/80mmHg,HR95次/分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+肿瘤切除术。,注意术中并发症或合并症的处理,他巴唑60100mg/d口服,病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；,麻醉和手术刺激可诱发病情加重,糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。,注意及时补充失血量,糖尿病是由于胰岛细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱,第一节 甲亢手术的麻醉,一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）,Graves病 毒性节结型甲状腺肿 甲状腺炎 TSH分泌垂体瘤,功能性甲状腺瘤 甲状腺激素替代治疗过度,（一） 甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。第一节 甲亢手术,11,二、临床特征,1.临床表现,女性多于男性，2040岁多见,食欲好但体重降低、乏力、多汗,CNS 情绪易激动、失眠、手颤,循环系统 心率100次/min以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭,突眼征,甲状腺弥漫肿大,可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等,二、临床特征1.临床表现,12,基础代谢率basal metabolic rate，,BMR =（脉率+脉压）111,BMR正常10%,轻度甲亢+1530%,中度甲亢+3060%,重度甲亢+60%以上,T3、T4、 FT3、FT4,TSH 正常或,2.,实验室检查,2.实验室检查,13,3.,治疗方法,药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）,手术治疗,放射性治疗（,131,I,）,3.治疗方法药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）,14,三、术前评估,1.甲亢手术时机,临床症状消失,体重增加，恢复至正常,心率维持正常（90次以下）,血中甲状腺素水平将之正常,BMR20%,三、术前评估1.甲亢手术时机,15,三、术前评估,2.急诊手术,输注esmolol控制循环亢进，但心衰病人要注意。,容量和电解质的正常。,3.了解气管受压迫范围和程度CT，气管插管 通常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。,4.甲亢合并妊娠 择期手术治疗在妊娠的46月进行。,三、术前评估2.急诊手术,16,垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；,原发醛固酮增多症(Conns syndrome),用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象,血中甲状腺素水平将之正常,功能性甲状腺瘤 甲状腺激素替代治疗过度,血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（2000 pg/ml）,2）输入糖液,3、 Cushing综合征麻醉处理要点,5ml （1mmol NaHCO3 1.,一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞,糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。,麻醉和手术刺激可诱发病情加重,（一） 了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。,酚妥拉明15mg i.,麻醉期间应常规监测体温,入室病人血压165/85mmHg,HR70次/分钟，无不适，即行右侧颈深丛阻滞+左侧颈浅丛阻滞（0.,低血钾 低钾性（或低钾低氯性）碱中毒,巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管,调节并维持循环系统的稳定,四、术前准备,术前抗甲亢药物治疗,术前34W心得安40mg tid，但禁用于 哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人,术前2W口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（10滴 tid）,术前1W停用或减量硫脲类药物至术前1d,垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；四、术前准备,17,术前访视,明确是否最佳手术时机,ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚,气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度,麻醉前用药,无气管受压者东莨菪碱/盐酸戊己奎醚+镇静药,气管受压者慎用镇静药,禁用阿托品,术前访视,18,五、麻醉方法,颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用,高位硬膜外麻醉（C67或C7T1）,1%利多卡因,舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。,五、麻醉方法,19,五、麻醉方法,全身麻醉,适应症,精神紧张情绪不稳的病人,甲亢尚未满意控制的病人,有气管受压症状的病人,注意事项,巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管,避免应用氯胺酮,避免应用泮库溴铵,谨慎气管拔管,五、麻醉方法全身麻醉,20,术中,严密监测,心血管功能 体温 保护眼睛 (Graves病，突眼),甲状腺手术:,头高位 1020度 钢丝加强管通过肿大的甲状腺,避免刺激交感神经系统,小心低血容量 诱导低血压,心肌病和重症肌无力发病率较高,术中严密监测,21,六、围术期意外和并发症的防治（重点）,1.,甲状腺危象,原因,甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放,、精神紧张、感染,表现,多在术后,6 18h,发生,突然高热，,T40,心动过速,120200bpm,、,BP,增高、室早、房颤,严重恶心呕吐、腹泻,大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡,六、围术期意外和并发症的防治（重点）,22,卢戈氏液34ml/d iv或口服30滴,他巴唑60100mg/d口服,利血平13mg i.m. /48h,心动过速者心得安2040mg口服/4h,对症吸氧、降温、镇静、支持,可用肾上腺皮质激素、丹曲洛林,麻醉期间应常规监测体温,处理,处理,23,2.双侧喉返神经麻痹,原因手术操作、局麻药,单侧 声嘶双测 失声、啸鸣、窒息,考虑立刻纤支镜检查,可能须重新插管、手术探查,预防,一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞,双侧均施行颈浅丛神经组织,术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作,禁忌采用双侧颈深丛阻滞,2.双侧喉返神经麻痹,24,CVP、直接动脉压、血糖、血气,交感过激症状情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高,起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。,心血管功能 体温 保护眼睛 (Graves病，突眼),6:15入室病人血压130/85mmHg,HR140次/分钟，配血，扩容治疗，7:05后病人血压120/80mmHg,HR125次/分钟，即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。,甲亢尚未满意控制的病人,硝酸甘油16ug/kg/min,麻醉药物对糖代谢的影响局麻药全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有氯胺酮、依托咪酯、乙醚,型 （胰岛素依赖型，IDDM）,酚妥拉明15mg i.,甲状腺/甲状旁腺功能低下；,麻醉和手术刺激可诱发病情加重,尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.,糖尿病是由于胰岛细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱,可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等,心血管功能 体温 保护眼睛 (Graves病，突眼),(1) 直接动脉测压,动脉粥样硬化或动脉硬化,手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常,对症吸氧、降温、镇静、支持,而麻醉药物本身有可加重受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性,3.,呼吸道梗阻 （进行性呼吸困难）,喉返神经麻痹与损伤,气管软化塌陷,喉水肿,喉痉挛,术后伤口严重出血,包扎过紧,CVP、直接动脉压、血糖、血气,25,第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理,疾病与手术特点,嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤,好发部位,肾上腺髓质占,90%,交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占,10%,第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点,26,典型临床表现,头痛:较剧烈,心悸:伴胸闷，压榨感,多汗:平时怕热, 大汗淋漓,面色苍白，四肢发凉,高血压伴有三联征，特异性很强,典型临床表现 头痛:较剧烈,27,基本病理生理变化 内源性儿茶酚胺分泌过多,高血压,呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200300mmHg以上,以肾上腺素分泌为主者心率快、收缩压明显升高,以去甲肾上腺素为主者心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg,基本病理生理变化 内源性儿茶酚胺分泌过多高血,28,高血压危象,SBP250mmHg大于 1min,表现剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷,诱因,麻醉因素全麻诱导、插管、肌肉震颤、 咳嗽,手术因素挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤,腹压增高、改变体位,缺氧和二氧化碳蓄积,精神因素紧张、恐惧,高血压危象,29,低血压、休克,肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放,大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全,受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张,肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放,心律失常,代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）,血糖异常,肿瘤切除前高血糖、糖尿,肿瘤切除喉低血糖性休克,基础代谢率增加、低热,低血压、休克,30,诊断,阵发性或持续高血压（持续数分钟或12h）、心动过速、难治性、体位性低血压（血容量减少）,交感过激症状情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高,心脏窦速、室早、心肌病、心衰、心悸,肾上腺肿物超声、CT（1cm）、MRI,血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（2000 pg/ml）,24小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义,诊断阵发性或持续高血压（持续数分钟或12h）、心动过速、难治,31,手术死亡率,50年代初期的手术死亡率3045%,现在 声嘶双测 失声、啸鸣、窒息,肾上腺皮质功能不全；,01%去甲肾上腺素、20%多巴胺,内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞,型 （胰岛素依赖型，IDDM）,呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200300mmHg以上,610mmol/L),心动过速者心得安2040mg口服/4h,利血平13mg i.,3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人诉头晕测血压200/105mmHg，HR110次/分。,注意及时补充失血量,8:45病人出现粉红色泡沫痰9:30重插管。,如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常,原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；,ECG的ST段、T波保持与正常范围至少2W以上,糖尿病人急症手术的准备,麻醉要点,纠正水、电解质平衡紊乱,补钾,安体舒通,(,有钾节俭功能的抗高血压药,),麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，麻醉要点 纠正水、,45,糖皮质激素过多症状,病因,外源性激素使用,肾上腺皮质功能亢进,(e.g.,肾上腺皮质腺瘤,),非垂体瘤分泌,ACTH (,异位,ACTH,综合症,),Cushing,s disease (,垂体腺瘤分泌,ACTH,亢进),症状,(Cushings syndrome),肌肉质量减少、肌无力,骨质疏松,向心肥胖,腹部纹,耐糖性降低,高血压,精神状态改变,糖皮质激素过多症状 病因 症状 (Cushings syn,46,2,、,Cushing,综合征,麻醉前准备,代谢紊乱的纠正,低血钾 低钾性（或低钾低氯性）碱中毒,高血糖 肾上腺切除后又可发生低血糖,向心性肥胖,肾上腺切除后可能发生肾上腺皮质功能危象的预防,血压严重下降、脉博快细弱、四肢湿冷、紫绀、虚脱,烦躁、谵妄、意识丧失或惊厥,少尿、无尿、肾功能障碍、氮质血症或者急性肾功能衰竭,全身无力、脱水、高热,2、Cushing综合征麻醉前准备,47,麻醉药物耐受性差,药物应按正常人1/3或1/2计算,心血管,收缩压和舒张压均升高，一般为150/100mmHg，少数病人可显著升高,长期高血压有左心室肥大、心肌劳损、心律失常,手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常,抵抗力低下，容易感染,情绪障碍情绪不稳定、烦躁、失眠,麻醉药物耐受性差,48,3,、,Cushing,综合征麻醉处理要点,麻醉前准备,应控制高血压、心力衰竭,纠正低血钾,糖尿病的处理,防治感染,麻醉前用药,术前,1,天醋酸可的松25125,mg i.m.，,以预防肾上腺危象,常规术前用药按正常人的1/3或1/2用,3、 Cushing综合征麻醉处理要点麻醉前准备,49,麻醉选择全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用,1,）全身麻醉,药物选择无绝对禁忌,全麻药物避免选用 氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯,全麻时应做困难气道的准备,麻醉选择全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用1）全身麻醉,50,2,）硬膜外麻醉,穿刺间隙,T,1011,麻醉平面,T6L1,，避免血压波动,由于手术体位的原因需适当镇静及吸氧,气胸的预防,2）硬膜外麻醉,51,加强监测,CVP,、直接动脉压、血糖、血气,术中低血压处理,如果血压下降过快过猛，则立即升压+扩容。去氧肾上腺素0.,1mg iv,疑肾上腺危象或经升压无好转，则立即应用氢化可的松,肾上腺素危象处理,氢化可的松100300,mg iv,；术后醋酸可的松50100,mg/8h，,逐日减量，持续用药12,w,纠正水电解质失衡,补液（第,1d 20004000ml，,可用5%,补糖 补钾 纠酸,高热者宜物理降温,急性肾功能衰竭者宜对症处理,防治感染，预防病理性骨折,加强监测,52,第四节 糖尿病病人的手术麻醉,一、糖尿病人的病理生理,糖尿病是由于胰岛细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱,原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；继发性常见于以下情况,嗜铬细胞瘤,Cushing综合征,妊娠,长期使用肾上腺皮质激素治疗等,血糖过高或糖尿,第四节 糖尿病病人的手术麻醉一、糖尿病人的病理生理,53,全身脏器发生改变,胰岛玻璃样变,动脉粥样硬化或动脉硬化,冠心病，脑血管意外，下肢动脉病变如疼痛、感觉异常、间隙性跛行、坏疽等,糖尿病性肾小球病变,肾小球硬化症、肾功能衰竭）,糖尿病性神经、骨关节和皮肤病变,肢体远端感觉异常,寰枢关节固定,糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障,视网膜小静脉扩张、微血管瘤、出血、失明,可并发糖尿病危象酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷,麻醉和手术刺激可诱发病情加重,全身脏器发生改变,54,二、糖尿病临床特征,症状“三多一少”，多饮、多食、多尿、消瘦,抗感染能力低下，容易感染,分型,型 （胰岛素依赖型，IDDM）,发病急，年龄轻，症状重,有酮症史,适用胰岛素治疗,型（非胰岛素依赖型，NIDDM）,有一定胰岛素分泌但不足,年龄大，多肥胖，症状轻,无酮症倾向,慢性病变重,二、糖尿病临床特征,55,诊断,糖尿病症状空腹血糖两次以上7.8mmol/L,任意时间的血糖11.1mmol/L,疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验。服糖后2小时血糖超过11.1mmol/L,治疗口服降糖药和皮下注射胰岛素,诊断,56,并发症评估,肢体运动障碍 如肌肉萎缩瘫痪者，应慎重选用去极化肌松药如琥珀胆碱，因此时可能导致血钾增高，而致麻醉意外,高血压抗高血压药物如受体阻滞药，在糖尿病低血糖时可加重心动过缓，且血糖恢复缓慢；而麻醉药物本身有可加重受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性,肾功能衰竭宜降低胰岛素的用量，因为此时胰岛素的代谢是降低的,糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。妊娠合并糖尿病一般均用胰岛素治疗，而不采用口服降糖药治疗,合并感染、外伤、消化道疾病等时容易诱发酮症酸中毒，术中宜严密加强监测手段，一旦发现，应立即给予处理,并发症评估,57,他巴唑60100mg/d口服,610mmol/L),单侧 声嘶双测 失声、啸鸣、窒息,缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上,3mmol/L（600mg/dl），尿糖（+），但尿酮（）或（）,麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，,如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常,甲亢尚未满意控制的病人,糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障,嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤,食欲好但体重降低、乏力、多汗,多见于老年（5070岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者,尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.,硬膜外麻醉有助于术中降压，但肿瘤切除后又可能加重低血压,术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVF ST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。,垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；,加快输液速度，但应心衰、肺水肿,疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验。,小心低血容量 诱导低血压,嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤,长期使用肾上腺皮质激素治疗等,三、麻醉前准备,术前治疗,目的,纠正体内代谢异常，防止酮症酸中毒,增加糖原储备，促进胰岛等内分泌系统功能正常，增加对手术麻醉的耐受力,术前糖尿病病人控制标准,空腹血糖,8.4,（最高,11.2)mmol/L,无酮血症，尿酮阴性,尿糖阴性或弱阳性,择期手术的准备,缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上,门诊手术的,NIDDM,病人术前不需要特别治疗,血糖控制良好的,IDDM,病人术前不需要调整胰岛素用量，控制不好的病人应提前住院治疗,口服降糖药至手术前头一天晚上，二甲双胍可用到麻醉前，大手术前一天改用常规胰岛素,他巴唑60100mg/d口服三、麻醉前准备,58,糖尿病人急症手术的准备,术前血糖应维持在11.1,mmol/L（200mg/L）,左右,病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.51,h，,好转后再行手术,如果病情不允许等待，则应边准备、边麻醉、边手术、边治疗,留下血、尿标本，完成相应的检查,在麻醉、手术中应监测血糖尿糖,q2h,合并酮症酸中毒者，宜尽早应用胰岛素治疗,注意术中并发症或合并症的处理,糖尿病人急症手术的准备,59,四、麻醉方法,麻醉方式及麻醉药物选择,原则依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则,麻醉方式对糖代谢的影响局麻椎管内麻醉全身麻醉,麻醉药物对糖代谢的影响局麻药全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有氯胺酮、依托咪酯、乙醚,控制性降压和低温麻醉可使血糖升高，非必要时，应慎用,糖尿病并发神经性病变（如肢体肌肉萎缩、瘫痪等）时禁忌用琥珀胆碱,全麻苏醒延迟宜注意与低血糖、高血糖鉴别,麻醉期和围术期的管理,加强血糖监测 12次/h,血糖控制要求5.611.1mmol/L（6.610mmol/L),合理应用胰岛素和葡萄糖,麻醉中对阿托品和麻黄素反应无效的心动过缓和低血压，应立即应用肾上腺素,四、麻醉方法,60,胰岛素、葡萄糖和氯化钾在糖尿病人麻醉期的合理应用,血糖,（,mmol/L,）,胰岛素,葡萄糖,10%KCL,血糖监测,6.610,0.51U/h,510g/h,2mmol/h,（,1.5ml/h,）,1,次,/1,2h,4.4,停止输注,30min,25ml 50%,葡萄糖,iv,1,次,/30min,5.6,加快葡萄糖输注,4.46.6,减少,0.3U/h,1,次,/1,2h,6.610,用量不变,1,次,/1,2h,1012.2,增加,0.3U/h,1,次,/1,2h,12.2,增加,0.5U/h,1,次,/1,2h,13.9,510U iv,体外循环,10U/h,1,次,/1,2h,胰岛素、葡萄糖和氯化钾在糖尿病人麻醉期的合理应用血糖胰岛素葡,61,麻醉后糖尿病并发症的预防,酮症酸中毒,症状与体征,多见于中重型糖尿病,诱发因素治疗不规范；麻醉手术刺激；妊娠；分娩；感染等,临床表现症状加重；呼气中有酮味（烂苹果味）；脱水、休克；昏迷,血糖升高16.82856mmol/L（3005001000mmol/dl）；尿酮强阳性；血PH6.87.257.35，BE2.3mEq/L；血钾正常或偏低，但治疗后如补钾不足可致低钾3mmolL,处理,补液治疗,如果输液后休克病人的休克不能纠正是可输入胶体液；当血糖13.9 mmol/L（250mg/dl）时，应输入5%G.S或以防止低血糖,麻醉后糖尿病并发症的预防,62,胰岛素治疗,负荷剂量1020,u i.v+0.1u/kg/h iv,治疗2,h,血糖无下降，则胰岛素剂量加倍,血糖降至13.9,mmol/L,时，改用皮下注射，,q46h,纠酸补钾,PH7.1,时，则使用,NaHCO,3,50mmol+KCl 30mmol，30min,输完，即5%,NaHCO,3,80ml+10%KCl 22.5ml （1mmol NaHCO,3,1.6ml 5%NaHCO,3,，1mmol KCl0.75ml 10%KCl),PH7.0,时，则使用,NaHCO,3,100mmol+KCl 26mmol，45min,输完，即5%,NaHCO,3,160ml+10%KCl 19.5ml,PH7.2,时，则应停止补碱,无尿应禁忌补钾,胰岛素治疗,63,高渗性昏迷,症状与体征,少见。多见于老年（5070岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者,诱发因素 体外循环、感染、严重烧伤、静脉高营养、利尿药、糖 皮质激素、 大量葡萄糖液、大量饮用橘子水等,起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。常常表现为突发性昏迷,无酮症酸中毒,严重高血糖33.3mmol/L（600mg/dl），尿糖（+），但尿酮（）或（）,高渗性脱水。血浆渗透压330460mOsm/L，一般均350 mOsm/L,处理,低张盐水,小剂量胰岛素，使血糖降至16.6mmol/L以下,补钾,高渗性昏迷,64,病例1.,男性，72岁，患右侧甲状腺腺瘤，拟在颈丛阻滞下，行甲状腺次全切除术。病人体廋，颈长，既往有高血压病史六年。正规降压治疗。,一般情况略差。ASA评级2级。,入室病人血压165/85mmHg,HR70次/分钟，无不适，即行右侧颈深丛阻滞+左侧颈浅丛阻滞（0.8%利多卡因0.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人诉头晕测血压200/105mmHg，HR110次/分。考虑病人紧张，给予咪唑安定2mg,芬太尼50ug，吸氧， 5Min后病人症状无缓解，测血压230/125mmHg，HR130次/分，立即给予硝甘0.5mg,艾司洛尔25mg，持续泵注硝甘0.51ug/kg.min面罩吸氧，30min后，病人血压180/95mmHg，HR85次/分逐渐苏醒。,病例1.,65,病例2.,女性，24岁，患异位妊娠，失血性贫血，拟在全身麻醉下，行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。,一般情况差。贫血貌，痛苦面容。ASA评级2级。,6:15入室病人血压130/85mmHg,HR140次/分钟，配血，扩容治疗，7:05后病人血压120/80mmHg,HR125次/分钟，即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。7:55手术结束，术中输林格1000ml，贺斯500ml，红悬液400ml，血浆400ml.病人腹腔积血2000ml,尿100ml。8:10病人苏醒拔管，8:30回复苏室后诉心慌，胸闷。8:45病人出现粉红色泡沫痰9:30重插管。期间病人血压140180/8595mmHg,HR140170次/分钟.,病例2.,66,病例,3,男性，,45,岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查,+,肿瘤切除术。病人体廋，既往偶有头痛、头晕使，入院测血压偶有,145/90mmHg,。,一般情况略好。,ASA,评级,1,级。,入室病人血压,145/80mmHg,HR95,次,/,分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查,+,肿瘤切除术。在剖腹探查肿瘤时病人血压升至,200/115mmHg,，,HR130,次,/,分。考虑病人麻醉较浅，嘱暂停手术，加深麻醉，血压心率下降，继续探查病人血压升至,200/110mmHg,，,HR120,次,/,分。,病例3男性，45岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查+肿,67,病例4.,75岁男性，糖尿病合并左小腿干性坏疽，在硬膜外麻醉下行左大腿下1/4处截肢。,术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVF ST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。,在腰23行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，使用1%利多卡因0.25%地卡因120万肾上腺素5ml，追加10ml，麻醉平面T8。,病例4.,68,术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVF ST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。,麻醉和手术刺激可诱发病情加重,入室病人血压145/80mmHg,HR95次/分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+肿瘤切除术。,注意及时补充失血量,纠正血容量 Hct下降4447%至4043%,原则依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则,5 ug/kg/ min,在腰23行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，使用1%利多卡因0., 肾上腺皮质腺瘤),3mmol/L（600mg/dl），尿糖（+），但尿酮（）或（）,型 （胰岛素依赖型，IDDM）,术前血糖应维持在11.,一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞,调节并维持循环系统的稳定,嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤,低血钾 低钾性（或低钾低氯性）碱中毒,糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障,糖尿病人急症手术的准备,症状 (Cushings syndrome),病例,4.,麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，,病人口唇紫绀，,S,P,O,2,下降，此时血压降低，收缩压80,mmHg，ECG；II ST,段明显压低，心率加快。,面罩加压辅助呼吸，,S,P,O,2,恢复到95%以上；同,时麻黄碱15,mg,和多巴胺2,mg iv，,收缩压维持在,100,mmHg，,随即氯胺酮100,mg,静脉，行气管插,管，机械通气 。,术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVF ST段低平，,69,