医学影像科医疗文书书写及管理规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医学影像科、检验科、输血科,及病理科医疗文书管理规范,湖南省卫生厅医政处病历管理规范修订小组,中南大学湘雅三医院,王维,医学影像科、检验科、输血科,1,医学影像科医疗文书的定义,医学影像科医疗文书是医院病历的一部分,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文,字、符号、图表、影像等资料的总和,医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于,病历管理的规范执行,卫医政发201011,1号,医学影像科医疗文书的定义,2,放射科医疗文书种类,申请单,X线照片申请单,CT检查申请单,MR检查申请单,介入手术申请单,报告单,X线照片报告单,CT检查报告单,MR检查报告单,介入手术报告单,放射科医疗文书种类,3,放射科医疗文书种类,知情同意书,对比剂使用知情同意书,介入手术知情同意书,检查、手术记录,影像检查记录,介入手术记录,病人意外情况的记录,放射科医疗文书种类,4,电子病历的定义,电子病历:是指放射科医务人员在医疗活,动过程中,使用医疗机构信息系统(HS系统,和PACS系统或RS系统)生成的文字、符,号、图表、图形、数据、影像等数字化信,并能实现存储、管理、传输和重现的医,疗记录是病历的一种记录形式,使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于电子病历,称打印病历,电子病历的定义,5,落实卫生部病历管理规范的重要意义,疾病诊断和治疗的依据和记录,医疗活动的法律文书,规避医疗风险的依据,医学训练和科学研究的素材,医疗监管和检查的重点,落实卫生部病历管理规范的重要意义,6,放射科医疗文书管理规范要点,放射科医疗文书管理规范要点,7,申请单的基本要求,患者姓名、性别、年龄(岁、月、天或出生年、月、日),门诊科别或病室、病床、住院号,临床诊断,病人住址、联系电话,申请医生姓名,申请单填写时间(年、月、日,急诊检查需填写时、分,时间按24小时制),如为急诊、危急患者,必须注明“急”或“危”字样或盖,申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送,急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟,危急患者检查需医务人员陪同,申请单的基本要求,8,X线照片检查申请单,按基本要求,并加填原线号。,扼要填写主要症状、病史(包括治疗及手术史)、体征、,相关检查结果及初步诊断。,明确申请检查的部位、方法和目的,需用对比剂的检查,申请医师应填写患者有无对比剂使用,相关禁忌症,按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请,单上注明结果,使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读,对比剂使用知情同意书并签字表示同意,建议将,对比剂使用知情同意书与申请单合为一体,X线照片检查申请单,9,CT申请单,按“基本要求”填写,包括CT号。,简明扼要填写主要症状、体征,术后复查患者应注明手术,花验等检查,无充填物及其神类,相美的又线,超,填写初步诊断意见,注明检查部位、方法和目的,用碘剂的检查,申请医师应填写患者有无碘对比剂使用,关禁忌症,里建粒物说明书进行过敏相关检查共在,使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读,对比剂使用知情同,签字表示同,建议将,对比剂使用知情同意,申请单合为一体,CT申请单,10,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,11,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,12,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,13,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,14,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,15,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,16,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,17,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,18,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,19,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,20,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,21,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,22,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,23,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,24,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,25,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,26,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,27,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,28,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,29,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,30,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,31,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,32,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,33,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,34,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,35,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,36,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,37,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,38,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,39,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,40,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,41,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,42,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,43,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,44,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,45,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,46,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,47,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,48,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,49,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,50,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,51,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,52,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,53,医学影像科医疗文书书写及管理规范课件,54,