胸膜疾病诊疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸膜疾病,胸膜疾病,基本内容,概述,病因,临床表现,实验室及其他检查,诊断,鉴别诊断,治疗,发病机制,基本内容概述病因临床表现实验室及其他检查诊断鉴别诊断治疗发病,Pleural Effusion,Pleural Effusion,胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙,.,正常人的胸膜腔内含有少量液体,(10,15ml),起着润滑作用,.,胸水的滤出和吸收处于动态平衡,.,任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液,.,胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙.,胸水的循环机制,胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过,胸水的排出主要是依靠脏层胸膜毛细血管和淋巴管的重吸收,最近的观点，壁层胸膜淋巴管重吸收在胸液渗出和再平衡起重要作用,胸膜腔,胸水的循环机制胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过,脏层胸膜厚于壁层胸膜,脏层胸膜厚于壁层胸膜,胸腔积液渗出和再吸收动力学机制示意图,壁层胸膜 胸膜腔,脏层胸膜,静水压,30,胸腔内负压,5,静水压,11,胶体渗透压,34,胶体渗透压,8,胶体渗透压,34,43,-,34,=,9,34,-,24,=,10,单位：,cmH2O,胸腔积液渗出和再吸收动力学机制示意图,病因和发生机制,一、胸膜毛细血管内静水压增高,二、胸膜毛细血管壁通透性增加,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,四、壁层胸膜淋巴引流障碍,五、损伤,病因和发生机制一、胸膜毛细血管内静水压增高,5+5+,40,-34=,16,cmH2O,胸膜毛细血管内静水压增高,充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,血容量增加,上腔静脉受阻,奇静脉受阻,漏出液,5+5+40-34=16cmH2O胸膜毛细血管内静水压增高充,胸膜,毛细血管通透性增加,胸膜炎症（结核病、肺炎）,结缔组织病,胸膜肿瘤,肺栓塞,隔下炎症,渗出液,SC,：体循环毛细血管；,PC,：肺毛细血管,胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）渗出液SC：体,胸膜毛细血管内,胶体渗透压降低,低蛋白血症,肝硬化,肾病综合征,急性肾小球肾炎,粘液性水肿等,漏出液,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症漏出液,四、,损伤,所致胸腔内出血,主动脉瘤破裂、食管破裂,胸导管破裂等,SC,：体循环毛细血管；,PC,：肺毛细血管,五、壁层胸膜,淋巴引流障碍,癌症淋巴管阻塞,发育性淋巴管引流异常等,血胸、脓胸、乳糜胸,渗出液,四、损伤所致胸腔内出血 SC：体循环毛细血管；PC：肺毛细,胸膜疾病诊疗课件,一、,症状,(symptom),呼吸困难（,dyspnea,）,胸痛,（,Chest pain),咳嗽,(cough),临 床 表 现,注意,：,病因不同积液量不同, 临床表现不同,一、症状 (symptom)临 床 表 现注意 ：病因不,结核性胸膜炎症状特点：,多见于,青年人,常有,发热、干咳、胸痛,随着胸水量增加,胸痛,可缓解，但,胸闷气促,加重,恶性胸腔积液症状特点：,多见于,中年以上,一般,无发热,胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,结核性胸膜炎症状特点：,二、体征,(sign),气管偏向健侧,患侧胸廓饱满,语颤减弱或消失,积液区叩诊为浊音或实音,积液区呼吸音和语音传导减弱或消失,胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,临 床 表 现,原发疾病体征,注意,二、体征(sign)临 床 表 现原发疾病体征注意,一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查,对明确积液性质及病因诊断均至关重要。,胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。,巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。,实验室及其他检查,一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查实验室及其他检查,胸水常规检查：,外观,1,、,漏出液,：透明清亮、静置不凝固,比重,1.018,。,3,、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。,4,、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤,/,结核,/,栓塞。,5,、乳状胸水：乳糜胸。,6,、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。,7,、黑色胸液：曲菌感染。,8,、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。,胸水常规检查：外观1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1,胸水常规检查：,细胞计数与分类,1,、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。,2,、漏出液：细胞数,500x10,6,/L,。,4,、脓胸：,WBC,常多达,10000x10,6,/L,。,5,、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。,注意,:,间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。,6,、,SLE,并发胸水时，可找到狼疮细胞。,中性粒增多提示急性炎症,;,淋巴细胞为主为结核或肿瘤,;,嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,胸水常规检查：细胞计数与分类1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴,胸水生化检查,PH,正常值,7.60,；结核性胸液,pH,常,7.30,；脓胸、食管破裂,pH,7.00,； 急性胰腺炎,pH,7.30,；若,pH,7.40,，应考虑恶性胸液。,蛋白质,漏出液蛋白含量较低，,30g/L,，以白蛋白为主，粘蛋白试验,(Rivalta,试验,),阴性,。,渗出液的蛋白含量高，,30g/L,，胸水,/,血清比值,0.5,，,Rivalta,试验阳性。,蛋白含量,30g/L,时，胸水比重约为,1.018(,每加减蛋白,1g,，使比重增减,0.003),。,胸水生化检查PH 正常值7.60；结核性胸液pH常7.3,葡萄糖,正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；,TB,、恶性、类风关性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可,3.35mmol/L,。脓胸、类风关并胸腔积液,1.10mmol/L,类脂,乳糜胸水甘油三酯含量较高,(,1.21mmol/L),，胆固醇不高，多见于胸导管破裂。假性乳糜性胸腔积液胆固醇含量高,(,26mmol/L),，见陈旧,TB,、类风关、,CA,、肝硬化，但甘油三酯正常，苏丹,III,染色阴性,葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随,乳酸脱氢酶,(LDH),：,反映胸膜炎症的程度。,LDH,500U/L,常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。,淀粉酶,：,急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。,腺苷脱氨酶,(ADA),：淋巴细胞内含量较高。,其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高,（胸水中,ADA45U/L,）,但,HIV,结核性胸膜炎不增高。,酶,乳酸脱氢酶(LDH) ：反映胸膜炎症的程度。酶,肿瘤标志物,癌胚抗原,(CEA),：,胸液,CEA,值,20g/L,或胸液,/,血清,CEA,l,，常提示为恶性胸液。其敏感性,40-60%,，特异性,70-88%,。,端粒酶,：,胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于,90%,。,其它：细胞角质蛋白,19,片断、神经元特异性烯醇酶等等,肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)：,免疫学测定,结核性胸膜炎：,-,干扰素多大于,200pg/ml,。,系统性红斑狼疮,：,抗核抗体滴度可达,1,：,160,。,SLE,及类风湿关节炎：,补体,C3,、,C4,成分降低，,免疫复合物的含量增高。,免疫学测定结核性胸膜炎：-干扰素多大于200pg/ml。,二、影像学检查,X,线检查,极小量,的游离性胸腔积液，,X,线仅见肋膈角变钝；,积液量多,时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。,液气胸,时有气液平面。,包裹性积液,不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。,肺底积液,可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。,二、影像学检查 X线检查,少量胸腔积液,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,少量胸腔积液右侧肺野一致性密度增高影,中量胸腔积液,大量胸腔积液,中量胸腔积液大量胸腔积液,包裹性积液,包裹性积液,右侧液气胸,右侧肺底积液,右侧液气胸右侧肺底积液,CT,检查,可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚,。,CT检查可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性,三、超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位,B,超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液,三、超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估,四、胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率,4075,。,五、胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。,六、支气管镜,四、胸膜活检,诊断及鉴别诊断,根据发病年龄、病史、临床表现、,实验室检查，一般不难做出诊断,确定有无胸腔积液（,定量,）,渗漏鉴别,( 定性 ),寻找胸腔积液的病因,三步骤,诊断及鉴别诊断根据发病年龄、病史、临床表现、确定有无胸腔积液,有 否 积 液,超声检查,X,线检查,体格检查,游离积液,包裹积液,肺底积液,有 否 积 液超声检查X线检查体格检查游离积液包裹积液肺底积,诊断性穿刺,化验,渗出液,漏出液,积液定性,诊断性穿刺化验渗出液漏出液积液定性,1.胸腔积液/血清,蛋白,比例0.5,2.胸腔积液/血清,LDH,比例0.6,3.胸腔积液,LDH,水平2/3血清正常值高限或,200U/L,符合以下任何一条,渗出液,Light,标准,1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.5符合以下任何一条渗出液L,寻找胸腔积液的病因,漏出液,应寻找全身因素，与充血性心衰、 肝硬化及低蛋白血症有关。,渗出液,除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,寻找胸腔积液的病因 漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、 肝,积液原因,漏出液,渗出液,心衰,低蛋白血症,肝硬化,恶性积液,良性积液,感 染 性,非感染性,炎症性,结核性,积液原因漏出液渗出液心衰低蛋白血症肝硬化恶性积液良性积液感,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,肺炎旁胸腔积液,/,类肺炎性胸腔积液,病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。,有,发热，咳嗽，咳痰，胸痛,等症状。,血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。,先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。,胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和,pH,降低。,LDH,最高。,鉴别诊断,肺炎旁胸腔积液/类肺炎性胸腔积液病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩,治 疗,一、结核性胸膜炎,1,、一般治疗,休息、营养支持、对症治疗。,2,、抽液治疗,1 首次排液量不超过,700,ml,。,2,以后每次抽液量不超过,1000,ml,3,大量胸腔积液每周抽液23次,4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。,5 复张性肺水肿,注意事项,治 疗一、结核性胸膜炎1 首次排液量不超过700ml。注意,3,、抗结核化疗,无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：,一般结胸：,2HRZ/4HR,；中毒症状重、积液多：,2SHRZ(E)/7HR,有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：,按肺结核阳性化疗方案进行,4,、糖皮质激素应用,适应征：重、多、粟粒、结脑,目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连,原则及方法：泼尼松或泼尼松龙,30 mg/d,分,3,次口服；,逐渐减量、总疗程,4-6,周,3、抗结核化疗,二、肺炎旁胸腔积液和脓胸,控制感染,引流,促使肺复张，恢复肺功能,支持治疗 高能量蛋白维生素,二、肺炎旁胸腔积液和脓胸 控制感染,三、恶性胸腔积液,1,、全身化疗：部分小细胞肺癌；,2,、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；,3,、胸腔局部化疗,4,、胸腔内注入生物免疫调节剂,三、恶性胸腔积液 1、全身化,气 胸,Pneumothorax,气 胸Pneumothorax,概 述,胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间不含气的潜在性的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸。气胸分为以下,3,类：,外伤性气胸,医源性气胸,自发性气胸,1,、原发性气胸,2,、继发性气胸,概 述胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间不含气的潜在性的密闭腔,病因及发病机制,肺泡与胸腔之间产生破口；,胸壁创伤产生与胸腔的交通；,胸腔内有产气的微生物；,原发性自发性气胸（,PSP,）多见于,瘦高的青壮年男性,，可有肺尖部胸膜下肺大泡，病因未明；,继发性自发性气胸（,SSP,）多见于,有肺部基础疾病者,，由于细支气管的不完全阻塞，形成肺大泡破裂，如结核、慢阻肺、肺癌等；,病因及发病机制肺泡与胸腔之间产生破口；,临床类型,闭合性气胸,胸膜破裂口小，随肺萎缩闭合，空气不再继续进入胸膜腔，抽气后压力下降。,临床类型闭合性气胸胸膜破裂口小，随肺萎缩闭合，空气不再,交通性气胸,破裂口较大或两层胸膜间有粘连牵拉，使破口持续开放，空气自由进出，抽气后数分钟内压力回升至抽气前水平。,交通性气胸破裂口较大或两层胸膜间有粘连牵拉，使破口持续开放，,张力性气胸,破裂口呈单向活瓣作用，空气只进不出，抽气后迅速复升，。致使胸腔内压持续升高，肺脏受压，纵隔移向健侧，影响回心血流，,需紧急抢救,。,抢救,张力性气胸破裂口呈单向活瓣作用，空气只进不出，抽气后迅速复升,临 床 表 现,起病前可能有持重物、屏气、剧烈运动等使肺疱内压增高的诱因。,表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。,突发的短暂的胸痛，胸闷，呼吸困难，可有刺激性咳嗽。,双侧气胸者以呼吸困难为突出表现。,被迫健侧卧位。,张力性气胸表现为呼吸循环衰竭（烦躁、胸闷、紧张、心律失常等）,临 床 表 现起病前可能有持重物、屏气、剧烈运动等使肺疱内压,取决于积气量的多少和是否伴胸腔积液。,听诊呼吸音减弱。,大量气胸时，气管移向健侧，患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。,左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称,Hamman,征。,稳定性自发性气胸：呼吸,90%,；两次呼吸间隔说话成句。,体征,取决于积气量的多少和是否伴胸腔积液。体征,X,线检查,是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。,胸部,CT,表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有不同程度的肺组织萎缩。,辅 助 检 查,X线检查辅 助 检 查,右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。,右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线,气胸量大小的判断,1.,侧胸壁到肺边缘的距离,2cm,，大量气胸；,2cm,，小量气胸；,2.,肺尖气胸线至胸腔顶部的距离,3cm,，大量气胸；,3cm,，小量气胸；,侧壁到肺边缘的距离需在肺门水平测量,气胸量大小的判断1. 侧胸壁到肺边缘的距离,诊 断,1.,部分病人发病前可有提重物、剧咳、等诱因，或有慢性阻肺等,2.,患侧胸部突发剧痛、刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭。,3.,气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征。,4.,胸部,X,线检查可确诊并明确肺被压缩的程度。,重症信号,：呼吸困难明显、高度紫绀；皮下气肿；休克,诊 断1.部分病人发病前可有提重物、剧咳、等诱因，或有慢性阻,鉴别诊断,1.,肺大疱,：位于肺周边部位的肺大疱在,X,线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是,巨型肺大疱常误诊为气胸,。,2.,支气管哮喘和阻塞性肺气肿,：有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为,长期缓慢,加重，支气管哮喘病人有多年哮喘,反复发作史,，,X,胸片检查可能漏诊，应做胸部,CT,检查。,鉴别诊断1.肺大疱：位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵,鉴别诊断,3.,急性心肌梗死,：病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，,心电图、心肌酶学和,X,线,检查有助于鉴别。,4.,肺栓塞,：其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、,肺血管增强,CT,、肺通气,/,灌注扫描及心脏超声检查。,鉴别诊断3.急性心肌梗死：病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困,治 疗,一、,保守治疗,症状轻、,气胸量少,（肺压缩小于,20%,）,首次发生的稳定性闭合性气胸。,密切监察病情（尤其是发病,24,48,小时）。,吸氧可加快胸腔内气体的吸收。（,高浓度,）,肺部基础疾病的治疗。,若患者年龄偏大，即使小量气胸，原则上不主张保守治疗。,治 疗一、保守治疗,二、,排气疗法,1.,胸腔穿刺抽气,小量气胸（,20%,以下）；,患侧锁中线第二肋间为穿刺点；,局限性气选择相应气胸部位穿刺；,一次抽气量小于,1000ml,；,每日或隔日抽气一次；,二、排气疗法1. 胸腔穿刺抽气,2.,胸腔闭式引流,不稳定气胸；肺压缩严重者；呼吸困难明显者；,张力、交通性气胸，反复气胸者应尽早穿刺引流；,患侧所中线第二肋间或腋前线,4-5,肋间；,闭式引流后胸膜破口未愈合，肺持久不能复张者应负压吸引,2. 胸腔闭式引流不稳定气胸；肺压缩严重者；呼吸困难明显者；,三、化学胸膜固定术,持续性或复发性气胸者；,双侧气胸者；,合并肺大泡者；,肺功能不全合并气胸者；,以上患者不宜手术或拒绝手术应选用化学固定术，使脏、壁层胸膜粘连，消除胸膜腔间隙。,三、化学胸膜固定术持续性或复发性气胸者；,四、手术治疗,适用于经内科治疗无效的气胸。,1.,胸腔镜,2.,开胸手术,五、并发症及其处理,1,.,脓气胸,：原发感染或插管所致感染均可导致；除积极抗感染外，应插管引流，胸腔内冲洗，必要时考虑手术。,2.,血气胸,： 胸膜粘连带内血管断裂；给予抽气排液，适当输血，开胸结扎出血血管等治疗。,3.,纵隔气肿与皮下气肿,： 高浓度氧利于气肿消散，也可作胸骨上窝切开排气。,四、手术治疗 适用于经内科治疗无效的气胸。 1. 胸腔镜,预后及预防,如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，大多可以治愈，,5%30%,病人容易复发。,避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再发。,英国胸科学会（,BTS,）建议：未接受外科治疗的气胸患者,1,年内不要乘飞机,，否则易复发。,预后及预防如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，,谢谢,谢谢,