妊娠合并症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,任务八 妊娠合并症,任务八 妊娠合并症,教学目标,能力目标：,能够在妇产科工作岗位上诊断、处理,妊娠合并症。,知识目标：,明确妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、,糖尿病的临床表现、诊断要点及处理。,素质目标：,具有良好的医德医风，尊重关心孕妇，,保守医密，检查动作轻柔、流畅。,教学目标能力目标：能够在妇产科工作岗位上诊断、处理,（一）、,妊娠合并心脏病,妊娠对心脏的影响,妊娠合并心脏病的种类,对胎儿的影响,诊断,处置,防治,进展,一、妊娠合并心血管疾病,（一）、 妊娠合并心脏病妊娠对心脏的影响诊断一、妊娠合并心血,妊娠期,血容量增加,心博出量增加,心脏位置发生改变,（二）、妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,妊娠期血容量增加（二）、妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,分娩期,耗氧量,子宫收缩、血压,回心血量,肺动脉压力,胎盘循环突然中断，腹压,产褥期,子宫收缩、组织间潴留的液体回心，,3,日内心脏负担仍较重,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,分娩期耗氧量子宫收缩、血压产褥期 子宫收缩、,1,、,先心病,2,、,风湿性心脏病,3,、,妊娠期高血压疾病性心脏病,4,、,围生期心肌病,5,、,贫血性心脏病等,（三）、,妊娠合并心脏病的种类,1、先心病 （三）、妊娠合并心脏病的种类,先天性心脏病,1,、左右分流性先心病,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,2,、无分流性先心病,肺动脉口狭窄,主动脉缩窄,马方综合征,3,、右左分流性先心病,先天性心脏病1、左右分流性先心病2、无分流性先心病,风湿性心脏病,1,、二尖瓣狭窄 ：,妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，,MVS,造成左心房的压力，,PVP,，急性肺水肿,2,、二尖瓣关闭不全 ：,单纯,MI,能耐受妊娠、分娩及产褥,风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄 ：,3,、主动脉瓣狭窄：,重型可发生肺水肿和低排量性,HF,4,、主动脉瓣关闭不全：,重型,AI,可发生,LHF,，易合并细菌性心内膜炎,3、主动脉瓣狭窄：,妊娠期高血压疾病性心脏病,1,、妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以,LHF,为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；,妊娠期高血压疾病性心脏病1、妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏,2,、心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现,HF,。,2、心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液,3,、易误诊为上感和支气管炎，早期诊断,极为重要；,4,、病因消除后多能恢复。,3、易误诊为上感和支气管炎，早期诊断,围生期心肌病,既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后,3,个月至产后,6,个月内的扩张型心肌病 ；,临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；,围生期心肌病 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后,心脏扩大，心缩力、射血功能；,ECG,：心律失常、左室肥厚、,S-T,段、,T,波异常,;,一部分因,HF,、,PI,、心律失常而死亡；,病因尚不十分清楚。,围生期心肌病,心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S,（四）、对胎儿的影响,1,、,心功能控制不良者影响胎儿发育,2,、,抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性,3,、,先天性心脏病的遗传性,（四）、对胎儿的影响1、心功能控制不良者影响胎儿发育,（五）、诊 断,1,、,病史,2,、,症状,3,、,体征,4,、,辅助检查,（五）、诊 断1、病史,体征及辅助检查,1,、,舒张期杂音,(DM),或,级以上收缩期杂音,(SM),；,2,、,严重心率失常，心房颤动、扑动，,AVB,、舒张期奔马律 ；,3,、,X-ray,：心界扩大；,4,、,ECG,：心肌受累、心律失常；,5,、,UCG,体征及辅助检查1、舒张期杂音(DM) 或级以上收缩期杂音(,心功能代偿分级（,NYHA,分级）,1,、根据患者主观症状分,级,级：一般活动无受限,级：一般活动稍受限,级：一般活动明显受限,级：失代偿、不能进行任何活动,心功能代偿分级（NYHA分级）1、根据患者主观症状分级,2,、根据客观检查分,A,D,级,A,级：无心血管病的客观依据,B,级：客观上属轻度心血管病患者,C,级：属中度心血管病者,D,级：属重度心血管病者,2、根据客观检查分AD级,早期心衰的诊断,1,、,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短,2,、,休息时,HR,110,次,/,分，呼吸,20,次,/,分。,3,、,夜间阵发性呼吸困难,4,、,肺底出现持续性湿啰音,早期心衰的诊断1、轻微活动后即出现胸闷、心悸气短,（六）、处 理,妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机,可否妊娠的依据,妊娠各期处理,分娩方式,心脏手术问题,（六）、处 理妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机,不宜妊娠或尽早终止者,1,、,心功能,级者,2,、,以往有过,HF,者,3,、,PAH,，重度,AVS,，,AVB,，,Af,、,AF,，舒张期奔马律,4,、,紫绀型心脏病,5,、,活动性风湿或细菌性心内膜炎者,不宜妊娠或尽早终止者1、心功能级者,妊娠期处理,1,、定期产前检查,2,、心衰的早期预防,充分休息,高蛋白、高维生素，,低盐饮食，限制体重,妊娠期处理1、定期产前检查,早检查勤检查提前入院,控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防,PIH,早期心衰者药物治疗,3,、心衰的治疗,早检查勤检查提前入院,有关分娩方式的选择,1,、阴式分娩：,心功能,级；,胎儿不大，宫颈条件好者。,2,、剖宫产,有关分娩方式的选择1、阴式分娩：,分娩中的处理,1,、第一产程：,（,1,）应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；,（,2,）半卧位，面罩吸氧，注意,BP,、,R,、,P,、心律；,分娩中的处理1、第一产程：,（,3,）根据情况给西地兰,0.4mg+5%GS20ml iv,慢速；,（,4,）产程开始给抗生素至产后一周。,（3）根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢,2,、第二产程：,会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；,3,、第三产程：,（,1,）禁用麦角，以防静脉压；,（,2,）产后立即注射吗啡或哌替啶；,（,3,）腹部压沙袋，控制液体速度。,2、第二产程：,产褥期,产后,24,小时心脏、血氧、血压监测；,心功能,级以上者不哺乳；,预防性应用抗菌素。,产褥期产后24小时心脏、血氧、血压监测；,心脏手术问题,1,、一般不主张在孕期手术；,尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；,2,、,必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术,孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；,心脏手术问题1、一般不主张在孕期手术；,急性病毒性肝炎,病例：,妊娠,34,周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。,考虑哪些？,二、 妊娠合并急性病毒性肝炎,（一）、,急性病毒性肝炎病例：二、 妊娠合并急性病毒性肝炎（一）、,（一）、急性病毒性肝炎,种类,妊娠时肝功变化,妊娠与肝炎相互影响,诊断及鉴别诊断,处置,预防,进展,（一）、急性病毒性肝炎种类处置,（二）、肝炎种类,甲肝,乙肝,丙肝,丁肝,戊肝,己肝,庚肝,（二）、肝炎种类甲肝己肝,（三）、妊娠时肝功变化,血清蛋白,血清胆固醇及脂类,血清总胆红素,血清转氨酶,凝血因子,BSP,试验,（三）、妊娠时肝功变化血清蛋白血清转氨酶,（四）、妊娠与肝炎,（妊娠对肝炎）,不增加对肝炎病毒的易感性,使病毒性肝炎病情加重、复杂,重症肝炎及肝昏迷的发生率,高,（四）、妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性,肝炎对母儿的影响,1,、妊娠早、中期,妊娠反应加重,流产、胎儿畸形发生率高,与唐氏综合征的发病相关,2,、妊娠晚期,妊娠期高血压疾病的发病率增加,产后出血的发生率较高,肝炎对母儿的影响1、妊娠早、中期2、妊娠晚期,（五）、肝炎病毒的垂直传播,(,以乙肝为主,),1,、宫内传播,2,、产时传播,3,、产后传播,4,、父婴传播,（五）、肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)1、宫内传播,（六）、诊 断,1,、流行病学病史,2,、临床表现,3,、实验室检查,4,、妊娠合并肝炎的类型,（六）、诊 断1、流行病学病史,（七）、病毒血清学检查,抗,HAV-IgM(+),抗,HAV-IgG(+),HBs-Ag(+),HBs-Ab(+),抗,HBc-IgM(+),Hbe-Ag(+),Hbe-Ab(+),（七）、病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HBc-IgM,（八）、妊娠合并肝炎的类型,1,、急性肝炎,2,、慢性活动性肝炎,3,、急性重症肝炎,（八）、妊娠合并肝炎的类型1、急性肝炎,THANK YOU,SUCCESS,41,.,2024/8/21,THANK YOUSUCCESS41.2023/8/,（九）、重肝诊断要点,黄疸加深,鼓肠腹水,肝性脑病,肝功重创,肾功衰竭,凝血功能障碍,实验室检查,（九）、重肝诊断要点黄疸加深肾功衰竭,（十）、鉴别诊断,1,、妊娠期肝内胆汁淤积症,2,、妊娠期急性脂肪肝,3,、,HELLP,综合征,4,、妊娠剧吐引起的肝损害,5,、药物性肝损害,（十）、鉴别诊断 1、妊娠期肝内胆汁淤积症,（十一）、处 置,1,、原则,休息营养保肝对症,2,、重肝处理要点,保肝，预防脑病及,DIC,（十一）、处 置1、原则,产科处置,产褥期,分娩期,妊娠期,计划,妊娠,新生儿处理,产科处置产褥期分娩期妊娠期计划新生儿处理,（十二）、预 防,1,、乙肝的预防,加强宣教,围产保健,免疫预防,2,、丙肝的预防,管理传染源,切断传播途径,保护易感人群,（十二）、预 防1、乙肝的预防2、丙肝的预防,（十三）、最新进展,.,应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染,.,（十三）、最新进展.应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染,（一）、概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况：,糖尿病合并妊娠,原有糖尿病的患者妊娠,妊娠期糖尿病妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,三、 妊娠合并糖尿病,（一）、概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况：三、 妊娠合并糖尿,（二）、流行病学,在美国的发生率为,2%,5%,我国的发生率为,1%,5%,，近年来有明显的增高趋势,GDM,对母儿均有较大危害，虽然大多数,GMD,患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患,2,型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,（二）、流行病学在美国的发生率为2%5%,（三）、妊娠期糖代谢的特点,1,、正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降,10%,。,（,1,）胎儿从母体获取葡萄胎增加；,（,2,）孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加,;,（,3,）雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,（三）、妊娠期糖代谢的特点1、正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，,2,、到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。,3,、为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现,GDM,。,2、到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、,（四）、妊娠期糖尿病对孕妇的影响,1,、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达,15%30%,2,、合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高,2,4,倍。,3,、未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,（四）、妊娠期糖尿病对孕妇的影响1、高血糖可使胚胎发育异常甚,4,、羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍,5,、难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血,6,、易发生糖尿病酮症酸中毒,7,、,GDM,孕妇再次妊娠时的复发率高达,33%,69%,4、羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍,（五）、妊娠期糖尿病对胎儿的影响,1,、巨大胎儿发生率高达,25%42%,2,、胎儿生长受限的发生率为,21%,3,、易发生流产和早产,4,、胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,（五）、妊娠期糖尿病对胎儿的影响1、巨大胎儿发生率高达25%,（六）、妊娠期糖尿病对新生儿的影响,1,、新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高,2,、新生儿易发生低血糖,（六）、妊娠期糖尿病对新生儿的影响1、新生儿呼吸窘迫综合征发,（七）、诊 断,诊断依据：,病史,临床表现,实验室检查,（七）、诊 断诊断依据：,、病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄,30,岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,、病 史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病,、临床表现,应警惕糖尿病的可能。,（）妊娠期有“三多”症状：,即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。,（）孕妇体重,90,（）本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,、临床表现应警惕糖尿病的可能。,、实验室检查,（）尿糖测定,（）空腹血糖测定：,两次或两次以上空腹血糖,5.8mmol/L,者，可诊断为糖尿病。,、实验室检查（）尿糖测定,（）糖筛查试验：,50g,糖筛查，,1,小时血糖值,7.8mmol/L,为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验。,（）,OGTT,：,75g,糖耐量试验，其中有,2,项或,2,项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅,1,项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,（）糖筛查试验：,（八）、处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：,空腹血糖控制在,3.35.6mmol/L,餐前,30min,：,3.35.8mmol/L,餐后,2h,：,4.46.7mmol/L,夜间：,4.46.7 mmol/L,尿酮体（）,（八）、处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：,（九）、基本治疗方案,糖尿病教育,饮食疗法,运动治疗,药物治疗,（九）、基本治疗方案糖尿病教育,、饮食治疗,（主要方法）,（）理想的饮食控制目标为,既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。,（）注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,、饮食治疗（主要方法）（）理想的饮食控制目标为,（）,GDM,患者经饮食治疗,3,5,天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,（）GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提,、药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制,GDM,的最佳选择。,、药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM,1,）孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,（）妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,1）孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食,2,）随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。,妊娠,3236,周胰岛素用量达最高峰,妊娠,36,周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间,妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,2）随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。,（十）、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素,0.1u/kgh,静滴。,1,、每,12,小时监测血糖一次,2,、血糖,13.9mmol/L,应将胰岛素加入生理盐水,3,、当血糖,13.9mmol/L,，开始用,5%,葡萄糖盐水加入,胰岛素,4,、酮体转阴后可改为皮下注射,（十）、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规,（十一）、孕期母儿监护,1,、妊娠早期：,应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。,每周检查一次直至妊娠第,10,周。,2,、妊娠中期,应每,2,周检查一次，一般妊娠,20,周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,（十一）、孕期母儿监护1、妊娠早期：,3,、妊娠,32,周以后,应每周检查一次。,4,、注意血压、水肿、尿蛋白情况。,5,、注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿,-,胎盘功能等监测，必要时及早住院。,3、妊娠32周以后,、分娩时机的选择,（）原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（,3839,周）后终止妊娠。,（）提前终止妊娠的指征：,血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,（十二）、分娩期处理,、分娩时机的选择（）原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强,（）糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征,（）剖宫产的指征：,1,）巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产,2,）对于糖尿病病程大于,10,年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。,（）糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征,（）阴道分娩,）临产后仍采用糖尿病饮食,可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,、分娩方式的选择,（）阴道分娩）临产后仍采用糖尿病饮食、分娩方式的选择,）产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度,血糖大于,7.8mmol/L,时监测尿酮体,）糖尿病孕妇应在,12h,内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险,。,）产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加,、剖宫产,（）在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。,（）一般按,3,4g,葡萄糖：,1U,胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入,2,3U,胰岛素的速度持续静脉滴注，每,3,4h,测血糖一次，使其维持在,5.0,6.0mmol/L,。,、剖宫产（）在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日,（）手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况,根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在,6.67,10.0mmol/L,（）手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手,、一般处理,（）注意休息、镇静,（）给予适当饮食,（）严密观察血糖、尿糖及酮体的变化,（）及时注意调整胰岛素的用量,（）加强胎儿监护,、一般处理（）注意休息、镇静,（十三）、产褥期胰岛素的使用,1,、产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分,GDM,患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。,（十三）、产褥期胰岛素的使用 1、产褥期随着胎盘排出,2,、胰岛素用量应减少至分娩前的,1/3,1/2,，并,根据产后空腹血糖值调整用量，多数在产后,1,2,周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。,3,、于产后,6,12,周行,OGTT,检查，若仍异常，则,可能是产前漏诊的糖尿病患者。,2、胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并,（十四）、新生儿出生时处理,1,、新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。,2,、无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不佳者，需给予监护，注意保暖和吸氧。,3,、重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,（十四）、新生儿出生时处理 1、新生儿出生时应留脐血进行血糖,再见！,再见！,THANK YOU,SUCCESS,82,.,2024/8/21,THANK YOUSUCCESS82.2023/8/,