资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,任务八 妊娠合并症,任务八 妊娠合并症,教学目标,能力目标:,能够在妇产科工作岗位上诊断、处理,妊娠合并症。,知识目标:,明确妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、,糖尿病的临床表现、诊断要点及处理。,素质目标:,具有良好的医德医风,尊重关心孕妇,,保守医密,检查动作轻柔、流畅。,教学目标能力目标:能够在妇产科工作岗位上诊断、处理,(一)、,妊娠合并心脏病,妊娠对心脏的影响,妊娠合并心脏病的种类,对胎儿的影响,诊断,处置,防治,进展,一、妊娠合并心血管疾病,(一)、 妊娠合并心脏病妊娠对心脏的影响诊断一、妊娠合并心血,妊娠期,血容量增加,心博出量增加,心脏位置发生改变,(二)、妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,妊娠期血容量增加(二)、妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,分娩期,耗氧量,子宫收缩、血压,回心血量,肺动脉压力,胎盘循环突然中断,腹压,产褥期,子宫收缩、组织间潴留的液体回心,,3,日内心脏负担仍较重,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,分娩期耗氧量子宫收缩、血压产褥期 子宫收缩、,1,、,先心病,2,、,风湿性心脏病,3,、,妊娠期高血压疾病性心脏病,4,、,围生期心肌病,5,、,贫血性心脏病等,(三)、,妊娠合并心脏病的种类,1、先心病 (三)、妊娠合并心脏病的种类,先天性心脏病,1,、左右分流性先心病,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,2,、无分流性先心病,肺动脉口狭窄,主动脉缩窄,马方综合征,3,、右左分流性先心病,先天性心脏病1、左右分流性先心病2、无分流性先心病,风湿性心脏病,1,、二尖瓣狭窄 :,妊娠期血容量,分娩及产褥早期回心血量,肺循环血量,,MVS,造成左心房的压力,,PVP,,急性肺水肿,2,、二尖瓣关闭不全 :,单纯,MI,能耐受妊娠、分娩及产褥,风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄 :,3,、主动脉瓣狭窄:,重型可发生肺水肿和低排量性,HF,4,、主动脉瓣关闭不全:,重型,AI,可发生,LHF,,易合并细菌性心内膜炎,3、主动脉瓣狭窄:,妊娠期高血压疾病性心脏病,1,、妊娠期高血压疾病孕妇,以往无心脏病病史及体征,而突然发生以,LHF,为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病;,妊娠期高血压疾病性心脏病1、妊娠期高血压疾病孕妇,以往无心脏,2,、心肌供血不足,心肌间质水肿、点状出血及坏死,浓缩型,血液粘度,加重供血不足,或合并重度贫血,出现,HF,。,2、心肌供血不足,心肌间质水肿、点状出血及坏死,浓缩型,血液,3,、易误诊为上感和支气管炎,早期诊断,极为重要;,4,、病因消除后多能恢复。,3、易误诊为上感和支气管炎,早期诊断,围生期心肌病,既往无心血管疾病病史,发生于妊娠后,3,个月至产后,6,个月内的扩张型心肌病 ;,临床:呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等;,围生期心肌病 既往无心血管疾病病史,发生于妊娠后3个月至产后,心脏扩大,心缩力、射血功能;,ECG,:心律失常、左室肥厚、,S-T,段、,T,波异常,;,一部分因,HF,、,PI,、心律失常而死亡;,病因尚不十分清楚。,围生期心肌病,心脏扩大,心缩力、射血功能;ECG:心律失常、左室肥厚、S,(四)、对胎儿的影响,1,、,心功能控制不良者影响胎儿发育,2,、,抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性,3,、,先天性心脏病的遗传性,(四)、对胎儿的影响1、心功能控制不良者影响胎儿发育,(五)、诊 断,1,、,病史,2,、,症状,3,、,体征,4,、,辅助检查,(五)、诊 断1、病史,体征及辅助检查,1,、,舒张期杂音,(DM),或,级以上收缩期杂音,(SM),;,2,、,严重心率失常,心房颤动、扑动,,AVB,、舒张期奔马律 ;,3,、,X-ray,:心界扩大;,4,、,ECG,:心肌受累、心律失常;,5,、,UCG,体征及辅助检查1、舒张期杂音(DM) 或级以上收缩期杂音(,心功能代偿分级(,NYHA,分级),1,、根据患者主观症状分,级,级:一般活动无受限,级:一般活动稍受限,级:一般活动明显受限,级:失代偿、不能进行任何活动,心功能代偿分级(NYHA分级)1、根据患者主观症状分级,2,、根据客观检查分,A,D,级,A,级:无心血管病的客观依据,B,级:客观上属轻度心血管病患者,C,级:属中度心血管病者,D,级:属重度心血管病者,2、根据客观检查分AD级,早期心衰的诊断,1,、,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短,2,、,休息时,HR,110,次,/,分,呼吸,20,次,/,分。,3,、,夜间阵发性呼吸困难,4,、,肺底出现持续性湿啰音,早期心衰的诊断1、轻微活动后即出现胸闷、心悸气短,(六)、处 理,妊娠前详细检查,确定是否可以妊娠及妊娠的时机,可否妊娠的依据,妊娠各期处理,分娩方式,心脏手术问题,(六)、处 理妊娠前详细检查,确定是否可以妊娠及妊娠的时机,不宜妊娠或尽早终止者,1,、,心功能,级者,2,、,以往有过,HF,者,3,、,PAH,,重度,AVS,,,AVB,,,Af,、,AF,,舒张期奔马律,4,、,紫绀型心脏病,5,、,活动性风湿或细菌性心内膜炎者,不宜妊娠或尽早终止者1、心功能级者,妊娠期处理,1,、定期产前检查,2,、心衰的早期预防,充分休息,高蛋白、高维生素,,低盐饮食,限制体重,妊娠期处理1、定期产前检查,早检查勤检查提前入院,控制引起心衰的诱因:感染、贫血、预防,PIH,早期心衰者药物治疗,3,、心衰的治疗,早检查勤检查提前入院,有关分娩方式的选择,1,、阴式分娩:,心功能,级;,胎儿不大,宫颈条件好者。,2,、剖宫产,有关分娩方式的选择1、阴式分娩:,分娩中的处理,1,、第一产程:,(,1,)应用镇咳药,注意不能抑制新生儿呼吸;,(,2,)半卧位,面罩吸氧,注意,BP,、,R,、,P,、心律;,分娩中的处理1、第一产程:,(,3,)根据情况给西地兰,0.4mg+5%GS20ml iv,慢速;,(,4,)产程开始给抗生素至产后一周。,(3)根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢,2,、第二产程:,会阴侧切,阴式助产,缩短第二产程;,3,、第三产程:,(,1,)禁用麦角,以防静脉压;,(,2,)产后立即注射吗啡或哌替啶;,(,3,)腹部压沙袋,控制液体速度。,2、第二产程:,产褥期,产后,24,小时心脏、血氧、血压监测;,心功能,级以上者不哺乳;,预防性应用抗菌素。,产褥期产后24小时心脏、血氧、血压监测;,心脏手术问题,1,、一般不主张在孕期手术;,尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术;,2,、,必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术,孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的;,心脏手术问题1、一般不主张在孕期手术;,急性病毒性肝炎,病例:,妊娠,34,周,出现皮肤瘙痒及黄染,伴腹痛,来诊。,考虑哪些?,二、 妊娠合并急性病毒性肝炎,(一)、,急性病毒性肝炎病例:二、 妊娠合并急性病毒性肝炎(一)、,(一)、急性病毒性肝炎,种类,妊娠时肝功变化,妊娠与肝炎相互影响,诊断及鉴别诊断,处置,预防,进展,(一)、急性病毒性肝炎种类处置,(二)、肝炎种类,甲肝,乙肝,丙肝,丁肝,戊肝,己肝,庚肝,(二)、肝炎种类甲肝己肝,(三)、妊娠时肝功变化,血清蛋白,血清胆固醇及脂类,血清总胆红素,血清转氨酶,凝血因子,BSP,试验,(三)、妊娠时肝功变化血清蛋白血清转氨酶,(四)、妊娠与肝炎,(妊娠对肝炎),不增加对肝炎病毒的易感性,使病毒性肝炎病情加重、复杂,重症肝炎及肝昏迷的发生率,高,(四)、妊娠与肝炎(妊娠对肝炎)不增加对肝炎病毒的易感性,肝炎对母儿的影响,1,、妊娠早、中期,妊娠反应加重,流产、胎儿畸形发生率高,与唐氏综合征的发病相关,2,、妊娠晚期,妊娠期高血压疾病的发病率增加,产后出血的发生率较高,肝炎对母儿的影响1、妊娠早、中期2、妊娠晚期,(五)、肝炎病毒的垂直传播,(,以乙肝为主,),1,、宫内传播,2,、产时传播,3,、产后传播,4,、父婴传播,(五)、肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)1、宫内传播,(六)、诊 断,1,、流行病学病史,2,、临床表现,3,、实验室检查,4,、妊娠合并肝炎的类型,(六)、诊 断1、流行病学病史,(七)、病毒血清学检查,抗,HAV-IgM(+),抗,HAV-IgG(+),HBs-Ag(+),HBs-Ab(+),抗,HBc-IgM(+),Hbe-Ag(+),Hbe-Ab(+),(七)、病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HBc-IgM,(八)、妊娠合并肝炎的类型,1,、急性肝炎,2,、慢性活动性肝炎,3,、急性重症肝炎,(八)、妊娠合并肝炎的类型1、急性肝炎,THANK YOU,SUCCESS,41,.,2024/8/21,THANK YOUSUCCESS41.2023/8/,(九)、重肝诊断要点,黄疸加深,鼓肠腹水,肝性脑病,肝功重创,肾功衰竭,凝血功能障碍,实验室检查,(九)、重肝诊断要点黄疸加深肾功衰竭,(十)、鉴别诊断,1,、妊娠期肝内胆汁淤积症,2,、妊娠期急性脂肪肝,3,、,HELLP,综合征,4,、妊娠剧吐引起的肝损害,5,、药物性肝损害,(十)、鉴别诊断 1、妊娠期肝内胆汁淤积症,(十一)、处 置,1,、原则,休息营养保肝对症,2,、重肝处理要点,保肝,预防脑病及,DIC,(十一)、处 置1、原则,产科处置,产褥期,分娩期,妊娠期,计划,妊娠,新生儿处理,产科处置产褥期分娩期妊娠期计划新生儿处理,(十二)、预 防,1,、乙肝的预防,加强宣教,围产保健,免疫预防,2,、丙肝的预防,管理传染源,切断传播途径,保护易感人群,(十二)、预 防1、乙肝的预防2、丙肝的预防,(十三)、最新进展,.,应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染,.,(十三)、最新进展.应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染,(一)、概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况:,糖尿病合并妊娠,原有糖尿病的患者妊娠,妊娠期糖尿病妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退,妊娠期才出现或发现的糖尿病,三、 妊娠合并糖尿病,(一)、概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况:三、 妊娠合并糖尿,(二)、流行病学,在美国的发生率为,2%,5%,我国的发生率为,1%,5%,,近年来有明显的增高趋势,GDM,对母儿均有较大危害,虽然大多数,GMD,患者产后糖代谢能恢复正常,但中年以后患,2,型糖尿病的机会增加,所以必须引起重视。,(二)、流行病学在美国的发生率为2%5%,(三)、妊娠期糖代谢的特点,1,、正常妊娠时空腹血糖较非孕期低,在孕早中期空腹血糖约下降,10%,。,(,1,)胎儿从母体获取葡萄胎增加;,(,2,)孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇排糖量增加,;,(,3,)雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,(三)、妊娠期糖代谢的特点1、正常妊娠时空腹血糖较非孕期低,,2,、到妊娠中晚期,孕妇体内抗胰岛素样物质增加,如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等,使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。,3,、为了维持正常糖代谢水平,胰岛素需求量就必须相应增加,对于胰岛素分泌受限的孕妇,妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高,使原有糖尿病加重或出现,GDM,。,2、到妊娠中晚期,孕妇体内抗胰岛素样物质增加,如胎盘生乳素、,(四)、妊娠期糖尿病对孕妇的影响,1,、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,流产发生率达,15%30%,2,、合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高,2,4,倍。,3,、未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,(四)、妊娠期糖尿病对孕妇的影响1、高血糖可使胚胎发育异常甚,4,、羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍,5,、难产、产道损伤、手术产的机率增高,产程长易发生易发生产后出血,6,、易发生糖尿病酮症酸中毒,7,、,GDM,孕妇再次妊娠时的复发率高达,33%,69%,4、羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍,(五)、妊娠期糖尿病对胎儿的影响,1,、巨大胎儿发生率高达,25%42%,2,、胎儿生长受限的发生率为,21%,3,、易发生流产和早产,4,、胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,(五)、妊娠期糖尿病对胎儿的影响1、巨大胎儿发生率高达25%,(六)、妊娠期糖尿病对新生儿的影响,1,、新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高,2,、新生儿易发生低血糖,(六)、妊娠期糖尿病对新生儿的影响1、新生儿呼吸窘迫综合征发,(七)、诊 断,诊断依据:,病史,临床表现,实验室检查,(七)、诊 断诊断依据:,、病 史,具有糖尿病的高危因素,包括糖尿病家族史、患病史,年龄,30,岁,肥胖,巨大儿分娩史,无原因反复自然流产史,死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史,胎儿畸形史等。,、病 史具有糖尿病的高危因素,包括糖尿病家族史、患病,、临床表现,应警惕糖尿病的可能。,()妊娠期有“三多”症状:,即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。,()孕妇体重,90,()本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,、临床表现应警惕糖尿病的可能。,、实验室检查,()尿糖测定,()空腹血糖测定:,两次或两次以上空腹血糖,5.8mmol/L,者,可诊断为糖尿病。,、实验室检查()尿糖测定,()糖筛查试验:,50g,糖筛查,,1,小时血糖值,7.8mmol/L,为糖筛查阳性,应检查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断为糖尿病,空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验。,(),OGTT,:,75g,糖耐量试验,其中有,2,项或,2,项以上达到或超过正常值,可诊断为妊娠期糖尿病。仅,1,项高于正常值,诊断为糖耐量异常。,()糖筛查试验:,(八)、处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 :,空腹血糖控制在,3.35.6mmol/L,餐前,30min,:,3.35.8mmol/L,餐后,2h,:,4.46.7mmol/L,夜间:,4.46.7 mmol/L,尿酮体(),(八)、处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 :,(九)、基本治疗方案,糖尿病教育,饮食疗法,运动治疗,药物治疗,(九)、基本治疗方案糖尿病教育,、饮食治疗,(主要方法),()理想的饮食控制目标为,既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要,又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现,保证胎儿生长发育正常。,()注意避免过分控制饮食,否则会导致孕妇饥饿性酮症,胎儿生长受限。,、饮食治疗(主要方法)()理想的饮食控制目标为,(),GDM,患者经饮食治疗,3,5,天后,血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准,尤其饮食控制后出现饥饿性酮症,增加热量血糖又超标者,应及时加用胰岛素治疗。,()GDM患者经饮食治疗35天后,血糖及相应尿酮体检测提,、药物治疗,胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,是药物控制,GDM,的最佳选择。,、药物治疗胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,是药物控制GDM,1,)孕前应用胰岛素控制血糖的患者,如果妊娠早期因早孕反应进食量减少,可产生低血糖,需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,()妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,1)孕前应用胰岛素控制血糖的患者,如果妊娠早期因早孕反应进食,2,)随妊娠进展,胰岛素需要量常有不同程度增加。,妊娠,3236,周胰岛素用量达最高峰,妊娠,36,周后胰岛素用量稍下降,特别在夜间,妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退,可能与胎儿对血糖的利用增加有关,可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,2)随妊娠进展,胰岛素需要量常有不同程度增加。,(十)、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素,0.1u/kgh,静滴。,1,、每,12,小时监测血糖一次,2,、血糖,13.9mmol/L,应将胰岛素加入生理盐水,3,、当血糖,13.9mmol/L,,开始用,5%,葡萄糖盐水加入,胰岛素,4,、酮体转阴后可改为皮下注射,(十)、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规,(十一)、孕期母儿监护,1,、妊娠早期:,应密切监测血糖变化,及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。,每周检查一次直至妊娠第,10,周。,2,、妊娠中期,应每,2,周检查一次,一般妊娠,20,周时胰岛素的需要量开始增加,需及时进行调整。,(十一)、孕期母儿监护1、妊娠早期:,3,、妊娠,32,周以后,应每周检查一次。,4,、注意血压、水肿、尿蛋白情况。,5,、注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿,-,胎盘功能等监测,必要时及早住院。,3、妊娠32周以后,、分娩时机的选择,()原则上在严格控制孕妇血糖的同时,加强胎儿监护,尽量等待近预产期(,3839,周)后终止妊娠。,()提前终止妊娠的指征:,血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,(十二)、分娩期处理,、分娩时机的选择()原则上在严格控制孕妇血糖的同时,加强,()糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征,()剖宫产的指征:,1,)巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,应行剖宫产,2,)对于糖尿病病程大于,10,年,伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇,应放宽剖宫产指征。,()糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征,()阴道分娩,)临产后仍采用糖尿病饮食,可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,、分娩方式的选择,()阴道分娩)临产后仍采用糖尿病饮食、分娩方式的选择,)产程中一般应该停用皮下注射胰岛素,可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度,血糖大于,7.8mmol/L,时监测尿酮体,)糖尿病孕妇应在,12h,内结束分娩,产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险,。,)产程中一般应该停用皮下注射胰岛素,可以静脉输注生理盐水加,、剖宫产,()在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素,手术日停止皮下注射胰岛素,改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。,()一般按,3,4g,葡萄糖:,1U,胰岛素的比例配制葡萄糖溶液,并按每小时静脉输入,2,3U,胰岛素的速度持续静脉滴注,每,3,4h,测血糖一次,使其维持在,5.0,6.0mmol/L,。,、剖宫产()在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素,手术日,()手术中输液种类按产时输液或者输注林格液,同时密切监测手术前后血糖及酮体情况,根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数,尽量使术中血糖控制在,6.67,10.0mmol/L,()手术中输液种类按产时输液或者输注林格液,同时密切监测手,、一般处理,()注意休息、镇静,()给予适当饮食,()严密观察血糖、尿糖及酮体的变化,()及时注意调整胰岛素的用量,()加强胎儿监护,、一般处理()注意休息、镇静,(十三)、产褥期胰岛素的使用,1,、产褥期随着胎盘排出,体内抗胰岛素物质迅速减少,大部分,GDM,患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗。,(十三)、产褥期胰岛素的使用 1、产褥期随着胎盘排出,2,、胰岛素用量应减少至分娩前的,1/3,1/2,,并,根据产后空腹血糖值调整用量,多数在产后,1,2,周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。,3,、于产后,6,12,周行,OGTT,检查,若仍异常,则,可能是产前漏诊的糖尿病患者。,2、胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2,并,(十四)、新生儿出生时处理,1,、新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。,2,、无论出生时状况如何,都应视为高危新生儿,尤其是孕期血糖控制不佳者,需给予监护,注意保暖和吸氧。,3,、重点防止新生儿低血糖,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。,(十四)、新生儿出生时处理 1、新生儿出生时应留脐血进行血糖,再见!,再见!,THANK YOU,SUCCESS,82,.,2024/8/21,THANK YOUSUCCESS82.2023/8/,
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