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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,充血性心力衰竭,临床提要,充血性心力衰竭(Comgestive Heart Failure,CHF)是临床上一个常见的严重的综合征,是由各种慢性心肌病变和长期的心室负荷过重,使心肌收缩力原发或继发地减弱,心脏不能搏出与静脉回流及身体组织代谢需求相适应的血供,导致各器官明显阻性充血(郁血),体循环和肺循环郁血及器官和组织灌注不足的临床表现。,.,充血性心力衰竭 临床提要.,1,一、心力衰竭的基本病因:,1、心脏收缩期负荷过重;,2、心脏舒张期负荷过重;,3、心肌收缩功能损;,4、心肌舒张功能受损;,5、心排血量增加。,以上以冠心病、瓣膜病、心肌病和高血压病最常见。,二、常见诱发因素:,有感染、过度体力活动和情绪激动、心肌损害、心肌炎、感染性心内膜炎、钠盐摄入过多(包括口服及静脉滴注)、严重心律失常、输液或输血过快过多、妊娠和分娩、使用激素或抑制心肌收缩力的药物、洋地黄过量或不足、严重贫血或大量失血、肾功能衰竭、肺栓塞、水电解质失衡或停服治疗用药等。,.,一、心力衰竭的基本病因:.,2,三、临床表现;,(一)左心衰 症状:呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、陈-施氏呼吸、倦怠、乏力、嗜睡、烦燥等;体征:原有心脏病特征、左心扩大、心率增快、心尖区舒张期奔马律、P2亢进、SM收缩期杂音。出现交替脉、肺部细湿罗音,X线表现:早期显示肺上叶静脉扩张,间质性肺水肿时见肺门血管影增粗,模糊不清,肺血管分支扩张增粗或肺叶间淋巴管扩张有克氏“B”线(Kerley B Lines)。肺泡性水肿显示两肺云雾状阴影,肺内呈蝶翼状阴影。心影增大(左心室增大),但二尖瓣狭窄,新近心肌梗塞或单纯舒张性心力衰竭可无左心室增大。,.,三、临床表现;.,3,(二)右心衰竭:,1、症状:食欲不振、恶心、呕吐、尿少、尿多、旦白尿和肾功能减退,上腹饱胀、疼痛、黄疸等;,2、体征:原有心脏体征 颈静脉怒张、肝肿大压痛、下垂性凹陷性水肿,胸水和腹水、心包积液、紫钳、心脏浊音界增大、心脏杂音,X线:心影增大、右心室、右心房增大、可伴有单侧胸水。,(三)全心衰竭,同时有左右心衰表现,可一侧为主。,治疗,原则:1、减轻心脏负荷和水、钠潴留;2、增强心肌收缩力;3、治疗基本病因和消除诱因。,一、减轻心脏负荷,.,(二)右心衰竭:.,4,(一)休息,(二)限制钠盐摄入,(三)利血剂应用,(四)血管扩张剂的应用,二、增强心肌收缩力,(一)洋地黄类强心甙:西地兰、地高辛,(二)拟交感类正性肌力药物:多巴胺、多巴酚丁胺,(三)非糖甙、非交感胺类正性肌力药:氯吡酮、依诺昔酮,三、B-受体阻滞剂的应用:最常用为美多心安和心得安等。,四、治疗基本病因和消除诱因,.,(一)休息.,5,据国内资料,90的心衰都有诱发因素存在,如呼吸道感染、过度体力劳动、妊娠、风湿热、心律失常、肺栓塞等,在治好诱因后,心力衰竭较易控制。,五、其它治疗,1、辅助循环,2、超滤及血滤,六、外科治疗,1、心肌成形术,1、 心脏移植。,.,据国内资料,90的心衰都有诱发因素存在,如呼吸道感染、过度,6,顽固性心力衰竭,内容提要,顽固性心衰又称难治性心衰,是指充血性心力衰竭经充分的正规传统治疗包括卧床休息,控制水、钠摄入量,应用洋地黄、利尿剂及血管扩张剂等治疗,心衰症状仍持续存在或逐步加重者。这种心衰可能是心脏病终末期的表现,但其中有相当一部分是由于考虑不周,治疗不力或处理不当所致。因此,当心力衰竭患者疗效不佳时,要深入细致地寻找原因。,顽固性心衰的原因与诱因,.,顽固性心力衰竭 内容提要.,7,1、基本病因未控制,2、存在合并症或并发症,3、治疗方法不当或不力,4、病变过重或合并症过多,5、诊断尚不明确,6、各种心脏病、心力衰竭晚期,7、心脏舒张功能障碍,治疗,顽固性心衰治疗迄今尚未解决的难题。,原则:(1)重新明确诊断及对既往治疗的全面评价;(2)治疗加重心衰的各种因素与并发症;(3)针对血流动力学紊乱的不同类型,采取增强心肌收缩力和减轻心脏前、后负荷等措施。,.,1、基本病因未控制.,8,一、病因治疗,二、合理用药:1、镇静剂;2、正性肌力药物的应用;3、利尿剂的应用;4、血管扩张剂应用;5、转换酶抑制剂;6、肾上腺皮质激素的应用;7、改善心肌代谢:ATP、Co-A、Inosin、镁、果糖等;8、非药物治疗:高渗性胶透、机械辅助循环(IABP);9、手术治疗:a心脏移植,b心肌成形术。,.,一、病因治疗.,9,充血性心力衰竭,病因病机,目前中医对本病病因病机的认识主要有如下几方面:,一、心肺气虚,二、心脾肾阳虚,三、气阴两虚,四、血瘀水停,.,充血性心力衰竭病因病机.,10,本病病位在心,与肺脾肝肾有密切关系,初起多在心肺两脏,日久则累及脾肝肾。本病的实质是心之虚证,心气虚,心阳虚乃本病之病理基础,而血脉瘀阻、痰饮内生、水湿内停则是本病的中心病理环节,故本病是一本虚标实之证,即以心气阳虚为本,血瘀、痰饮、水停为标,而气血水三者又相互为病,形成恶性循环。,辨证论治,一、辨证要点,(一)辨虚实,本病辨证首当分虚实:虚是指心之气血阴阳之不足,心肺脾肾亏虚;实是指血瘀、痰饮、水停。,.,本病病位在心,与肺脾肝肾有密切关系,初起多在心肺两脏,日久则,11,(二)辨轻重,本病初起在心肺,多为心肺气虚,症见心悸,咳嗽,气促,气短乏力,病情尚轻;若症见喘促汗出,四肢厥冷,而青唇紫,脉微欲绝则属阳气欲脱,病情危重。,(三)辨瘀血,本病是因心气阳虚无力鼓动血液运动致血脉瘀阻,症见面青唇紫,舌质紫暗,颈静脉怒张,肝脏肿大等。,(四)辨主症,二、治疗原则,(一)本病是以本虚为主,因虚致实,故治疗当以补虚为主,或益气,或温阳。,(二)心主血脉,血液的运行有赖心气阳的推动,今心体受损,无力鼓动血液运动,故本病从始至终均存在程度不同的血瘀现象,为此,活血化瘀贯穿,.,(二)辨轻重 本病初起在心肺,多为心肺气虚,症见心悸,咳嗽,12,本病治疗的始终。,三、分证论治,(一)气阴两虚,证候:心悸气短,动则尤甚,眩晕乏力,心烦失眠,舌红少苔,脉细数或结代。,治法:益气养阴。,常用方:生脉散加味。,常用药:人参、麦冬、五味子、黄芪等。,(二)阳虚水泛,证候:心悸气短,畏寒肢冷,神疲乏力,尿少浮肿,面青唇紫,舌苔白,舌质淡暗,脉沉细或结代。,.,本病治疗的始终。.,13,治法:温阳利水。,常用方:直武汤合五苓散。,常用药:附子、干姜、茯苓、白术、白芍、桂枝、猪苓、泽泻。,(三)痰饮阻肺,证候:心悸气短,咳嗽气喘,不能平卧,甚则张口抬肩,咯吐白痰或泡沫样痰。尿少浮肿,腹胀纳呆,面青唇紫,舌质淡,脉弦滑。,治法:温肺化痰、泻肺逐饮。,常用方:苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。,常用药:茯苓、桂枝、白术、炙甘草、葶苈子、大枣。,(四)心阳欲脱,证候:心悸气喘,不得平卧,张口抬肩,面青唇,.,治法:温阳利水。.,14,紫,烦躁不安或神志淡漠,甚至昏迷不醒,尿少浮肿,大汗淋漓,四肢厥泠,舌紫暗,脉微欲绝或散乱。,治法:回阳救逆,益气固脱。,常用方:参附龙牡汤。,常用药:附子、人参、龙骨、牡蛎等。,其他疗法,一、单方验方,(一)生脉注射液 用法:先用1020ml加入50%葡萄糖20ml静脉注射,继用2050ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注,每日12次。适用于气阴两虚型心力衰竭。,.,紫,烦躁不安或神志淡漠,甚至昏迷不醒,尿少浮肿,大汗淋漓,四,15,(二)参附注射液 用法:先用1020ml加入50%葡萄糖20ml静脉注射,继用2050ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注。适用于阳虚水泛、痰饮阻肺及心阳欲脱型心力衰竭。,(三)黄芪注射液 用法:先用48ml加入50%葡萄糖20ml静脉注射,继用20ml静脉注射,继用20ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注。适用于各型心力衰竭。,.,(二)参附注射液 用法:先用1020ml加入50%葡萄糖,16,
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