从nsteacs指南看抗血小板治疗的进展ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅,从2007年NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展,进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时,1,Pathophysiology of ACS,Pathophysiology of ACS,从nsteacs指南看抗血小板治疗的进展ppt课件,从nsteacs指南看抗血小板治疗的进展ppt课件,从nsteacs指南看抗血小板治疗的进展ppt课件,从nsteacs指南看抗血小板治疗的进展ppt课件,从nsteacs指南看抗血小板治疗的进展ppt课件,从nsteacs指南看抗血小板治疗的进展ppt课件,2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，,起始负荷剂量160-325 mg (非肠溶),，长期维持剂量为75100 mg,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,A,患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用,2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I,氯吡格雷显著降低NSTE-,ACS,患者的死亡/心梗/卒中发生率,NEJM,2001; 345: 494,CURE研究：,12,563 例病人,RRR 20%, p0.001,氯吡格雷,(9.3%),安慰剂,(11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间 （月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗,氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,Days of follow-up,12.6%,8.8%,P,= 0.002N = 2658,Clopidogrel,+ ASA*,Placebo,+ ASA*,累积事件发生率,* In addition to other standard therapies.,Mehta et al for the CURE Investigators.,Lancet.,2001;358:527-533.,PCI-CURE,：,氯吡格雷显著降低PCI患者的死亡/心梗/卒中发生率,31%,RRR,随访时间 （天）,0.150.100.050.00100200300400Da,在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治疗的1年终点事件,*,发生率均明显降低,Fox et al. Circulation 2004;,110(10):1202-8.,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.80 (0.69-0.92),药物治疗患者,随访时间 (天),累积风险 (%),0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.82 (0.69-0.96),血运重建,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.72 (0.57-0.90),PCI,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.89 (0.71-1.11),CABG,随访时间 (天),累积风险 (%),*,主要终点事件:死亡/MI/卒中,在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治疗的,2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确,尽早使用,对600mg 负荷剂量的推荐,持续用药的时间,特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的检测等等,2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和,事件发生率,随机分组后时间 （小时）,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,RR= 0.66,p,=0.003,Placebo+ ASA,2.1,Clopidogrel+ASA,1.4,氯吡格雷减少严重缺血事件的作用,在24小时内就显现,34%,RRR,Yusuf S. Circulation 2003;107:966,* 随机分组后,24小时内,的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,事件发生率随机分组后时间 （小时）0.00.0050.010,PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大,UTVR:,紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420,JACC 2006; 47:939-943,38.6 % RRR,p,= 0.05,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡,/,心梗/,UTVR,(%),无波立维预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,提前15-24 小时给予负荷剂量,3.5%,58.8,% RRR,p,= 0.0028,PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理给予负荷剂量,高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用,并且更迅速抑制血小板聚集,103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗,血小板聚集抑制率 (%),600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8,5,m,mol/L ADP,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,6,*p0.05 vs 300 mg,300 mg,600 mg,900 mg,时间 (小时),*,*,*,*,*,*,高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用103 名 NST,高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial,p = 0.041,4%,12%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,600mg,300mg,死亡、心梗及靶血管血运重建%,255,例SA / NSTE-ACAS病人，随机分组， PCI 术前4-8小时分别给300mg 或600mg 氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，,Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106,高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-,Meta,分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好,高负荷剂量,标准负荷剂量,研究项目,高负荷剂量更好,OR,标准负荷剂量更好,评价终点：1个月内的心血管死亡/MI,Meta分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予,300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则,应维持使用12个月,阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷,考虑进行介入或PCI治疗的患者，,可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对,氯吡格雷的建议,I IIa IIb III,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）,采用介入治疗的患者,在冠脉造影诊断之前,应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷,（负荷剂量300600mg,，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。,采用保守治疗患者，应在其入院后,尽早联合,使用氯吡格雷（负荷剂量,300600mg，,维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，,至少持续1个月，最好持续1年,A,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I,氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS预后的作用的近期和远期都存在,氯吡格雷阿司匹林,安慰剂阿司匹林,每治疗1000例患者增加 1 例出血,(p=0.66),每治疗1000例患者可减少10例事件发生,(p=0.01),长期,(30,天,-1,年,),0,1,2,3,4,5,6,7,8,死亡,/MI/,卒中,危及生命的出血,每治疗1000例患者可减少12 例事件发生,(p=0.002),每治疗1000例患者增加3例出血,(p=0.10),发生率,%,急性期,(30,天,),0,1,2,3,4,5,6,7,8,死亡,/MI/,卒中,危及生命的出血,Courtesy G Montalescot,氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS预后的作用的近期和远期,Yusuf Circulation 2003;107:966,增加的危及生命的出血例数,减少的事件数 （心血管死亡,/,心梗,/,卒中）,随访时间（月）,0,3,6,9,12,- 5,0,5,10,15,20,25,氯吡格雷的临床净获益高于出血的风险,预防或增加的事件数（每10000 例),* 氯吡格雷每治疗1000例,Yusuf Circulation 2003;107:966,CURE,试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析,停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失,Bertrand. In press.,- 氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月,氯吡格雷,安慰剂,氯吡格雷,安慰剂,CURE试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析停用氯,CABG 术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血,安慰剂,氯吡格雷,RR,p,CABG前5天内停药或继续用药,N = 565,N = 519,大出血/危及生命出血,5.7%,8.5%,1.50,0.07,CABG前5天以上停药,N = 454,N = 456,大出血/危及生命出血,5.3%,4.4%,0.83,0.53,CABG 术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格,2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的建议,I IIa IIb III,不主张症状初现后,12个月,内暂停双重抗血小板治疗,（阿司匹林氯吡格雷）,由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。,除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量,C,C,C,2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的,CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷 1 年可明显减少严重缺血事件的发生,27% RRR,p,= 0.02,氯吡格雷*,安慰剂*,#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,* On top of standard therapy including ASA,#,All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28,0,5,10,15,Steinhubl S,et al. JAMA,November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,受益随着时间增加,已接受良好治疗的病人,CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷 1 年可明显减少,0.07,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0.00,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0.00,死亡 / MI (%),TVR (%),随访 (月),BMS,BMS,DES,DES,P=0.06,P=0.02,A,B,早期停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加,BASKET-LATE,随访 (月),* TVR因再狭窄的靶血管血运重建,J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48(1), CS7-CS8,0.070.060.050.040.030.020.0102,迟发性支架内血栓,风险比,P,提前终止抗血小板治疗,57.13,0.001,分叉病变,8.11,0.001,LVEF,每降低,10%,1.06,0.03,Iakovou. JAMA 2005;293:2126,过早停用氯吡格雷是,DES,迟发性血栓的重要危险因素,支架内血栓的死亡率为,45%,迟发性支架内血栓风险比P 提前终止抗血小板治疗57.136个月(n=637)，： DES + 氯吡格雷,Eisenstein,JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益,DES + 氯吡格雷12个月(n=252) : DES + 氯吡格雷5天。,氯吡格雷可以和任何他汀类药物合用,2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和,谢 谢！,谢 谢！,结束语,谢谢大家聆听！,36,结束语谢谢大家聆听！36,