缺血性肾脏病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,J Am Soc Nephrol 13:S187-S189,2002,*,缺血性肾脏病,(ischemic renal disease),1,缺血性肾脏病(ischemic renal disease,缺血性肾脏病,定义,病因,危险因素,发病机制,病理,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,2,缺血性肾脏病定义2,定义,IRD,是指因肾动脉狭窄或闭塞,50%,致严重肾血流动力学改变，引起肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。,肾内动脉的各级分支（包括小动脉）狭窄或阻塞（如胆固醇结晶）所引起的肾脏病变,3,定义IRD是指因肾动脉狭窄或闭塞50%致严重肾血流动力学改,定义,肾血管闭塞引起的肾损害,是综合征,起始和主要机制为肾慢性供血不足,往往进行恶化，纤维化,以至终末期肾病,4,定义肾血管闭塞引起的肾损害4,病因,肾动脉狭窄（,ARAS）,肾小动脉硬化,胆固醇性栓塞,动脉粥样硬化,（6080%）,大动脉炎,纤维肌性营养不良,（2040%）,Atherosclerotic renal,arterial stenosis,良性小动脉性肾硬化症,(benign arteriolar,nephrosclerosis),恶性小动脉性肾硬化症,(malignant arteriolar,nephrosclerosis),5,病因动脉粥样硬化（6080%）大动脉炎纤维肌性营养不良（2,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（,ARAS）,定义 粥样斑块突入肾动脉腔引起肾动脉狭窄,近年来,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄已成为发达国家中老年慢性肾功能衰竭的常见原因之一,大约占透析人群的,12 %,24 %,在有冠状动脉疾病的病人中，,30%,存在,ARAS,，这之中一半的病人,(15%),的狭窄程度大于,50%,，在那些老年患者，恶性高血压和存在动脉粥样硬化性周围血管疾病的病人中，发病率（,prevalence),高达,50%,6,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）定义 粥样斑块突入肾动脉,危险因素,主要：,老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充血性心衰史、周围血管病变,胆固醇栓塞的危险因素：,有高血压、动脉粥样硬化性血管病、肾功能不全、先天性心脏病、糖尿病等，而介入诊疗技术和抗凝、溶栓治疗成为胆固醇栓塞的加速因素。,7,危险因素主要：老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充血性心衰史、周,发病机制,持续性，非致死性低血流灌注,低灌注,肾小球旁器,肾素系统,对出球小动脉收缩作用更强,维持有效球内压,和,GFR,狭窄进一步加剧,血流阻力增至正常,2,倍,球内压和,GFR,下降,恶高,8,发病机制持续性，非致死性低血流灌注低灌注肾小球旁器肾素系统对,发病机制,AT,调节系膜基质,积聚和降解,肾纤维化,出球小动脉收缩,肾小管周围毛细血管,缺血，狭窄、闭塞,破坏肾小管上皮细胞,新陈代谢,肾小管萎缩或扩张,及间质纤维化,9,发病机制AT调节系膜基质肾纤维化出球小动脉收缩肾小管周围毛,病理,肾小管：,小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾小管萎缩，局灶间质炎症反应，肾小管硬化，形成“无肾小管的肾小球”,肾血管：,肾小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞（胆固醇碎片、局灶梗死）,肾小球：,继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致肾小球硬化，肾皮质瘢痕形成，肾脏萎缩。,10,病理肾小管：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾小管萎缩，局,ARAS,病变特征,单侧,70%,双侧,30%,起始短的狭窄,48%,肾动脉主干狭窄,49%,11,ARAS病变特征单侧 70%11,临床表现,ARAS,常合并周围血管病，糖尿病，高脂血症,以老年人多见，平均年龄,66+10,岁,高血压是常见临床表现,45%-93%,，部分可表现为恶高,25%,表现为充血性心力衰竭和肺水肿,74%,有蛋白尿，蛋白尿常不超过,1g/d,常无明显血尿,常有肾小球滤过功能异常,12,临床表现ARAS常合并周围血管病，糖尿病，高脂血症12,临床表现,其他：,有时发病隐袭,肾血管病变可以发生在血压正常的个 体中（年轻黑人尤为常见）,慢性缺血性肾病通常尿蛋白量比较少，但由胆固醇栓塞引起者可出现大量蛋白 尿，甚至肾病综合征。,13,临床表现其他：有时发病隐袭 13,临床表现,提示缺血性肾病的临床线索,高血压发生年龄：,50,岁或,30,岁,高血压程度严重或难以控制 高血压患者合并有,级以上视网膜病变,3,种或,3,种以上的全量抗高血压药物仍不能控制 难以控制的高血压患者反复发生肺水肿,高血压迅速恶化,6,个月内迅速进展的恶性高血压 以前稳定的高血压突然恶化 抗高血压治疗（尤其用,ACEI,类）后出现肾功能恶化或肾衰,14,临床表现提示缺血性肾病的临床线索14,临床表现,提示缺血性肾病的临床线索,高血压合并氮质血症 老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症 全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮 质血症,腹部或胁部血管杂音,无创伤性影像学检查 不能解释的双肾不对称,(,一肾长径,9 cm,或两肾长径相差,1.5cm),提示一侧或双侧肾血流减少,15,临床表现提示缺血性肾病的临床线索15,诊断,慢性缺血性肾病目前尚无统一的诊断标准。临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出慢性缺血性肾病的诊断。,检查方法主要包括影像学检查和肾功能检查。,诊断肾动脉狭窄的金标准仍然是肾动脉造影。,16,诊断慢性缺血性肾病目前尚无统一的诊断标准。临床主要根据肾动脉,检查方法,（,1,）卡托普利肾图；,（,2,）肾脏多普勒超声；,（,3,）螺旋,CT,血管造影；,（,4,）磁共振血管造影；,（,5,）肾动脉造影；,（,6,）血浆肾素活性测定；,（,7,）肾活检等可酌情应用。,17,检查方法（1）卡托普利肾图；17,卡托普利肾图,检查前,3,天停服利尿剂，停,ACEI/AT,受体阻滞剂,5,个周期：停开博通,3,天，停洛汀新,5,天，停代文,/,科素亚,5,天,DTPA(,锝,99-,二乙三胺五醋酸）普通肾图,卡托普利肾图试验在数天后进行，口服卡托普利,2550mg,，同时饮水,5001000ml,1h,后重复肾图检查,存在,ARAS,出现肾脏血流灌注和,GFR,下降,敏感性,90%,，特异性,86%,双侧,ARAS,，严重肾动脉狭窄以及进展性动脉粥样硬化和（或）肾功能衰竭（,SCr,221),是影响其敏感性和特异性的限制因素,18,卡托普利肾图检查前3天停服利尿剂，停ACEI/AT受体阻滞,原因为缺血肾脏的和肾血流量依赖于血管紧张素对出球小动脉的收缩作用,应用使肾脏血管紧张素,水平下降,出球小动脉扩张明显,则和肾血流量显著下降。,肾动态现象可以表现狭窄侧肾脏显影延迟，排泄缓慢，下降。,19,原因为缺血肾脏的和肾血流量依赖于血管紧张素对出球小动脉,20,20,卡托普利肾图,卡托普利肾动态显像在诊断,时敏感度和特异度分别为,57%-92%,及,44%-90%,，可提供部分肾功能的信息，并且能够预测血管重建治疗的疗效；但对于严重肾动脉狭窄及肾功能严重受损的患者诊断准确度均有所下降，同时价格较昂贵,21,卡托普利肾图卡托普利肾动态显像在诊断 时敏感度和特异度分别为,肾脏多普勒超声,通过形态学和血流动力学指标（,(,即阻力指数，肾动脉收缩期最大流速，腹主动脉收缩期最大流速及其比）诊断,优点：简单 无创 可重复 不需造影剂 无需停用降压药,22,肾脏多普勒超声通过形态学和血流动力学指标（(即阻力指数，肾动,肾脏多普勒超声,诊断标准,近端标准：肾动脉收缩期峰值流速,180cm/s,(100cm/s,）收缩起肾动脉和主动脉内径的比值,3.5,，说明狭窄超过直径的,60%,远端标准：加速时间延长，同侧阻力指数较正常,0.45,23,肾脏多普勒超声诊断标准23,螺旋,CT,血管造影,对肾动脉钙化斑的诊断与定位超过其他检查方法，并可以明确肾内血流灌注和肾脏局部的功能,缺点：较多的造影剂有肾毒性不适宜肾功能受损的患者,SCr265.2,适合,24,螺旋CT血管造影对肾动脉钙化斑的诊断与定位超过其他检查方法，,磁共振血管造影,结合相位对照血流测定,第一时相 血液通过狭窄部位时高速射流，产生信号缺失，呈黑色,造影剂时相 造影剂侄子移动的时相改变可以用来显示肾动脉血流,钆的鳌合剂虽经肾脏排泄，但没有肾毒性，可用于肾功能不全的患者,25,磁共振血管造影结合相位对照血流测定25,肾动脉造影,金标准,有创的检查，可能引起造影剂肾病和胆固醇栓塞的可能,作为手术和介入治疗的必要准备，不做常规筛查,数字减影肾动脉造影：能获得高分辨力的图像又减少了造影剂剂量,26,肾动脉造影金标准26,肾动脉造影评价肾动脉狭窄的适应征,1,有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏紊乱综合征的临床表现,2,并至少具备以下一条,:,(1),无创性血管成像提示肾动脉狭窄,50%,(2),无创性血管成像提示有血流动力学意义的肾动脉狭窄,(3),无创性血管成像在技术上不充分,诊断质量可疑或没有无创性血管成像设备,(4),高血压发病年龄, 120 mm Hg ) ,且经强化治疗不奏效或伴有进行性肾功能不全,特别是在吸烟者或有闭塞性动脉疾病者。,(2),快速进展的或恶性高血压,( ,或,级视网膜病变,),。,(3),高血压伴新近发生的不能解释的血肌酐升高或应用,ACEI,引起的可逆性血肌酐升高。,(4),中重度的高血压伴双侧肾脏大小不一致,对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影检查,28,检查方法的选择高危人群指:28,检查方法的选择,中危人群指,:,(1),严重的高血压,(,舒张压, 120 mm Hg),。,(2),常规治疗不奏效的高血压。,(3),小于,20,岁或大于,50,岁的患者突然出现持续中重度的高血压。,(4),高血压伴可疑的腹部血管杂音。,(5),中度的高血压,(,舒张压, 105 mm Hg),伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血肌酐逐渐升高或吸烟者。,(6),中重度的高血压,(,特别是吸烟者或新近发生的高血压,),用,ACEI,后血压降至正常者。,对于中危人群,一般选择无创性检查方法。无肾功能损害者可行卡托普利肾图或,螺旋,CT,血管造影,有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超声检查,如提示有肾动脉狭窄则需行血管造影。,29,检查方法的选择中危人群指:29,检查方法的选择,低危人群,:,即仅有临界、轻度或中度高血压而无临床线索者,需追踪观察。,30,检查方法的选择低危人群:30,31,31,治疗,肾血管介入治疗,外科手术治疗,药物治疗,32,治疗肾血管介入治疗32,肾血管介入治疗,经皮腔内肾动脉成形术,(PTRA),、,经皮腔内肾动脉成形术加支架,(PTRAS),33,肾血管介入治疗经皮腔内肾动脉成形术(PTRA) 、33,肾血管介入治疗,当狭窄,50%ARAS,病人合并以下情况之一者可考虑行,PRTA,或,PTRAS,1,肾功能进行性恶化,;,2,表现为血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),相关性急性肾衰竭,;,又需继续应用者,3,反复发作的肺水肿或充血性心力衰竭,;,4,重度难治性高血压,;,34,肾血管介入治疗当狭窄50%ARAS病人合并以下情况之一者可,肾血管介入治疗,5,双侧肾动脉病变或孤立肾。,6,单侧,ARAS,并有,GRF10ml/min,7,双侧,ARAS GFR75%,35,肾血管介入治疗5 双侧肾动脉病变或孤立肾。35,肾血管介入治疗,不推荐血管重建治疗,肾动脉狭窄侧肾脏长径, 7. 5,8. 0cm;,既往有胆固醇栓塞病史者,;,肾动脉狭窄侧肾脏,GFR 0. 8,36,肾血管介入治疗不推荐血管重建治疗36,肾血管介入治疗,PTRA,在入口性,ARAS,的,技术失败率,30%-45%,再狭窄率,PTRA ,PTRAS,11%-23%,并发症发生率,23%,严重并发症,4%,血肿，永久性肾功能减低，需要修补性外科手术，肾梗死，胆固醇栓塞，,37,肾血管介入治疗PTRA 在入口性ARAS的技术失败率30%,肾血管介入治疗疗效,高血压,Ramsey,报告,10,个中心的,691,各病人接受,PTRA,治疗,19%,治愈,51%,改善,30%,没变化,对于那些不够血管性高血压的诊断标准的病人,PTRA,比较危险的病人应慎重选择，降压药能够达到同等程度的降压效果。,38,肾血管介入治疗疗效38,肾血管介入治疗疗效,肾功能,介入治疗在肾功能受损前进行较好，当,SCr,1.5mg/dl,时血管介入治疗的危险性是肾功能正常时的,5,倍,PTRA,选择放宽的原因,没有药物能阻止肾功能的进展,只有,25%-53%,得人肾功能有所改善,35%,的病人肾功能能够稳定,患侧肾功能,8ml/min,的治疗后肾功能改善,39,肾血管介入治疗疗效肾功能39,外科手术治疗,主肾动脉搭桥术,肾动脉内膜切除术,自身肾脏移植术,40,外科手术治疗主肾动脉搭桥术40,外科手术治疗,可预示闭塞的肾动脉与术后能获得良好效果的指征是,1.,肾长径,9cm,2.,血管造影显示只有远端血管而无严重的肾内血管狭窄,3.,有明显的侧枝循环,41,外科手术治疗可预示闭塞的肾动脉与术后能获得良好效果的指征是4,药物治疗,ACEI,孤立肾肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄禁用,BB,CCB,利尿剂,-,受体阻滞剂,42,药物治疗ACEI 孤立肾肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄禁用42,