从JNC_8更新看降压药物的临床获益课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从JNC_8更新看降压药物的临床获益,从JNC_8更新看降压药物的临床获益,1,聚焦,2013,高血压领域：指南更新，重磅来袭！,2013AHA/ACC/CDC,高血压管理科学建议,2013ESH/ESC,欧洲高血压指南,2014 JNC8,美国高血压指南,透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是,趋势及精髓,！,SLD_NOR_150115_4548,聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！2013AHA/,2,从JNC_8更新看降压药物的临床获益课件,3,从JNC_8更新看降压药物的临床获益课件,4,从JNC_8更新看降压药物的临床获益课件,5,从JNC_8更新看降压药物的临床获益课件,6,从JNC_8更新看降压药物的临床获益课件,7,从JNC_8更新看降压药物的临床获益课件,8,2009,迄今最大规模,Meta,分析：,不同类别降压药的冠心病获益,无,差别，,CCB,的卒中获益更佳,BMJ 2009;338:b1665,147,项随机研究,冠心病,卒中,利尿剂,Vs.,其他,阻滞剂,Vs.,其他,ACEI,Vs.,其他,ARB,Vs.,其他,CCB,Vs.,其他,相对风险（,95%CI,）,血压差异,（,mmHg,）,试验数,事件数,舒张压,收缩压,相对风险（,95%CI,）,试验数,事件数,相对风险（,95%CI,）,相对风险（,95%CI,）,观察药物更好,对照药物更好,-1.4,1.4,0.9,-0.4,-0.4,0.2,0.6,0.4,0.1,-0.9,15,10,21,10,21,4229,2182,6026,2744,6288,0.99(0.91-1.08),1.04(0.92-1.17,),0.97(0.90-1.03,),1.04(0.94-1.16),1.00(0.91-1.10),15 2255,13 2004,17 2951,7 1643,25 4981,0.94(0.82-1.09),1.18(1.03-1.36,),1.06(0.94-1.20,),0.90(0.71-1.13),0.91(0.84-0.98),观察药物更好,对照药物更好,纳入,147,项随机研究,(N=464000),进行荟萃分析，考察不同类别的降压药物预防冠心病和卒中的效果，以及何种患者应当接受治疗。其中，,108,项研究对比了研究药物与安慰剂,(,或不接受药物的对照组,),的差异，,46,项研究对比了不同药物间的差异，,7,项有,3,个随机组的研究二者皆是。入选患者分为,3,组：无心血管病史组、冠心病史组、卒中病史组。,SLD_NOR_150115_4548,2009迄今最大规模Meta分析：不同类别降压药的冠心病获益,9,以,CCB,为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一,降压治疗的主要获益来自于降压本身,基于上述研究，中外高血压指南的推荐,Giuseppe Mancia,et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536,Journal of Hypertension,2009,27:2121-2158,中国高血压防治指南（,2010,）,欧洲高血压防治指南,(2007)&,指南重新评估,(2009),中国高血压防治指南（,2010,）,SLD_NOR_150115_4548,以CCB为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之,10,同一类别不同药物：,临床获益是否相同？,SLD_NOR_150115_4548,同一类别不同药物：临床获益是否相同？SLD_NOR_1501,11,评价同一类别不同药物的临床获益：,Meta,分析提供重要证据,http:/servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm,目前尚缺乏同类别不同药物头对头比较的大型临床研究,Meta,分析作为最高级,别的证据等级可以提,供重要临床参考,系统评价和荟萃分析,RCT,试验,队列研究,病例报告,病例对照研究,病例分析,专家意见、观点、评论,动物实验研究,离体（试管）研究,SLD_NOR_150115_4548,评价同一类别不同药物的临床获益：Meta分析提供重要证据h,12,Meta,分析提供的信息（,1,）：,降压治疗临床获益的,95%,可信区间,Staessen JA.,Hypertens Res. 2005 May;28(5):385-407.,心肌梗死,卒中,相对风险比（试验,/,参考）,治疗组与对照组收缩压差值（,mm Hg,）,纳入,2005,年之前发表的临床研究，检验,2003,年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层,2 2,列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,30,项随机对照研究,N=149407,SLD_NOR_150115_4548,Meta分析提供的信息（1）：降压治疗临床获益的95%可信,13,Meta,分析提供的信息（,2,）：,降压治疗能带来的预期临床获益,以治疗组与对照组,SBP,相差,5mmHg,为例：,Staessen JA.,Hypertens Res. 2005 May;28(5):385-407.,相对风险比（试验,/,参考）,心肌梗死,卒中,治疗组与对照组收缩压差值（,mm Hg,）,治疗组,vs.,对照组,冠心病获益的,预期,OR,为,0.76,纳入,2005,年之前发表的临床研究，检验,2003,年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层,2 2,列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,30,项随机对照研究,N=149407,SLD_NOR_150115_4548,Meta分析提供的信息（2）：降压治疗能带来的预期临床获益,14,Meta,分析提供的信息（,2,）：,降压治疗能带来的预期临床获益,如真实情况下,A,研究,中的冠心病,实际,OR,为,1.00,这表明,A,研究中降压治疗未带来预期的冠心病获益,A,研究,Staessen JA.,Hypertens Res. 2005 May;28(5):385-407.,心肌梗死,卒中,相对风险比（试验,/,参考）,治疗组与对照组收缩压差值（,mm Hg,）,纳入,2005,年之前发表的临床研究，检验,2003,年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层,2 2,列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,30,项随机对照研究,N=149407,SLD_NOR_150115_4548,Meta分析提供的信息（2）：降压治疗能带来的预期临床获益,15,纳入,2005,年之前发表的临床研究，检验,2003,年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层,2 2,列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,通过上述,Meta,分析：,ACEI,的冠心病实际获益,与降压治疗的预期获益一致，各药物都如此,Staessen JA.,Hypertens Res. 2005 May;28(5):385-407.,安慰剂更好,活性药物更好,实际值,预测值,ACEI,收缩压差值（,mmHg,）,实际和预测的心肌梗死风险比（,95%CI,）,雷米普利,依那普利,培哚普利,群多普利,* 非致死性心肌梗死,剂量（,mg/d,）,试验名称,（例数）,10,5-10,1.25,5-20,10-20,4,4,2.5Ind.,4-8,2-4,HOPE(9297),PART2(617),DIABHYCAR,(4912),SCAT(460),CAMELOT*,(1332),PROGRESS/,Mono(2561),PROGRESS/,Comb(3544),EUROPA,(12218),PEACE(8290),3.3,5.0,1.5,4.0,4.9,5.0,12.0,5.0,2.2,0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8,P,值,0.35,0.52,0.35,0.60,0.34,0.43,0.65,0.29,0.27,上述结论再次证实了,ACEI,的冠心病获益是来自于降压治疗,该,P,值为“预测值”与“实际值”之间的,P,值,SLD_NOR_150115_4548,纳入2005年之前发表的临床研究，检验2003年荟萃分析所得,16,但是,CCB,的冠心病获益不尽相同：,ACTION,研究中降压治疗,未,带来预期冠心病获益,Staessen JA.,Hypertens Res. 2005 May;28(5):385-407.,硝苯地平,尼索地平,氨氯地平,安慰剂更好,活性药物更好,* 非致死性心肌梗死,* 首次终点事件包括静息性心肌梗死,CCB,实际和预测的心肌梗死风险比（,95%CI,）,剂量（,mg/d,）,试验名称,（例数）,P,值,收缩压差值（,mmHg,）,30-60,20-40,5-10,ACTION,(7665),NICOLE,(819),PREVENT,(825),CAMELOT*,(1318),IDNT2*,(1136),0.002,0.18,0.95,0.62,0.24,6.0,9.1,6.8,4.8,5.0,0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8,实际值,预测值,1.04,0.76,纳入,2005,年之前发表的临床研究，检验,2003,年荟萃分析所得结论是否成立，以比较新旧降压药物的长期有效性和安全性、以及收缩压降低幅度对临床获益的贡献。计算来自分层,2 2,列联表的汇集比值比，以对比新旧降压药物。在荟萃回归分析中，将这些比值比与相应组间收缩压降低幅度相关联。,该,P,值为“预测值”与“实际值”之间的,P,值,SLD_NOR_150115_4548,但是CCB的冠心病获益不尽相同：ACTION研究中降压治疗,17,另一项,Meta,分析同样显示：,不,是所有,CCB,都能够得到降压治疗带来的预期冠心病获益,图中两条曲线来自于另一项大规模的,Meta,分析，共包括,136 124,名患者、,27,项降压药物研究，两条曲线之间的区域代表了降压治疗有冠心病获益的,95%,可信区间,Peter S, et al. Circulation. 2006; 13: 2754 - 2774,SLD_NOR_150115_4548,另一项Meta分析同样显示：不是所有CCB都能够得到降压治疗,18,针对上述结果的专家评论,Jan A. STAESSEN,These observations raise the question of whether dihydropyridine,calcium channel blockers behave as a single class for prevention,of myocardial infarction.,上述观察到的结果提出了一个问题，即：二氢吡啶类钙离子拮抗剂在预防心梗方面是否具有类效应,Why amlodipine apparently prevented myocardial infarction,more efficiently than long-acting nifedipine or nisoldipine,remains to be elucidated.,氨氯地平预防心梗的疗效优于长效硝苯地平和尼索地平的机制还有待进一步研究,国际动态血压监测数据库的建立者,Staessen JA.,Hypertens Res. 2005 May;28(5):385-407.,SLD_NOR_150115_4548,针对上述结果的专家评论Jan A. STAESSENThes,19,Meta,分析和,RCT,证据相互补充，,上述结论是否与大型随机对照研究结果一致？,氨氯地平相关研究,冠心病一级预防,冠心病二级预防,ALLHAT,研究（一级预防）,VALUE,研究,ASCOT,研究,ACCOMPLISH,研究,ALLHAT,研究（二级预防）,PREVENT,研究,CAMELOT,研究,IDNT,研究,硝苯地平相关研究,冠心病一级预防,冠心病二级预防,INSIGHT,研究,ACTION,研究,SLD_NOR_150115_4548,Meta分析和RCT证据相互补充，上述结论是否与大型随机对,20,冠心病一级预防,：,氨氯地平一致性降低冠心病风险,氨氯地平相关大型研究,研究名称,患者类型,治疗药物,降压,疗效,（,SBP/DBP,vs.,对照,),冠心病临床终点,（,vs.,对照组）,ALLHAT,1,合并至少,1,项心血管危险因素的老年高血压患者,氨氯地平,vs. 赖诺普利 vs. 氯塞酮,与,ACEI,、利尿剂相当,降低致死性冠心病及非致死性心梗风险与,ACEI,、利尿剂相当,VALUE,2,年龄,50岁以上高危,高血压患者,氨氯地平,vs. 缬沙坦,2.23 /1.59,mm Hg,（,P0.0001,）,心梗,风险,19%,（,P=0.02,）,ASCOT,3,高血压合并,至少,3,项心血管危险因素,氨氯地平培哚普利,Vs.,阿替洛尔苄氯噻嗪,2.7 /1.9,mm Hg,（,P0.0001,）,非致死性心梗和致死性冠心病风险 （,HR=0.90 95%CI 0.79-1.02, P=0.1052,）,总冠脉事件（,HR=0.84 95%CI 0.78-0.90, P0.0001,）,注：该研究因获益显著提前结束，如按时完成则获益更突出,ACCOMPLISH,4,高危高血压患者,氨氯地平贝那普利,Vs.,贝那普利氢氯噻嗪,0.9 /1.1 mmHg,（,P0.001,）,心梗风险 ,22%,（,P=0.04,）,IDNT,5,高血压伴,2,型糖尿病肾病患者,氨氯地平,vs.,厄贝沙坦,vs.,安慰剂,氨氯地平和厄贝沙坦均比安慰剂显著降低,（,P=0.001,）,心梗风险,42%,（,P=0.021 vs.,安慰剂）,与厄贝沙坦相当（,P=0.068,）,1 Jackson T. JAMA. 2002; 288(23): 2981-2997,2 Julius S, et al. Lancet. 2004;363(9426): 2022-2031,3 Dahlf B, et al. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906,4 Ogihara T, et al. Hypertension. 2008; 51(2): 393-398,5 Berl T, et al. Annals of Internal Medicine. 2003;138(7): 542-549,SLD_NOR_150115_4548,冠心病一级预防：氨氯地平一致性降低冠心病风险氨氯地平相关大,21,冠心病二级预防,：,氨氯地平一致性降低冠心病风险,研究名称,患者类型,治疗药物,降压,疗效,（,SBP/DBP,，,vs.,对照,),冠心病临床终点,（,vs.,对照组）,ALLHAT-,冠心病亚组,1,ALLHAT,研究中的冠心病患者,氨氯地平,vs. 赖诺普利 vs. 氯塞酮,与,ACEI,、利尿剂相当,降低致死性冠心病及非致死性心梗风险,与,ACEI,、利尿剂相当,PREVENT,2,经血管造影证实,的,冠心病患者,（基线平均血压正常）,氨氯地平,vs.,安慰剂,8 /4 mm Hg,（,P=NA,）,心梗,风,险,6%,（,P=NA,）,冠脉重建术风险,43%,（,P=0.001,）,注：,颈动脉,IMT,0.013 mm,（,P=0.007,）,CAMELOT,3,PTCA,或血管造影证实,CAD,，且,血压控制到正常,的患者,氨氯地平,vs.,依那普利,vs.,安慰剂,4.8/2.5mmHg,（氨氯地平,vs.,安慰剂）,（,P0.001,）,冠脉血运重建风,险,27%,（,P=0.03 vs.,安慰剂）,心绞痛住院风险,42%,（,P=0.002 vs.,安慰剂）,注：延缓冠脉斑块进展,基于,PREVENT,和,CAMELOT,研究，,FDA,和,SFDA,批准,了氨氯地平 “经血管造影证实的冠心病”的适应症,1 Leenen FH. Hypertension 2006;48;374-384,2 Pitt B, et al. Circulation. 2000; 102(13): 1503-1510,3 Nissen SE, et al. JAMA. 2004; 292(18): 2217-2226,氨氯地平相关大型研究,SLD_NOR_150115_4548,冠心病二级预防：氨氯地平一致性降低冠心病风险降压疗效冠心病,22,年龄,35 岁,的,稳定型心绞痛,患者,Poole-Wilson PA, et al. Lancet. 2004 Sep4-10; 364(9437): 849-857,ACTION,研究：,评估稳定性心绞痛患者应用硝苯地平控释片的临床获益,主要终点：死亡、急性心梗、顽固性心绞痛、新发心衰、卒中和外周血管重建,平均随访,4.9,年,硝苯地平,GITS,，,60mg,，,每天一次,（,n=3825,）,安慰剂，,每天一次,（,n=3840,）,硝苯地平相关大型研究,SLD_NOR_150115_4548,Poole-Wilson PA, et al. Lancet,23,Poole-Wilson PA, et al. Lancet. 2004 Sep4-10; 364(9437): 849-857,ACTION,研究：,硝苯地平控释片显著降低诊室血压,硝苯地平相关大型研究,平均收缩压,(bpm),平均舒张压,(bpm),P0.0001,P0.0001,随访时间（年）,硝苯地平,安慰剂,稳定性心绞痛患者随机分入硝苯地平控释片,60mg/,天组,(n=3825),和安慰剂组,(n=3840),平均随访时程,4.9,年。,SLD_NOR_150115_4548,Poole-Wilson PA, et al. Lancet,24,但是，硝苯地平控释片的降压作用,未,带来显著临床获益，,仅证实了硝苯地平控释片的安全性,风险（,%,）,P=0.41,P=0.62,P=0.18,P=0.015,P=0.10,P=0.073,硝苯地平组主要终点事件与对照组无显著差别（,P=0.54,）,Poole-Wilson PA, et al. Lancet. 2004 Sep4-10; 364(9437): 849-857,硝苯地平相关大型研究,稳定性心绞痛患者随机分入硝苯地平控释片,60mg/,天组,(n=3825),和安慰剂组,(n=3840),平均随访时程,4.9,年。,SLD_NOR_150115_4548,但是，硝苯地平控释片的降压作用未带来显著临床获益，仅证实了硝,25,针对高血压患者的,INSIGHT,研究：硝苯地平控释片与利尿剂相比，降压幅度相当，但致死性心梗风险却,增加,55-80,岁的高血压患者（,N=6321,），随机接受硝苯地平控释片3,0mg/,天或利尿剂联合治疗，根据血压情况可剂量加倍或联用阿替洛尔,两组降压幅度相当,Brown MJ, et al. Lancet. 2000 Jul 29; 356(9227): 366-372,致死性心梗,222%,P=0.017,首要终点,复合终点,非致死性,致死性,心衰,其他心血管疾病死亡,硝苯地平控释片,利尿剂,比值比（,95%CI,）,P,值,61,（,1.9,）,16,（,0.5,）,17,（,0.5,）,56,（,1.8,）,5,（,0.2,）,23,（,0.7,）,1.09,（,0.76-1.58,）,3.22,（,1.18-8.80,）,0.74,（,0.39-1.39,）,0.52,0.017,0.43,硝苯地平相关大型研究,1.9%,0.5%,0.5%,1.8%,0.2%,0.7%,心肌梗死,非致死性,致死性,卒中,6.3%,5.8%,1.7%,0.3%,卒中,非致死性,致死性,2.0%,0.3%,心衰,非致死性,致死性,其他心血管疾病,0.8%,0.1%,0.4%,0.3%,0.1%,0.4%,SLD_NOR_150115_4548,针对高血压患者的INSIGHT研究：硝苯地平控释片与利尿剂相,26,小结：同为,CCB,，冠心病获益不尽相同,1 Jackson T. JAMA. 2002; 288(23): 2981-2997,2 Julius S, et al. Lancet. 2004;363(9426): 2022-2031,3 Dahlf B, et al. Lancet. 2005; 366(9489): 895-906,4 Ogihara T, et al. Hypertension. 2008; 51(2): 393-398,5 Berl T, et al. Annals of Internal Medicine. 2003;138(7): 542-549,6 Pitt B, et al. Circulation. 2000; 102(13): 1503-1510,7 Nissen SE, et al. JAMA. 2004; 292(18): 2217-2226,8 Brown MJ, et al. Lancet. 2000 Jul 29; 356(9227): 366-372,9 Poole-Wilson PA, et al. Lancet. 2004 Sep4-10; 364(9437): 849-857,注： 有获益；,无获益,SLD_NOR_150115_4548,小结：同为CCB，冠心病获益不尽相同1 Jackson,27,AHA Scientific Statement,:,不同CCB差别很大,1. Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788; 2. Peter S, et al. Circulation.2006;113:2754-2774,“ACEI/ARB/,利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,，,阻滞剂和,CCB,存在较大的异质性,，,不同药物差异很大”,2007,“治疗和管理缺血性心脏病高血压治疗”,AHA,科学声明,1,国际多中心随机对照研究证实：,苯磺酸氨氯地平是显著减少心梗的,CCB,2,！,SLD_NOR_150115_4548,AHA Scientific Statement: 不同C,28,因此，,JNC8,中氨氯地平是唯一被推荐使用的长效二氢吡啶类,CCB,基于证据的降压药物剂量表,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,SLD_NOR_150115_4548,因此，JNC8中氨氯地平是唯一被推荐使用的长效二氢吡啶类CC,29,THANKS,基于证据，未来的高血压指南如何更新，让我们拭目以待！,展望明天,SLD_NOR_150115_4548,THANKS基于证据，未来的高血压指南如何更新，让我们拭目以,30,从JNC_8更新看降压药物的临床获益课件,31,