冠心病心肌梗死-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科学教研室心血管内科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科学教研室心血管内科,*,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,1,循环系统疾病,冠,状动脉粥样硬化性,心,脏,病,Coronary atherosclerotic heart disease,2023/8/30内科学教研室心血管内科1循环系统疾病冠状动,1,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,2,心肌梗死,Myocardial infarction,2023/8/30内科学教研室心血管内科2心肌梗死Myoca,2,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,3,概念,冠状动脉急性,闭塞,供血急剧,减少,或,中断,相应心肌严重而持久地急性,缺血缺氧,导致心肌急性缺血性,坏死,2023/8/30内科学教研室心血管内科3概念冠状动脉急,3,冠心病心肌梗死-课件,4,冠心病心肌梗死-课件,5,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,6,一、病因和发病机制,斑块破溃,出血,血小板聚集,血栓形成,血管持续痉挛,2023/8/30内科学教研室心血管内科6一、病因和发病机制,6,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,7,2023/8/30内科学教研室心血管内科7,7,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,8,2023/8/30内科学教研室心血管内科8,8,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,9,二、病理,2023/8/30内科学教研室心血管内科9二、病理,9,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,10,冠状动脉病变,左冠脉前降支闭塞,左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌,右冠脉闭塞,左心室膈面,(,右冠优势,),、后间隔、右心室、窦房结、房室结,2023/8/30内科学教研室心血管内科10冠状动脉病变左,10,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,11,冠状动脉病变,左冠脉回旋支闭塞,左心室高侧壁、膈面,(,左冠优势,),、左心房、房室结,左冠脉主干闭塞,广泛左心室,2023/8/30内科学教研室心血管内科11冠状动脉病变左,11,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,12,心肌病变,冠状动脉急性闭塞后,20-30,min,心肌细胞开始坏死,1-2,h,大部分心肌细胞坏死,1-2,w,坏死组织被吸收并纤维化,6-8,w,纤维瘢痕愈合,2023/8/30内科学教研室心血管内科12心肌病变冠状动,12,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,13,心肌病变,透壁性,MI,心内膜下,MI,Q,波性,MI,非,Q,波性,MI,ST,段抬高性,MI,非,ST,抬高性,MI,急性,MI,陈旧性,MI,2023/8/30内科学教研室心血管内科13心肌病变透壁性,13,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,14,三、病理生理,左心室收缩和舒张功能障碍,取决于梗死部位、程度、,范围,急性期,泵衰竭,慢性期,心室重塑,2023/8/30内科学教研室心血管内科14三、病理生理左心,14,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,15,泵衰竭,Killip,分级,级：无心衰，无啰音,级：左心衰，啰音,50%,肺野,级：心源性休克,2023/8/30内科学教研室心血管内科15泵衰竭Kil,15,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,16,四、临床表现,先兆,不稳定型心绞痛,症状,2023/8/30内科学教研室心血管内科16四、临床表现先,16,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,17,胸痛,多发生于清晨或上午,多无明显诱因,部位和性质与心绞痛相同,程度较,重,，持续时间较,长,2023/8/30内科学教研室心血管内科17胸痛多发生,17,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,18,胸痛,休息及含服硝酸甘油多不缓解,常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感,部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部,2023/8/30内科学教研室心血管内科18胸痛休息及,18,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,19,胸痛,少数无疼痛,可表现休克或急性左心衰,多见于糖尿病或高龄患者,2023/8/30内科学教研室心血管内科19胸痛少数无,19,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,20,全身表现,发热、白细胞增高、血沉增快,发病24-48,h,出现,持续1,w,左右,坏死物质吸收所致,2023/8/30内科学教研室心血管内科20全身表现发热、,20,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,21,胃肠道症状,可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆,与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关,2023/8/30内科学教研室心血管内科21胃肠道症状可伴,21,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,22,心律失常,75%-95%,多发生在起病1-2天,以24,h,内最多见,2023/8/30内科学教研室心血管内科22心律失常75%,22,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,23,心律失常,室性心律失常最多,其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞,室上性心律失常较少,2023/8/30内科学教研室心血管内科23心律失常室性心,23,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,24,低血压和休克,20%,多发生于起病后数小时-数日内,梗死面积,40,%,易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足,2023/8/30内科学教研室心血管内科24低血压和休克2,24,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,25,心力衰竭,32%-48%,多发生于发病最初几天内,主要急性左心衰竭,右心室梗死出现急性右心衰竭,2023/8/30内科学教研室心血管内科25心力衰竭32%,25,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,26,体征心脏体征,心界不大或轻中度扩大,心率多数增快，少数减慢,S,1,减弱，,S,3,或,S,4,奔马律,心包摩擦音,心尖部粗糙收缩期杂音,2023/8/30内科学教研室心血管内科26体征心脏体征,26,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,27,体征,血压,多数降低,心律失常、心力衰竭、休克等相关体征,2023/8/30内科学教研室心血管内科27体征血压,27,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,28,五、实验室及器械检查,2023/8/30内科学教研室心血管内科28五、实验室及器械,28,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,29,ECG,特征性改变,STEMI,ST,段,弓背向上型,抬高,(,损伤,),宽而深的,病理性,Q,波,(,坏死,),T,波倒置,(,缺血,),2023/8/30内科学教研室心血管内科29ECG特征性,29,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,30,2023/8/30内科学教研室心血管内科30,30,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,31,NSTEMI,普遍性,ST,段压低,0.1mV,aVR,导联,ST,段抬高,T,波,对称性,倒置,无病理性,Q,波,无,ST,段抬高,2023/8/30内科学教研室心血管内科31NSTEMI普遍,31,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,32,NSTEMI,2023/8/30内科学教研室心血管内科32NSTEMI,32,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,33,2023/8/30内科学教研室心血管内科33,33,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,34,动态演变,STEMI,超急期,数小时内可无明显异常,或出现,T,波高尖,2023/8/30内科学教研室心血管内科34动态演变STE,34,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,35,2023/8/30内科学教研室心血管内科35,35,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,36,前壁,AMI,超急期,2023/8/30内科学教研室心血管内科36前壁AMI超急期,36,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,37,2023/8/30内科学教研室心血管内科37,37,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,38,2023/8/30内科学教研室心血管内科38,38,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,39,急性期,数小时内,ST,段弓背向上型抬高,与直立,T,波形成单相曲线,持续数日-2,w,2023/8/30内科学教研室心血管内科39急性期数小时内,39,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,40,急性期,数小时-2,d,内出现病理性,Q,波,同时,R,波降低,3-4,d,内病理性,Q,波稳定,70%-80%永存,2023/8/30内科学教研室心血管内科40急性期数小时-,40,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,41,2023/8/30内科学教研室心血管内科41,41,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,42,2023/8/30内科学教研室心血管内科42,42,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,43,亚急性期,数日-2,w,内,ST,段逐渐回到基线,同时,T,波逐渐倒置并不断加深,持续数周-数月,多数恢复直立,少数永存,2023/8/30内科学教研室心血管内科43亚急性期数日-,43,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,44,2023/8/30内科学教研室心血管内科44,44,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,45,前壁,AMI,演变期,2023/8/30内科学教研室心血管内科45前壁AMI演变期,45,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,46,2023/8/30内科学教研室心血管内科46,46,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,47,慢性期,陈旧性心肌梗死,病理性,Q,波,冠状,T,波,2023/8/30内科学教研室心血管内科47慢性期陈旧性心,47,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,48,2023/8/30内科学教研室心血管内科48,48,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,49,NSTEMI,普遍性,ST,段压低,0.1mV,继而,T,波对称性倒置,持续数日,-,数周,1-6月内恢复,多数不出现病理性,Q,波,2023/8/30内科学教研室心血管内科49NSTEMI普遍,49,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,50,定位和定范围,V,1-3,前间壁,V,3-5,前壁,V,5-6,、aVL,前侧壁,、aVF,下壁,、aVL,高侧壁,2023/8/30内科学教研室心血管内科50定位和定范围V,50,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,51,下壁,AMI,2023/8/30内科学教研室心血管内科51下壁AMI,51,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,52,后壁,AMI,2023/8/30内科学教研室心血管内科52后壁AMI,52,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,53,侧壁,AMI,2023/8/30内科学教研室心血管内科53侧壁AMI,53,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,54,2023/8/30内科学教研室心血管内科54,54,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,55,2023/8/30内科学教研室心血管内科55,55,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,56,2023/8/30内科学教研室心血管内科56,56,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,57,2023/8/30内科学教研室心血管内科57,57,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,58,血心肌坏死标记物,项目,肌红蛋白,cTnI,cTnT,CK-MB,CK,AST,(ASTALT),LDH,(LDH,1,),出现时间(,h),2,3-4,3-4,4,6,6-12,8-10,峰值时间(,h),12,11-24,24-48,16-24,24,24-48,48-72,持续时间(,d),1-2,7-10,10-14,3-4,3-4,3-6,7-14,2023/8/30内科学教研室心血管内科58血心肌坏死标记,58,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,59,2023/8/30内科学教研室心血管内科59,59,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,60,常规化验,白细胞增高,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,血沉增快,C,反应蛋白(,CRP,),增高,2023/8/30内科学教研室心血管内科60常规化验白细胞,60,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,61,超声心动图,了解室壁运动和左心室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,2023/8/30内科学教研室心血管内科61超声心动图了解,61,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,62,放射性核素检查,“,热点,”心肌扫描或照相,99,m,Tc-,焦磷酸盐,111,In-,抗肌凝蛋白单克隆抗体,急性期,2023/8/30内科学教研室心血管内科62放射性核素检查,62,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,63,放射性核素检查,“,冷点,”心肌扫描或照相,201,Tl-,或,99,m,Tc-MIBI,慢性期或,OMI,2023/8/30内科学教研室心血管内科63放射性核素检查,63,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,64,放射性核素检查,放射性核素血池造影,99,m,Tc,标记红细胞或白蛋白,2023/8/30内科学教研室心血管内科64放射性核素检查,64,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,65,放射性核素检查,单光子发射计算机化体层显像(,SPECT),正电子发射计算机体层扫描(,PET),观察心肌代谢变化，判断存活,2023/8/30内科学教研室心血管内科65放射性核素检查,65,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,66,六、诊断与鉴别诊断,2023/8/30内科学教研室心血管内科66六、诊断与鉴别诊,66,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,67,诊断,典型临床表现,缺血性胸痛,特征性心电图改变及动态演变,心肌坏死标记物增高及变化,2023/8/30内科学教研室心血管内科67诊断典型临,67,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,68,AMI,诊断指南,心肌坏死标记物显著增高,(CK-MB,、,TnT/I),并具有以下一项,新出现病理性,Q,波,ST-T,动态改变,心肌缺血性胸痛症状,PCI,后,2023/8/30内科学教研室心血管内科68AMI诊断指南心,68,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,69,鉴别诊断,心绞痛,主动脉夹层,急性肺动脉栓塞,急腹症,急性心包炎,2023/8/30内科学教研室心血管内科69鉴别诊断心绞,69,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,70,七、并发症,乳头肌功能失调或断裂，50%,心脏破裂，游离壁或室间隔，少见,2023/8/30内科学教研室心血管内科70七、并发症乳头,70,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,71,七、并发症,栓塞，1%-6%,心室壁瘤，5%-20%,心肌梗死后综合征，10%,2023/8/30内科学教研室心血管内科71七、并发症栓塞,71,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,72,八、治疗,2023/8/30内科学教研室心血管内科72八、治疗,72,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,73,原则,早,发现,早,住院,早,治疗,尽快,恢复,心肌血液灌注,挽救,濒死心肌,30,min,内开始溶栓,90,min,内开始,PCI,2023/8/30内科学教研室心血管内科73原则早发现,73,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,74,治疗原则,防止,心肌梗死面积扩大,缩小,心肌缺血范围,及时处理,并发症,防止,心脏猝死,保护,和,维持,心脏功能,2023/8/30内科学教研室心血管内科74治疗原则防止心肌,74,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,75,2023/8/30内科学教研室心血管内科75,75,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,76,监护和一般治疗,休息,急性期卧床休息,体力,与,精神,吸氧,间断或持续吸氧,2023/8/30内科学教研室心血管内科76监护和一般治疗,76,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,77,监护及一般治疗,饮食,少量多餐、容易消化、低脂低钠,保持大便通畅,2023/8/30内科学教研室心血管内科77监护及一般治疗,77,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,78,一般治疗及监护,CCU,动态监测3-5,d,心电图,心律、心率,血压,呼吸,血氧饱和度,必要时血流动力学监测,2023/8/30内科学教研室心血管内科78一般治疗及监护,78,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,79,抗血小板与抗凝,常规应用,、,联合应用,静脉溶栓或,PCI,均需用,STEMI,或,NSTEMI,均可用,2023/8/30内科学教研室心血管内科79抗血小板与抗凝,79,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,80,抗血小板,阿司匹林,即服水溶片或嚼服肠溶片150-300,mg,150-300,mg,，,qd,，,3d,75-150mg,，,qd,，长期维持,2023/8/30内科学教研室心血管内科80抗血小板阿司匹,80,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,81,抗血小板,氯吡格雷,首剂300,mg，,以后75,mg,，,qd,血小板膜糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,替罗非班,2023/8/30内科学教研室心血管内科81抗血小板氯吡格,81,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,82,抗凝,肝素,低分子肝素,连续应用5-7,d,2023/8/30内科学教研室心血管内科82抗凝肝素,82,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,83,解除疼痛,迅速止痛，确切可靠,哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等,硝酸甘油持续静滴24-48,h,心肌再灌注,2023/8/30内科学教研室心血管内科83解除疼痛迅速止,83,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,84,再灌注心肌,起病,3-6,h,最多,12,h,内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活,最,积极有效,治疗措施,溶栓疗法,30min,内开始,2023/8/30内科学教研室心血管内科84再灌注心肌起病,84,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,85,适应症,持续胸痛,半小时,以上,2,个相邻导联,ST,段抬高,胸导联0.,2mV,肢导联0.1,mV,年龄,180/110mmHg,2023/8/30内科学教研室心血管内科88禁忌症既往脑,88,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,89,禁忌症,使用抗凝药物或有出血倾向,创伤4,W,或心肺复苏,10,min,外科大手术,3W,不宜压迫部位大血管穿刺2,w,2023/8/30内科学教研室心血管内科89禁忌症使用抗,89,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,90,常用溶栓药物,尿激酶(,UK,),链激酶(,SK,),或重组链激酶(,r-SK,),重组组织型纤溶酶原激活剂(,rt-PA,),瑞替普酶(,r-PA,),2023/8/30内科学教研室心血管内科90常用溶栓药物尿,90,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,91,常用溶栓药物,纤维蛋白溶解酶原激活剂,激活血栓中纤维蛋白溶解酶原,变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓,再通率,60%-80%,2023/8/30内科学教研室心血管内科91常用溶栓药物纤,91,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,92,再通判断,直接判断指征,冠状动脉造影,血流,TIMI-,2023/8/30内科学教研室心血管内科92再通判断直接,92,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,93,间接指征,抬高,ST,段,2,h,内回降,50%,胸痛,2,h,内基本消失,2,h,内出现再灌注心律失常,如窦缓、,AVB,、非阵发性室速,2023/8/30内科学教研室心血管内科93间接指征抬高S,93,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,94,2023/8/30内科学教研室心血管内科94,94,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,95,间接指征,血清,CK-MB,酶峰值提前到,14,h,内出现,血清,CK,酶峰值提前到,16,h,内出现,2023/8/30内科学教研室心血管内科95间接指征血清C,95,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,96,PCI,急诊经皮冠状动脉介入治疗,再灌注效果好,具备条件医院首选,90,min,内开始急诊,PCI,2023/8/30内科学教研室心血管内科96PCI急诊经皮,96,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,97,2023/8/30内科学教研室心血管内科97,97,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,98,2023/8/30内科学教研室心血管内科98,98,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,99,2023/8/30内科学教研室心血管内科99,99,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,100,2023/8/30内科学教研室心血管内科100,100,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,101,2023/8/30内科学教研室心血管内科101,101,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,102,2023/8/30内科学教研室心血管内科102,102,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,103,CABG,急诊主动脉-冠状动脉旁路移植术,PCI,失败,溶栓无效,2023/8/30内科学教研室心血管内科103CABG急诊,103,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,104,抑制神经内分泌激活,受体阻滞剂、,ACEI,、,ARB,改善心室重塑,减少并发症,防止再梗死,降低死亡率,2023/8/30内科学教研室心血管内科104抑制神经内分,104,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,105,处理并发症,消除心律失常,及时处理严重心律失常避免猝死,不主张预防性使用抗心律失常药物,2023/8/30内科学教研室心血管内科105处理并发症,105,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,106,控制休克,补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱,IABP,辅助循环急诊,PCI,或,CABG,2023/8/30内科学教研室心血管内科106控制休克补充,106,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,107,2023/8/30内科学教研室心血管内科107,107,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,108,纠正心力衰竭,吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主,24,h,内禁用或慎用洋地黄类,2023/8/30内科学教研室心血管内科108纠正心力衰竭,108,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,109,改善心肌能量代谢,1,6-二磷酸果糖,曲美他嗪,极化液(,GIK),2023/8/30内科学教研室心血管内科109改善心肌能量,109,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,110,右室梗死处理,扩张血容量为主,24,h,内可达3-6,L,不宜用利尿剂,2023/8/30内科学教研室心血管内科110右室梗死处理,110,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,111,NSTEMI,处理,抗血小板、抗凝为主,急诊,PCI,或急诊,CABG,不宜溶栓治疗,再梗死率及远期病死率较高,2023/8/30内科学教研室心血管内科111NSTEMI,111,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,112,恢复期处理,症状限制性运动负荷试验,放射性核素显像,超声心动图,冠状动脉造影,必要时择期,PCI,或,CABG,2023/8/30内科学教研室心血管内科112恢复期处理症,112,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,113,预防,ABCDE,A,、,Aspirin,，,Anti-anginals,B,、,Beta-blocker,，,Blood pressure control,C,、,Cholesterol lowing,，,Cigarettes quiting,D,、,Diet control,，,Diabetes treatment,E,、,Education,，,Exercise,2023/8/30内科学教研室心血管内科113预防ABCDE,113,2024/8/21,内科学教研室心血管内科,114,复习思考题,急性心肌梗死的临床表现有哪些？,急性,STEMI,的心电图改变特点是什么？,心肌坏死标记物主要有哪些？急性心肌梗死时升高特点如何？,急性心肌梗死与心绞痛如何鉴别？,急性心肌梗死的治疗原则有哪些？,急性心肌梗死再灌注心肌治疗方法有哪些？,溶栓疗法的适应症、禁忌症及再通判定标准是什么？,2023/8/30内科学教研室心血管内科114复习思考题急性,114,