慢性肾衰竭时的药物调整课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,20040413,药物调整病例讨论,*,20040413,药物调整病例讨论,1,病例,-1,T36.4,，,BP180/85mmHg,，慢性病容，轻度贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，,HR 76,次分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引出。,辅助检查：,Hb 96g/L,，,WBC 4.410,9,/L(,分叶,69%,，淋巴,26%,，嗜酸,2%,，单核,3%),，,PLT 24010,9,/L,；尿,pro 25mg/dl,尿,Glu300mg/dl,，镜检,(-),；,ESR70mm/1,小时末。,20040413药物调整病例讨论1病例-1T36.4，BP,20040413,药物调整病例讨论,2,病例,-1,血生化,: SCr Ua Urea K+ CO2,透前,: 979 407 22.6 5.74 20.2,透后,: 330 232 9.77 4.7 27.9,Na 142.3mmol/L, Cl 101.4mmol/L,Ca 2.59mmol/L, P 1.22mmol/L,Glu 4.21mmol/L, Alb 35.8g/L,痰找结核菌,3,次,(-),结明试验,(-),20040413药物调整病例讨论2病例-1 血生化: S,20040413,药物调整病例讨论,3,病例,-2,刘某某，男，,46,岁 。因“发现慢性肾功能不全,1,年半，间断意识障碍,3,天” 入院。,1,年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析，,3,次,/,周，,4,小时,/,次。,1,周前咳嗽、发烧，外院予青霉素,320,万,U Bid,共,3,天，咳嗽、发热好转。,3d,前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。,20040413药物调整病例讨论3病例-2刘某某，男，46岁,20040413,药物调整病例讨论,4,病例,-2,BP165/90mmHg,，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量湿罗音。心（,-,）。腹（,-,）。病理反射未引出。,Hb 65g/L, WBC 8.6109/L(,分叶,81%,，杆状,2%,，淋巴,13%,， 单核,4%), PLT 137109/L,ESR 40 mm/h,血生化：,Cr BUN Ua K+ CO2,透析前,795 34.69 501 5.49 17.6,透析后,297 9.7 263 3.9 25,Na141.6mmol/L, Cl 108.6mmol/L, Ca 2.65mmol/L, P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L,20040413药物调整病例讨论4病例-2BP165/90m,20040413,药物调整病例讨论,5,病例,-2,入院后停止可疑药物，继续血透,5,次,/2W,，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。,由于肺部感染未愈，给予罗氏芬,1.0/,日静点,10,天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到,3,次,/W,，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。,20040413药物调整病例讨论5病例-2入院后停止可疑药物,20040413,药物调整病例讨论,6,病例特点,均为,CRF,，尿毒症患者,。,本次因心包积液或肺部感染，并且用药后出现神经精神症状住院。,规律、充分透析状态。,查体及辅助检查无神经系统器质性病变。,20040413药物调整病例讨论6病例特点均为CRF，尿毒症,20040413,药物调整病例讨论,7,神经精神症状的临床表现,例一：,双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；表情木纳，语言不清，幻视幻听。,例二,:,第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、 烦躁与淡漠交替发作。,第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻觉、迫害妄想和行为失常。,20040413药物调整病例讨论7神经精神症状的临床表现 例,20040413,药物调整病例讨论,8,诊断及鉴别诊断,-1,精神神经症状常见原因,尿毒症毒素蓄积,感染中毒性脑病,透析相关,药物蓄积中毒,代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱,其它,20040413药物调整病例讨论8诊断及鉴别诊断-1,20040413,药物调整病例讨论,9,诊断及鉴别诊断,-2,1.,尿毒症毒素蓄积：,某些毒素在患者体内蓄积、中毒,2.,感染中毒性脑病,重度感染时毒素、代谢紊乱,例一：,WBC 4.410,9,/L,，（分叶,69%,，,淋巴,26%,，嗜酸,2%,，单核,3%,）。,例二：,WBC 8.610,9,/L,，（分叶,81%,，,杆状,2%,，淋巴,13%,，单核,4%,）,20040413药物调整病例讨论9诊断及鉴别诊断-21.尿毒,20040413,药物调整病例讨论,10,诊断及鉴别诊断,-3,3.,透析相关,失衡综合症：多见血,BUN,很高的患者，,透析,:,血,BUN,、,酸中毒,脑内 相对高渗,水脑内脑水肿。,表现：严重时抽搐或癫痫发作。,20040413药物调整病例讨论10诊断及鉴别诊断-33.透,20040413,药物调整病例讨论,11,诊断及鉴别诊断,-4,4.,药物蓄积中毒,：,CRF,时药代动力学变化。,患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神症状。,5.,代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱,6.,其它：少见。,多种营养物质缺乏 酶活性受抑制,20040413药物调整病例讨论11诊断及鉴别诊断-44.药,20040413,药物调整病例讨论,12,治疗经过,-1,例一：,停用抗结核药物，,继续原剂量的血液透析，,1,周后精神症状和四肢震颤明显好转。,20040413药物调整病例讨论12治疗经过 -1例一：,20040413,药物调整病例讨论,13,治疗经过,-2,例二,:,第一次精神病症状,停用,继续血液透析，,症状有所减轻。,20040413药物调整病例讨论13治疗经过-2例二:,20040413,药物调整病例讨论,14,治疗经过,-3,例二：,第二次精神病症状,停用可疑药物,加强血液透析剂量,:5,次,/2,周,3,次,/,周,对症药物治疗：镇静，氯丙嗪,25mg,非那根,12.5mg,1,周后症状逐渐消失,20040413药物调整病例讨论14治疗经过-3例二：,20040413,药物调整病例讨论,15,讨论,慢性肾脏病药物剂量调整方法,药物引起中枢神经系统症状的机制,药物蓄积的解救,20040413药物调整病例讨论15讨论慢性肾脏病药物剂量调,20040413,药物调整病例讨论,16,药物的体内过程,静脉用药,口服用药,其它途径用药,(,直肠、吸入,),血液循环,脂肪、细胞内外液,有,/,无药理活性的代谢物,肾脏,胆汁,皮肤和肺,透析,生物利用度,分布容积,生物转化,消除,20040413药物调整病例讨论16药物的体内过程静脉用药口,20040413,药物调整病例讨论,17,原则,根据药代动力学的特点,维持足够的疗效,最大限度的减低副作用,方法,减少给药剂量,延长药物使用间期,减量加延长间期,透析后补充维持量,慢性肾衰竭药物调整原则和方法,20040413药物调整病例讨论17原则慢性肾衰竭药物调整原,20040413,药物调整病例讨论,18,慢性肾衰竭时的药物调整方法,药物种类选择,给药途径选择,药物剂量调整方法,20040413药物调整病例讨论18慢性肾衰竭时的药物调整方,20040413,药物调整病例讨论,19,慢性肾衰竭时药物种类选择,由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,肾脏血流量大、肾脏药物浓度高,肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶,尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度,尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物,20040413药物调整病例讨论19慢性肾衰竭时药物种类选择,20040413,药物调整病例讨论,20,慢性肾衰竭时给药途径选择,肾病综合征导致的胃肠道水肿，影响药物吸收,慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃肠炎、消化道出血，以至口服药物产生困难,皮肤干燥、瘙痒,血管脆性加大,20040413药物调整病例讨论20慢性肾衰竭时给药途径选择,20040413,药物调整病例讨论,21,是否需要调整剂量与药物排泄途径有关,药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量,药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量,后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物,20040413药物调整病例讨论21是否需要调整剂量与药物,20040413,药物调整病例讨论,22,慢性肾衰竭药物剂量调整策略,完整的病史和查体,判断肾功能损害程度,检查正在使用的药物,选择毒性小的药物,确定负荷剂量,确定维持剂量,监测血药浓度,重新评价药物的效果和副作用,20040413药物调整病例讨论22慢性肾衰竭药物剂量调整策,20040413,药物调整病例讨论,23,完整的病史和体格检查,用药史，包括保健药、非处方药、喝酒,药物过敏史,身高、体重,身体水潴留状态,慢性肝病表现,20040413药物调整病例讨论23完整的病史和体格检查用药,20040413,药物调整病例讨论,24,判断肾功能损害程度,血清肌酐,内生肌酐清除率,公式计算,GFR,Cockcraft-Gault,公式：,(,140-,年龄,),体重,/(,血肌酐,0.81)0.85,MDRD,公式：,186Scr,-1.154,Age,-0.203,0.742,20040413药物调整病例讨论24判断肾功能损害程度血清肌,20040413,药物调整病例讨论,25,检查正在使用的药物,停掉不再需要的药物,判断可能的药物相互作用,决定准备使用的药物确实是必要的,20040413药物调整病例讨论25检查正在使用的药物停掉不,20040413,药物调整病例讨论,26,选择毒性小的药物,药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化,药物及其代谢产物对其他系统的毒性小,所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用,毒性增加,代谢影响,20040413药物调整病例讨论26选择毒性小的药物药物及其,20040413,药物调整病例讨论,27,确定负荷剂量,一般来说，慢性肾衰竭病人的药物负荷剂量和非肾脏病病人相同，由于慢性肾衰竭病人往往细胞外液增多，因此，常用理想体重估计其负荷剂量,负荷剂量,=,药物分布容积,(L/Kg) ,理想体重,(Kg),稳态血药浓度,药物分布容积可从药理书查得,有效稳态血药浓度可从药理书查得,理想体重,=,身高,-100,20040413药物调整病例讨论27确定负荷剂量一般来说，慢,20040413,药物调整病例讨论,28,维持剂量的给法,每次剂量不变，改变给药间期,适用于治疗窗较宽的药物,适用于半衰期较短的药物,给药间期不变，改变每次剂量,适用于治疗窗较窄的药物,适用于半衰期较长的药物,同时改变给药间隔和每次剂量,20040413药物调整病例讨论28维持剂量的给法每次剂量不,20040413,药物调整病例讨论,29,确定维持剂量,根据,Ccr,粗略估计,根据血清肌酐,根据肾小球滤过率和肾脏排泄率,根据半衰期,根据教科书、杂志、厂商推荐,20040413药物调整病例讨论29确定维持剂量根据Ccr粗,20040413,药物调整病例讨论,30,根据肾功能粗略估计用药量,肾功能,Ccr,Scr,Urea,40,60,177,7.1,10,40,177,884,7.1,21.4,884,21.4,用药量,75,100%,50,75%,25,50%,20040413药物调整病例讨论30根据肾功能粗略估计用药量,20040413,药物调整病例讨论,31,根据血肌酐调整药物剂量,假设前提,药物全部经肾脏排泄,药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性,延长给药间期,正常给药间期,血肌酐（,mg/dL,）,减少每次剂量,正常剂量,血肌酐（,mg/dL,）,20040413药物调整病例讨论31根据血肌酐调整药物剂量假,20040413,药物调整病例讨论,32,根据肾小球滤过率和肾排泄率,-1,假设前提,药物经肾脏排泄的百分数（,fe,）,不变,药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性,肾脏病对药物代谢没有影响,药物的总体清除率和,GFR,成正比,首先计算药物调整因子,Q,20040413药物调整病例讨论32根据肾小球滤过率和肾排泄,20040413,药物调整病例讨论,33,根据肾小球滤过率和肾排泄率,-2,每次剂量不变，延长用药间隔,用药间隔,=,正常间隔,Q,用药间隔不变，减少每次剂量,每次剂量,=,正常剂量,Q,同时改变用药间隔和用药剂量,每次剂量,=(,正常剂量,Q,选定间隔,)/,正常间隔,20040413药物调整病例讨论33根据肾小球滤过率和肾排泄,20040413,药物调整病例讨论,34,根据半衰期调整药物剂量,假设前提,药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄,延长给药间隔，每次剂量不变,给药间隔,=,正常间隔,(T,1/2,肾衰,/ T,1/2,正常,),减少每次剂量，给药间隔不变,每次剂量,=,正常剂量,(T,1/2,正常,/ T,1/2,肾衰,),同时改变每次剂量和给药间隔,每次剂量,=,正常剂量,(T,1/2,正常,/ T,1/2,肾衰,) (,选定间隔,/,正常间隔,),20040413药物调整病例讨论34根据半衰期调整药物剂量假,20040413,药物调整病例讨论,35,血液透析对药物的清除,药物清除量,=,机体清除量,+,透析清除量,影响透析清除量的因素,药物及其代谢产物的分子量：,90%,者透析清除率低,药物分布容积：分布容积大者透析清除率低,对于非蛋白结合的药物,透析清除率,=,尿素清除率,60,药物分子量,20040413药物调整病例讨论35血液透析对药物的清除药物,20040413,药物调整病例讨论,36,血液透析病人药物剂量调整方法,血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。,因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。,20040413药物调整病例讨论36血液透析病人药物剂量调整,20040413,药物调整病例讨论,37,参考教科书、杂志和厂商推荐,可参考的书目,Drug dosing in adult,Drug information,the Kidney,Dialysis and transplantation,临床医生数据库,杂志、临床实践指南,厂商推荐,20040413药物调整病例讨论37参考教科书、杂志和厂商推,20040413,药物调整病例讨论,38,药物剂量的影响因素很多,上述公式的使用受严格的条件限制,照搬将导致严重后果,书本上总结的也是某药物的一般规律,临床病人复杂多样，必须个体化考虑,药物,-,药物相互作用,药物,-,食物相互作用,20040413药物调整病例讨论38药物剂量的影响因素很多上,20040413,药物调整病例讨论,39,药物剂量调整总结,病史、体检、评价肾功能,明确药物的通常起始量和维持量剂量,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次用量,增加用药间隔,监测,重新评价和调整剂量,20040413药物调整病例讨论39药物剂量调整总结病史、体,20040413,药物调整病例讨论,40,调药法,GFR50,GFR10-50,GFR10,HD,后补充剂量,头孢哌酮,D,100%,100%,100%,1.0,头孢西丁,I,q8h,q8-12h,q24-48h,1.0,头孢泊肟,I,q12h,q16h,q24-48h,200mg,头孢罗齐,D,I,250mg q12h,250mg q12-16h,250mg q24h,250mg,头孢他啶,I,q8-12h,q24-48h,q48h,1.0,头孢布烯,D,100%,50%,25%,300mg,头孢唑肟,I,q8-12h,q12-24h,q24h,1.0,头孢三嗪,D,100%,100%,100%,透后给药,头孢呋辛脂,D,100%,100%,100%,透后给药,头孢呋辛钠,I,q8h,q8-12h,q12h,透后给药,乙胺丁醇,I,q24h,q24-36h,q48h,透后给药,乙硫异烟肼,D,100%,100%,50%,不用,亚胺培南,D,100%,50%,25%,透后给药,异烟肼,D,100%,100%,50%,透后给药,胃复安,D,100%,75%,50%,不用,青霉素,G,D,100%,75%,20-50%,透后给药,利福平,D,100%,50-100%,50-100%,不用,链霉素,I,q24h,q24-72h,q72-96h,1/2,正常剂量,万古霉素,D,I,500mg q6-12h,500mg q24-48h,500mg q48-96h,同,GFR50GFR,20040413,药物调整病例讨论,41,讨论,慢性肾脏病药物剂量调整方法,药物引起中枢神经系统症状的机制,药物蓄积的解救,20040413药物调整病例讨论41讨论慢性肾脏病药物剂量调,20040413,药物调整病例讨论,42,肾衰时出现 精神神经症状的主要原因,尿毒症本病加重或出现严重合并症,透析相关脑病,药物相关,与用药密切相关,与该药物的毒副作用表现相符合,可以除外其他原因,停药后经对症或适当处理可以较快恢复,20040413药物调整病例讨论42肾衰时出现 精神神经,20040413,药物调整病例讨论,43,肾衰时药物副作用明显,肾衰时药物副作用可体现在各个系统,（胃肠道、血液、心血管系统等）,神经系统副作用易被忽视,（表现不特异，严重者危及治疗甚至生命）,20040413药物调整病例讨论43肾衰时药物副作用明显,20040413,药物调整病例讨论,44,肾衰时药物引起精神神经症状机制,药物本身具有的副作用,肾衰时药物清除（代谢）减慢，药物蓄积，体内药物浓度高，尤其未减量使用的药物,肾衰时毒素、水储留，水、电解质、酸碱平衡紊乱等对精神神经系统有影响，耐受力下降,精神神经症状未引起重视,20040413药物调整病例讨论44肾衰时药物引起精神神经症,20040413,药物调整病例讨论,45,肾衰时常见的引起精神神经症状的药物,抗生素,青霉素类,青霉素,精神异常,、抽搐、昏迷,泰能 兴奋抑制,三代头孢,复达欣,/,凯福隆,/,罗世芬,兴奋抑制,二代头孢,西力欣,兴奋抑制,氨基甙类,庆大霉素,前庭神经，听神经,喹诺酮类,头痛、头晕、精神障碍,20040413药物调整病例讨论45肾衰时常见的引起精神神,20040413,药物调整病例讨论,46,肾衰时常见的引起精神神经症状的药物,抗结核药,异烟肼,外周神经炎、,锥体外系症状、精神障碍,、癫痫,利福平,嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍,乙胺丁醇,视神经炎、外周神经炎,胃肠动力药,胃复安,锥体外系症状,吗叮林,锥体外系症状,20040413药物调整病例讨论46肾衰时常见的引起精神神,20040413,药物调整病例讨论,47,讨论,慢性肾脏病药物剂量调整方法,药物引起中枢神经系统症状的机制,药物蓄积的解救,20040413药物调整病例讨论47讨论慢性肾脏病药物剂量调,20040413,药物调整病例讨论,48,治疗原则,停用可疑的过量致中毒药物,给予拮抗药物,非透析病人,:,利尿、导泄,血液净化技术清除过量药物,血液透析,血液灌流,腹膜透析,血浆置换,20040413药物调整病例讨论48治疗原则停用可疑的过量致,20040413,药物调整病例讨论,49,血液净化技术的适应症,经停药及支持治疗，中毒症状无明显缓解,引起心血管、呼吸、中枢神经系统严重合并症,合并严重的水、电解质、酸碱紊乱,20040413药物调整病例讨论49血液净化技术的适应症经停,20040413,药物调整病例讨论,50,不同血液净化技术的选择依据,药物特性,分子量,体内分布容积,溶解特性,蛋白结合率,病人的一般情况,无禁忌症,20040413药物调整病例讨论50不同血液净化技术的选择依,20040413,药物调整病例讨论,51,血液透析,最适于血透清除的药物特点,中小分子量,水溶性，,Vd 1 L/kg,蛋白结合率, 80 %,举例,水杨酸，青霉素族抗生素，头孢菌素，喹喏酮类，万古霉素，异烟肼，,ACEI,等,20040413药物调整病例讨论51 血液透析最适于血透清除,20040413,药物调整病例讨论,52,血液灌流,用装有活性碳的碳罐吸附、清除药物,适用于血液灌流清除的药物特点,高蛋白结合率,高脂溶性，,Vd,大,举例,巴比妥类，庆大霉素，地高辛，奎尼丁,硫氮卓酮，西米替丁等,禁忌：出血倾向,20040413药物调整病例讨论52 血液灌流用装有活性碳的,20040413,药物调整病例讨论,53,腹膜透析,可用于清除中低分子量、低,Vd,的药物,清除效率低于血液透析透和血液灌流,对蛋白结合率高的药物清除稍优于血透,适用于婴幼儿或无血透条件的情况,20040413药物调整病例讨论53 腹膜透析可用于清除中低,20040413,药物调整病例讨论,54,血浆置换,高效清除具极高蛋白结合率的药物,限制,价格昂贵,易感染传染性疾病,20040413药物调整病例讨论54 血浆置换高效清除具极高,20040413,药物调整病例讨论,55,两例药物中毒的治疗,-1,药物,分子量,Vd,蛋白结合率,D (L/kg) %,异烟肼,137.1 0.61-0.10 0-10,青霉素,372.5 0.35-0.40 55-60,头孢曲松,554.6 8.5-9.0 84-95,20040413药物调整病例讨论55两例药物中毒的治疗-1,20040413,药物调整病例讨论,56,两例药物中毒的治疗,-2,停药,对症,继续血液透析清除药物,20040413药物调整病例讨论56两例药物中毒的治疗-2停,20040413,药物调整病例讨论,57,谢谢大家！,20040413药物调整病例讨论57谢谢大家！,