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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管癌的外科治疗,(,案例分析,),北京积水潭医院胸外科,王彦彬,食管癌的外科治疗(案例分析)北京积水潭医院胸外科,病例介绍,患者男性、,65,岁。,主诉:,进食梗噎,6,个月。,病史:,半年前,吃饭时感胸部不适,有轻度的梗噎感和异物感,进软食后症状减轻。自后出现进食梗噎症状,吃米饭梗噎感明显,改进软食、流食后梗噎症状稍减轻,吞咽困难逐渐加重,近日喝水时也出现咽下困难,有时呛咳,体重下降,10kg,。近期出现声音嘶哑,背部疼痛。,病例介绍患者男性、65岁。,既往健康,否认高血压病、糖尿病及心脏病史。,查体:,神志清楚,查体合作,面色稍苍白,巩膜皮肤无黄染,左锁骨上窝可及一个约,2.0cm,淋巴结,质硬、无压痛。心、肺未见异常,腹部柔软无压痛,肝、脾未及,肠鸣音正常。,既往健康,否认高血压病、糖尿病及心脏病史。,病例分析,病史特点:,老年男性,病史,6,个月,进行性吞咽困难,声音嘶哑,背部疼痛,左锁骨上窝淋巴结肿大,近期体重下降明显。,病变部位的判断?,针对病史应做哪些检查?,食管,?,声带,?,淋巴系统,?,胃镜,上消造影,胸部,CT,B,超腹、颈部,声带检查,病例分析食管?声带?淋巴系统?胃镜上消造影胸部CTB超腹、颈,胃镜检查,距门齿,33cm,处,食管管腔狭窄,有肿物突起,镜身通过困难,管壁僵硬,粘膜充血、水肿、糜烂,病变处取病理送检。,胃镜检查,上消化道造影,食管下段充盈缺损,长度约,6cm,,管腔狭窄、食管蠕动消失、僵硬,病变上段食管扩张,造影剂存留。,上消化道造影,胸部,CT,食管下段管壁增厚,腔内狭窄,内壁凹凸不平,周围可见软组织肿块影,上段食管扩张。,胸部CT 食管下段管壁增厚,腔内狭窄,内壁凹凸不,颈部,B,超:,甲状腺大小正常,左锁骨上窝处,2,枚淋巴结增大,分别为,1.0,、,1.5cm,,部分融合成团块状。,声带检查:,左侧声带麻痹,无充血水肿,未见新生物。,病理:,食管鳞状细胞癌,颈部B超:甲状腺大小正常,左锁骨上窝处2枚淋巴结增大,分别为,食管的解剖,1,、,食管长度,:平均,25cm,。,2,、三个生理狭窄,第一狭窄:咽、食管连接部。,第二狭窄:主,A,弓、气管压迹。,第三狭窄:膈、食管裂孔处。,食管的解剖,食管疾病的外科治疗课件,临床意义,(,1,),误认为病变。,(,2,)常为异物停留地。,(,3,),食管的化学性烧伤。,临床意义(1) 误认为病变。,3,、食管分段,颈段,胸上段,胸段 胸中段,胸下段,腹段,3、食管分段颈段,AJCC/UICC 2009年第7版食管癌TNM分期标准中重新制定了食管癌新分段标准。,AJCC/UICC 2009年第7版食管癌TNM分期标准中重,食管疾病的外科治疗课件,食管癌的流行病学,食管癌是常见的恶性肿瘤,世界上,50%,的食管癌发生在中国。每年死于食管癌的病人大约,30,万人,中国占,15,万。,食管癌的流行病学 食管癌是常见的恶性肿瘤,,1,、地域差异,:,国外以中亚、伊朗、阿富汗、西伯利亚、南非、法国北部为高发区。国内以太行山地区、川北、苏北、闽 南、潮汕 地区为高发区。,2,、种族差异:,白色人种(,5.8/10,万),黑色人种(,13.3/10,万),中国河南(,130/10,万 )。,3,、性别差异:,(男女之比,2,:,1,),4,、发病年龄:,40,岁以上,,50-70,岁占,60%,以上。,1、地域差异: 国外以中亚、伊朗、阿富汗、西伯利亚,病因,1,、亚硝胺类化合物,高发区食物中亚硝胺及前身物二级胺、亚硝酸盐含量明显高于低发区,在胃酸中二级胺与亚硝酸盐形成亚硝酸胺。,2,、霉菌的致癌作用,高发区居民食用的酸菜中,含有大量的白地霉、黄曲霉,霉菌分解食物中蛋白质,增加食物中二级胺含量,促进亚硝胺合成。亚硝胺有很强的致癌性和器官的选择性。,病因,3,、微量元素缺乏,高发区水和土壤中缺乏钼、锌、硒钛,钼是植物硝酸盐还原酶主要成分,缺乏使植物内硝酸盐集聚。,4,、饮食习惯,饮食过硬、热、快长期吸烟、饮酒,咀嚼槟榔、口腔不洁等因素。,3 、微量元素缺乏,5,、遗传因素,高发家族成员染色体畸变率明显高于对照组,肿瘤本身是一种分子病,细胞中原癌基因激活和抗癌基因失活及丢失有关。正常食管粘膜上皮细胞在出生前即发生抗癌基因丢失。,5 、遗传因素,6,、食管慢性炎症,Barrett,食管是唯一证实食管腺癌的危险因素,,10-15%,癌变率,食管狭窄、溃疡、反流性食管炎、食管烧伤的瘢痕等。,。,6 、食管慢性炎症,病理,食管癌发生在食管黏膜上皮的基底细胞,,95%,为鳞癌,,5%,为腺癌。未分化小细胞癌偶见。,好发部位依次为,胸中段,,胸下段,胸上段、颈段最少。,病理 食管癌发生在食管黏膜上皮的基底细胞,,1,、临床病理分型,:,早期食管癌病理分型,(局限于黏膜、黏膜下层),隐伏型:,为原位癌,侵及上皮全层,病变长度,1cm.,糜烂型:,多限于黏膜固有层,(20%,转移,),。病变长度,1-4cm,斑块型:,侵及黏膜肌层及黏膜下层。(,40-60%,转移),乳头型或隆起型,:为早期食管癌最晚者。,1、临床病理分型 :早期食管癌病理分型(局限于黏膜、黏膜,中晚期食管癌病理分型,髓质型,:最常见,占,60%,,肿瘤向腔内外生长,侵及食管全层,梗阻重,恶性程度高。,溃疡型,:占,10%,,呈凹陷性,梗阻轻,,侵及部分食管壁向管壁外生长,,疼痛、出血重,梗阻轻。,中晚期食管癌,蕈伞型:,占,15%,,肿瘤形如蘑菇,向腔内生长,梗阻轻外 侵少切除率高。,缩窄型:,占,10%,肿瘤呈环形狭窄,梗阻出现早。,腔内型:,占,25%,,肿瘤呈息肉样向管腔突出。,蕈伞型: 占15%,肿瘤形如蘑菇,向腔内生长,梗阻轻外,2,、转移,直接浸润:,侵及黏膜下层向上下及周围扩散。,侵及主,A,大出血,侵及气管,气管食管瘘。,侵及喉返,N,声音嘶哑。,2、转移 直接浸润:侵及黏膜下层向上下及周围扩散。,淋巴转移:,最主要途径,沿粘膜下淋巴管上下扩散。上段,锁骨上窝、颈部淋巴结。 中下段,气管分叉、食管旁、纵隔。,下段,贲门旁,胃左,A,旁,腹腔,A,旁。,血行转移:,发生晚,主要转至肝、肺、骨。,淋巴转移:最主要途径,沿粘膜下淋巴管上下扩散。上段,临床表现,1,、早期症状:,吞咽时轻度梗噎感,吞咽时胸骨后隐痛感,食管内异物感,2,、中期症状:,进行性吞咽困难,,出现进食梗阻,,70%,有淋巴结转移。,呕吐:多在进食后发生,胸背部疼痛,体重减轻,3,、晚期症状:,呼吸系统症状:压迫气管、气管食管瘘、肺脓肿、肺炎。,神经症状: 膈,N,膈肌麻痹,喉返,N,声音嘶哑,颈交感,Nhorner,综合征,呕血:侵及大血管,癌转移现象:锁骨上淋巴结肿大、肝肿块、骨转移、胸腹水。,恶病质:消瘦 、贫血、 全身衰竭。,3、晚期症状:,诊断,1,、病史:,重视早、中期症状。,2,、,X,线:,上消化道造影;黏膜增粗、紊乱、中断、龛影、管壁僵硬、 舒张度差、管腔狭窄、梗阻,食管轴相异常,迂曲、拐角、偏斜。,3,、内窥镜检查,色素内镜,:,3% Lugol,液或甲苯胺蓝进行碘染,可提高诊断率。,超声内镜:,可分辨食管壁黏膜、黏膜肌层、黏膜下、肌层和 外膜结构,与食管粘连的淋巴结。,食管镜:,最常用,早期病变容易漏诊,确定病变占,53.8%,, 中晚期确诊,95-100%,,病理检查阴性不能排除诊断。,3、内窥镜检查,4,、食管脱落细胞学检查,:,早期病变阳性率达,90%,,,5,年生存率,90%,,,10,年生存率,70%,。,5,、,CT,、,MRI,、,PET,、,FDG,(18,氟,-2,氟,-2,脱氧葡萄糖)在肿瘤细胞中聚集,根据浓度鉴别良、恶性。,4、食管脱落细胞学检查:,鉴别诊断,1,、食管炎,2,、食管憩室,3,、贲门失弛缓症,6,、食管癌前病变,4,、食管良性肿瘤,5,、食管良性狭窄,鉴,手术适应症,全身情况可耐受手术。,无远处淋巴结或脏器转移。,肿瘤长度,5,cm,,,肿瘤,直径,4,cm,(,CT),。,食管厚度,10mm,(内镜超声),。,TNM,分期:,手术适应症全身情况可耐受手术。,手术相对禁忌症,肿瘤长度,10cm,,直径,4cm,。,侵及食管壁全层(,EUS,),食管轴变形(上消造影),深溃疡、纵隔脂肪间隙消失(,CT,),侵犯肺、膈肌脚,手术相对禁忌症肿瘤长度10cm,直径4cm。,手术绝对禁忌症,明确侵犯:,气管、支气管(食管气管瘘、上消造影、,FOB,),主动脉(呕血、肿瘤与主动脉夹角,90,0,CT,),心包、左心房(,CT,、心脏超声),肺门血管,喉返,N,手术绝对禁忌症明确侵犯:,手术治疗,1,、胃,-,食管主动脉弓下吻合,适于贲门癌、部分食管胸下段肿瘤。,手术治疗,2,、胃,-,食管主动脉弓上吻合,适于食管胸下段肿瘤,2、胃-食管主动脉弓上吻合,3,、三切口颈部吻合术,适于食管胸中段、上段肿瘤。,3、三切口颈部吻合术,4,、手术入路选择,右侧开胸,4、手术入路选择,左侧开胸,左侧开胸,(,5,、食管重建术式,胃代食管吻合术,(5、食管重建术式,结肠代食管吻合术,结肠代食管吻合术,空肠代食管吻合术,空肠代食管吻合术,6,、食管癌的微创手术治疗,手术操作分三个部分:,胸腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫。,腹腔镜游离胃和腹腔干淋巴结清扫。,颈部胃食管吻合。,6、食管癌的微创手术治疗手术操作分三个部分:,7,、,姑息性手术:,食管腔内支架置入术,7、姑息性手术:,胃或空肠造口术,食管分流术,胃或空肠造口术食管分流术,8,、术后并发症,吻合口瘘:术后,5-10,天,死亡率高。,乳糜胸:术后,2-10,天。,肺部并发症:肺炎、肺不张、胸腔积液,。,8、术后并发症,手术治疗的现状,目前认为,Tis . T,1-2,NoMo(T,1,侵及黏膜固有层,,T,2,侵及肌层)能行根治性切除术,大部分为中晚期手术属相对根治或姑息切除。,手术治疗的现状,综合治疗,药物治疗:食管癌对化疗不敏感。,免疫、中药治疗:效果不确定。,放射治疗:颈段、胸上段或不适于手术的病人。,综合治疗药物治疗:食管癌对化疗不敏感。,小结,综观食管癌手术的历史和现状,单纯手术治疗,,5,年生存率无明显提高。希望于,早发现、早诊断、早治疗,,综合治疗、放化疗技术。,小结 综观食管癌手术的历史和现状,单纯手,思考题,1,、食管癌的主要临床表现。,2,、食管癌的影象学检查及常用检查方法。,3,、食管癌的治疗原则及常用手术方法。,思考题1、食管癌的主要临床表现。,贲门失弛症(,achalasia of cardia,),贲门失弛症是常见的食管功能性疾病,表现为运动功能障碍,又称贲门痉挛,发生率,0.5-1/10,万。,贲门失弛症(achalasia of cardia),正常食管功能,食管的运动部位分为咽和环咽(食管上括约肌)、食管体、食管胃结合部(食管下括约肌)三部分。,食管上括约肌:长,3cm,,,10-60cmH,2,O,恒定内压,关闭食管。,食管体:食管蠕动是咽部蠕动的延续。,食管下括约肌:高压带,长,2-4cm,,压力,1-30cmH,2,O,正常食管功能食管的运动部位分为咽和环咽(食管上括约肌)、食,病因和病理,病因目前尚不清楚,一般认为与食管肌层内,N,节变性,副交感,N,分布缺陷有关。吞咽时食管体部蠕动和张力减弱,贲门括约肌松弛不良,导致吞咽困难,食物滞留于食管腔内,造成食管扩张。,食管远端、食管下括约肌;胆碱能,N,元乙酰胆碱,食管平滑肌收缩,。抑制环行肌层的非肾上腺能非胆碱能神经元:氮能,NO,,肽能,N,元,VIP,血管活性肠肽 ,食管下括约肌松弛,。,精神因素;精神创伤有关。,黏膜充血、水肿、溃疡和食物潴留,少数可发生恶性变, 癌变率,2-7%,。,病因和病理 病因目前尚不清楚,一般认为与食管肌层内N节,临床表现,青壮年女性多见,年龄多在,50,岁以下,主要症状为吞咽困难,胸骨后饱胀不适,多数病人有呕吐,吐出的食物无酸味,误吸导致肺炎。,特点;病程长、症状时轻时重、与精神情绪因素有关,有时固体食物咽下易于流质。,临床表现青壮年女性多见,年龄多在50岁以下,主要症状为吞咽困,诊断,放射线检查;典型的,X,线片显示食管远端呈圆锥型或“鸟嘴型” 近端食管扩张、扭曲。,诊断 放射线检查;典型的X线片显示食管远端呈圆锥型或“,食管镜检查:排除器质性狭窄或肿瘤,食管扩张、食物、液体潴留。,食管动力学检查:食管蠕动波无规律、振幅小,食管体的静息压升高(正常,12-20mmHg,),40-60mmHg,。,食管镜检查:排除器质性狭窄或肿瘤,食管扩张、食物、液体潴留。,治疗,非手术治疗:,轻度病人可以给予解痉(抗胆碱能类药)、镇静药,内镜下,LES,注射肉毒杆菌毒素(抑制神经末梢释放乙酰胆碱),食管扩张治疗;包括气囊、水囊等机械性扩张。,手术治疗:,中、重度及食管扩张治疗效果不好的患者。,贲门肌层切开术(,Heller,手术),胃底折叠术(,Nissen,手术),治疗非手术治疗:,食管疾病的外科治疗课件,小结,贲门失弛症是食管功能性病变,吞咽困难为间断性与情绪相关。,中重度应手术治疗。,吞咽困难应与食管癌进行鉴别。,小结贲门失弛症是食管功能性病变,吞咽困难为间断性与情绪相关。,思考题,贲门失弛症的临床表现有哪些特点?,与食管癌如何进行鉴别?,思考题贲门失弛症的临床表现有哪些特点?,
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