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因 病 机,整理课件,6,病 因 病 机整理课件6,情志不舒 肝经郁热 郁结壅遏发热,外伤出血 瘀血阻滞 (实证),劳倦过度,内伤,饮食失调 中气不足,发热,出 血 阴阳失衡发热,久 病 血虚失养 (虚证),用药不当 阴精亏损,整理课件,7,情志不舒 肝经郁热,辨证论治,整理课件,8,整理课件8,辨证要点,一、首先明确为内伤发热,即非外感因素引起的发热。,一 般来说,内伤发热的特点是起病较隐袭,大多数持续时间较长,可数月或数年,所以应有长期治疗的思想准备。内伤发热的表现较多,有的是低热,有的仅自觉发热,其热时作时止,或上午发,或傍晚发,或发无定时等,必须详细询问发热的特点、发热同时伴有的症状,以利于辨证。,整理课件,9,辨证要点一、首先明确为内伤发热,即非外感因素引起的发热。整理,二、在确定内伤发热后,首先应辨清是虚证所致发热,还是实证所致发热。其次,对虚证发热应辨清气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热的不同。实证发热应辨清气滞发热、瘀血发热,还是湿热所致的发热。,整理课件,10,二、在确定内伤发热后,首先应辨清是虚证所致发热,还是,三、辨别与内伤发热相关的脏腑。如发热每因劳累而起,伴乏力、自汗、食少、便溏、或食后腹胀加重、病位在脾胃;发热常因郁怒而起,伴胸胁胀满,叹气得舒,口苦便干,病位在肝;发热因房室、劳倦太过而起,伴腰膝酸软,两腿无力,夜尿频多,耳鸣,病位在肾。,整理课件,11,三、辨别与内伤发热相关的脏腑。如发热每因劳累而起,伴乏,四、部分病人可同时由两种或两种以上病机引起发热,如肝郁血瘀、气阴两虚等。从病机的转化来说,可由实转虚,或因虚致实,而成为虚实夹杂之证。故临证时必须灵活辨别。,五、辨证结合临床辅助检查,整理课件,12,四、部分病人可同时由两种或两种以上病机引起发热,如肝郁,类证鉴别,内伤发热应与外感发热相鉴别,整理课件,13,类证鉴别内伤发热应与外感发热相鉴别 整理课件13,内伤发热,外感发热,病因,内因引起,感受外邪所致,病机,气血壅遏,阴阳失条,正邪相争,虚实,多属虚证,多属实证,起病,缓,急,病程,较长,有反复发作的病史,较短,发热特点,低热者较多,或仅自觉发热。其热时作时止,或发无定时,高热,外邪不除则发热不退,恶寒,不恶寒,或虽感怯冷,但得衣被则减,恶寒,其寒虽得衣被而不减,兼症,恶寒,其寒虽得衣被而不减,头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等,整理课件,14,内伤发热外感发热病因内因引起感受外邪所致病机气血壅遏,阴阳失,治疗原则,实火宜泻 虚火宜补,应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者,宜以解郁、活血、除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则应益气、养血、滋阴、温阳为主。对虚实夹杂者,则宜兼顾之,切不可一见发热,便用发散解表及苦寒泻火之剂。因内伤发热若发散则易耗气伤津,苦寒则易伤败脾胃而化燥伤阴,反使病情缠绵或加重,虚实夹杂 补泻两顾,整理课件,15,治疗原则实火宜泻 虚火宜补整理课件15,分 型 论 治,1,、 气虚发热,主证,+,气虚症,治法:益气健脾,甘温除热。,方药:补中益气汤加减。,2,、 血虚发热,主证,+,血虚症,治法:益气养血。,方药:归脾汤加减。,整理课件,16,分 型 论 治1、 气虚发热整理课件16,3,、 阴虚发热,主证,+,阴虚症,治法:滋阴清热。,方药:清骨散加减。,4,、 阳虚发热,主证,+,阳虚症,治法:温补肾阳,引火归源。,方药:右归丸加减,整理课件,17,3、 阴虚发热整理课件17,5,、 肝郁发热,主证,+,肝郁证,治法:疏肝解郁,清肝泻热。,方药:丹栀逍遥散加减。,6,、 瘀血发热,主证,+,瘀血证,治法:活血化瘀。,方药:血府逐瘀汤加减。,7,、 湿郁发热,主证,+,湿郁症,治法:利湿清热。,方药:三仁汤加减,整理课件,18,整理课件18,医 案,陈某,男,,48,岁,干部。于,1979,年,3,月,10,日初诊。持续发热已,1,年。患者因在某农场劳累过度而引起低热,热势时高时低,最高体温达,38.,2,C,,经常持续在,37.8,C,左右,发热不 恶寒,遇劳则症加,以午前为甚,动则汗出不止,头目眩晕, 倦怠乏力,食欲不振,食后腹胀,入暮胀甚,大便时硬时溏, 形寒怯冷,冬季尤甚,易于感冒,身体日趋瘦弱。检查:面色 淡白,形体消瘦,面容憔悴,皮肤不泽,气短懒言。体温,37,8C,,舌淡胖、边有齿痕,苔白滑,六脉虚大,按之极软无力。,整理课件,19,医 案 陈某,男,48岁,干部。于1,第一步,首先分清该患者是内伤发热还是外感发热。,根据患者因劳累过度而引起发热,且多为低热,起病缓慢,持续发热已,1,年。发热不 恶寒,无鼻塞头痛等表证,而有头目眩晕, 倦怠乏力,气短懒言等,可诊断为内伤发热。,整理课件,20,第一步整理课件20,第二步,诊断为内伤发热后应辩明虚证(气血阴阳虚)所致发热还是实证(气滞、血瘀、湿热等)所致发热。,根据患者因劳累过度,耗伤中气而引起发热,并且伴有头目眩晕,倦怠乏力,气短懒言,舌淡胖、边有齿痕,苔白滑,六脉虚大,按之极软无力等一派虚象可诊断为虚证发热,且为气虚发热。,整理课件,21,第二步整理课件21,第三步,辨明内伤发热所属脏腑。,根据患者有气短懒言,形体消瘦,食欲不振,食后腹胀,入暮胀甚,,大便时硬时溏等症可判断病位在脾胃。属于脾胃气虚,健运失司,中气不足,阴火内生所致发热。,整理课件,22,第三步 辨明内伤发热所属脏腑。整理课件22,第四步,可做的相关检查。,1,患者持续发热已,1,年,最高体温达,38C,,经常持续在,37,8C,左右,且大便时硬时溏,可查大便常规、大便隐血及大便培养以排除慢性肠道感染性及非感染性疾病。,2,患者久病,面色淡白,形体消瘦,面容憔悴,应查血常规,以除外各类贫血疾病。,3,查,CEA,、,CH50,等肿瘤指标及纤维肠镜,(,或钡剂灌肠,),以除外肠道肿瘤。,整理课件,23,第四步可做的相关检查。 整理课件23,第五步,治疗,因为辨证属于脾胃气虚所致的内伤发热,所以治疗应益气健脾,甘温除热。予补中益气汤加减。,处方:黄芪,30g,党参,20g,白术,15g,当归,10g,柴胡,10g,升麻,6g,龙骨,15g,牡蛎,30g,甘草,10g,用法:水煎服,日,1,剂,分,2,次服。,(,河南省名老中医经验集锦,),整理课件,24,第五步 治疗 整理课件24,甘温除热,热证的治法,是“热者寒之,温者清之”。,何为甘温除热 ?其热产生的机理是什么?,整理课件,25,甘温除热热证的治法,是“热者寒之,温者清之”。整理课件25,李东垣对甘温除热的认识,李东垣认为中州土衰,元气下陷,则阴火上升,,产生发热。,脾胃损伤之因,约有三个方面,,1,、饮食因素,主要为“谷气不盛,上焦不行,下脘不通”(,素问,调经论,),胃虚脾无所运,水谷精气不能向全身输送。,2,、劳动过度,劳则气耗,劳则喘息汗出,内外皆越,故气耗矣。,3,、精神刺激,喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气,气衰火旺,火旺则乘其脾土,脾主四肢,故困热,,整理课件,26,李东垣对甘温除热的认识 李东垣认为中州土衰,元气下,什么是阴火?,东垣在,脾胃论,饮食劳倦所伤始为热中论,认为:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,损耗元气。则脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也;,元气之贼也,火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”这种火热不是实火,因此不能用攻泻的方法。,整理课件,27,什么是阴火?整理课件27,怎么治疗,东垣用甘温之品,补益中气,升发清阳,以达到除热之目的,即使阳气升发则阴火下降而虚热自退,元气充足又能固密肌表,充实腠理。,李东垣云:“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,,.,温能除大热,大忌苦寒之药损其脾胃”。,本法的最常用方是补中益气汤。,整理课件,28,怎么治疗 东垣用甘温之品,补益中气,升发清阳,以达到除热,医案,虞博,医学证传,内伤,篇:上湖吕氏子,年三十余,九月间因劳倦发热。医作外感治,用小柴胡、黄连解毒、白虎等汤,反加痰气上壅,狂言不识人,目赤上视,身热如火,众医技穷。八日后召虞氏诊视,六脉数疾七、八至,右三部豁大无力,左略弦而芤。指出:此病先因中气不足,又内伤寒凉之物,致内虚发热,因与苦寒药太多,为阴甚格阳之证,幸元气稍充,因而未死。,整理课件,29,医案 虞博医学证传内伤篇:上湖吕氏子,年三十,以补中益气汤,加制附子二钱,干姜一钱,又加大枣,生姜煎服。众医讪笑,以为用此促其死亡。黄昏时服一剂,痰气遂平而熟寐,至半夜方醒,始识人,而诸病皆滅。又如前再与一剂,至天明时,得微汗气和而愈。,整理课件,30,以补中益气汤,加制附子二钱,干姜一钱,又加大枣,生姜煎,治疗注意点,补中益气汤确属历验不爽的良方。用甘温除热法治疗内伤发热,贵在守方。如退热迅速,自是佳兆,纵一时不能退热,只要主证能渐滅,纳食能振,亦为喜讯。若能坚持治疗,待胃气来复,元气上升,阴火自能下降,然后随证调治。,整理课件,31,治疗注意点补中益气汤确属历验不爽的良方。用甘温除热法治疗内伤,张景岳对甘温除热的认识,认为肾为先天之本,内寓命门之火,命门居于下焦,涵于真阴,其以守伏潜芷为贵,当真阴虚弱,命门火衰,弱焰不能内守而浮越于上则为假热之证,此命门虚焰,只有引其归原方可潜熄。,整理课件,32,张景岳对甘温除热的认识 认为肾为先天之本,内寓命门之火,,怎么治疗,景岳全书,论虚火,所指出的:凡虚火即假热证,阳虚者亦能发热。元阳败竭,火不归原,治宜益火,益火之法只宜温热,大忌清凉。,景岳的“甘温除热”法,不同于李东垣的补中益气,而是在填补精血的基础上益以温热之品,通过温补命门,生发少火,使弱阳得以与之相接而无根之虚焰自撤,归于“蛰封之本”,故虚热自退。,整理课件,33,怎么治疗景岳全书论虚火所指出的:凡虚火即假热证,阳虚者,治法当是“善补阳者,必于阴中求阳。”,方用金匮肾气丸。引火归原退热,以治,原阳不足,无根之火浮越于外所致的发热。,整理课件,34,治法当是“善补阳者,必于阴中求阳。”整理课件34,医案,当代名医验案精华,邰绍琴医案,患者朱右,年五十六岁,咽关疼痛,溃破无皮,恙经三旬之久,难于饮食,每日进稀粥数碗。舌苔淡白,脉象沉小,而左三部尤甚,平时大便稀溏,因病久而神疲已极。用清热解毒利咽之药无效。邰氏认为病属肾衰虚火上 故患处溃痛而不红不肿,应用引火归原之法。但桂附八味丸其方虽佳,而犹嫌其药味重浊,故师其意而未用其方。姑先借用交泰丸,方以肉桂、黄连寒热并用,交通心肾。用药一星期,咽喉溃破痊愈,苔化脉平,饮食增加,然后用桂附八味丸调理而愈。,整理课件,35,医案 当代名医验案精华邰绍琴医案整理课件35,脾为“后天之本”,肾为“先天之本”。甘温除热法治疗内伤发热,东垣重脾,景岳重肾,在肾阳虚和脾气虚所致的热证治疗方面,为后人确立了典范。,通过长期的临床实践,人们认识到该法不仅能益气生血,扶正祛邪,增加机体抗感染、抗病毒,并能调整植物神经功能紊乱。,整理课件,36,脾为“后天之本”,肾为“先天之本”。甘温除热法治疗内伤发,谢谢,整理课件,37,谢谢整理课件37,
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