呼吸机相关肺炎的诊断与预防 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸机相关肺炎的诊断与预防,26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。,27、自信是人格的核心。,28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。-查士德斐尔爵士。,29、困难就是机遇。-温斯顿丘吉尔。,30、我奋斗，所以我快乐。-格林斯潘。,呼吸机相关肺炎的诊断与预防呼吸机相关肺炎的诊断与预防26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。,27、自信是人格的核心。,28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。-查士德斐尔爵士。,29、困难就是机遇。-温斯顿丘吉尔。,30、我奋斗，所以我快乐。-格林斯潘。呼吸机相关肺炎的诊断与预防中华预防医学会医院感染控制分会,复旦大学附属中山医院,高晓东2021/4/32ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）,建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？,严格执行有关规章制度和技术操作规范？,隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？,医院感染发病率和漏报率监测？,严格的环境消毒？空气消毒或层流？,手卫生？,隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）,定期环境（空气、物表与手）微生物监测？,抗菌药物管理？,2021/4/33,呼吸机相关肺炎的诊断与预防26、机遇对于有准备的头脑有特别的,1,呼吸机相关肺炎的诊断与预防 ppt课件,2,呼吸机相关肺炎的诊断与预防 ppt课件,3,呼吸机相关肺炎的诊断与预防 ppt课件,4,呼吸机相关肺炎的诊断与预防 ppt课件,5,ICU,医院感染专项监测：三种导管相关感染监测的制度化,ICU,类型,静脉插管,导尿管,气管插管,感染 例数,总天数,感染率,感染 例数,总天数,感染率,感染 例数,总天数,感染率,2010,年合计,388,186023,2.09,857,243321,3.52,1899,130355,14.57,2009年合计,437,171893,2.54,979,227090.5,4.31,2075,113191,18.33,2008,年合计,441,163794,2.69,1207,221996,5.44,3148,109888,28.60,2007,年合计,408,174102,2.34,1303,228841,5.69,3436,114912,29.90,2006,年合计,374,169719,2.20,1266,214057,5.91,2451,105262,23.28,2005,年合计,317,136000,2.33,1140,176630,6.45,1961,83618,23.45,2024/8/18,6,ICU医院感染专项监测：三种导管相关感染监测的制度化ICU类,为什么我国的,VAP,发病率远高于欧美？,HAP,占全部医院感染,30%,以上,VAP,发病率：,中国：,15,30/1000VD,欧美：,5/1000VD,2024/8/18,7,为什么我国的VAP发病率远高于欧美？HAP占全部医院感染30,发病机制与危险因素,什么是,VAP,最重要的发病原因？,口咽和胃腔细菌吸入,气溶胶吸入,直接接种与交叉污染,血道播撒,2024/8/18,8,发病机制与危险因素什么是VAP最重要的发病原因？2023/,采取何种方法可以使,医院内肺炎,的发病率降下来,?,保暖,室内通风,翻身拍背,增加抵抗力,注意营养和休息,加强消毒隔离工作,?,2024/8/18,9,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖2023/8,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植,经常口腔卫生,选择性消化道脱污染,(SDD),通气时间较长的病人避免鼻腔插管,防止口咽部分泌物吸入,半卧位,经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流,使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管,使用,ETT,管，能进行声门下吸引,保护胃粘膜的特性,尽可能肠内营养,使用硫糖铝，胃粘膜保护剂,治疗休克和低氧血症,减少外源性污染,合适的手卫生,气管腔内吸引时保持远端无菌,密闭气管腔内吸引系统,使用湿鼻替代加热的湿化器,减少回路管道的更换频率,2024/8/18,10,预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植2023/8,美国目前推行的,预防,VAP,bundle,床头抬高至少,30,度,Head of bed - 30 ,每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机,Sedation Holiday/weaning,用应激性溃疡预防药物,Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis,口腔护理：用洗必泰冲洗每,2,6,小时,Oral care,深静脉血栓预防,Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis,插管气囊上方分泌物的吸引（？）,2024/8/18,11,美国目前推行的预防VAP bundle床头抬高至少30度He,床头,(HOB),抬高,30,度,2024/8/18,12,床头(HOB)抬高30度2023/8/2812,仰卧位与半卧位,VAP,发病率,仰卧,23,半卧,5,VAP,预防措施的证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成,30,45,度角（,IB,）,2024/8/18,13,仰卧位与半卧位VAP预防措施的证据Lancet 1999;,争议与难点,学术争议,原文设计和结果方面的不足,实施难点,增加护理工作负担,护理上是否有此要求？,如何避免身体下滑？,脑出血不应该是半卧位的禁忌？,生命体征平稳才能采取半卧位,插有胃管的病人，半卧位更重要,2024/8/18,14,争议与难点学术争议2023/8/2814,防止口咽部分泌物吸入,Prevent aspiration of oropharyngeal secretions,半卧位,nurse patient in semi-recumbent position,经常校正鼻饲管位子,verify position of feeding tubes routinely,调整进食速度和量以避免反流,adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation,使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管,use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube,使用特殊的,ETT,管，能进行声门下吸引,use of special ETT which,allows suctioning of subglottic secretion,2024/8/18,15,防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration,口腔卫生与脱污染,2024/8/18,16,口腔卫生与脱污染2023/8/2816,口腔护理的意义,ICU,重症病人,唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥,唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭,口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎,口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染,插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化,2024/8/18,17,口腔护理的意义ICU重症病人2023/8/2817,口腔护理的方法,（,1,）,含漱法：,适用于无意识障碍的患者,每餐后和就寝前，每日数次,目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动,方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后,5,6,次含漱，一边操作一边解释说明,把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出,【,例,】,日本介绍老年人的口腔护理,2024/8/18,18,口腔护理的方法（1）含漱法：【例】日本介绍老年人的口腔护理2,口腔护理的方法,（,2,）,刷牙法,适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者,时间：三餐后，就寝前，每日,4,次,目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。,用物准备：牙刷,2,个,(,要选用刷毛小的,1,个硬一些,另,1,个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢,;,软刷毛是为了除去舌苔,同时对牙床,黏膜和舌进行按摩,),牙膏,舌钳子,压舌板,棉签,4,5,个,纱布,毛巾,吸管,牙线,注射器,口杯,弯盘,漱口水,(10%,双氧水,加入薄荷油的,2%,重曹水,10%,柠檬水等,),必要时准备开口器、吸引器。,2024/8/18,19,口腔护理的方法（2）刷牙法2023/8/2819,口腔护理的方法,（,3,）,口腔清拭法,适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。,时间,:,三餐后,就寝前,每日,4,次。,目的和用物：同刷牙法。,2024/8/18,20,口腔护理的方法（3）口腔清拭法2023/8/2820,如何让护士改进口腔护理方法？,现状,采用盐水棉球作口腔护理,口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次,有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂）,口腔护理每人每天只能收费,4,元,口腔护理棒，操作不方便,困惑,洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？,用,0.15%,洗必泰，目前药房只有,4%,葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释,利康公司,4%,葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？,洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？,口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人,现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果,2024/8/18,21,如何让护士改进口腔护理方法？ 现状困惑2023/8/2821,口腔卫生用具,2024/8/18,22,口腔卫生用具2023/8/2822,降低口咽部和上消化道定植,Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗,regular mouth toilet,选择性消化道脱污染,Selective decontamination of the digestive tract (SDD),通气时间较长的病人避免鼻腔插管,avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,2024/8/18,23,降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisati,选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用,作者,发表年份,肺炎,RR (95% CI),死亡,RR (95% CI),Aerdts,1991,0.11(0.01-1.71),0.76(0.17-3.41),Blair,1991,-,0.80(0.44-1.43),Brun-Bo,1989,0.69 (0.19-2.59),0.93(0.42-2.03),Cerra,1992,-,1.09(0.61-1.96),Cockerill,1992,0.75(0.17-3.24),0.57(0.25-1.28),Ferrer,1993,0.74(0.31-1.74),1.15(0.57-2.29),Finch,1992,2.00(0.54-7.36),1.56(0.88-2.76),Flaherty,1990,0.22(0.03-1.82),0.36(0.02-8.77),Gastine,1992,0.81(0.50-1.30),1.14(0.87-1.50),Gaussorg,1991,-,0.69-1.44),Godard,1990,0.05(0.003-0.87),0.69(0.34-1.40),Hammond,1992,1.10(0.43-2.83),1.02(0.52-2.03),Jacobs,1992,0.13(0.007-2.37),0.73(0.44-1.19),kerver,1988,-,0.90(0.49-1.65),Korinek,1992,0.57(0.34-0.97),0.41(0.11-1.51),Pugin,1991,0.21(0.03-1.82),1.08(0.44-2.62),Rocha,1992,0.32(0.15-0.68),0.48(0.26-0.89),Roldan,1990,0.05(0.003-0.77),0.92(0.31-2.73),Sanchez,1993,0.45(0.30-0.68),0.82(0.60-1.12),Tetteroo,1990,0.13(0.02-1.00),1.55(0.27-8.95),Ulrich,1989,0.29(0.14-0.61),0.58(0.36-0.95),Unertl,1987,0.12(0.02-0.84),0.88(0.32-2.40),Verhaegen,1992,0.72(0.47-1.10),0.93(0.59-1.46),Winter,1992,0.16(0.05-0.59),0.83(0.58-1.19),Total,0.46(0.39-0.56),0.87(0.79-0.97),2024/8/18,24,选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用作者发表年份肺炎RR (95,插管气囊上分泌物引流,2024/8/18,25,插管气囊上分泌物引流2023/8/2825,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流,气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP,预防措施方面新的证据与进展,2024/8/18,26,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌,减少外源性污染,2024/8/18,27,减少外源性污染2023/8/2827,减少外源性污染,Reduce contamination from exogenous sources,合适的手卫生,proper hand-washing,气管腔内吸引时保持远端无菌,maintain sterility during tracheal suctioning,密闭气管腔内吸引系统,closed endotracheal suctioning system,使用湿鼻替代加热的湿化器,use of HME vs heated humidifier,减少回路管道的更换频率,reduce frequency of circuit changes,2024/8/18,28,减少外源性污染Reduce contamination f,容易产生遗漏,手掌,手背,手卫生,2024/8/18,29,容易产生遗漏手掌手背手卫生2023/8/2829,Hand Hygiene Technique,酒精,2024/8/18,30,Hand Hygiene Technique酒精2023/8,手动洗手龙头,横向情况,2024/8/18,31,手动洗手龙头 横向情况2023/8/2831,上海市,11,所医院,ICU,多重耐药鲍曼不动杆菌（,MDR-ABA,）,定植情况调查,2024/8/18,32,上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）,皂液和快速手消毒液用量,2024/8/18,33,国外文献报告：,ICU,快速手消毒液,24,75ml/d.,床,年份,类型,部门,平均数,百分位数,25%,50%,90%,2009,年,皂液,ICU,37.64,22.9,33.95,64.12,病区,8.63,6.46,8.57,12.06,快速手消毒液,ICU,18.07,10.27,18.62,26.83,病区,3.95,1.35,3.43,8.51,2010,年,皂液,ICU,37.97,25.28,34.53,59.20,病区,8.50,6.49,8.43,12.53,快速手消毒液,ICU,20.64,13.93,19.03,36.06,病区,4.45,2.06,3.85,9.70,2024/8/18,33,皂液和快速手消毒液用量2023/8/2833国外文献报告：I,Gloves are not a substitute for handwashing!,2024/8/18,34,Gloves are not a substitute fo,手套阻隔性测试,2024/8/18,35,手套阻隔性测试2023/8/2835,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能,手接触的程度和频率,表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。,物表清洁消毒,2024/8/18,36,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到病人直接接触的可能物表清,吸痰与隔离,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（,IB,）,气管切开应在无菌环境下进行（,IB,），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（,IB,）,如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（,II,）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（,IB,）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（,IB,）,2024/8/18,37,吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处,上海市,ICU,环境中,PDR-AB,污染严重,2024/8/18,38,上海市ICU环境中PDR-AB污染严重2023/8/2838,无创通气技术,2024/8/18,39,无创通气技术2023/8/2839,无创通气,严格掌握气管插管或切开适应证。,使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。,2024/8/18,40,无创通气严格掌握气管插管或切开适应证。2023/8/2840,VAP,预防措施新证据,呼吸机回路管道更换问题,同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于,48,小时的间隔（,IA,）,回路管道更换,(3,篇),无显著性差异,2024/8/18,41,VAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题2023/8/28,2024/8/18,Dr.HU Bijie,42,Meta-analysis of,RCT,investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP,呼吸机回路管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007;,BMJ,2024/8/18,42,2023/8/28Dr.HU Bijie42Meta-ana,医疗器械去污染,2024/8/18,43,医疗器械去污染2023/8/2843,Contamination of Hands and Environment,First cleaning, then disinfection (if appropriate),2024/8/18,44,Contamination of Hands and En,Do caregivers acquire MRSA from environment?,42% of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine,WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!,Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.,2024/8/18,45,Do caregivers acquire MRSA fro,关东病院设备科,-,保养与维修,2024/8/18,46,关东病院设备科-保养与维修2023/8/2846,2024/8/18,47,2023/8/2847,键盘需要引起足够重视,2024/8/18,48,键盘需要引起足够重视2023/8/2848,仪器表面的屏障保护,在进行病人护理时频繁地被手套接触,容易被体液污染,难以清洁,不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。,卫生保健机构环境感染控制指南,2003,CDC,HICPAC,2024/8/18,49,仪器表面的屏障保护在进行病人护理时频繁地被手套接触不透气的纸,每天评估，尽早撤机,2024/8/18,50,每天评估，尽早撤机2023/8/2850,Changing Views of VAP,No longer just an “unfortunate” occurrence,Viewed as,medical error,Institute of Medicine,Leapfrog Group,JCAHO hospitals required to show VAP prevention/reduction measures,2024/8/18,51,Changing Views of VAPNo longer,中山医院干预措施对,VAP,发病率的影响（,2004.102009.12,）,呼吸机相关肺炎减少了，,BSI,呢？,2024/8/18,52,中山医院干预措施对VAP发病率的影响（2004.1020,对于,VAP,，,医院买单,与,病人买单,，我们的预防方法会有差别吗？,Life is full of choices with different ends, so,making decision,is a part of life and a kind of art show acknowledged, wisdom, skill, courage, taste,2024/8/18,53,对于VAP，医院买单与病人买单，我们的预防方法会有差别吗？,如果我们不能管理错误，,那么错误就会管理我们！,VAP,零风险、零感染、零宽容！,2024/8/18,54,如果我们不能管理错误，VAP 零风险、零感染、零宽容！20,“When we all work together, we all win together”,2024/8/18,55,“When we all work together, we,欢迎浏览,我国最大的医院感染控制交流平台,上海国际医院感染控制网上论坛,bbs.icchina.org,Thank you!,2024/8/18,56,欢迎浏览 我国最大的医院感染控制交流平台 上海国际医院感,谢谢,46,、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。,卡耐基,47,、书到用时方恨少、事非经过不知难。,陆游,48,、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。,史美尔斯,49,、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。,孙洙,50,、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。,莫扎特,谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基,57,