骨科疑难病例讨论-课件

,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,疑难病例讨论,八区 陈海艳,1,PPT课件,1,例股骨粗隆间骨折患者的护理,探讨骨科高龄患者的围手术期管理,2,PPT课件,1例股骨粗隆间骨折患者的护理2PPT课件,背景,股骨粗隆间骨折,是指股骨颈基底至小粗隆下缘之间的骨折。,属于关节囊外骨折，好发于老年患者，女性发病率为男性,3,倍，平均年龄,70,岁，比股骨颈骨折高,5-6,岁,。,朱建英,叶文琴,.,创伤骨科护理学,M.,北京,:,科学出版社 第二版,2017 ,3,PPT课件,背景股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆下缘之间的骨折。朱建,背景,随着我国人口老龄化，老年人口日益增多，各类疾病的发生风险也日益增高，特别是老年人群髋部骨折的发病率显著增高，高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折作为老年人群的常见病和多发病，多数情况下合并其他系统慢性病，增加了围手术期护理复杂性和难度。对临床护理提出了更高要求。,胡福云,.,老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对生活质量的影响,J.,中国老年学杂志志,20112,32(9):,1926-1927,刘俊国,刘艳辉等,.PFNA,治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理,J.,河北医学,2014,20(12):2120-2121,4,PPT课件,背景随着我国人口老龄化，老年人口日益增多，各类疾病的发生风险,老年骨科患者的特点,老年患者并发症多，以,脑血管系统、呼吸系统、内分泌代谢系统、神经系统为主,，常有两种以上并发症同时存在，老年患者器官储备功能及内分泌稳定性下降，容易发生全身代谢及,水电解质紊乱。,高龄患者饮食减少、术中失血，若未注意及时补钾往往造成严重低钾血症。,胡福云,.,老年股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉的治疗效果及其对生活质量的影响,J.,中国老年学杂志志,20112,32(9):,1926-1927,刘俊国,刘艳辉等,.PFNA,治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的围手术期护理,J.,河北医学,2014,20(12):2120-2121,5,PPT课件,老年骨科患者的特点老年患者并发症多，以脑血管系统、呼吸系统、,01,02,03,04,目录,病例介绍,治疗经过与治疗措施,护理计划与经过,护理重点及疑难点,第,6,页,6,PPT课件,01020304目录病例介绍治疗经过与治疗措施护理计划与经过,病史汇报,基本资料： 肖跃文，男，,88,岁，住院号：,1824136,主 诉 ： 不慎跌倒致右髋部疼痛伴活动受限,2,天,入院诊断：,1.,右股骨粗隆间骨折,2.,慢性支气管炎,7,PPT课件,病史汇报基本资料： 肖跃文，男，88岁，住院号：182413,病史汇报,既往史,：既往有慢性支气管炎病史、静脉曲张病史,未,予正规治疗,过敏史：无,社会心理状况：良好,带入骶尾部,2.5x7cm2,期皮肤压力性损伤,8,PPT课件,病史汇报既往史：既往有慢性支气管炎病史、静脉曲张病史,护 理 评 估,神志清，精神萎，皮肤巩膜无黄,染，,腹壁无压痛、反跳痛，肠,鸣音,3,次,/,分,Barthel,评分,10,分（重度）,预防跌倒评分,3,分,Braden,评分,11,分（高危）,AUtar,评分,:,15,分（高危）,NRS2002:,5,分（重度）,疼痛评分：,3,分（轻度疼痛）,BM I : 18.5,kg,/,m2,一般情况评估,护理评分,生命体征：,T 36.8,P 65/,分,R18,次,/,分,BP 118/67mmhg,SPO2 96%,9,PPT课件,护 理 评 估 Barthe,专科检查,10,PPT课件,专科检查10PPT课件,X,：右股骨粗隆间粉碎性骨折，远端内收嵌插，右髋关节在位。,辅助检查,11,PPT课件,X：右股骨粗隆间粉碎性骨折，远端内收嵌插，右髋关节在位。辅助,实验室检查,12,PPT课件,实验室检查12PPT课件,辅助检查,胸片：,慢性支气管炎肺气肿; 双肺纹理增强,分布紊乱,其外带透光度明显增大。肋间隙增宽,双膈低平下降,心影狭长。,CT,: 右肺上叶微结节、右肺下叶钙化灶 ;.两肺上叶、右肺下叶纤维化 ;两侧胸膜增厚、左侧胸膜钙化灶 ;,两侧少量胸腔积液 ;气管内絮状影，分泌物可能,13,PPT课件,辅助检查胸片：慢性支气管炎肺气肿; 双肺纹理增强,分布紊乱,治疗经过,8.30,09-30,第,6,天,10-13,术后,10,日,第,6,天,血钾正常停心电监护及,24,小时尿量,09-26,第,2,天,09-25,第,1,天,第,3,天,10-05,术后,2,天,10-03,手术,一级、普食、卧气垫床、,皮肤牵引、低分子肝素、络泰,SPO2 93%,，予吸氧,3,升,/,分,输,B,型,Rh,阳性血浆,200ml,腰硬联合麻醉下行,PFNA,术、监护、血钾,2.59,、补钾、补液输血,连续,3,天血钾危急值记,24,小时尿量,患者术后康复良好，皮肤压力性损伤已愈合，未发生潜在并发症，予出院。,10-07,术后,4,天,14,PPT课件,出院情况,15,PPT课件,出院情况15PPT课件,护理计划,16,PPT课件,护理计划16PPT课件,护理计划,17,PPT课件,护理计划17PPT课件,护理重点,A,病情观察及处理,B,呼吸道管理,C,疼痛管理,D,营养支持,E,DVT,管理,F,排便管理,18,PPT课件,护理重点A病情观察及处理B呼吸道管理C疼痛管理D营养支持ED,护理,疑点,与,难点,护理难点,术后为何出现低钾危急值,护理,难点,呼吸道管理,护理,难点,并发症的预防及护理,护理,疑,点,19,PPT课件,护理疑点与难点护理难点术后为何出现低钾危急值护理难点呼吸道管,观察要点,密切观察患者病情变化仍然是护理的基础及重点,生命体征,意识变化,瞳孔变化,伤口血运,护理重点,-,病情观察,20,PPT课件,观察要点密切观察患者病情变化仍然是护理的基础及重点生命体征,生命体征,：术后心电监护至病情平稳，注意低钾血症时的心律情况，重点关注麻醉药效消失后高龄患者脉搏、血压等体征变化，特别是高血压、心脑血管病变时，在维持供氧的同时可适当放宽使用止痛药，以避免出现高血压、心衰、脑出血等严重并发症。,意识、瞳孔,：低钾时神志淡漠或烦躁不安，血钾低于,2.0mmol/L,，可出现嗜睡、神志不清,伤口敷料及引流情况,肌力：低钾血症可引起肌无力、肌肉疼痛、痉挛等,并发症的预防及护理,：伤口感染、,DVT,、肺部感染、压力性损伤、营养失调、电解质紊乱等,护理重点,-,病情观察,21,PPT课件,生命体征：术后心电监护至病情平稳，注意低钾血症时的心律情况，,低血钾心电图表现,当血钾逐渐减低时,心电图上呈现进行性,ST,段下降，,T,波由直立变为平坦,双向或倒置,U,波逐渐增高, T-U,融合。,当血清钾浓度降低至,3mmo1/L,时，,U,波开始增高。,当血清钾低至,2.5 mmo1/L,左右时, T-U,完全融合,呈“骆驼背状”,。,22,PPT课件,低血钾心电图表现当血钾逐渐减低时, 心电图上呈现进行性ST段,护理疑点,-,低钾血症,危急值,血清钾低于3.5mmol/L以下，称为低钾血症。,23,PPT课件,护理疑点-低钾血症危急值血清钾低于3.5mmol/L,护理疑点分析,低钾血症发生的原因,摄入不足,食纳差,围手术期禁食过久,丢失过多,消化道、汗液、肾脏,细胞外转移到细胞内,碱中毒、低钾性周期性麻痹、甲亢等,24,PPT课件,护理疑点分析低钾血症发生的原因摄入不足食纳差围手术期禁食过久,1,3,5,2,4,口服补钾:以氯化钾为主,将氯化钾融入水中或果汁中定时服用,可减少胃肠道刺激,准确记录24小时尿量,饮食护理：,护理重点,-,低钾血症的护理,相关因素：,与术后及摄入不足有关,护理措施,遵医嘱静脉补钾:,用药观察：生化指标、心电监护,25,PPT课件,13524口服补钾:以氯化钾为主,将氯化钾融入水中或果汁中定,护理疑点,-,低钾危急值,血清钾低于3.5mmol/L以下，称为低钾血症。,静脉：,2g,静脉,1g,口服,5g,静脉,3.5g,口服,6g,静脉,1g,口服,3g,静脉,1g,口服,3g,口服,3g,26,PPT课件,护理疑点-低钾危急值血清钾低于3.5mmol/L以下，,疑问讨论,你觉得该患者在低钾血症的预防及治疗护理中存在哪些问题？,27,PPT课件,疑问讨论你觉得该患者在低钾血症的预防及治疗护理中存在哪些问题,问题讨论,低钾的原因,低钾的临床变现,补钾的原则,常用补钾药物及方法,28,PPT课件,问题讨论低钾的原因28PPT课件,临床表现,低钾血症以累及心脏和肌肉为主，可引起,心血管、肌肉、神经、消化道及内分泌等多系统功能障碍。,临床表现与血钾下降速度、程度、伴随其他电解质和酸碱平衡紊乱先关。伴有严重的细胞外液减少时，低血钾的症状有时候表现不明显而被缺水缺钠症状掩盖，当缺水被纠正后，血钾被稀释，低血钾的症状才会表现出来。一般血清钾,3.0mmol/L,才可能出现症状。,29,PPT课件,临床表现 低钾血症以累及心脏和肌肉为主，可引起心血管、肌,补钾需了解的常规要点,1,、正常成人每日生理需要量：,3-4g,（,75-100mmol,）。,2,、人体每天排钾量约为,75mmol,（约,3g,），主要经肾脏、皮肤及大便排泄。肾脏排钾特点：“多吃多排、少吃少排、不吃也排”,3,、,补钾,补氯化钾,4,、,1g,氯化钾含钾约为,0.53g,；,1g,氯化钾含钾量为,13.4mmol,5,、临床上很难判定缺钾程度，根据血清测定结果计算补钾的方法并不十分准确、实用。通常采用分次补钾，边补边监测的方法。,30,PPT课件,补钾需了解的常规要点1、正常成人每日生理,补钾途径,口服补钾：轻度低钾者且能进食者，首选口服补钾。,静脉补钾：最常用补钾方式，中至重度低钾或不能进食者，需静脉补钾。静脉补钾最好选用不含或者低糖葡萄糖溶液稀释。,超声雾化补钾：紧急快速补钾的方法，尤适用于重度低血钾或必须控制液体入量的患者。,保留灌肠补钾：补钾效果同静脉补钾，无需严格限制用药浓度及液体入量。,微量泵补钾：中重度低血钾，不增加液体量情况下，高浓度钾离子匀速输入体内不会增加心脏负担，避免大量突然输入高浓度钾导致高钾血症。,31,PPT课件,补钾途径口服补钾：轻度低钾者且能进食者，首选口服补钾。静脉补,静脉补钾原则,1.,补钾浓度小于,0.3,，中心静脉小于,3,。,（此浓度指的是,KCL,的浓度，即,1000ml,液体中,KCL,量不超过,3g,）,2.,补钾速度不宜过快，一般每小时不超过,1,0mmol,（,0.75g,）,或每分钟滴数不超过,80,滴。,3.,见尿补钾，尿量超过,40ml/h,后才能补钾。,4.,忌静,脉,直接推注。,32,PPT课件,静脉补钾原则1.补钾浓度小于0.3，中心静脉小于,补钾种类,氯化钾 含钾,13.4mmol/g,，含钾量高，可口服及静脉用药；缺点是胃肠道副作用大，还可引起血氯加重酸中毒，伴有酸中毒及高氯血症患者不宜使用。,枸橼酸钾 含钾,9mmol/g,，枸橼酸经肝脏代谢后生成碳酸根，可同时纠正酸中毒，但肝功能明显受损时不宜使用。,谷氨酸钾 含钾,4.5mmol/g,，适用于肝功能衰竭者。,门冬氨酸钾镁 含钾,3.0mmol/g,和镁,3.5mmol/g,，门冬氨酸钾镁可以促进钾离子进入,细胞,内，而镁离子和钾离子有协同作用，有利于纠正细胞内低钾，尤其适宜伴低镁血症者。,33,PPT课件,补钾种类枸橼酸钾 含钾9mmol/g，枸橼酸经肝脏代谢后生,补钾方案（以氯化钾为例）,参考人卫七版内科学,轻度缺钾：血清钾,3.03.5mmol/L,，可补充钾,100mmol,（相当于氯化钾,8.0,克）,中度缺钾：血清钾,2.53.0mmol/L,，可补充钾,300mmol,（相当于氯化钾,24,克）,重度缺钾：血清钾,2.02.5mmol/L,，可补充钾,500mmol,（相当于氯化钾,40,克）,注意：这些钾不是一天补足的，要分三四天。所以临床上有补钾,3,6,9,的学说，即：轻度缺钾一天补充氯化钾,3g,，中度缺钾一天额外补充氯化钾,6g,，重度缺钾一天额外补充氯化钾,9g,、若病人不能进食，需加上每日生理需要量，即加上氯化钾,6g,；若能吃，吃的不够酌情加生理需要量。,34,PPT课件,补钾方案（以氯化钾为例）参考人卫七版内科学轻度缺钾：,静脉补钾方案推荐,第一级 初出茅庐 方法：,10%kcl 30ml,加入,1000ml,液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大第二级 融会贯通 方法,10%kcl 15ml,微量泵加入,35ml,液体，小于,8ml/h,，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多第三级 炉火纯青 方法：,10%kcl 15ml,微量泵加至,35ml,液体，,8-20ml/h,优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。第四级 登峰造极 方法：,10%kcl 30ml,微量泵加至,20ml,液体，,10-50ml/h,，氯化钾,0.74g/h -3g/h(,极量,),，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。,第五级 天外飞仙 方法：,10%KCL,原液经中心静脉手工缓慢静推。,35,PPT课件,静脉补钾方案推荐第一级 初出茅庐 方法：10%kcl 3,护理难点,-,呼吸道管理,高龄患者由于自身生理机能下降，加之疼痛、麻醉及手术刺激等因素伤后易发生呼吸系统并发症，有文献报道其发生率为,19%,，其中以肺部感染及肺栓最为常见。,吴国豪,庄秋林,.,重视围手术期呼吸系统并发症的预防和处理,J.,中国实用外科杂志,2011 ,31(2):109.,36,PPT课件,护理难点-呼吸道管理高龄患者由于自身生理机能下降，加,呼吸道集束化管理,健康教育,戒烟、饮食、环境,体位护理,低半卧位 中凹卧位,保持呼吸道通畅,深呼吸有效咳痰、翻身拍背、雾化、口咽湿化、,加强功能锻炼,扩胸、吊环、踝泵,口腔护理,保持口腔清洁,防误吸,吸氧疗法,吸氧流量及吸氧时间,防栓治疗,低分子肝素抗凝,气压泵、防肺栓,37,PPT课件,呼吸道集束化管理健康教育戒烟、饮食、环境体位护理低半卧位 中,体位护理,文献报道：平卧位可使潮气量减少,9.2%,，半卧位可使肺活量增加,10%-15%,，髋部骨折患者入院后大部分予以骨牵引或皮肤牵引，均需卧床，卧床时间越长，肺部感染率就越高，主要由于卧床时间较长时肺下部血液循环不良，常常发生肺组织淤血与水肿等，容易引起坠积性肺炎。因此病情准许情况下即给予低半卧位，双下肢均可适当抬高，使患者处于,中凹位,，同时避免患者下滑产生摩擦力与剪切力，注意保护骶尾部皮肤,金佳，艾红珍等,髋部骨折高龄患者的呼吸系统管理与护理,J.,护士进修杂志,2014 ,29(22):2070-2071.,38,PPT课件,体位护理文献报道：平卧位可使潮气量减少9.2%，半卧位可使肺,湿化气道、稀释痰液,异丙托溴铵爱全乐,1mg+,吸入用布地奈德混悬液普米克,1mg+,生理盐水,3ml,雾化吸入。,沐舒坦,30mg,静脉注射每日,2-3,次。,采用,a-,糜蛋白酶,2,万,U+,生理盐水,100ml,，沿嘴角注入，用于口咽部湿化。,39,PPT课件,湿化气道、稀释痰液异丙托溴铵爱全乐1mg+吸入用布地奈德混悬,氧气雾化吸入,异丙托溴铵爱全乐,1mg+,吸入用布地奈德混悬液普米克,1mg+,生理盐水,3ml,氧气雾化吸入。,选择慢喷模式,雾化速率,0.2ml/min,气溶胶平均粒径,3.27um,40,PPT课件,氧气雾化吸入异丙托溴铵爱全乐1mg+吸入用布地奈德混悬液普米,雾粒直径与沉积部位,参考文献：中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组、雾化治疗专家共识,J.,中华结核和呼吸杂志，,2014.27(11):805-808,.,41,PPT课件,雾粒直径与沉积部位参考文献：中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组,雾化吸入最佳实践,42,PPT课件,雾化吸入最佳实践42PPT课件,静脉用药，消炎、稀释痰液,沐舒坦,30mg,静脉注射每日,2-3,次。,参考文献：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症患者气道管理专家共识,J.,中华医学杂志，,2016.96(21):1639-1642,.,43,PPT课件,静脉用药，消炎、稀释痰液沐舒坦30mg静脉注射每日2-3次。,口咽部湿化,采用,a-,糜蛋白酶,2,万,U+,生理盐水,100ml,，沿嘴角注入，用于口咽部湿化。,44,PPT课件,口咽部湿化采用a-糜蛋白酶2万U+生理盐水100ml，沿嘴角,滴入时间、量依据痰液粘稠度而定,痰液黏稠度,+,：痰液如米汤或白色泡沫样，痰液易咳出；,+:,痰液外观比较粘稠，吸痰较困难；,+:,痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰困难，,+:,吸不出痰液，有痰痂,45,PPT课件,滴入时间、量依据痰液粘稠度而定痰液黏稠度45PPT课件,滴入湿化液的量及频率,参考文献：沈晓芳，沈艳婷，王琪，王久萍,.,重症非人工气道患者痰液湿化效果观察,J.,护理学杂志，,2008(15):43-44,.,46,PPT课件,滴入湿化液的量及频率参考文献：沈晓芳，沈,口咽部湿化注意事项,滴入量、时间不是一成不变的，主要根据痰液黏稠度及吞咽功能情况确定滴入湿化液的量和间隔时间。,滴入湿化液时，患者宜侧卧位或头偏向一侧，以防误吸，且要从口腔上方滴入以扩大湿化范围。,口咽部滴入湿化液对吞咽功能障碍者要谨慎，量适当减少，一次总量不超过3ml，并采用咽部健侧卧位，以防误吸。,如清醒患者，嘱将湿化液含在口咽部，勿吞下。,47,PPT课件,口咽部湿化注意事项滴入量、时间不是一成不变的，主要根据痰液黏,呼吸训练,（,1,）腹式呼吸法,（,2,）抗阻力腹式呼吸作用,（,3,）鼓励患者吹气球训练,（,4,）呼吸训练器的使用,48,PPT课件,呼吸训练（1）腹式呼吸法（2）抗阻力腹式呼吸作用（3）鼓励患,预防感染,A,防止误吸：,B,保持口鼻清洁,C,落实院感防控,49,PPT课件,预防感染A防止误吸：B保持口鼻清洁C落实院感防控49PPT课,氧气吸入,根据患者血氧情况及血气分析结果，选择给养方式及给养浓度，慢性支气管炎患者注意长期低流量氧疗。,50,PPT课件,氧气吸入根据患者血氧情况及血气分析结果，选择给养方式及给养浓,护理重点,-,疼痛管理,51,PPT课件,护理重点-疼痛管理51PPT课件,问题讨论,1,疼痛的评估方法,2,创伤患者疼痛的机理,3.,我科常用止痛药物,4.,用药观察内容,52,PPT课件,问题讨论1 疼痛的评估方法52PPT课件,护理重点,-DVT,管理,DVT,指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。,53,PPT课件,护理重点-DVT管理DVT指血液在深静脉内不正常地凝,鲁道夫,.,威尔绍,病理学之父,Virchows,三要素,血液,.,高凝,管壁,.,受损,血流,.,减缓,血栓,形成,易患因素,外伤,烧伤,手术,缺氧,静脉曲张,既往血栓,易患因素,高龄,高脂,肥胖,脱水,应激,癌症,药物,易患因素,制动,术后,产后,中风,54,PPT课件,鲁道夫.威尔绍Virchows 三要素血液.高凝管壁.受损,髋、膝部置换手术,长期,卧床,严重,创伤,心肌,梗死,脊柱,骨折,静脉,曲张,既往有,血栓史,中风,心力,衰竭,髋部,骨折,好发人群,55,PPT课件,髋、膝部置换手术长期严重心肌脊柱静脉既往有中风 心力髋部好发,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为,VTE,极高危人群 ！,骨科大手术患者,必须常规预防,VTE,！,56,PPT课件,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高,胫后,静脉,腓静脉,胫腓干静脉,胫前,静脉,腘静脉,股浅静脉,股总静脉,髂外静脉,髂总静脉,腓肠肌,静脉,股深静脉,髂内静脉,下肢深静脉回流系统,比目鱼肌静脉,57,PPT课件,胫后腓静脉胫腓干静脉胫前腘静脉股浅静脉股总静脉髂外静脉髂总,彩 超,静脉造影,其 他,目前诊断,DVT,首选检查，诊断准确,诊断,DVT,金标准，能使静脉直接显像,血液检查、,CT,、磁共振等,辅助检查,58,PPT课件,彩 超静脉造影其 他目前诊断DVT首选检查，诊断准确诊断DV,1,疼痛,2,肢体肿胀,3,浅静脉曲张,是最早出现的症状，主要因血栓激发血管壁炎症发硬和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。,最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的滤过压也增加，血管内皮细胞缺氧，通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。,是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,临床表现,59,PPT课件,1 疼痛 2 肢体肿胀 3 浅静脉曲张是最早出现的症状，主要,基本预防措施,物理预防措施,药物预防措施,DVT,的预防“三剑客”,60,PPT课件,基本预防措施DVT的预防“三剑客”60PPT课件,DVT,的预防“三剑客”,基本预防,药物预防,物理预防,1,3,2,61,PPT课件,DVT的预防“三剑客” 基本预防 药物预防物理预防1,62,PPT课件,62PPT课件,讨论时间,1.下肢深静脉血栓的分类,?,2.,下肢不同部位的血栓是否都需要卧床休息、患肢制动？患肢制动程度？,3,.卧床患者肢体活动范围？,4. 早期下床活动是否确实可行和安全？,5.那些部位的血栓可发生严重肺栓塞？,63,PPT课件,讨论时间 1.下肢深静脉血栓的分类?63PPT课件,评估下肢DVT脱落的风险,1,评估可能发生严重PTE的风险,2,预防血栓脱落的护理措施,3,预防新发血栓和血栓延伸,4,VTE,的临床处理,64,PPT课件,评估下肢DVT脱落的风险1评估可能发生严重PTE的风险2预防,评估下肢DVT脱落的风险,1,血栓的稳定性,急性期血栓容易脱落,亚急性和慢性不容易脱落,65,PPT课件,评估下肢DVT脱落的风险1血栓的稳定性急性期血栓容易脱落 6,评估下肢DVT脱落的风险,1,下肢,DVT,超声诊断方法,急性血栓（,0,14,天）：低回声或无回声、静脉增粗、不能压瘪、偶见漂浮血栓、有血流信号或无血流信号。,亚急性血栓（,15,30,天）：回声增强、管径缩小、血流恢复、侧支循环。,慢性血栓（,30,天以上）：中强回声或呈纤维条索、管壁增厚、静脉瓣破坏血液反流。,66,PPT课件,评估下肢DVT脱落的风险1下肢DVT超声诊断方法66PPT课,评估下肢DVT脱落的风险,1,判断血栓急、慢性,超声发现血栓时间：2周内急性血栓，2周后为亚急性或慢性。,超声影像表现：回声的强弱，管径有无扩张，漂浮血栓！,血浆D-二聚体：持续升高或居高不下急性；逐渐下降慢性。,肢体临床症状：肢体肿胀、疼痛、皮温高急性期，80%有些没症状。,67,PPT课件,评估下肢DVT脱落的风险1判断血栓急、慢性67PPT课件,评估可能发生严重PTE的风险,2,肺栓塞发生情况：,国内一项研究表明，,45%,的下肢,DVT,患肢可能会发生,PTE,，其中,75%,无症状，,4%,为致死性,。,68,PPT课件,评估可能发生严重PTE的风险2肺栓塞发生情况：68PPT课件,评估可能发生严重PTE的风险,2,（1）PTE严重程度与血栓发生部位有关,腘静脉及其以近静脉管径粗大，形成血栓可能较大，栓子脱落堵塞肺动脉主干及其大分支几率较高。文献报道90例收住EICU患者，其中有90%的血栓是来源于腘静脉到髂静脉的近端深静脉。尤其是漂浮血栓者发生严重肺栓塞达20%,69,PPT课件,评估可能发生严重PTE的风险2（1）PTE严重程度与血栓发生,评估可能发生严重PTE的风险,2,（,2,）,发生PTE的几率与血栓发生肢体有关,左右下肢静脉特殊解剖结构：,腔静脉与左髂静脉成钝角、与右髂静脉成锐角；,右髂总动脉行走于左髂静脉前，对其有压迫作用；,部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状结构,。,70,PPT课件,评估可能发生严重PTE的风险2（2）发生PTE的几率与血栓发,评估可能发生严重PTE的风险,2,（,2,）,发生,PTE,的几率与血栓发生肢体有关,尤其注意理念改变：,左下肢易发生血栓，但却不易脱落。,右下肢发生血栓少，但一旦形成，其发生,PTE,的机会多于左下肢,71,PPT课件,评估可能发生严重PTE的风险2（2）发生PTE的几率与血栓发,评估可能发生严重PTE的风险,2,（,3,）,发生严重PTE的可能情况,不稳定血栓,急性血栓,大血栓,腘静脉及其以近静脉血栓,右下肢血栓比左下肢更容易脱落,72,PPT课件,评估可能发生严重PTE的风险2（3）发生严重PTE的可能情况,预防新发血栓和血栓延伸,DVT,患者,健肢,可床上活动,患肢,踝泵和足趾运动,漂浮血栓者,需要,严格制动,腘静脉以近血栓,需要卧床，,患肢制动,胫、腓静脉血栓,无漂浮血栓,可适当床上活动,小腿肌间静脉血栓,可自由活动，但不可挤压,下腔静脉滤器置入者,可适当早期活动,抗凝治疗是最重要措施,73,PPT课件,预防新发血栓和血栓延伸DVT患者健肢可床上活动漂浮血栓者需要,预防血栓脱落的护理,3,已成为共识护理措施,患肢禁忌按摩和使用间歇充气加压装置,保持大便通畅，避免排便用力,患者卧床，患肢制动，尤其漂浮血栓者,尽量减少搬运和翻身拍背等震动,某,院补充规定,：,下肢急性、亚急性期血栓，术中不使用,止血带,建立了院内血栓“危急值”报告制度,74,PPT课件,预防血栓脱落的护理3已成为共识护理措施74PPT课件,护理重点,-,营养支持,研究显示：,骨科营养风险、营养不足发生率高人群,1.,髋部骨折、骨盆骨折、胸腰椎骨折,2.,骨科疾病较严重、需要长期卧床患者,3.,骨科老年患者,75,PPT课件,护理重点-营养支持研究显示：75PPT课件,护理重点,-,营养支持,1,创伤患者营养代谢的特点,2.,如何对患者进行营养状态评估,3.,营养支持的指征,4.,营养不良对患者的影响,5.,允许性低热卡喂养,76,PPT课件,护理重点-营养支持1创伤患者营养代谢的特点76PP,护理重点,-,营养支持,77,PPT课件,护理重点-营养支持77PPT课件,护理重点,-,营养支持,78,PPT课件,护理重点-营养支持78PPT课件,护理重点,-,营养支持,NRS2002,营养风险筛查评分表,79,PPT课件,护理重点-营养支持NRS2002营养风险筛查评分表,关爱,支持系统,心理护理,80,PPT课件,关爱支持系统心理护理80PPT课件,对于高龄髋部骨折患者的手术治疗，年龄固然是重要因素，但不是绝对的，只要术前认真进行评估、准备，积极治疗原有疾病，提高手术技巧，完善麻醉监护，术后加强护理，防治并发症，尽早进行功能锻炼，大部分患者可以耐受手术，且能获得良好的功能恢复。围手术护理要点是全面了解患者身体状况，形成个性化护理计划，耐心细致做好心理护理，术后严密监测生命体征、预防切口感染、压力性损伤、,DVT,、肺部感染、电解质紊乱、泌尿系感染等严重并发症。,经验教训,81,PPT课件,对于高龄髋部骨折患者的手术治疗，年龄固然是重要因素，但不是绝,护理总结,第,82,页,通过疑难病例讨论，护士对专业知识得到了强化，也提高了护士对危重患者的护理水平,切实提高护理人员的临床诊断思维和技能，改进了医疗服务质量，提升了科室的整体医疗服务能力,更是规范了我们护理人员的疑难讨论形式，每个护士都能以头脑风暴的形式来进行学习和探讨，加深了护士对理论知识的理解，也更容易将理论联系实际，便于日后工作,82,PPT课件,护理总结第 82 页,