2020年肺癌化疗指征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,肺癌的化学治疗,Chemotherapy of Lung Cancer,肺癌的化学治疗,1946,年,Gilman HN2,治疗淋巴瘤,五十年代,CTX,、,5Fu,、,MTX,治疗绒癌,六、七十年代,ADM,、,DDP,细胞动力学和抗癌药药代动力学,八、九十年代 耐药机制研究,生物反应调节剂,免疫治疗,造血因子,单克隆抗体,肿瘤化疗的发展,1946年 Gilman HN2治疗,今后研究方向,新靶点新作用机制药物,单克隆抗体,:Mabthera,Herceptin,Cetuximab(C225),酪氨酸激酶抑制剂,Gefitinib,Imatinib,Tarceva,多靶向抗叶酸药,Alimta,抗血管新生药,Avastin,高效低毒的已知抗癌药物衍生物,:,脂质体,耐药机理的研究及逆转,今后研究方向新靶点新作用机制药物,细胞增殖动力学,细胞中只有部分处于增殖周期,细胞周期（,cell cycle,）,G1 DNA,合成前期,合成,RNA,、酶及蛋白，为,S,期作准备,S DNA,合成期,G2 DNA,合成后期,继续合成,RNA,和蛋白质,M,有丝分裂期,可分为四个时相,前、中、后、末相,细胞增殖动力学细胞中只有部分处于增殖周期,周期非特异性药 （,CCNSA,）,对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物如烷化剂、抗肿瘤抗生素及金属药,周期特异性药（,CCSA,）,对某一周期有杀灭作用的药物，如抗代谢药作用于,S,期，植物药主要作用于,M,期,有一部分细胞处于静止期（,G,0,），对各类药均不敏感，是目前肿瘤化疗的难题,周期非特异性药 （CCNSA） 对整个增殖周期中的细胞均有杀,细胞周期（,cellcycle,）,细胞周期（cellcycle）,增殖比例和倍增时间,倍增时间,=,细胞总数或肿瘤体积增加一倍所需的时间,处于增殖周期的肿瘤细胞数,肿瘤细胞总数,增殖比例,=,增殖比例和倍增时间倍增时间=细胞总数或肿瘤体积增加一倍所需的,小细胞肺癌 81,肺鳞癌 87,肺腺癌 134,小细胞肺癌 81,抗肿瘤药物的分类,传统分类法,作用机制分类法,细胞动力学分类法,抗肿瘤药物的分类传统分类法作用机制分类法细胞动力学分类法,传统分类法,烷化剂：,HN,2,、,CTX,、,IFO,、,CB,1348,、,TSPA,、,CCNU,、,MeCCNU,、,BCNU,抗代谢类药物：,MTX,、,5-FU,、,Ara-C,、双氟胞苷,(Gemcitabine),、,6MP,抗癌抗生素：,ACTD,、,MMC,、,ADM,、,EPI,、,THP,、,Mx,、,BLM,植物类药物：,VLB,、,VCR,、,VDS,、,NVB,、,VP,16,、,VM,26,、,HCPT,、,CPT-11,、 紫杉醇（,Paclitaxel,）,激素类：,强的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睾丸酮、三苯氧胺、氨鲁米特、来曲唑、氟他胺,杂类：,DDP,、,CBP,、,L-OHP,、,PCB,、,L-ASP,、,DTIC,传统分类法烷化剂：HN2、CTX、IFO、CB1348、TS,作用机制分类法,直接破坏,DNA,的药物,影响核酸合成的药物,插入,DNA,中干扰模板作用的药物,影响蛋白质的合成的药物,影响微管蛋白的药物,拓扑异构酶抑制剂,作用机制分类法直接破坏DNA的药物,抑制,DNA,聚合酶,Ara-c,抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,5Fu,、,FT207,、,UFT,、,5-DFUR,、卡培他滨,抗嘧啶药,HU,抑制核糖核苷酸还原酶,抑制二氢叶酸还原酶,MTX,烷化剂、,MMC,、,DDP,、,BCNU,、,CCNU,与,DNA,交叉联结，破坏,DNA,喜树碱类、鬼臼毒素类,抑制拓扑异构酶,PCB,引起,DNA,碎裂,BLM,引起,DNA,单链断裂,ACTD,、柔红霉素、,ADM,、,EPI,、,Mx,插入,DNA,，干扰转录,长春碱类、秋水仙碱、紫杉类,干扰微管蛋白，抑制有丝分裂,L-ASP,分解门冬酰胺,抗嘌呤药,抗叶酸药,转录,复制,核苷酸,嘌呤合成,嘧啶合成,DNA,mRNA,DNA,细胞分裂,蛋白质,翻译,氨基酸,抗癌药作用机制,抑制DNA聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、F,细胞周期特异性药物,(CCSA),细胞周期非特异性药物,(CCNSA),抗代谢类和有丝分裂抑制剂 烷化剂和抗癌抗生素,作用于某一期，如,S,期或,M,期 各期，主要是,G1,期及,M,期,对增长迅速的肿瘤有效 对增长缓慢的肿瘤也有一定疗效,作用弱、慢 作用快、强,剂量反应曲线渐近线 剂量反应曲线是直线,持续给药维持有效血药浓度 一定范围内与剂量呈正相关,大,剂量间断给药优于小剂量连续给药,细胞动力学分类法,细胞周期特异性药物(CCSA) 细胞周期非特异性药物(C,实体瘤疗效标准（,WHO,）,CR,：所有肿瘤病变完全消失，疗效持续,4,周以上,PR,：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小,50%,以上，无其他新病灶出现，疗效持续,4,周以上,SD,：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和缩小不到,50%,，或增大不超过,25%,，无其他新病灶出现，疗效持续,4,周以上,PD,：肿瘤病灶的最大直径与其垂直径乘积之和增大超过,25%,，或出现新病灶,实体瘤疗效标准（WHO）CR：所有肿瘤病变完全消失，疗效持续,原发性支气管肺癌,(,简称肺癌,),的,化学治疗,(,简称化疗,),在肺癌的治疗中具有重要地位，它同,手术治疗、放射治疗,被认为是目前肺癌的,三大支柱疗法,。正确掌握肺癌化疗的适应证和合理实施化疗，是十分重要的。,原发性支气管肺癌(简称肺癌)的化学治疗,一、化疗在综合治疗中的应用,肺癌的综合治疗已形成共识,综合治疗,（,Combined modality therapy,，,CMT,）也称多学科治疗（,Multimodality therapy,，,MMT,），是依据患者的机体情况、免疫功能状态、肿瘤的病理类型、细胞分化程度、生物学行为,(,如倍增时间、恶性程度、转移快慢、对化放疗的敏感性等）、肿瘤的侵犯范围和发展趋向、相关基因功能改变等，对病情综合评估，合理地有计划地应用现有治疗手段，最大可能地提高疗效，延长患者的生存期和改善生活质量。,一、化疗在综合治疗中的应用,目前综合治疗方案主要以,手术、放疗和化疗,三种主要疗法进行组合，晚近,生物治疗,也加入到综合治疗，许多报道,中药,在综合治疗中也发挥了一定作用。应该指出，国内外对综合治疗虽然进行了大量的研究，有的相对成熟，但还有许多问题存在争议，有待继续深入研究。,目前综合治疗方案,1,、综合治疗中目前常用的几种化疗模式,：,辅助化疗,（,Adjuvant chemotherapy,）,传统模式,术后或放疗后防止复发、转移而进行的化疗。,1、综合治疗中目前常用的几种化疗模式：,小细胞肺癌（,SCLC,）,：,由于恶性程度高、发展迅速、易早期转移、对化疗敏感，以往主要应用化疗，手术治疗一度被摒弃。近年来这一观念有了根本转变，加入手术治疗是一大进展。,I,期患者首选手术，术后化疗,II,期患者也有主张先手术后化疗,小细胞肺癌（SCLC）：,非小细胞肺癌（,NSCLC,）,：,手术后是否化疗目前仍有争议。,2002,年底以前，几乎所有的临床随机对照研究结果均不支持完全性切除术后辅助化疗。但法国学者,2003,年报告的,I-III,期,NSCLC,切除术后辅助化疗的,IALT,多中心随机对照研究初步结果显示术后化疗可提高,5,年生存率,5%,，特别是该研究提示越是早期的肺癌越需要术后辅助化疗。,非小细胞肺癌（NSCLC）：,此研究结果引起人们广泛关注，有认为该研究将改变早期肺癌的治疗策略，也有学者认为从现有的研究情况看，对术后辅助化疗全盘否定或全盘肯定都似乎不妥，有待临床荟萃分析证实或进一步研究。,此研究结果引起人们广泛关注，有认为该研究将改变早期肺,按,TNM,分期,，目前主张：,I,期、,II,期,患者根治术后化疗不列为常规。,IIIA,期,完全切除者术后化疗可能有一定改善生存期作用，但也不宜列为常规使用。,上述各期术后常规化疗仅限于临床试验病例。,IIIB,期,仅一小部分,T,4,N,0,M,0,适宜手术，大部分不宜手术，对功能状态良好者，联合化疗是标准治疗,按TNM分期，目前主张：,IV,期,患者失去手术机会，化疗是主要手段。选择化疗时应评估患者的功能状态及化疗是否有益，如功能状态好，化疗能提高生存期或生活质量，可予化疗，否则不宜化疗。有主张化疗选择含铂类药物的方案，铂类加新的抗肿瘤药可作一线方案，一般应用,3-4,周期。,IV期患者失去手术机会，化疗是主要手段。选择化疗时应,新辅助化疗,(Neoadjuvant chemotherapy),为手术或放疗前施以化疗。其目的是通过化疗使肿瘤缩小，以提高手术切除率和减少手术的伤残，缩小放疗的体积及放疗对正常组织的损伤，同时也为了清除可能存在的微转移灶。,SCLCII,期,不能首选手术者可采用,化疗,手术,或,放疗,化疗,的模式。,新辅助化疗(Neoadjuvant chem,NSCLC,术前化疗近年越来越受到重视。,I,期,患者，最近有研究证明新辅助化疗的可行性和安全性，仍需进一步探讨。,T,1-2,N,1,、,T,3,N,0,的,II,期,患者术前化疗不列为常规，仅限于列入临床试验病例。,IIIA,期,应行新辅助化疗。,NSCLC术前化疗近年越来越受到重视。,法国,Depierre,医师报告，对,I,、,II,、,IIIA,期,NSCLC,术前化疗比单纯手术,5,年生存率提高,10%,，认为术前化疗有抗微转移作用，能提高肿瘤可切除性和显著的生存益处，病人依从性较好。,法国Depierre医师报告，对I、II、III,对局限性晚期,IIIA,（,N,2,）,期，采用二联或三联疗法比单一手术好，化放疗加手术有可能成为局限性晚期,IIIA,（,N,2,）期,NSCLC,的,新的治疗标准,。,对于一些开始不能手术切除肿瘤的患者，给予一定周期的化疗，创造手术条件，若能获得手术机会，则行手术治疗。有称此为,诱导治疗,（,Induction therapy,），主要对象是,III,期为主的,NSCLC,患者。,对于一些开始不能手术切除肿瘤的患者，给予一定周期的,诱导治疗,方法主要是全身化疗。,也有认为全身化疗失败后采用支气管动脉灌注化疗效果佳时，做诱导治疗有一定前途。也有以放疗做诱导治疗的研究报道。从目前诱导治疗的结果看，似乎利大于弊，但有学者认为诱导治疗后手术死亡率仍较高，有待研究。,诱导治疗方法主要是全身化疗。 也有认为全身化疗失败后,化疗与放疗的结合,此两种方法的结合，也是全身与局部治疗相结合的一种形式。许多化疗药物包括铂类、依托泊苷、紫杉醇等，在体外均有放射增敏效应，但在体内应用效果尚有争议。放疗能增加化疗药物细胞毒性。化、放疗相结合主要用于不能手术的患者。理想的结合模式仍在探索中，目前应用的模式有以下几种：,化疗与放疗的结合,化疗,放疗,化疗；,放疗,化疗；,化疗与放疗同时并行。,SCLCIII,期多采用化疗,放疗,化疗；,IV,期以化疗为主，辅以放疗。,新近的研究认为，放化疗联合疗法对治疗局部晚期,NSCLC,效果好。对未切除的局部,IIIA,期（,N,2,）,NSCLC,，患者功能状态好时，应首选以铂类为基础的联合放化疗，比单一放疗生存率高。,新近的研究认为，放化疗联合疗法对治疗,美国学者,Kim,报告，联合应用放疗和以紫杉醇为主的化疗治疗局部晚期,NSCLC,获得了显著疗效，并提出紫杉醇,/,卡铂联合化疗可能是治疗,NSCLC,的较好方案。,美国学者Kim报告，联合应用放疗和以,有的学者研究结果显示对局部晚期,NSCLC,采用,同步化放疗,的,5,年生存率明显高于,序贯化放疗,。,Curran,等认为同期化放疗应成为不能切除的局部晚期,NSCLC,患者的标准治疗方案。应该指出，采用同步化放疗模式要评估患者的功能状态是否适宜，同时要特别注意,食管炎,的发生。,有的学者研究结果显示对局部晚期NS,2,、其它化疗方法,高剂量化疗,：,高剂量化疗即增加药物剂量以提高疗效并减少耐药性的发生。用药剂量一般为常规用量的,2,3,倍，有个别报告用常规剂量的,9,10,倍。高剂量化疗要配合造血干细胞移植，或同时应用粒细胞集落刺激因子（,G-CSF,）。此法多用于,SCLC,治疗。目前仅在大城市有条件的大医院开展了研究，近期疗效较满意，但据报道多数在一年内复发。此疗法也有待深入研究。,2、其它化疗方法,交替应用化疗,交替应用无交叉耐药的联合方案，是近年来研究的一种新的化疗方法，目的是防止耐药的发生，提高疗效。肿瘤细胞的耐药性是影响疗效的主要原因之一。耐药性的出现一般在用药后,6,个月左右。,交替应用化疗,化疗的最佳持续时间应在,4,6,个疗程，增加化疗周期或延长化疗时间未必能提高有效率或延长生存期。在化疗时期单用一种化疗方案，即使开始效果好，但容易产生耐药而致化疗失败。采用无交叉耐药的不同化疗方案交替应用，防止耐药是很值得探讨的化疗方法。但目前尚无理想的交替应用的联合化疗方案，有待于今后继续探讨。,3,、化疗药物联合靶点治疗的研究,肿瘤的生物治疗正在深入研究中，已取得了很大进展，其中靶点治疗的研究颇为引人注目。,Eschenbach,教授,2002,年曾指出，癌症的防治策略正从,20,世纪的“寻找和消灭”（,seek and destroy,）逐步演进到,21,世纪的“靶点 与控制”（,target and control,）方式。,3、化疗药物联合靶点治疗的研究,Mendelsohn,教授早在,1983,年就提出表皮生长因子受体（,EGF-R,）信号转导异常与肿瘤发生发展有关，并进行了深入研究，研究出,EGF-R,选择性拮抗剂,C-225,（对肿瘤生长有抑制作用的人源化单克隆抗体）。,有关肺癌的靶点治疗以对,NSCLC,的研究为多，除,EGF-R,靶点治疗外，还有,蛋白激酶,C,（,PKC,）靶点治疗，环氧化酶（,COX-2,）靶点治疗等。目前以,EGF-R,靶点治疗的,ZD1839,（,Iressa,）取得的疗效较明显。,Iressa,是一种选择性作用于上皮生长因子受体酪氨酸激酶的口服抑制剂，阻断癌细胞增殖和生存的信号转导通路。据研究提示对难治性,NSCLC,有,60%,以上的临床获益率。剂量以,250mg/d,为佳。也有采用,Iressa,单药治疗,SCLC,的临床试验研究显示疗效较好，能明显提高患者的生活质量。,Iressa,与卡铂、紫杉醇等化疗药物联合治疗,NSCLC,也正在临床试验研究中。,Iressa是一种选择性作用于上皮生长因子受体酪氨酸,总之，肺癌的分子靶点治疗的基础与临床研究已初显成果，尚未获得突破性进展，有待更加深入的研究，靶点治疗与化疗药物如何联合以提高疗效是今后研究的一个方向。,总之，肺癌的分子靶点治疗的基础与临床研究已初显成果，,二,.,化疗的适应证和禁忌证,1.,适应证,从上述肺癌的综合治疗模式看，,SCLC,各期均适应化疗，,NSCLC,主要适应于中晚期，对早期,NSCLC,根治术前、后的辅助化疗尚有争议，有待研究。肺癌确诊时，大约有,2/3,已属中晚期。估计,70%-80%,的患者在整个病程中有应用化疗的指征。,二.化疗的适应证和禁忌证,2.,禁忌证,全身衰竭者，如以,Karnofsky,评分标准评价患者生活质量状况，低于,40,分时一般不宜全身化疗。,发热、感染、大出血、失水、电解质和酸碱失衡者不宜全身化疗。,2.禁忌证,Karnofsky,评分标准,100,分：健康状况正常，无主诉或明显客观症状,90,分：带病能维持正常活动有轻微症侯或客观症状,80,分：经努力虽能自理，但不能正常活动或一般工作,60,分：生活能自理，但需他人帮助,50,分；生活大部分不能自理，经常治疗及护理,40,分；生活不能自理，需专科治疗及护理,30,分：生活完全不能自理，虽非危重，但需住院治疗,20,分：病情严重，必须接受支持治疗,10,分：垂危，病情急剧恶化。,Karnofsky评分标准100分：健康状况正常，无主诉或明,KPS,描述,KPS,评分,ECOG PS,(ZUBROD),ECOG,评分描述,SWOG,评分,SWOG,评分描述,一切正常,无不适病症,100,0,活动能力完全正常,0,活动完全正常,能进行正常行为活动,有轻微症状,勉强正常生活,有一些症状,90,80,1,能自由走动及轻体力活动,1,可从事轻体力活动,生活自理但不能积极工作 生活偶需帮助,70,60,2,生活自理但丧失工作能力,2,日间不少于一半时间可以起床活动,需要医疗护理,失去生活能力,严重失去生活能力,病重需住院,危重,死亡,50,40,30,20,10,0,3,4,生活部分自理,日间一半时间卧床,卧床不起,生活不能自理,死亡,3,4,5,仅能部分生活自理,完全丧失活动能力,死亡,PS,等级评分的比较,KPS 描述KPS评分ECOG PSECOGSWOG评分SW,有脏器功能障碍者,，,应禁用或慎用对有功能障碍的脏器毒性大的药物，如心功能失代偿时禁用,ADM,、大剂量,CTX,等对心脏毒性大的药物；肾功能不全者要禁用或慎用,DDP,、大剂量,MTX,等对肾毒性大的药物，老年人肾功能减退剂量要适当减少，尤忌一次大剂量使用；肺功能严重减退者禁用,博来霉素、,MTX,；肝功能明显异常者不宜全身化疗；骨髓功能明显不全时一般禁用全身化疗，如外周血粒细胞低于,1.510,9,/L,、,血小板低于,5010,9,/L,时，化疗应慎用。,有脏器功能障碍者，应,胃肠道吻合术后,2,周内一般不宜用化疗（腔内化疗除外）。,大面积放疗结束后，一般应休息,2-4,周再化疗。,已明确对某种化疗药物过敏者，禁用该药。,胃肠道吻合术后2周,三,.,化疗常用药物及方案,对肺癌有效的化疗药物很多，但单药有效率较高者比较少。化疗方案强调联合用药，,一般选用,2,4,种药物组成方案,。报道的方案甚多，国内外尚未形成统一的标准方案。近年来常用的方案大多含有铂类化合物如顺铂或卡铂。不同病理类型对化疗敏感性也不同，,SCLC,肺癌最敏感，,NSCLC,中鳞癌较敏感，腺癌和大细胞癌敏感性较差。,三.化疗常用药物及方案,1. SCLC,单药有效率在,30%,以上的药物：,环磷酰胺（,CTX,）,异环磷酰胺（,IFO,）,氮芥（,HN,2,）,阿霉素（,ADM,）,甲氨蝶呤（,MTX,）,长春新碱（,VCR,）,鬼臼乙叉甙（,VP-16,）,卡铂（,CBP,）,新的抗肿瘤药物紫杉醇（,PTX,）、泰索帝（,TXT,）、拓,扑替康（,TPT,）、伊立替康（,CPT-11,）。,单药有效率在,30%,以下或有待进一步证实的药物：,顺铂（,DDP,）,甲基苄肼（,PCB,）,长春花碱酰胺（,VPS,）,氯乙环己亚硝脲（,CCNU,）,卡氮芥（,BCNU,）,司莫斯汀（,Me-CCNU,）,尼莫斯汀（,ACNU,）,下面介绍一些疗效较好的常用方案供参考：,EP,方案,：,DDP 60mg/m,2,静滴,d,1,VP-16 120mg/m,2,静滴,d,1,、,3,、,5,本方案也可采用,DDP,30mg,/,m,2,，,VP-16 100 mg,/,m,2,，均静滴,d1-3,。,下面介绍一些疗效较好的常用方案供参考：,CE,方案,：,CBP 300mg/ m,2,静滴,d,1,VP-16 100mg,静滴,d,26,或,d,3-7,以上两种方案均,3,4,周为,1,周期，,2,3,个周期为,1,疗。,CE方案：,CAE,方案：,CBP 400mg,静滴,d,1,ADM 40-45mg/m,2,静滴,d,1,VP-16 100mg,静滴,d,35,4,周为,1,周期，,2-3,个周期为,1,疗程。本方案中,CBP,可改为,CTX 1000mg/m,2,静注,d,1,CAE方案：, CVA,（,CAO,）方案：,CTX 1000,mg/m,2,静注,d,1,ADM 40 mg/m,2,静注,d,1,VCR 2mg,静注,d,1,3,周为,1,周期，,2-3,周期为,1,疗程。, CVA（CAO）方案：,COMVP,（,COME,）方案,CTX 800-1200mg,静注,d,1,、,8,VCR 1-2mg,静注,d,1,、,8,MTX 10-20mg,静注或肌注,d,3,、,5,、,10,、,12,VP-16 100mg,静滴,d,3-7,3,周为,1,周期，,2-3,周期为,1,疗程。,COMVP（COME）方案, TP,方案：,TPT 0.9mg/m,2,静滴,d,13,DDP 20mg/m,2,静滴,d,13,3,周为,1,周期,共,6,个周期。, TP方案：,UICC,国际协作组交替方案,CTX 1500 mg/m,2,静注,d,1,CCNU 100 mg/m,2,静滴,d,1,MTX 15 mg/m,2,静滴,d,1,CTX 1000 mg/m,2,静注,d,1,ADM 40 mg/m,2,静注,d,1,VCR 1 mg/m,2,静注,d,1,IFO 1.6g/m,2,/d,静滴,d,1-5,VP-16 120 mg/m,2,/d,静滴,d,1-3,4,周为,1,周期，共,6,周期。、方案交替使 用。,UICC国际协作组交替方案,复发性,SCLC,的治疗,口服,VP-16,研究表明口服,VP-16,胶囊与静点,VP-16,无交叉耐药，在既往静脉,VP-16,治疗过的病人，口服,VP-16,仍有,40%,患者获得缓解。,复发性SCLC的治疗, VIP,方案,VP-16 25 mg/m,2,静滴,d,1-4,DD P 20 mg/m,2,静滴,d,1-4,IFO 1.2 g/m,2,静滴,d,1-4,3,周为,1,周期，,3-4,周期为,1,疗程。,有研究认为,EP,方案治疗失败的患者，采用,VIP,方案治疗，客观缓解率,54%,，,CR15%,，中位生存期,29,周。,新抗肿瘤药物的应用，如,TP,方案。,2,、,NSCLC,单药有效率在,15%-30%,的药物：,顺铂（,DDP,）、异环磷酰胺（,IFO,）、长春花碱（,VLB,）、长春花碱酰胺（,VDS,）、鬼臼乙叉甙（,VP-16,），新抗肿瘤药物泰索帝（,TXT,）、健择（,GEM,）、紫杉醇（,PTX,）、去甲长春花碱（,NVB,）。,单药有效率在,15%,以下的药物：,环磷酰胺（,CTX,）、氯乙环己亚硝脲（,CCNU,）、阿霉素（,ADM,）、氟脲嘧啶（,5-Fu,）、甲氨蝶呤（,MTX,）。,2、NSCLC,以下方案供参考：,NP,方案,NVB 25-40mg/ m,2,静滴,d,1,、,8,DDP 60-80mg/ m,2,静滴,d,1,4,周为,1,周期，,2-3,周期为,1,疗程。,本方案中,DDP,可改为,40-50mg/ m,2,静滴,d,13,以下方案供参考：,注意事项,VNB,可引起皮肤坏死，勿使药物外漏。该药物由静脉注射给药。,应用,CDDP,时，宜水化、利尿。,【,评价,】,NVB,是治疗,NSCLC,有效的半合成长春碱类抗癌新药。经随机对照研究，该方案治疗晚期（,b,、,）,NSCLC,有效率为,30%,，,1,年生存率,35%,，患者平均生存,10,个月左右，优于,VDS,、,CDDP,组成的联合方案。该方案在法国是治疗,NSCLC,的标准化疗方案。,该方案的主要副作用是白细胞减少，适时采用,G-CSF,支持治疗。,注意事项,GP,方案,GEM 1250 mg/ m,2,静滴,d,1,、,8,DDP 70 mg/ m,2,静滴,d,1,或,2,3,周为,1,周期，连用,3,周期。,本方案中,DDP,可改用,CBP AUC5,静滴,d,1,GP方案,评价,GEM,是一种新的脱氧氮杂胞苷同类物，其代谢产物可抑制,DNA,的合成,该药对,NSCLC,治疗有效。经过随机对照研究表明，,GEM,、,CDDP,联合化疗方案治疗,b,、,期,NSCLC,有效率达,40.6%,，显著高于,VP-16,、,CDDP,联合方案（,21.9%,）,该方案治疗,NSCLC,的缓解期为,6.9,个月，亦优于,VP-16,、,CDDP,方案（,4.3,个月），但患者平均生存期差别不明显，分别为,8.7,个月和,7.2,个月。,该方案的主要副作用是骨髓抑制。,评价GEM是一种新的脱氧氮杂胞苷同类物，其代谢产物可抑制DN,MVP,方案,MMC 6-8mg/ m,2,静注,d,1,VDS 3 mg/ m,2,静注,d,1,、,8,、,15,DDP 60-80mg/ m,2,静滴,d,3,4,周为,1,周期，,2-3,周期为,1,疗程。,2020年肺癌化疗指征课件,评价,该方案治疗已丧失手术时机的NSCLC有效率为20%50%，在80年代被认为是NSCLC的一种标准治疗方案,该方案的副作用较严重，除骨髓抑制外，消化系统、肾功能及神经系统副作用亦较明显,评价该方案治疗已丧失手术时机的NSCLC有效率为20%50,CAP,方案,CTX 400mg/m,2,静注,d,1,ADM 45mg/m,2,静注,d,1,DDP 40mg/m,2,静滴,d,1,3-4,周为,1,周期，,2-3,周期为,1,疗程。, CAP方案,紫杉醇联合方案,PTX 135-175 mg/ m,2,静滴,3h d,1,DDP 75 mg/ m,2,静滴,d,1,3-4,周,1,周期，,2-3,周期为,1,疗程。,本方案中,DDP,可改为,CBP AUC5,静滴,d,1,紫杉醇联合方案,评价,该方案是迄今治疗晚期（,b,、,）,NSCLC,有效率最高的联合化疗方案之一，有效率达,50%,左右，,1,年生存率,37%54%,患者平均生存超过,1,年，该方案优于其它的含铂化疗方案。,该方案的主要副作用是骨髓抑制，宜适时采用,G-CSF,支持治疗,可以将,CBP,替代,CDDP,评价该方案是迄今治疗晚期（b、）NSCLC有效率最高的联,泰索帝联合方案,DTX 75 mg/m,2,静滴,1h d,1,DDP 75 mg/m,2,静滴,d,1,3,周为,1,周期，连用,2,周期。,泰索帝联合方案,评价,DXL,与紫杉醇相似，在体外试验中，抗肿瘤作用比紫杉醇强,该药对铂类无交叉耐药性，与紫杉醇之间亦无完全的交叉耐药性,多项临床试验表明，,DXL,治疗,NSCLC,有效率在,20%50%,之间，对铂类耐药的患者采用,DXL,化疗也可获得,25%,的客观缓解率。因此该药是一种有前途的抗肿瘤新药。,近年研究表明，,DXL,每周一次给药似较每,3,周一次给药方案优越，可提高缓解率，减低副作用，建议采用剂量为,35mg/m2,。,DXL,主要副作用是：腹泻、呕吐、骨髓抑制和液体潴留。患者需于用药前一日开始口服地塞米松,8mg/d,，共,3,日，以防止液体潴留等副作用的发生。,评价DXL与紫杉醇相似，在体外试验中，抗肿瘤作用比紫杉醇强,3,、,支气管动脉灌注治疗：,此法是通过介入技术将化疗药物注入支气管动脉进入 癌组织，杀灭癌细胞。有的在灌注化疗药物同时进行支气管动脉栓塞术。此法在国内外已有许多研究报道，近期疗效较好。它较全身化疗毒副作用轻。但有严格的技术要求，需与介入科室共同商议。目前主要的,适应证,是：中晚期肺癌的姑息性治疗；可手术的肺癌患者，局部肿块较大时做术前准备。,3、支气管动脉灌注治疗：,4,、,几种主要并发症的化疗,（,1,）上腔静脉压迫综合征,重症者需及时处理，以缓解病情。常用的方法是静脉大剂量环磷酰胺冲击疗法继之给予正规化疗或放射治疗。环磷酰胺剂量为,1000mg/ m,2,，静脉冲入每日,1,次，连用,2-3,日。,4、几种主要并发症的化疗,癌性胸膜腔积液,肺癌的胸膜转移引起胸膜腔积液是很常见的并发症。也可见于胸膜的原发肿瘤如胸膜恶性间皮瘤及其他系统恶性肿瘤侵犯胸膜。常用治疗方法是胸腔穿刺抽液或闭式引流后胸腔内注入化疗药物，常用药物有：,DDP 60-100mg/,次；博莱霉素,45-60mg/,次；,MMC 10-20mg/,次或,5-FU 500-700mg/,次，同时给予地塞米松磷酸钠,5-10mg/,次。一般,5-7,天注射,1,次，,5-7,次为,1,疗程。,以上药物对胸腔积液的抑制作用大多效果较好。但恶性胸水是难以控制的，且生长迅速，反复大量抽水对患者很不利，因而有的采用积液引流尽后注入硬化剂使脏层、壁层胸膜完全粘连。,以上药物对胸腔积液的抑制作用大多效果较好。,脑转移,肺癌尤其是,SCLC,及腺癌最易发生脑转移。脑转移引起颅压高，出现头痛、恶心、呕吐、精神异常等表现，还可因转移的部位不同而出现相应的神经症状和体征。对可疑脑转移者进行脑部,CT,或,MRI,检查是必要的。,脑转移,如有压迫症状或脑水肿时可先给予脱水剂及肾上腺皮质激素。孤立的脑转移灶可手术切除。不能手术切除者，可先行放疗控制发展，再予以化疗。也有报道同时采用放化疗。,如有压迫症状或脑水肿时可先给予脱水剂及肾上腺皮质激素。孤立的,骨转移,肺癌骨转移很常见。骨痛是患者最痛苦的症状，可发生病理性骨折。核素检查是判断有无骨转移的首选方法。,骨转移,骨转移,治疗除全身化疗外，局部骨转移可采用放射治疗，对肿瘤引起,高钙血症,者可用二膦酸盐类药物如,帕米膦酸钠,（博宁）：成人一般用量每次,30-60mg,，放入,0.9%,氯化钠注射液或,5%,葡萄糖注射液,250-500ml,内，静滴,1-4h,以上。每疗程最大剂量为,90mg,。本品有降血钙作用，应用时注意钙、磷等电解质的变化，同时注意其它副作用。骨痛应用镇痛药物要依照三阶梯疗法。,四、化疗中需注意的问题,1,、 抗化疗药物毒副作用的配伍治疗,(1),胃肠道的毒副反应,化疗引起的胃肠道反应如不处理几乎个患者都会不同程度的出现，主要是食欲减退、恶心、呕吐。,四、化疗中需注意的问题,恶心和呕吐是因位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，贲门部迟缓产生胃的逆蠕动；同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，形成呕吐,恶心和呕吐是因位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激，发,呕吐中枢中有化学受体触发区（,chemoreceptor trigger zone,，,CTZ,）容易受血液及脑脊液中化学物质和毒素的影响，它将神经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。,呕吐中枢中有化学受体触发区（chemoreceptor tr,药物之外致吐因素,嗜酒史,有长期嗜酒史的病人出现的呕吐较易控制。,年龄,老年病人的呕吐较易控制。在年轻病人中，当使用了多巴胺拮抗后易出现急性张力障碍,性别,女性与男性相比，即使用同样的化疗和同样的镇吐方案，控制女性的呕吐反应更为困难。,晕车症,有晕车和晕船病史的病人更易引起化疗相关恶心和呕吐。,药物之外致吐因素嗜酒史 有长期嗜酒史的病人出现的呕吐较易控制,止吐药物,恩丹司琼,Ondansetron 4-8mg/day,格拉司琼,granisetron 2mg/day,多拉司琼,dolasetron,200mg/day,托烷司琼,tropisetron 5mg/day,阿扎司琼,azasetron 10mg/day,止吐药物恩丹司琼 Ondansetron 4-8mg/,恩丹西酮、格拉司琼、多拉司琼,在控制各种化疗药物引起的呕吐方面三者几乎等效。,口服用药和静脉用药等效。,在化疗前单剂量用药与繁琐的多次或持续用药一样有效。,这些观点对顺铂或低呕吐可能的化疗药物均适合。,恩丹西酮、格拉司琼、多拉司琼,雷莫司琼,由于化疗药物可使5-HT从消化道的肠嗜铬细胞中游离出来，与存在于消化道黏膜的传入迷走神经末梢的5-HT3受体结合，进而刺激呕吐中枢引发呕吐，盐酸雷莫司琼正是通过阻断这一5-HT3受体而发挥止吐作用,雷莫司琼由于化疗药物可使5-HT从消化道的肠嗜铬细胞中游离出,帕洛诺司琼,半衰期较长，约为天半，其它,5-HT3,抑制剂的半衰期只有数小时。,它与,5-HT3,受体结合的亲合力几乎是其他,5-HT3,抑制剂的,100,倍,0.25mg/,次,iv,有口服制剂,帕洛诺司琼半衰期较长，约为天半，其它5-HT3抑制剂的半衰,血液的毒副反应,主要表现为血白细胞和血小板下降。可酌情应用促白细胞增生药物，必要时输成分血或新鲜全血。,血液的毒副反应,其他,：,应用,顺铂,时要配合,水化和利尿,，预防肾毒性。水化和利尿的方法：一般在大剂量,DDP,给药前先给液体（,0.9%,氯化钠注射液或,5%,葡萄糖注射液）,1000ml,加,10%,氯化钾注射液,15ml,，大剂量,DDP,用,0.9%,氯化钠注射液,200ml,稀释后滴注。用,DDP,前，一次给,20%,甘露醇注射液,250ml,以达利尿作用。一般每日给液体总量,3000-4000ml,，根据尿量给予速尿注射液,20-40mg,静注。应用水化和利尿时，要注意心肾功能及电解质。,其他：,应用,异环磷酰胺,时要配合,美司钠,（,Mesna,），预防异环磷酰胺引起膀胱炎。,Mesna,用法：给,IFO,的同时及第,4,、,8h,分别静脉冲入,400mg,（剂量计算应为,IFO,总剂量的,60%,；应用高剂量,IFO,时，,Mesna,剂量应适当提高到,IFO,剂量的,120%-160%,）。,Mesna,也应用于高剂量使用,CTX,、既往应用,CTX,发生出血性膀胱炎及既往曾作过盆腔照射的患者。,应用异环磷酰胺时要配合美司钠,2,、正确掌握药物的使用方法,化疗药物的使用方法不当会影响疗效或给患者带来痛苦。静脉给药有静脉注射、静脉滴注、静脉冲入之不同。 静脉用药易发生静脉炎，静脉冲入要选择较大的血管，静脉滴注选择的血管也不应过细，不要在同一部位连续多次穿刺，以防止发生静脉炎。穿刺时要,严防药物外漏,，有的药物外漏后可致局部组织坏死。有上腔静脉压迫综合征者不宜在上肢输液。,2、正确掌握药物的使用方法,不同的化疗药物可能对溶液有不同的要求，如,VP-16,应选择,0.9%,氯化钠注射液，该药在葡萄糖液中不稳定，可形成微细沉淀。静脉给药的时间（或速度）也有不同要求。有的药物可能在个别患者出现严重过敏反应如紫杉醇。以上均应加以注意。,不同的化疗药物可能对溶液有不同的要求，如VP-16应,在化疗过程中，除注意观察疗效及上述的主要毒副反应外，还要注意其他毒副反应或并发症的发生，都要给予相应的处理。如患者免疫功能低下继发感染是常见的，重症感染是肺癌患者的主要死因之一，要及时发现并给予有力的抗感染治疗。患者的营养不良也是常见的，应加强支持治疗。有其它基础疾病者，要考虑到化疗的影响，给予积极处理。,在化疗过程中，除注意观察疗效及上述,谢 谢！,谢 谢！,