高钾血症引起的复杂心电图课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,高钾血症复杂心电图分析,高钾血症复杂心电图分析,1,主 要 内 容,一、高钾常见心电图改变,表现,、,机制,、,影响因素,二、高钾复杂心电图改变,临床心电图病例分析,主 要 内 容一、高钾常见心电图改变,2,一、高钾常见心电图改变,1.,表现,：,复极改变,T波高耸，QT缩短,负性传导,心房、心室、传导系统,严重患者,窦室传导、心室停搏恶性室性心律失常,一、高钾常见心电图改变 1. 表现：复极改变T波高耸，QT,3,2. 机制,T波改变,5.5mmol/L复极期K通透性,3相变陡T、QT,负性传导,6.5 mmol/L K,内,/ K,外,0相速度、幅度,心房、心室、房室、束支、分支传导,窦室传导,（ 8.5 mmol/L）,负性传导敏感性：心房肌心室肌自律系统,影响因素,（,K,程度,）,还受离子、酸碱、药物、原发病、心肌状况等,2. 机制 T波改变,4,二、高钾复杂心电图改变,（病例分析）,1.,慢性房颤患者窦室传导,2.,窦室传导中的文氏现象,3.,窦室传导,QRS,波群变化,4.,同时发生的多部位阻滞,5.,高钾致酷似,AMI,样改变,二、高钾复杂心电图改变（病例分析） 1. 慢性房颤,5,1.,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,慢性房颤患者能有窦室传导？,1. 高钾致慢性房颤患者的窦室传导,6,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,患者女性，49岁。因,风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、关闭不全，慢性心房颤动（10余年），心衰,加重一周入院。,心电图见图1A。,临床心电图资料与分析,高钾致慢性房颤患者的窦室传导 患者女性，49岁。,7,入院心电图,（图1，A）,P波消失,，在V,1,、V,3,中可见,纤细的f波；RR间期不等。QRS时间,0.08s，,心电轴,120，,QRS波形,V,1,呈qR，V,3,、V,5,呈Rs型。,ST,、V3、V5,呈水平或下垂型下移；,T,V3、V5,倒置。,心电图诊断,：,心房颤动；右室肥大；洋地黄作用。,入院心电图（图1，A）P波消失，在V1、V3,8,入院后经强心、利尿、服钾等常规治疗，心衰基本控制。9月17日因饮食不当，腹泻4次，18日出现恶心、呕吐，四肢麻木，心率变缓慢、规则，频率42bpm，临床疑洋地黄中毒。即描记心电图,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,入院后经强心、利尿、服钾等常规治疗，心衰基本控,9,P波、f波均消失，RR间期规则（RR间期差0.12s），室率41bpm。与A图对照QRS-T波均有明显改变，QRS时间由0.08s增至0.12s；QRS电轴由120左移至45；QRS波形由rS变为Rs，、aVF由以R波为主变为rS型；V1由qR变为rS，V3、V5由Rs变rS；T V3、V5由倒置转为双肢对称尖耸，提示高钾。急测,血钾为8.50mmol/L,。,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,P波、f波均消失，RR间期规则（RR间期差0.,10,经按高钾治疗，血钾降至6.75mmol/L。,心电图：仍无f波（P波），RR间期规则，室率增至62bpm，QRS波形亦有所恢复（V1变为Rs，S V3、V5较前次变浅，、aVF转为R波为主，QRS时间0.10s）T波幅度较前次降低。示随血钾下降室内传导已有改善，但仍有弥漫性完全性心房肌传导阻滞。,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,经按高钾治疗，血钾降至6.75mmol/L。高钾致,11,当,血钾5.50 mmol/L,，心电图（图1，C）：在导联（20mm/mv）可清楚地看到直立的窦性P波，示窦性心律，频率70bpm，PR间期0.14s，QRS时间恢复为0.08s，波形恢复。,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,当血钾5.50 mmol/L，心电图（图1，C）：在导联（,12,结合图1，C可提示,图1，B心电图诊断,：窦室传导（即高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞）；左前分支传导阻滞；心室肌传导阻滞。,图,1,，,C,图,1,，,B,结合图1，C可提示图1，B心电图诊断：窦室传,13,当血钾4.75 mmol/L，,心电图转为房颤（图1，D），,以后多次心电图均为房颤,当血钾4.75 mmol/L，心电图转为房颤（图1，,14,本例分析结果表明：,高钾抑制房内传导，可使多年的慢性房颤终止,只要窦房结功能正常，可出现窦性心律和窦室传导,本例分析结果表明：,15,血钾,只要,中度增高,就可能,使慢性房颤转复窦性心律：,男患，,69,岁。临床诊断,:,冠心病、房颤,6,年。上图,:,入院心电图,:,示房颤。中图,:,血钾,6.5mmol/L,时出现窦性心律。下图,:,血钾,4.0mmol/L,时重现房颤。,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,血钾只要中度增高就可能使慢性房颤转复窦性心律： 男患,16,2.高钾致窦-室传导的文氏现象,窦室传导能发生文氏现象?,2.高钾致窦-室传导的文氏现象 窦室传导能发生文氏现象,17,临床心电图资料与分析,患者男性，47岁。1996年11月8日以,慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、陈旧性心肌梗死、急性左心衰竭、肺内感染入院。,心电图（图2，A）示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。,入院后经,抗炎、强心、利尿和扩血管,治疗，,左心衰和肺内感染基本控制。,但患者23日,出现心包炎、心包积液，尿少至无尿，血钾升高（不接受透析），,血钾7.09 mmol/L。,心电图（图2，B,）,示高钾引起房内和室内阻滞。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,临床心电图资料与分析 患者男性，47岁。1996年,18,图2A ：患者入院时心电图：,示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,图2A ：患者入院时心电图：示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌,19,图2B,血钾7.09 mmol/L,时心电图：,P波较入院时降低增宽，QRS波群由0.06s增至0.11s，示高钾引起房内和室内阻滞。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,图2B 血钾7.09 mmol/L时心电图：P波较入,20,图2C,25日,血钾7.84 mmol/L，,心电图示P波消失，QRS增宽至0.18s，波形与23日基本相同，室率94bpm。示窦室传导、室内阻滞。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,图2C 25日血钾7.84 mmol/L，心,21,图2D,26日心律变不规整心电图示QRS进一步增宽达0.22s；RR间期长短交替出现，符合32文氏周期，为窦室传导的文氏现象。随后室率进行性减慢至心室停搏。,177,(593),177,(593),177,(593),高钾致窦,-,室传导的文氏现象,图2D 26日心律变不规整心电图示QRS进一步,22,本例分析结果表明：,窦室传导中同样可以发生文氏型房室阻滞,其阻滞部位可能在房室交界区，亦可能在结间传导。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,本例分析结果表明：高钾致窦-室,23,3.高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群,窦室传导文氏现象QRS能不同？,3.高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群 窦,24,患者女性，79岁。,临床诊断：多囊肾、慢性肾功能不全（3年）。2004年6月25日因食欲不振，恶心、呕吐10天，加重2天入院。化验检查:K,+,9.90mmol/L，Scr 608umol/L，BUN 39.9mmol/L。,高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群,临床心电图资料与分析,患者女性，79岁。临床诊断：多囊肾、慢性肾功能不,25,图3A,心电图：P波消失，QRS增宽，节律不整，形态基本可分成2种类型。（1）QRS时间0.16S，V,1,呈rS，V,5,呈RS，均出现在长RR时；其T,avF,、 V,1-5,尖耸，符合高钾T波改变。（2）时间为0.20S，与前种比V,1,中r降低S加深，V,5,中R变粗钝，呈左束支阻滞型，出现在RR相对短时；其后T, avF,可见明显切迹，T,V6,双峰。初看曾误认为双源性加速室,性逸,搏心律。,图3A 心电图：P波消失，QRS增宽，节律不整,26,短RR间期被长RR间期间隔成组出现,（R,2,-R,5,-R,10,-R,13,），经测算符合,等传间期整数倍律,（窦周期为0.52-0.57s，窦室传导比例为4：36：5），详见梯形图解和标示数字计算。,示窦室传导的文氏现象。,长周期QRS时间0.16S为高钾致弥漫性心室肌传导阻滞，短周期QRS时间进一步增宽（0.20s），呈左束支阻滞型，可能为高钾致快心率依赖性左束支阻滞。,但两种形态的,RR,间期均不等、均不成节律。结合患者血,9.90mmol/L,，,P,波消失，想到窦室传导的可能。仔细,分析,RR,间期，见,RR,间期不规整中有规律（见长描,V,5,）,：,短RR间期被长RR间期间隔成组出现（R2,27,图3B,按高钾血症治疗3小时后，,血钾降至5.66mmol/L。,心电图：,窦性心律，PP间期0.52-0.54s；房室1：1传导，PR间期0.20s；QRS时间0.08s；T, avF V1-6,尖耸，仍有高钾T波改变。结合治疗后图3,B，进步证实,图3A,心电图诊断：窦室传导的文氏现象并快心率依赖性左束支阻滞。,高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群,图3B 按高钾血症治疗3小时后，血钾降至5.66m,28,高钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性;,窦室传导的文氏现象造成RR不等，使心率依,赖性束支政阻滞得以表现;,当两者并存时，由于RR的不规则，和QRS波形,的不同，常给诊断带来困惑:, 注意RR不规则中的规律,文氏现象, QRS时间波形改变与频率的关系,心率,依赖性束支阻滞,高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群,本例分析结果表明：, 高钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性;高钾致窦-室,29,4. 高钾血症致心脏多部位传导阻滞,血钾9.75mmol/L还能有P波？,4. 高钾血症致心脏多部位传导阻滞血钾9.75mmol/L,30,患者男性，58岁。,糖尿病肾病，尿毒症期,（二年）。在血液透析治疗（八个月）间歇期（距前次透析三天），患者出现,“四肢松弛性瘫痪,”由家属背送来院。急查心电图、抽血化验肾功能和离子,（BUN： 34.47mmol/l、Scr ：671.50umol/lL,、 K,+,：9.75mmol/L、Ca2+：2.04mmol/L、,PH：7.24。）,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,临床心电图资料与分析,患者男性，58岁。糖尿病肾病，尿毒症期（二年）,31,图,4A,来诊心电图：,初看,T,波高尖，,QRS,明显增宽，其前未见,P,波。结合临床,曾考虑为高钾,致窦室传导和室内阻滞,。,即予,10%,葡萄糖酸钙,10ml+10%,葡萄糖,10ml,静脉注入和血液透析治疗。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,图4A 来诊心电图： 初看T波高尖，QRS,32,仔细观测（图4A,）,（1）,P波：,在QRS前虽未见P波，但细看V1、V2导联T波后可见正向P波，频率55次/分，PR间期0.44s。以此PR间期再观测肢体导联，在、aVF导联在T波后均可见低幅宽达0.22s的P波，aVR见浅的负向P波、aVL见负正双向P波。,示房内阻滞，I度房室阻滞；,仔细观测（图4A）（1）P波：在QRS前虽未见P波，但细看V,33,仔细观测,（,图4A,）,（,2,）,QRS,波：,0.20s,，初始,0.12s,均匀增宽示,心室肌阻滞,；,终末明显粗钝，在,V,1,、,V,2,呈粗钝的,r,波，,V,5,、,V,6,呈粗钝的,S,波，示,右束支阻滞,；,额面,QRS,心电,-45 ,、,、,aVF,呈,rS,型（,S,S,），,呈,Rs,型，,aVL,呈,qR,型示,左前分支阻滞,；,仔细观测（图4A）（2）QRS波：0.20s，初始0.12s,34,（3）,ST-T：,T波在、aVF、V2-5导联对称尖耸，基底部变窄，但ST段0.12s；QT间期0.48s。,符合高钾低钙改变,（3）ST-T：T波在、aVF、V2-5导联对称尖耸，,35,心电图诊断：,1、高钾血症致心脏多部位阻滞,（房内阻滞、I度房室阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞、心室肌滞）；,2、复极改变符合高钾、低钙血症。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,心电图诊断：1、高钾血症致心脏多部位阻滞（房内,36,图4B,治疗30分钟后患者肢体运动逐渐恢复。复测,心电图：P波清楚，时间缩为0.12s，频率66次/分，PR间期0.22s；QRS缩为0.10s，R,V5,：3.4mV，R,V5,+S,V1,：5.1mV（左室肥大），右束支及左前分支阻滞消失；T波振幅降低；QT 间期0.40s。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,图4B 治疗30分钟后患者肢体运动逐渐恢复,37,图4C,透析4小时结束时，复查血清离子：,K,+,：4.71mmol/L、Ca,2+,2.89mmol/L,、PH：7.39。,心电图：,P波0.11s，PR间期0.18s，QRS时间0.08s，QT间期0.38s，心房、房室、室内传导均恢复正常。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,图4C 透析4小时结束时，复查血清离子：K+：,38,本例分析结果表明：,高钾可同时引起心脏多部位阻滞，应注意：, P波低宽伴PR明显延长窦室传导, 心室肌、束支、分支阻滞特点不同,本例血钾9.75mmol/L仍可有P波, 窦室传导与血钾增高程度有关（8.5mmol/L）, 但同时受临床情况（离子、酸碱、药物、原发病、心脏,状况）影响。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,本例分析结果表明：高钾血症致心脏,39,5.,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,（,Brugada,样,ECG,改变）,高钾能引起,J,波和,ST,段抬高？,5. 高钾致酷似AMI样ECG改变,40,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,临床心电图资料与分析,患者男性，,49,岁。,左侧肢体活动不灵伴一过性意识不清,2,小时来院。既往,有,高血压，慢性肾功能不全,。,Bp,160/90mmHg,。头颅,CT,：右基底结区脑出血。化验：,Urea 56.01mmol/L,，,Crea 1412 mmol/L,，,K+8.83mmol/L,，,HCO3- 8.9 mmol/L,。临床诊断：,高血压病，脑出血，慢性肾功能不全。,入院心电图见（,图,5A,）,高钾致酷似AMI样ECG改变临床心电图资料与分析,41,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,图,5A,入院心电图,（,K,+,：,8.83mmol/L,）：,P,波消失；,QRS,波群呈均匀增宽，时间,0.16s,；,V,1,导联呈,qR,，,V,2,呈,qRs,型，,V,1,、,2,导联,J,点,明显抬高，其后,ST,段呈下垂型（,V,2,呈马鞍型）抬高,。在长描,V,2,中可见,QRS-J,波,-T,波电交替,（,第,2,、,4,、,6,组心搏,S,波明显减小,J,波增大,T,波降低,）。,心电图示,：,1,、高钾血症致窦室传导、室内阻滞，伴,Brugada,样心电图改变和电交替；,2,、急性前间壁心肌梗死？,高钾致酷似AMI样ECG改变 图5A 入院心,42,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,图,5B,为,K,+,7.75mmol/L,时,心电图,：仍为,窦室传导,；,QRS,缩为,0.10s,V2,变为,rS,；,V1,、,V2,导联,J,波和,ST ,幅度变小。,高钾致酷似AMI样ECG改变 图5B 为K+7,43,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,图,5C,K,+,6.16mmol/L,：窦性心律；,QRS,为,0.08s,V,1,、,V,2,均恢复为,rS,型，,J,波消失,，仍有高钾,T,波改变（,结合心肌标记物排除,AMI,）,高钾致酷似AMI样ECG改变图5CK+6.16mmol/L：,44,本例分析结果表明：,严重高钾可引起酷似AMI（前间壁）和Brugada样改变,甚至可引起QRS-J-T电交替,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,本例分析结果表明：高,45,机制：,不清，可能与下列因素有关,K,+,静息膜电位钠通道0相幅度、速度,传 导,P增宽,窦室传导,心房、心室,敏感性自律系统,QRS,非特异性增宽,累及自律系统,束支、分支、房室、窦室传导阻滞,心室不同区域,对高钾敏感性不同时：,前间壁区 除极延迟程度更重,V,1.2,导联r、S浅、J和ST ，,该区延迟程度加重交替变化时,QRS-J-T波的交替变化。,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,机制：不清，可能与下列因素有关高钾致酷似AMI样ECG改变,46,结 语,T波高耸是轻中度高钾最常见的心电图表现,窦室传导伴非特异性宽QRS是严重高钾表现,累及传导系统伴束支 /分支/房室/窦室阻滞,心室区域性除极延迟可引起 Brugada 样改变,高钾可终止慢性房颤出现窦性心律窦室传导,心电图受多种因素影响应结合临床综合分析,结 语T波高耸是轻中度高钾最常见的心电图表现,47,高钾血症引起的复杂心电图课件,48,