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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,高钾血症复杂心电图分析,高钾血症复杂心电图分析,1,主 要 内 容,一、高钾常见心电图改变,表现,、,机制,、,影响因素,二、高钾复杂心电图改变,临床心电图病例分析,主 要 内 容一、高钾常见心电图改变,2,一、高钾常见心电图改变,1.,表现,:,复极改变,T波高耸,QT缩短,负性传导,心房、心室、传导系统,严重患者,窦室传导、心室停搏恶性室性心律失常,一、高钾常见心电图改变 1. 表现:复极改变T波高耸,QT,3,2. 机制,T波改变,5.5mmol/L复极期K通透性,3相变陡T、QT,负性传导,6.5 mmol/L K,内,/ K,外,0相速度、幅度,心房、心室、房室、束支、分支传导,窦室传导,( 8.5 mmol/L),负性传导敏感性:心房肌心室肌自律系统,影响因素,(,K,程度,),还受离子、酸碱、药物、原发病、心肌状况等,2. 机制 T波改变,4,二、高钾复杂心电图改变,(病例分析),1.,慢性房颤患者窦室传导,2.,窦室传导中的文氏现象,3.,窦室传导,QRS,波群变化,4.,同时发生的多部位阻滞,5.,高钾致酷似,AMI,样改变,二、高钾复杂心电图改变(病例分析) 1. 慢性房颤,5,1.,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,慢性房颤患者能有窦室传导?,1. 高钾致慢性房颤患者的窦室传导,6,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,患者女性,49岁。因,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄、关闭不全,慢性心房颤动(10余年),心衰,加重一周入院。,心电图见图1A。,临床心电图资料与分析,高钾致慢性房颤患者的窦室传导 患者女性,49岁。,7,入院心电图,(图1,A),P波消失,,在V,1,、V,3,中可见,纤细的f波;RR间期不等。QRS时间,0.08s,,心电轴,120,,QRS波形,V,1,呈qR,V,3,、V,5,呈Rs型。,ST,、V3、V5,呈水平或下垂型下移;,T,V3、V5,倒置。,心电图诊断,:,心房颤动;右室肥大;洋地黄作用。,入院心电图(图1,A)P波消失,在V1、V3,8,入院后经强心、利尿、服钾等常规治疗,心衰基本控制。9月17日因饮食不当,腹泻4次,18日出现恶心、呕吐,四肢麻木,心率变缓慢、规则,频率42bpm,临床疑洋地黄中毒。即描记心电图,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,入院后经强心、利尿、服钾等常规治疗,心衰基本控,9,P波、f波均消失,RR间期规则(RR间期差0.12s),室率41bpm。与A图对照QRS-T波均有明显改变,QRS时间由0.08s增至0.12s;QRS电轴由120左移至45;QRS波形由rS变为Rs,、aVF由以R波为主变为rS型;V1由qR变为rS,V3、V5由Rs变rS;T V3、V5由倒置转为双肢对称尖耸,提示高钾。急测,血钾为8.50mmol/L,。,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,P波、f波均消失,RR间期规则(RR间期差0.,10,经按高钾治疗,血钾降至6.75mmol/L。,心电图:仍无f波(P波),RR间期规则,室率增至62bpm,QRS波形亦有所恢复(V1变为Rs,S V3、V5较前次变浅,、aVF转为R波为主,QRS时间0.10s)T波幅度较前次降低。示随血钾下降室内传导已有改善,但仍有弥漫性完全性心房肌传导阻滞。,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,经按高钾治疗,血钾降至6.75mmol/L。高钾致,11,当,血钾5.50 mmol/L,,心电图(图1,C):在导联(20mm/mv)可清楚地看到直立的窦性P波,示窦性心律,频率70bpm,PR间期0.14s,QRS时间恢复为0.08s,波形恢复。,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,当血钾5.50 mmol/L,心电图(图1,C):在导联(,12,结合图1,C可提示,图1,B心电图诊断,:窦室传导(即高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞);左前分支传导阻滞;心室肌传导阻滞。,图,1,,,C,图,1,,,B,结合图1,C可提示图1,B心电图诊断:窦室传,13,当血钾4.75 mmol/L,,心电图转为房颤(图1,D),,以后多次心电图均为房颤,当血钾4.75 mmol/L,心电图转为房颤(图1,,14,本例分析结果表明:,高钾抑制房内传导,可使多年的慢性房颤终止,只要窦房结功能正常,可出现窦性心律和窦室传导,本例分析结果表明:,15,血钾,只要,中度增高,就可能,使慢性房颤转复窦性心律:,男患,,69,岁。临床诊断,:,冠心病、房颤,6,年。上图,:,入院心电图,:,示房颤。中图,:,血钾,6.5mmol/L,时出现窦性心律。下图,:,血钾,4.0mmol/L,时重现房颤。,高钾致慢性房颤患者的窦室传导,血钾只要中度增高就可能使慢性房颤转复窦性心律: 男患,16,2.高钾致窦-室传导的文氏现象,窦室传导能发生文氏现象?,2.高钾致窦-室传导的文氏现象 窦室传导能发生文氏现象,17,临床心电图资料与分析,患者男性,47岁。1996年11月8日以,慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、陈旧性心肌梗死、急性左心衰竭、肺内感染入院。,心电图(图2,A)示窦性心动过速,陈旧性前间壁心肌梗死。,入院后经,抗炎、强心、利尿和扩血管,治疗,,左心衰和肺内感染基本控制。,但患者23日,出现心包炎、心包积液,尿少至无尿,血钾升高(不接受透析),,血钾7.09 mmol/L。,心电图(图2,B,),示高钾引起房内和室内阻滞。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,临床心电图资料与分析 患者男性,47岁。1996年,18,图2A :患者入院时心电图:,示窦性心动过速,陈旧性前间壁心肌梗死。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,图2A :患者入院时心电图:示窦性心动过速,陈旧性前间壁心肌,19,图2B,血钾7.09 mmol/L,时心电图:,P波较入院时降低增宽,QRS波群由0.06s增至0.11s,示高钾引起房内和室内阻滞。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,图2B 血钾7.09 mmol/L时心电图:P波较入,20,图2C,25日,血钾7.84 mmol/L,,心电图示P波消失,QRS增宽至0.18s,波形与23日基本相同,室率94bpm。示窦室传导、室内阻滞。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,图2C 25日血钾7.84 mmol/L,心,21,图2D,26日心律变不规整心电图示QRS进一步增宽达0.22s;RR间期长短交替出现,符合32文氏周期,为窦室传导的文氏现象。随后室率进行性减慢至心室停搏。,177,(593),177,(593),177,(593),高钾致窦,-,室传导的文氏现象,图2D 26日心律变不规整心电图示QRS进一步,22,本例分析结果表明:,窦室传导中同样可以发生文氏型房室阻滞,其阻滞部位可能在房室交界区,亦可能在结间传导。,高钾致窦,-,室传导的文氏现象,本例分析结果表明:高钾致窦-室,23,3.高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群,窦室传导文氏现象QRS能不同?,3.高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群 窦,24,患者女性,79岁。,临床诊断:多囊肾、慢性肾功能不全(3年)。2004年6月25日因食欲不振,恶心、呕吐10天,加重2天入院。化验检查:K,+,9.90mmol/L,Scr 608umol/L,BUN 39.9mmol/L。,高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群,临床心电图资料与分析,患者女性,79岁。临床诊断:多囊肾、慢性肾功能不,25,图3A,心电图:P波消失,QRS增宽,节律不整,形态基本可分成2种类型。(1)QRS时间0.16S,V,1,呈rS,V,5,呈RS,均出现在长RR时;其T,avF,、 V,1-5,尖耸,符合高钾T波改变。(2)时间为0.20S,与前种比V,1,中r降低S加深,V,5,中R变粗钝,呈左束支阻滞型,出现在RR相对短时;其后T, avF,可见明显切迹,T,V6,双峰。初看曾误认为双源性加速室,性逸,搏心律。,图3A 心电图:P波消失,QRS增宽,节律不整,26,短RR间期被长RR间期间隔成组出现,(R,2,-R,5,-R,10,-R,13,),经测算符合,等传间期整数倍律,(窦周期为0.52-0.57s,窦室传导比例为4:36:5),详见梯形图解和标示数字计算。,示窦室传导的文氏现象。,长周期QRS时间0.16S为高钾致弥漫性心室肌传导阻滞,短周期QRS时间进一步增宽(0.20s),呈左束支阻滞型,可能为高钾致快心率依赖性左束支阻滞。,但两种形态的,RR,间期均不等、均不成节律。结合患者血,9.90mmol/L,,,P,波消失,想到窦室传导的可能。仔细,分析,RR,间期,见,RR,间期不规整中有规律(见长描,V,5,),:,短RR间期被长RR间期间隔成组出现(R2,27,图3B,按高钾血症治疗3小时后,,血钾降至5.66mmol/L。,心电图:,窦性心律,PP间期0.52-0.54s;房室1:1传导,PR间期0.20s;QRS时间0.08s;T, avF V1-6,尖耸,仍有高钾T波改变。结合治疗后图3,B,进步证实,图3A,心电图诊断:窦室传导的文氏现象并快心率依赖性左束支阻滞。,高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群,图3B 按高钾血症治疗3小时后,血钾降至5.66m,28,高钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性;,窦室传导的文氏现象造成RR不等,使心率依,赖性束支政阻滞得以表现;,当两者并存时,由于RR的不规则,和QRS波形,的不同,常给诊断带来困惑:, 注意RR不规则中的规律,文氏现象, QRS时间波形改变与频率的关系,心率,依赖性束支阻滞,高钾致窦-室传导文氏现象伴两种形态QRS波群,本例分析结果表明:, 高钾引起的束支阻滞可呈心率依赖性;高钾致窦-室,29,4. 高钾血症致心脏多部位传导阻滞,血钾9.75mmol/L还能有P波?,4. 高钾血症致心脏多部位传导阻滞血钾9.75mmol/L,30,患者男性,58岁。,糖尿病肾病,尿毒症期,(二年)。在血液透析治疗(八个月)间歇期(距前次透析三天),患者出现,“四肢松弛性瘫痪,”由家属背送来院。急查心电图、抽血化验肾功能和离子,(BUN: 34.47mmol/l、Scr :671.50umol/lL,、 K,+,:9.75mmol/L、Ca2+:2.04mmol/L、,PH:7.24。),高钾血症致心脏多部位传导阻滞,临床心电图资料与分析,患者男性,58岁。糖尿病肾病,尿毒症期(二年),31,图,4A,来诊心电图:,初看,T,波高尖,,QRS,明显增宽,其前未见,P,波。结合临床,曾考虑为高钾,致窦室传导和室内阻滞,。,即予,10%,葡萄糖酸钙,10ml+10%,葡萄糖,10ml,静脉注入和血液透析治疗。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,图4A 来诊心电图: 初看T波高尖,QRS,32,仔细观测(图4A,),(1),P波:,在QRS前虽未见P波,但细看V1、V2导联T波后可见正向P波,频率55次/分,PR间期0.44s。以此PR间期再观测肢体导联,在、aVF导联在T波后均可见低幅宽达0.22s的P波,aVR见浅的负向P波、aVL见负正双向P波。,示房内阻滞,I度房室阻滞;,仔细观测(图4A)(1)P波:在QRS前虽未见P波,但细看V,33,仔细观测,(,图4A,),(,2,),QRS,波:,0.20s,,初始,0.12s,均匀增宽示,心室肌阻滞,;,终末明显粗钝,在,V,1,、,V,2,呈粗钝的,r,波,,V,5,、,V,6,呈粗钝的,S,波,示,右束支阻滞,;,额面,QRS,心电,-45 ,、,、,aVF,呈,rS,型(,S,S,),,呈,Rs,型,,aVL,呈,qR,型示,左前分支阻滞,;,仔细观测(图4A)(2)QRS波:0.20s,初始0.12s,34,(3),ST-T:,T波在、aVF、V2-5导联对称尖耸,基底部变窄,但ST段0.12s;QT间期0.48s。,符合高钾低钙改变,(3)ST-T:T波在、aVF、V2-5导联对称尖耸,,35,心电图诊断:,1、高钾血症致心脏多部位阻滞,(房内阻滞、I度房室阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞、心室肌滞);,2、复极改变符合高钾、低钙血症。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,心电图诊断:1、高钾血症致心脏多部位阻滞(房内,36,图4B,治疗30分钟后患者肢体运动逐渐恢复。复测,心电图:P波清楚,时间缩为0.12s,频率66次/分,PR间期0.22s;QRS缩为0.10s,R,V5,:3.4mV,R,V5,+S,V1,:5.1mV(左室肥大),右束支及左前分支阻滞消失;T波振幅降低;QT 间期0.40s。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,图4B 治疗30分钟后患者肢体运动逐渐恢复,37,图4C,透析4小时结束时,复查血清离子:,K,+,:4.71mmol/L、Ca,2+,2.89mmol/L,、PH:7.39。,心电图:,P波0.11s,PR间期0.18s,QRS时间0.08s,QT间期0.38s,心房、房室、室内传导均恢复正常。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,图4C 透析4小时结束时,复查血清离子:K+:,38,本例分析结果表明:,高钾可同时引起心脏多部位阻滞,应注意:, P波低宽伴PR明显延长窦室传导, 心室肌、束支、分支阻滞特点不同,本例血钾9.75mmol/L仍可有P波, 窦室传导与血钾增高程度有关(8.5mmol/L), 但同时受临床情况(离子、酸碱、药物、原发病、心脏,状况)影响。,高钾血症致心脏多部位传导阻滞,本例分析结果表明:高钾血症致心脏,39,5.,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,(,Brugada,样,ECG,改变),高钾能引起,J,波和,ST,段抬高?,5. 高钾致酷似AMI样ECG改变,40,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,临床心电图资料与分析,患者男性,,49,岁。,左侧肢体活动不灵伴一过性意识不清,2,小时来院。既往,有,高血压,慢性肾功能不全,。,Bp,160/90mmHg,。头颅,CT,:右基底结区脑出血。化验:,Urea 56.01mmol/L,,,Crea 1412 mmol/L,,,K+8.83mmol/L,,,HCO3- 8.9 mmol/L,。临床诊断:,高血压病,脑出血,慢性肾功能不全。,入院心电图见(,图,5A,),高钾致酷似AMI样ECG改变临床心电图资料与分析,41,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,图,5A,入院心电图,(,K,+,:,8.83mmol/L,):,P,波消失;,QRS,波群呈均匀增宽,时间,0.16s,;,V,1,导联呈,qR,,,V,2,呈,qRs,型,,V,1,、,2,导联,J,点,明显抬高,其后,ST,段呈下垂型(,V,2,呈马鞍型)抬高,。在长描,V,2,中可见,QRS-J,波,-T,波电交替,(,第,2,、,4,、,6,组心搏,S,波明显减小,J,波增大,T,波降低,)。,心电图示,:,1,、高钾血症致窦室传导、室内阻滞,伴,Brugada,样心电图改变和电交替;,2,、急性前间壁心肌梗死?,高钾致酷似AMI样ECG改变 图5A 入院心,42,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,图,5B,为,K,+,7.75mmol/L,时,心电图,:仍为,窦室传导,;,QRS,缩为,0.10s,V2,变为,rS,;,V1,、,V2,导联,J,波和,ST ,幅度变小。,高钾致酷似AMI样ECG改变 图5B 为K+7,43,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,图,5C,K,+,6.16mmol/L,:窦性心律;,QRS,为,0.08s,V,1,、,V,2,均恢复为,rS,型,,J,波消失,,仍有高钾,T,波改变(,结合心肌标记物排除,AMI,),高钾致酷似AMI样ECG改变图5CK+6.16mmol/L:,44,本例分析结果表明:,严重高钾可引起酷似AMI(前间壁)和Brugada样改变,甚至可引起QRS-J-T电交替,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,本例分析结果表明:高,45,机制:,不清,可能与下列因素有关,K,+,静息膜电位钠通道0相幅度、速度,传 导,P增宽,窦室传导,心房、心室,敏感性自律系统,QRS,非特异性增宽,累及自律系统,束支、分支、房室、窦室传导阻滞,心室不同区域,对高钾敏感性不同时:,前间壁区 除极延迟程度更重,V,1.2,导联r、S浅、J和ST ,,该区延迟程度加重交替变化时,QRS-J-T波的交替变化。,高钾致酷似,AMI,样,ECG,改变,机制:不清,可能与下列因素有关高钾致酷似AMI样ECG改变,46,结 语,T波高耸是轻中度高钾最常见的心电图表现,窦室传导伴非特异性宽QRS是严重高钾表现,累及传导系统伴束支 /分支/房室/窦室阻滞,心室区域性除极延迟可引起 Brugada 样改变,高钾可终止慢性房颤出现窦性心律窦室传导,心电图受多种因素影响应结合临床综合分析,结 语T波高耸是轻中度高钾最常见的心电图表现,47,高钾血症引起的复杂心电图课件,48,
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