产时发热课件

20170923,甘玉杰,关注产时发热,-,一个病例引发的思考,20170923甘玉杰关注产时发热,病例回顾,病例回顾,病例回顾,病例回顾,病例回顾,病例回顾,病例回顾,病例回顾,治疗经过,时间,病情及处理,8,月,21,日,口服中药软化宫颈,3,天,8,月,24,日,拟放置,COOK,扩张球囊促宫颈成熟,8,月,25,日,0:40,球囊自行脱落,8,月,25,日,12:30,送产房第一次计划分娩,8,月,25,日,19:30,无有效宫缩，送返回病房,治疗经过时间病情及处理8月21日口服中药软化宫颈3天8月24,时间,病情及处理,8,月,26,日,送产房第二次计划分娩，,15:00,胎膜自然破裂，羊水清。,8,月,26,日,19:00,宫口开,2cm,，行分娩镇痛。,8,月,26,日,22:45,宫口开,2cm,羊水,II,浊，,S-4,，患者体温,38.2,，考虑相对头盆不称，急诊行剖宫产术。,治疗经过,8月26日送产房第二次计划分娩，15:00胎膜自然破裂，羊水,手术情况,术中所见,娩出一活女婴，,Wt 3780g,，羊水,III,浊，,有腥臭味,，量约,330ml,，羊水送细菌培养。欣母沛注射预防产后出血，术中出血,250ml,。,术后处理,考虑,宫内感染,，将抗生素改用,复达欣,+,甲硝唑,二联抗感染，完善血培养，并予补液及促宫缩等治疗。,术后诊断,1.,相对头盆不称,2.,宫内感染,3.,孕,2,产,2,孕,41+1,周,LOA,剖宫产一活女婴,4.,轻度贫血,手术情况娩出一活女婴，Wt 3780g，羊水III浊，有腥,8,月,27,日抢救经过,时间,病情及处理,0:51,患者发热，,最高达,39,，,无寒战，对症处理。,2:00,阴道出血,300ml,，予肌注欣母沛加强宫缩。查凝血功能，血常规等,3:30,阴道再次出血,300ml,，予送产房放置宫腔球囊止血。,4:11,术中阴道流血约,200ml,，不凝，,手术切口见活动性渗血，不凝,。,T 38.4,，,P 130,次,/,分,，,R 24,次,/,分，,Bp 110/70mmHg,，凝血功能回报：,Fib 0.45g/L,APTT 57S,TT 35.8S, PT 23.40S,，考虑,DIC,，,不排除,羊水栓塞、感染性休克,，立即予地塞米松静推，甲强龙静滴，并输,同型悬浮红细胞,2U,，血浆,600ml,，冷沉淀,4U,，纤维蛋白原,4g,，并转入,ICU,进一步监护。,术后出血共计,1050ml,8月27日抢救经过时间病情及处理0:51患者发热，最高达39,产时发热,感染性,休克,产时发热感染性,一、产时发热定义,一、产时发热定义,产时发热原因,羊膜腔感染,羊膜腔感染,其他系统的感染,硬膜外麻醉镇痛,能量消耗等,产时发热原因羊膜腔感染羊膜腔感染其他系统的感染硬膜外麻醉镇痛,产时发热课件,硬膜外麻醉发热原因,体温调节,交感神经阻滞：,通过间断给药替代原有的持续给药可能减少发热的发生,炎症反应,感染,2011,年,meta,分析,产时应用硬膜外镇痛的产妇其出现产时,发热的相对风险增加,3,倍（,RR 3.34,，,95%,CI2.63-4.23,）,硬膜外麻醉发热原因体温调节,硬膜外麻醉发热特点,孕妇在接受椎管内分娩镇痛后，开始出现发热的时间主要集中在椎管内穿刺后,3,5,小时。,-,贾瑞结,樊晟,袁红梅,.,椎管内分娩镇痛致阴道分娩产时发热的临床分析,.,实用妇产科杂志,2015.,硬膜外麻醉发热特点孕妇在接受椎管内分娩镇痛后，开始出现发热的,单纯由椎管内麻醉引起的产时发热是非感染性的，是不需要使用抗生素的。,单纯由椎管内麻醉引起的产时发热是非感染性的，是不需要使用抗生,产时发热课件,1,、,宫内感染诱因,1、宫内感染诱因,2,、,宫内感染途径,细菌经阴道、宫颈上行性感染，胎膜已破者细菌可直接进入羊水，若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水,细菌由母体血运经胎盘入胎儿血循环中,或因胎盘炎症进入羊水中,细菌经输卵管下行性感染,胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至,胃肠道内或及入呼吸道内感染,2、宫内感染途径细菌经阴道、宫颈上行性感染，胎膜已破者细菌可,胎盘屏障（,placental barrier,）,早期胎盘屏障，由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、绒毛结缔组织及毛细血管内皮细胞基膜组成,孕,20,周后，细胞滋养层细胞部分退化，绒毛结缔组织也变薄，胎盘屏障逐渐变薄,孕晚期仅有合体滋养细胞及毛细血管内皮及其间基膜，厚度仅,2um,，通透性很强,孕期李斯特,菌感染多发,生在妊娠的,20,周以后的,原因之一,胎盘屏障（placental barrier）早期胎盘屏障，,宫颈粘液,屏障作用,宫颈锥切术后不良妊娠结局的病生理基础,宫颈机械承托力的削弱,宫颈粘液栓的破坏（宫颈粘液包括黏蛋白、分泌型,1gA,、溶酶体样物质）,创面瘢痕组织增生,宫颈粘液屏障作用宫颈锥切术后不良妊娠结局的病生理基础,3,、,宫内感染诊断,产妇体温,37.5,进行性上升产妇心率,100,次,/,分，,FHR,160,次,/,分,羊水臭味,子宫压缩,末梢血,WBC,15*10 /L,，,N,85%,，,CRP,8mg/L,，且进行性升高,满足,3,条诊断临床宫内感染,3、宫内感染诊断产妇体温37.5,3,、,宫内感染监测指标,末梢血,WBC:,妊娠期,WBC,计数增高，尤以中性粒细胞增多为主，所以,WBC,并不能很好地反应感染的发生及病情。,CRP:,胎膜早破绒毛膜羊膜炎者,CRP,显著高于非绒毛膜羊膜炎者，较好区分感染、非感染性发热。,-HCG,）,:,当孕妇血清,-HCG,和,CRP,浓度均阳性与绒毛膜炎发生率及预后呈正相关，可联合监测和预测宫内感染及其预后。,PCT:,是宫内感染发展中比,CRP,、,IL-6,、,WBC,计数和中性粒细胞更好的特异度指标，其数值升高更早且更明显,3、宫内感染监测指标末梢血WBC:妊娠期WBC计数增高，尤以,绒毛膜羊膜炎宫内感染,绒毛膜羊膜炎,绒毛膜羊膜炎宫内感染绒毛膜羊膜炎,早期：轻度，中性粒细胞浸润绒毛膜板下的纤维蛋白,中期：中性粒细胞浸润胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质，可伴有片状或轻到中度胎儿血管炎、脐静脉炎及脐动脉炎,晚期：重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，中性粒细胞浸润绒毛膜板或胎膜的绒毛膜羊膜，并伴有重度胎称血管炎、坏死性脐带炎。,急性绒毛膜羊膜炎（病理诊断，分,3,期）,早期：轻度，中性粒细胞浸润绒毛膜板下的纤维蛋白急性绒毛膜羊膜,误解：,绒毛膜羊膜炎代表羊水或蜕膜的感染或认为是在,临床表现出现前的感染,抗生素大量使用药物过敏，,2.7/100.000 ,胎儿损伤、,新生儿不必要的检查和治疗、长时间的住院、母婴分离、,母乳喂养受限,误解：绒毛膜羊膜炎代表羊水或蜕膜的感染或认为是在抗生,2015,年,NICHD(,国立儿童健康与人类发育研究所,),重新定义和解读“绒毛膜羊膜炎”，称为“宫内炎症或感染或两者同时存在”，简称为“,Triple l,”,，并将其进行如下分类。,-Rosemary D. Higgins, MD 1 , George Saade, MD 2 , Richard A. Polin, MD 3.Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop.2015.,2015年NICHD(国立儿童健康与人类发育研究所)重新定义,分类,特点与内涵,孤立的母体发热（记录发热）,任何情况下孕妇口腔温度,39,（,102.2,），是“记录发热”，如果口腔温度,38,（,100.4 ,）但,39,（,102.2 ,），在,30,分钟内重新测量，如果重复值也仍然,38,（,100.4 ,）是“记录发热”,可疑的,Triple l,无明确原因的发热含并以下任意之一,1,、胎心基线升高（大于,160,次,/,分，超过,10,分钟或更长，除外加速、减速和周期性的变异）,2,、母体白细胞计数超过,15000/mm3,（在未应用皮质激素情况下）,3,、宫颈口有明确脓液流出,确诊的,Triple l,上述所有合并客观的实验室感染证据，例如：,1,、羊水烟菌革兰氏染色阳性,2,、羊水葡萄糖含量低或羊水培养阳性或羊水白细胞计数高,3,、羊膜腔内感染或炎症的组织学证据,Triple l,的分类,分类特点与内涵孤立的母体发热（记录发热）任何情况下孕妇口腔温,-,Rosemary D. Higgins, MD 1 , George Saade, MD 2 , Richard A. Polin, MD 3.Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop.2015.,-Rosemary D. Higgins, MD 1 ,三、宫内感染对母胎影响,三、宫内感染对母胎影响,三、宫内感染对母胎影响,短期影响,阴道助产率,剖宫产率,产后出血,感染性休克,新生儿低,Apgar,评分,新生儿呼吸窘迫,新生儿惊厥,远期影响,新生儿脑损伤、脓毒血症,新生儿脑瘫,新生儿死亡,大脑温度升高,1-2,可导致缺血性损伤导致脑损伤,母体高热、新生儿脑损伤的风险增加,0.12-1.13%,，如同时存在酸中毒，此风险增加至,12.5%,-NICE. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. NICE clinical guideline 190. 2014:1108,.,三、宫内感染对母胎影响短期影响远期影响大脑温度升高1-2,世界败血症日（,world sepsis day,）：,全球败血症联盟（,GSA,）将,2012,年,9,月,13,日定为首个世界败血症日，并于每年的,9,月,13,日召开，,2017,年,9,月,13,日的主题是：,孕产妇及新生儿败血症。,世界败血症日（world sepsis day）：全球败血症,四、宫内感染,-,产程的处理,T/P/FHR,升高,羊水异味,宫体压痛,WBC/CRP/PCT,升高,胎监异常,宫内感染？,1,、阴道分娩,2,、剖宫产,1,、抗生素的使用；,2,、儿科医生守产,尽早终止妊娠,四、宫内感染-产程的处理T/P/FHR升高羊水异味WBC/C,Triple l,的处理,有文献报道，孤立的产时发热导致新生儿脑病的发病率增加,3.1,倍，绒毛膜羊膜炎增加,5.4,倍。,一旦证实，包括可疑的和已证实的,Triple l,，需使用抗感染治疗并尽快终止妊娠。,抗生素：广谱、早期。,终止妊娠：短时间内无法自然分娩则行剖宫产。,Triple l的处理有文献报道，孤立的产时发热导致新生儿脑,-,Rosemary D. Higgins, MD 1 , George Saade, MD 2 , Richard A. Polin, MD 3.Evaluation and Management of Women and Newborns With a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop.2015.,新生儿的管理,-Rosemary D. Higgins, MD 1 ,重视产时发热,减少母体发热降低孕妇、胎儿及新生儿并发症,鉴别发热原因：感染性或非感染因素,处理原则：针对发热原因进行治疗、严格避免无医学指征过度检查和治疗，包括引产催产等,重视产时发热减少母体发热降低孕妇、胎儿及新生儿并发症,转入,ICU,后处理,8,月,27,日，患者宫腔球囊引流量,20ml,，予拔除。,转入ICU后处理8月27日，患者宫腔球囊引流量20ml，予拔,结局,结局,实验室指标：,CRP,FIB,PCT,PLT,实验室指标：CRPFIBPCTPLT,出院诊断,出院诊断,值得深思的几点,：,值得深思的几点：,优化产时发热的临床照护,预测,疑似（,suspected,）,宫内感染,单纯孕妇发热,预防,推荐抗生素治疗，退热药，产程评估,预备,评估新生儿感染状况,优化母体、新生儿照护,产时发热,优化产时发热的临床照护预测预防预备产时发热,