糖尿病酮症酸中毒及高渗状态课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,（优选）糖尿病酮症酸中毒及高渗状态,（优选）糖尿病酮症酸中毒及高渗状态,1,1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊.,西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例,1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊.,2,糖尿病酮症酸中毒,定义,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,糖尿病酮症酸中毒定义,3,流行资料,每年1-DM的DKA发病率约3-4%,大于64岁的患者，死亡率达20%,发达国家总体死亡率约2-10%,年轻人的死亡率约2-4%,流行资料每年1-DM的DKA发病率约3-4%,4,胰岛素,分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,病理生理,受抑制,胰岛素分泌量升糖激素分泌脂肪分解高血糖乙酰CoA,5,DKA的严重程度,酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。,轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；,中度PH7.2或碳酸氢根13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。,血糖13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。,三、纠正电解紊乱,24,四、纠正酸碱平衡失调,一般可不使用药物，因为,酮体为有机酸，可以经代谢而消失。由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH将进一步下降。血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5碳酸氢钠液，血PH值7.2即应停止。禁用乳酸钠。,四、纠正酸碱平衡失调,25,五、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者,体温升高、白细胞增多,，即应予以抗生素治疗。 六、对症处理及消除诱因。 七、其他 如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。,五、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即,26,并发症,（1）心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。 （2）脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。 （3）急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。,并发症 （1）心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭,27,（4）严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。 （5）弥漫性血管内凝血（DIC）：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。 （6）糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中，毒可伴发此二症。 （7）其它：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。,（4）严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后,28,糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出现的问题,（1） 糖尿病团症酸中毒患者经治疗后可出现持续酮尿，一般在24小时内尿酮可消除。但在数日内仍常间歇有少量至中等量的尿酮体出现，夜间比白天更多见。在睡觉前加用小量胰岛素，并加用高蛋白、低糖饮食数日后，酮尿即可消失。 （2）有的患者经治疗后，全身酸中毒虽然减轻，但发生轻度呼吸性碱中毒，出现持续过度呼吸症状，一般不需处理，可自行好转。,糖尿病酮症酸中毒经治疗后可能出现的问题,29,（3）偶有患者在治疗后1个月左右，每日需要300单位以上的胰岛素方能控制病情，表现为对胰岛素抵抗（该类患者可能先有胰岛素抵抗，而后发生酸中毒）。 （4）偶有患者治疗后出现肝脏肿大、肝区压痛，甚至门脉压增高而发生腹水，可能与肝糖原贮积量大、肝细胞拟胀有关。这种情况是自限性的，几周后即可恢复正常。 （5）由于晶体的改变，出现远视或近视，使视力在12周内视物不清。,（3）偶有患者在治疗后1个月左右，每日需要300单位以上,30,（6）仍有患者在治疗后1周左右踝部水肿，这可能是由于失水、失钠后，在恢复过程中过多地补充而致水、钠储留的结果。（7）糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主神经炎可出现或加重。,（6）仍有患者在治疗后1周左右踝部水肿，这可能是由于失水,31,预后,平均死亡率约为115，近10年明显下降。除治疗方案外，影响预后的因素包括年龄：超过50岁者预后差。昏迷较深，时间长的预后差。血糖、尿素氮、血浆渗透压显著升高者预后不良。有严重低血压者死亡率高。伴有其其严重合并症如感、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。,预后 平均死亡率约为115，近10年明显下降。,32,高血糖高渗状态,是由于应激情况性体内胰岛素相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。,见于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率较高。,高血糖高渗状态是由于应激情况性体内胰岛素相对不足，而胰岛素,33,病因,本病多见于老年人，有轻型糖尿病或糖耐量减低者，在下列因素存在时易诱发：严重的应激状态如急性感染、急性心梗、脑血管病、急性胰腺炎、尿毒症、烧伤、颅脑手术等。噻嗪类药物、甘露醇、山梨醇、高渗糖及含钠液以及腹膜透析等可能加重高渗状态。糖皮质激素、受体阻滞剂，苯妥英钠，二氮嗪，西咪替丁等可能导致胰岛素抵抗而诱发。,病因,34,诱因,各种急性感染、剧烈呕吐及腹泻、急性心肌梗死、脑血管病、急性胰腺炎、脑外伤、烧伤、颅脑手术以及利尿剂、腹膜透析及输入过多葡萄糖液。,诱因各种急性感染、剧烈呕吐及腹泻、急性心肌梗死、脑血管病、急,35,临床表现,起病缓慢渐进,：,早期口渴、多尿、乏力，食欲减退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。,高渗脱水症状,：,烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。,神经精神症状,：,有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失，锥体束征可呈阳性反应。,临床表现 起病缓慢渐进：早期口渴、多尿、乏力，食欲减退,36,