静脉输液技术(外周及中心静脉)--课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,医学课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,静脉输液技术,医学课件,1,二十世纪的静脉输液治疗,三个里程碑式的技术进步：,IV,治疗的用具最早起源于,17,世纪，使用动物的羽毛，膀胱等，后来被金属针、橡皮管代替，直到,19,世纪。,2,医学课件,第一个里程碑：,1950,年，,Gautier,和,Maasa,发明了,Rochester,导管，,Rochester,导管在铁針外面套上塑料管降低了滲漏的发生，此发明帶來外周静脉导管（,PIV,）的革命，如今几乎所有周边静脉输液治疗都是使用此类型的导管。,3,医学课件,第二个里程碑：,1952,年法国的,Au-baniac,介绍了锁骨下静脉置管的方式，自此以后该方法得到大量应用。,1968,年，,Dr.Stanley Dudrick,成功的使用此方法輸入,TPN,，也因此刺激中央静脉输液治疗的蓬勃发展。,4,医学课件,除了锁骨下留置导管的方法（,CVP,），后來又出現了通过胸壁皮下组织埋藏导管的方法，这种导管就是,Broviac,导管，最初这种方法是用于儿童。后來不久又发展了适用于成年人的导管叫,Hickman,导管。使用,Hickman-Broviac,导管可以长时间给予输液治疗。,1980,年代研发出全植入的系統（,Port,），俗称,人工血管,，使得中央静脉导管又向前迈进。,5,医学课件,第三个里程碑：,在周边静脉治疗的实验中，另一里程碑就是针蕊的应用。,1929,年,，,FORSSMANN,首先,作了描述，将塑料导管经自己手臂静脉穿刺并送达心脏，,在,1958,年,，开始进行由周边静脉穿刺导入中央导管，简称,PICC,的实验，也就是静脉穿刺后，将靜脉扩张，经由针蕊将塑化管帶入周边静脉并导入中央静脉，此一技术在,90,年代开花结果，开始蓬勃发展。,6,医学课件,穿刺技术的革命：,1953,年，瑞典放射学家,Seldinger,首创了经皮动脉穿刺导丝引导插管动脉造影法，成为介入放射学的基本操作技术。,之后被,ARROW,逐渐引用至深静脉置管甚至,PICC,外周置管操作过程。,7,医学课件,静脉输液技术变化,不锈刚细针,留置针,中心静脉输液导管,PICC,8,医学课件,合理选用器材,不同的治疗时间及药物需要不同的器材,-,什么是,“,适合,”,的血管,通道器材？,9,医学课件,10,医学课件,合理选用器材,IVS,：小于等于,48,小时,短期导管：,1,星期,-4,星期,长期导管：,6,星期,-3,月,PICC,：,5,天,-1,年,Port,：,2,星期,-3,月,11,医学课件,药物类型,-,pH,和渗透压,病人既往史,病人血管情况,病人偏好,选择,“,正确的,”,器材,除疗程的长短，还应考虑：,12,医学课件,深静脉置管术,医学课件,13,概述,概念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段,。,14,医学课件,适应证,治疗,a.外周静脉穿刺困难,b.长期输液治疗,c.大量、快速扩容通道,d.胃肠外营养治疗,e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性,）,f.血液透析、血浆置换术,15,医学课件,监测,a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测,b Swan-Ganz,导管监测,c 心导管检查明确诊断,16,医学课件,急救,a.放置起搏器电,极,b 急救用药,17,医学课件,禁忌,证,广泛上腔静脉系统血栓形成,穿刺局部有感染,凝血功能障碍,不合作，燥动不安病人,18,医学课件,*,颈内静脉,穿刺置管术,*,锁骨下静脉,穿刺置管术,*,股静脉,穿刺置管术,19,医学课件,20,医学课件,21,医学课件,选择RIJV穿刺优于,LIJV,a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b.右侧胸膜顶低于左侧,c.右侧无胸导管,22,医学课件,23,医学课件,穿刺部位的选择（,1,）,穿刺部位,优点,缺点,颈内静脉,血管较粗，易于定位和穿刺；,到腔静脉的距离短而且直（右侧）；,并发症少。,病人不舒适；,覆盖较困难；,穿刺点易被污染；,气切病人不合适；,离颈动脉近。,股静脉,血管较粗，易于定位和穿刺；,急救时有优势。,限制病人运动，易于形成血栓和感染；,可能穿入股动脉；,覆盖困难。,锁骨下静脉,大血管，流量大；,容易覆盖穿刺部位；,对病人限制少；,感染可能性小。,与肺尖近，易于造成气胸；,靠近锁骨下动脉；,止血困难。,24,医学课件,穿刺点,颈内静脉,方式一：,在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈,45,角，在,2.53,厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。,方式二：,在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈,4560,角。,25,医学课件,穿刺点,锁骨下静脉,在锁骨中、内,1/3,段交界处下方,1,厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为,35,厘米。,锁骨下静脉,颈内静脉,锁骨,26,医学课件,穿刺点,股静脉,腹股沟韧带,缝匠肌,耻骨结节,股管,股神经,股动脉,股静脉,内转长肌,穿刺点位于腹股沟韧带下方,23,厘米，股动脉搏动的内侧,1,厘米，针与皮肤呈,45,角，对准对侧耳进针。,27,医学课件,ARROW,中心静脉导管,独特的四大专利设计,由尾端置入导丝的蓝空针,有良好手感的导丝推送架,特殊聚脲胺酯材质的导管,一体化蓝色柔软尖端设计,28,医学课件,ARROW Raulerson,蓝空针,尾端置入导丝,避免常规方法容易产生的气栓和出血,29,医学课件,优秀的导丝及推送架,“J”,形柔软尖端,不损伤血管内壁,增加手感的突起,使推送导丝更加便利,30,医学课件,特殊聚脲胺酯材质,特殊聚脲胺酯材质,1.,血栓难以在导管壁形成,2.,对血管内皮的刺激最小,31,医学课件,蓝色柔软尖端,蓝色柔软尖端,不损伤血管内皮,32,医学课件,多种规格的,ARROW,导管,单腔导管,双腔导管,三腔导管,33,医学课件,ARROW,g,+,ard,TM,导管专为降低院内感染而设计,34,医学课件,留置时间,建议中心静脉导管留置时间以不超过,7,天为宜,抗感染导管留置时间为,21,天,(,药物有效成份释放为,21,天,),35,医学课件,操作方法,一,.,穿刺前准备,a.,自身规范洗手,b.,家属谈话和签字,二,.物品准备,a.,静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器,、,含肝素的生理盐水,、,局麻药,b.,深静脉,导管,36,医学课件,二、体位,a.去枕平卧，头转向对侧,b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015,C.穿刺侧大腿外展、外旋3045,三、消毒、铺巾,四、检查导管和冲管,37,医学课件,四、局麻定位,a.1,procaine or 1%lidocaine,34ml,b.试穿，探明位置、方位和深度,五、穿刺置管,38,医学课件,ARROW,(1),39,医学课件,ARROW,(2),40,医学课件,ARROW,(3),41,医学课件,ARROW,(4),42,医学课件,ARROW,(5),43,医学课件,ARROW,(6),44,医学课件,六、固定,粘贴，缝线,45,医学课件,中心静脉插管并发症,急性并发症,空气栓塞,心包填塞,导管断裂形成栓子,穿刺进入动脉,心律失常,神经损伤,导管位置放置错误,气胸、血胸,留置期并发症,导管相关性感染,导管相关性血栓形成,胸腔积液、血管损伤,46,医学课件,急性并发症的预防及处理（,1,）,并发症,表现,处理,预防,空气栓塞,原因不明的突然缺氧或心血管障碍；,肺部水泡音，肺高压，呼吸困难；,中心静脉、肺动脉压力升高，胸痛，,CO,降低，低血压；,病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状。,检查导管是否有破裂或漏气；,使病人处于头低脚高的左侧仰卧位，并给予,100%,的氧气；,心外按摩使气栓离开肺动脉瓣；,右心室抽气。,插管前教育病人合作，,在插管或换管过程中避免深呼吸、咳嗽,，必要时给予镇静药；,采用防止气栓形成的穿刺方式；,穿刺过程保持病人头低脚高的仰卧位；,插管前,检查导管,是否破损，并排空导管内的气体；,拨管后用纱布覆盖穿刺点,2472,小时。,47,医学课件,急性并发症的预防及处理（,2,）,并发症,表现,处理,预防,心包填塞,胸部或上腹部疼痛；,心音遥远，外周供血不足，,ECG,异常；,呼吸困难，气短，可能出现呼吸性碱中毒；,病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状；,胸部,X,线证据。,病人进行气管插管或气管切开；,心包引流。,避免采用过硬或尖端锐利的导管；,采用,尖端经过柔软化处理的导丝,；,避免导管插入过深,；,尽可能从右侧插管；,确保导管固定。,导管断裂形成栓子,穿刺点液体渗漏；,心肺表现，如气短；,ECG,异常；,导管功能不正常。,拨除导管；,用带钩的导管、骨篮、内镜或手术方法去除栓子。,插管失败时，将导管连同穿刺针同时拨出；,用,10cc,以上注射器,清除导管内血栓。,48,医学课件,急性并发症的预防及处理（,3,）,并发症,表现,处理,预防,穿刺进入动脉,注射器内的回血呈现鲜红色；,回血有搏动；,皮下血肿形成。,立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压,510,分钟；,加压包扎；,监测生命体征。,熟悉穿刺部位的解剖学结构；,穿刺过程中可以进入,压力测量,。,心律失常,与心律失常相关的心肺症状和体征；,ECG,和脉搏异常。,回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房,/,室，处于正常位置；,必要时使用人工起搏。,使用带刻度的导丝；,术前估计插管长度，,插管后,X,线确认,；,有束支传导阻滞的病人，插管时准备好人工起搏设备。,神经损伤,呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；,瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。,对症治疗，理疗。,熟悉穿刺部位的解剖学结构；,对不熟练的术者应有人指导。,49,医学课件,急性并发症的预防及处理（,4,）,并发症,表现,处理,预防,导管位置放置错误,输液时耳或颈部有疼痛感；,中心静脉压不正常；,穿刺点有液体漏出；,可能导致心律失常。,改变病人体位；,加快输液速度；,重置导管。,术后,X,线确认导管尖端在正确位置；,固定好导管,，防止留置过程中移位。,气胸血胸,呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；,呼吸音减弱；,呼吸困难；,心律失常；,缺氧，严重时休克；,X,线表现。,给氧；,胸腔引流；,如果插管过程中出现，立即停止插管；,按治疗气胸、血胸的方式处理。,指导不熟练的操作者操作；,对于,COPD,或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。,50,医学课件,留置期并发症的处理和预防（,1,）,并发症,表现,处理,预防,导管相关性感染,局部皮肤红斑、触痛，有渗出物；,渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性；,无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；,严重时出现休克。,对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；,直接更换导管；,使用感染菌敏感的抗菌素治疗；,根据个案情况具体处理。,严格,无菌操作,技术；,无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；,及时拨除导管；,使用,抗感染导管,；,有效固定导管；,注意输液器材和液体未受污染。,51,医学课件,严格的无菌操作及认真的护理，在预防导管感染中起重要作用！,52,医学课件,中心静脉导管的护理,护理原则：,严格按照无菌术操作。,护理常规,X,光检查,插管成功后，常规做放射线检查，以明确导管尖端的位置。,脉冲冲管,导管在留置病人体内时，一定要保持导管通畅。每次输液,/,抽血等处置后，用肝素生理盐水,2,3,毫升冲洗导管内腔。,正压封管,每日输液毕用,0.4%,构椽酸钠或,10-1000u/ml,肝素溶液,6-8,毫升封管，注意边注射边退针使导管全程均注有抗凝剂。,53,医学课件,静脉输液器需要每日更换。,穿刺点,2-3,天消毒换药，并观察穿刺点有无红,/,肿,/,渗液,。,尽量使用肝素帽，最好,每,周更换一次，发现血迹和污染及时更换，避免感染及漏气。,54,医学课件,更 换 肝 素 帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽,把原来的肝素帽去掉,消素路厄氏接头的外面,连接新的肝素帽,以脉冲方式用,10ml,生理盐水冲洗导管,牢固固定肝素帽和连接处,55,医学课件,更换敷料,自下向上拆除原有敷料,检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏，皮疹等等。,再次洗手，打开无菌换药包。,用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点），直径达,20cm,碘伏棉球清洁三次（以穿刺点为中心）,待干（确保敷贴粘贴得更牢）,贴好新的贴膜,56,医学课件,故障的处理,只能抽不能推,堵塞导管的再通,堵塞原因：血凝、药物沉积,堵塞程度：不完全,表现：输液速度减慢，但是仍可入液,处理：速度减慢的初期,及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法,缓解,5000u/ml,脲激酶，注入,1ml,，保留,20,分,钟，回抽后，立即用,20ml,以上生理盐水冲冲管,堵塞程度：完全,处理：医嘱使用脲激酶,57,医学课件,ARROW,经外周置入中心静脉导管,P,eripheral,I,nserted,C,entral Venous,C,atheter,医学课件,58,PICC,的概念,PICC是一种经外周静脉,（通常是肘窝静脉）,插入并开口于中心静脉的导管，它,简化了,中心静脉的穿刺过程,，,降低了,中心静脉的穿刺风险和感染机率,，,延长了,导管的留置时间，目前,PICC,导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，,为医护人员提供了更多种选择。,59,医学课件,PICC,的适应征,需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；,需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；,给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；,放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；,由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗。,60,医学课件,PICC,的优势,相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小；,相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间；,相对其它静脉导管更加节省医疗费用；,降低感染的风险；,与化疗泵相比，不需要手术放置；,病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适；,护理简单，减少医护人员的劳动强度。,61,医学课件,PICC,的局限性,输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求；,中心静脉压的测量准确性较低；,最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要求；,与化疗泵相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响；,有产生静脉炎的可能；,对输液压力有一定限制。,62,医学课件,PICC,的禁忌症,没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：,严重的出、凝血障碍；,穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；,准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；,准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；,不合作或躁动。,63,医学课件,ARROW PICC,的基本结构,兰色柔软尖端,水止卡片,透明延长管,固定翼,聚脲氨酯,管身,导管夹及其固定器,无菌保护套,厘米刻度,64,医学课件,PICC,操作,穿刺前的准备,核对医嘱。医嘱中应该包括置管后的胸部,X,线检查。,向病人解释操作过程，取得病人的同意。由于病人的紧张会影响,PICC,导管的顺利放置，因此应当尽量使病人处于一种相对放松的状态。,准备无菌操作的相关物品，如果使用,ARROW PK-,系列的产品，则只需准备一付无菌手套。,打开,PICC,穿刺包装。,测量并记录上臂周长（,!,）。,65,医学课件,PICC,操作,选择穿刺静脉,成人：,通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位置。,儿童：,通常选择贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉作为穿刺位置。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。,66,医学课件,PICC,操作,插管长度测量,成人：,将上肢从躯干部向外展大约,90,度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外,1/3,处，体表投影在胸骨右缘第,3,肋间，并与上腔静脉壁平行。,儿童：,导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外,1/3,处，并与上腔静脉壁平行。当通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外,1/3,处，并与下腔静脉壁平行。,67,医学课件,PICC,操作,置入可撕裂鞘,使病人处于最佳穿刺体位，消毒穿刺部位；建议使用局麻方式，以减轻病人的痛苦和紧张；,使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾；,使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送（,!,），直到可撕裂鞘很好地处于血管内。,68,医学课件,PICC,操作,置入可撕裂鞘,松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。,警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞,检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。,注意：暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据。,69,医学课件,PICC,操作,置入可撕裂鞘,也可采用,Seldinger,（导丝）方式放置可撕裂鞘。,穿刺进入静脉,放置导丝至预定位置，撤去穿刺针,沿导丝放置可撕裂鞘和组织扩张器,撤去导丝和组织扩张器,70,医学课件,PICC,操作,放置导管,拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。,当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。,成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。,儿童：正确指导病人。,71,医学课件,PICC,操作,放置导管,如果置管过程中遇到阻力，重新置管和,/,或在置管时缓慢冲洗。,在到达预定的插管长度之前,5,厘米处，停止插管。,向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人（,!,）。拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将鞘完全撕开。,将导管推送到预定位置。,72,医学课件,PICC,操作,导管的固定,检查导管位置：注射器连接到,PICC,导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。,根据医院,/,急诊操作规程清理穿刺点。,固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一块小纱布后（加压、封闭），用透明贴膜或类似敷料包扎。,73,医学课件,PICC,操作,封管,延长管连接到合适的输液管路上。不使用的管腔，用适当量的肝素生理盐水充满后，用肝素帽封好。,警告：该产品提供有止水夹，止水夹在延长管上，用于更换肝素帽或不输液时闭塞管腔。为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开止水夹。,可以使用各种不同浓度的肝素溶液。应根据医院的规定和病人情况决定。一般可以使用浓度为,100,单位,/,毫升的肝素生理盐水溶液。,肝素溶液的量应略多于所封管腔的容积。导管管腔的容量印在产品的包装上。对于,ARROW,单腔,4Fr,导管而言，建议使用,1,毫升。,请勿使用,10ml,以下容量的注射器冲洗、封管或注入治疗药物。以免过高的压力损伤导管（,!,）。,建议采用“一推一停”的脉冲式正压封管技术推入肝素生理盐水。,74,医学课件,PICC,操作,确定尖端位置,做胸部,X,线检查以确认导管位置,（,!,）,。正确的导管尖端位置：,上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；,上肢外展,90,度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；,注意：导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确，请重新放置。,在病程记录内记录置管过程。,使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置。,75,医学课件,当,PICC,导管置入困难时,常见的原因,处理办法,静脉痉挛,让病人被穿刺一侧的手握温度较高的物品，并让病人放松,静脉瓣阻碍,冲洗导管,导管进入错误位置,将导管拔回一点，重新放置,止血带未松开,确认止血带已松开,穿刺鞘与体表夹角过大,正确放置穿刺鞘的位置,76,医学课件,导管护理,冲洗及封管,冲洗液的选择,建议采用,0.9%,的生理盐水冲洗管腔，并用,10,单位,/,毫升至,100,单位,/,毫升的肝素生理盐水封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。,不建议在医院外单独使用生理盐水对,ARROW PICC,导管进行封管，尽管有观点认为其效果与肝素生理盐水相当。,冲洗频率的决定,下列情况下应冲洗管腔并封管：,每次通过,PICC,导管输液、输血或,TPN,治疗后；,每次通过,PICC,导管采血后；,每,24,小时至少冲洗管腔并封管一次。,注意事项同前。,77,医学课件,导管护理,无菌及导管维护,按照医院,/,科室规定及厂商建议，定期更换敷料和肝素帽。,揭除敷料时，应朝向病人肩部方向。,以穿刺点为中心，用酒精棉签由内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约,810,厘米。重复,2,次以上，自然干燥。,乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料；,注意观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。,避免使用剪刀。,定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差,2,厘米以上，应立即通知医生并进行,X,线检查，以确认导管尖端的位置。,78,医学课件,导管的护理,血样采集,用,5-10,毫升生理盐水冲洗管腔。,摆放病人的上肢位置，以使血样能够顺畅抽取。,用注射器缓慢抽取一定量血液，放弃。放弃的血液量，根据美国特殊护理护士协会（,AACN,）的建议，应为导管死腔量的,2,倍（对于,ARROW 4Fr,单腔导管而言，约为,1,毫升）。,缓慢抽取血样。,依据导管的冲洗和封管方法用肝素生理盐水封闭导管。,注意：必须使用,4Fr,以上直径的,PICC,导管采集血样。,79,医学课件,PICC,导管的拔除,向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展,45,到,90,度角。,在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（,!,）。,去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。,将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。,注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷,20-30,分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行,X,线检查并通知医生。,丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（,!,）。,加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程。,80,医学课件,穿刺点出血的处理,可能的原因,穿刺后,24,小时内有少量出血是正常现象；,穿刺,24,小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生。,预防及处理方法,出血量不能被敷料所吸收时是不正常的；,按更换程序更换,PICC,敷料，如果出血不止应通知医生。,穿刺点导管上方轻轻加压一段时间；,如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘,10-20,分钟；,在插管前检查病人的血小板数量和,/,或凝血因子；如果不正常，应通知医生。,81,医学课件,导管阻塞的处理,可能的原因,血栓,/,纤维鞘阻塞,导管被夹闭,药物沉积,输入过高浓度的液体,不正确,/,不充分的冲洗,导管尖端移位,/,位置错误,导管打折,预防及处理方法,每次静脉输液、取血后都要封管；,按规定的时间和方式进行封管；,导管阻塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否打折；,尝试抽吸,/,冲洗；,必要时使用溶栓剂治疗；,有时可能需要用,HCl,、,NaHCO,3,调节,pH,值。,82,医学课件,静脉炎的分级和原因,1998,年,INS,（,Intravenous Nursing Society,）,分级,+,：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀,+,：除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索,+,：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索,可能的原因,在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎）,在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮,通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎）,PICC,静脉炎的发生率，约有,4%,（,Paz-Fumagalli,，,1996,）,83,医学课件,静脉炎的处理和预防,处理,上臂用暖湿压敷,24-72,小时（建议每天,4,次，每次,20,分钟）,抬高肢体，放松肢体,如果病人存在发热或其它原因的感染，应该从,PICC,导管和外周血管中抽取血样进行细菌培养,使用非类固醇类消炎药或小剂量地塞米松,48-72,小时,如果,24,小时内症状未能缓解，拔除导管，并通知医生,预防,如果病人有静脉炎病史，告知医生以便使用非类固醇类消炎药进行预防或辅助治疗,选择合适的导管,在穿刺时尽量缓慢地放置导管，即使在放置过程很顺利时,输入刺激性液体等容易引起静脉炎的液体前，确认导管尖端位于中心静脉内,84,医学课件,注射,/,输液时疼痛的处理,可能的原因,导管位置错误,导管尖端形成静脉血栓,导管泄漏,处理,立即停止输液,通知医生进行胸部,X,光检查或造影检查，确认导管尖端的位置,检查是否有静脉炎、血栓等情况形成,85,医学课件,感染的处理和预防,症状,原因,处理,预防,发热、寒战,穿刺点或静脉通路触痛、发红,从穿刺点处渗出液体穿刺点疼痛,穿刺点或上肢发热,导管周围皮肤可能被感染,其它疾病引起的发热,导管护理过程中清洁或无菌条件不足,输液管路或液体被污染,导管穿刺过程中无菌条件不足,如果发现流脓或渗液，观察其颜色、气味和数量,向医生报告，并对穿刺点的创伤组织和,/,或从输液管及周围血管抽取的血液进行培养,拔除导管，如果医生要求，则对导管尖端进行培养,在操作静脉输液管路,/,肝素帽、更换敷料时，应使用正确的刷手和无菌技术,评估穿刺点和上肢静脉通路出现的任何疼痛、发红和肿胀。教育病人在刚出现征象时就召唤护士,重视导管穿刺过程中的无菌环境,随时保持敷料的清洁、干燥及密封,86,医学课件,空气栓塞的处理和预防,症状,原因,处理,预防,咳嗽、胸痛,呼吸短促,心律加快,紫绀,低血压,意识丧失,静脉输液管路或注射帽松开,冲洗或肝素化操作不正确,夹闭导管，阻止空气进入,让病人以头低脚高的姿势，左侧卧位躺下,监测生命体征,呼叫医生,总是使用路厄接头,在向导管内冲洗或注射药物前，排光输液管路和注射器内的所有空气,更换肝素帽时必须使用延长管上的止水卡夹闭导管,任何时候导管管腔与大气相通时，穿刺点的位置都应低于心脏水平,87,医学课件,其它应注意的并发症,导管栓子,神经损伤,导管损坏,静脉内血栓形成,PICC,导管脱出,腔室综合征,88,医学课件,Thank You,！,89,医学课件,