颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件

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20mmol(1.5g)加入1000ml液体,G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。,G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。G-I-K液治疗是目,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,G-I-K,法的优点,葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。,胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。,输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。,操作方便简单,G-I-K法的优点葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血,G-I-K法的优点葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血,低血糖严重程度与重症患者死亡风险密切相关,与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加,死亡风险与低血糖的严重程度相关：,低血糖越严重，死亡风险越高,Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系,低血糖严重程度与重症患者死亡风险密切相关 与未发生过低血糖的,低血糖严重程度与重症患者死亡风险密切相关 与未发生过低血糖的,低血糖导致患者住院时间延长,与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长,ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍,对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（3.9mmol/L)与住院时间关系的研究,低血糖导致患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低,低血糖导致患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,血糖波动增加ICU患者死亡风险,SD,与死亡率的关系,GLI,与死亡率的关系,ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高,对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系,*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立 影像因素，故未纳入发生低血糖（10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖14mmol/L，小剂量胰岛素缓慢静滴，用量为0.1U/kg/h,下降速度控制在3.65.9mmol/L/h,血糖14mmol/L，小剂量胰岛素缓慢静,胰岛素使用方法 血糖14mmol/L，小剂量胰岛素缓慢静,G-I-K,液治疗,是目前被广泛采用的方法。,配方,葡萄糖溶液 5%或10,RI 1IU24g葡萄糖,10%氯化钾 20mmol(1.5g)加入1000ml液体,G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。,G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。G-I-K液治疗是目,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,G-I-K,法的优点,葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。,胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。,输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。,操作方便简单,G-I-K法的优点葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血,G-I-K法的优点葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血,低血糖严重程度与重症患者死亡风险密切相关,与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加,死亡风险与低血糖的严重程度相关：,低血糖越严重，死亡风险越高,Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系,低血糖严重程度与重症患者死亡风险密切相关 与未发生过低血糖的,低血糖严重程度与重症患者死亡风险密切相关 与未发生过低血糖的,低血糖导致患者住院时间延长,与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长,ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍,对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（3.9mmol/L)与住院时间关系的研究,低血糖导致患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低,低血糖导致患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,血糖波动增加ICU患者死亡风险,SD,与死亡率的关系,GLI,与死亡率的关系,ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高,对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系,*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立 影像因素，故未纳入发生低血糖（3.3mmol/L）的患者,血糖波动增加ICU患者死亡风险SD与死亡率的关系GLI与死亡,血糖波动增加ICU患者死亡风险SD与死亡率的关系GLI与死亡,血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大,比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：,血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L时，死亡率最高,在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当,血糖3.3mmol/LL且5.5mmol/L时，患者死亡率高达,54%，而血糖5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%,血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大比较不同血糖范围,血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大比较不同血糖范围,重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖,近年来相关的研究显示,不但平血糖水平高低与,ICU,患者预后相关,血糖的波动也同样响血糖控制的效果,并对预后产生影响,而且是预测死亡率更敏感的指标,血糖波动对组织细胞的损伤主是通过诱导氧化应激增强,使内皮细胞和细胞信号传导及功能受损。,当人体血液中能萄糖浓度忽高,忽低时,非常容易导致组细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖,.,对机体的损害程度远远大于高血糖。,血糖控制不能仅关注短时期内某段时间,血糖控制越严格,相伴而来的低血糖风险越高,血糖变异度也相应增加,这样的结果可抵消了血糖控制带来的益处。,血糖波动大可导致死亡风险增加,重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 近年来相关的,重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 近年来相关的,血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线,ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者,相比，血糖11.79mmol/L的,ICU患者死亡率均更高,对2000-2005年间澳大利亚21家医,院的66184例ICU患者、共132368,个血糖数据进行分析，将患者按,平均血糖值分为4组，研究ICU患,者的血糖水平与死亡率的关系,血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线ICU患者血糖与死亡率呈U型,血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线ICU患者血糖与死亡率呈U型,血糖控制目标,ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控 制在 7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1,-,7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖,中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L,血糖控制目标ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症,血糖控制目标ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,强化胰岛素治疗中的护理要点,由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的 程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，,应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。,专家共识：,血糖 宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.1mmol/l(200mg/dl)是允许的，但,绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下,强化胰岛素治疗中的护理要点由于应激性高血糖主要表现为以外周,强化胰岛素治疗中的护理要点由于应激性高血糖主要表现为以外周,强化胰岛素治疗中的护理要点,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非,蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入,的量与速度，直接影响血糖水平。一般情,况下，,葡萄糖的输入量每天至少150g/d以,上。,营养液的输入应当注意,持续、匀速输注，,避免血糖波动。,强化胰岛素治疗中的护理要点重症病人的营养支持中，葡萄糖常作,强化胰岛素治疗中的护理要点重症病人的营养支持中，葡萄糖常作,强化胰岛素治疗中的护理要点,当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。,当,饮食中断或减少,时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。,当给予,大剂量皮质激素,(超过90mg氢化考的松或等量其他药物)时,胰岛素用量应增加。,强化胰岛素治疗中的护理要点 当感染引起患者体温升高时,血糖,强化胰岛素治疗中的护理要点 当感染引起患者体温升高时,血糖,营养支持患者血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；,对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次。,营养支持患者血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一,营养支持患者血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一,谢谢聆听,谢谢聆听,谢谢聆听谢谢聆听,护理记录书写要求,护理记录书写要求,护理记录书写要求 护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,例:例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。3.护理记录,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式二,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,4.手术患者护理记录，有以下几种。4.手术患者护理记录，有以,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,练习题1.护理记录书写的原则练习题1.护理记录书写的原则,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,颅脑损伤营养支持患者血糖监测管理课件,