颅内动脉瘤诊断和围手术期治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,颅内动脉瘤诊断和围手术期治疗进展,主讲人：栾新平,新疆医科大学第二附属医院,颅内动脉瘤诊断和围手术期治疗进展 主讲人：栾新平,一、,颅内动脉瘤的流行病学研究进展,（一）,颅内动脉瘤的患病率,综述尸检和放射学得到资料，颅内动脉瘤的患病率是：0.2%-9%之间。,1、研究结果：,Stehbens对1890年-1966年的14份尸检文献研究报告进行回顾性分析，计算出平均患病率为2.4%。,一、颅内动脉瘤的流行病学研究进展,2,Rinkel对回顾性和前瞻性的尸检及放射性资料进行总结：,颅内动脉瘤尸检和血管造影患病率,尸检数,尸检患病率,血管造影术,造影患病率,回顾性,43676,0.4%,2934,3.7%,前瞻性,5493,3.6%,3751,6%,血管造影研究显示患颅内动脉瘤的人数为：,男性：3.5/100人,女性：4.6/100人,Rinkel对回顾性和前瞻性的尸检及放射性资料进行总结：颅,3,（二）蛛网膜下腔出血的发病率,蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage SAH）的发病率通常表示为颅内动脉瘤破裂人数/10万人/年。,大多数研究结果为：1011例/10万人/年。,占所有卒中病人的6%8%,SAH的死亡率呈下降趋势。,（二）蛛网膜下腔出血的发病率,4,1、研究结果：,美国两项大规模研究:,Framingham/28例/10万成人（30-88岁）/年,Massachusetts,Rochester/10.8例/10万人(1945-1974所有年龄段人群)/年,Minnesota,丹麦格陵兰岛：9.3例/10万人（各年龄段）/年,日本：,Izumo 18.3例/10万人（一般人群）/年,92.3例/10万人（80岁男性）/年,Shimane 11例/10万人/年,新西兰：14.6例/10万人/年（1981-1983年）,11.3例/10万人/年（1991-1993年）,芬兰：16.8例/10万人/年（1954-1961年）,33例/10万人（男性）/年,25例/10万人（女性）/年,1、研究结果：,5,2、决定SAH发病率的因素：,人群的种族,诊断技术的质量,人群数量,诊断标准,人群中年龄分布,资料收集和分析的争议,增加发病率的因素,2、决定SAH发病率的因素：,6,（三）未破裂动脉瘤的自然病程：,未破裂动脉瘤是指没有近期或远期的蛛网膜下腔出血块，或者没有症状显示与以前出血有关的动脉瘤。,未破裂动脉瘤的自然病程是是一个急需阐明的问题，是众多学者致力于研究但结果极不一致的问题，是目前认识不统一和不清楚的问题。,未破裂动脉瘤风险在于颅内出血。其二者之间的中间期估计为9.6年。,（三）未破裂动脉瘤的自然病程：,7,1、国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）,研究目的：预测颅内动脉瘤的自然病程,确定治疗措施的风险,研究内容：回顾性评估自然病程和前瞻性推算治,疗措施的发病率和死亡率两部分。,参与单位：全世界53个研究中心（2621个病人）。,1、国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）,8,2、结果：,第一组：没有SAH史病人727例,直径10mm 破裂比例 1%/年,直径25mm 破裂比例 6%/年,第二组：有SAH史病人722例,直径10mm 破裂比例 1%/年,2、结果：,9,（四）颅内动脉瘤破裂的因素：,1、动脉瘤的大小：,是动脉瘤破裂风险预测的一个重要的独立变量。颅内动脉瘤的破裂与动脉瘤的大小呈线性正相关。,国际未破裂动脉瘤研究结果：,直径10mm 破裂比例为 1%/年,直径25mm 破裂比例为 6%/第一年,破裂比例为 45%/七年半内,颅内动脉瘤诊断和围手术期治疗进展课件,10,Jurela研究结果：,直径7mm 平均每年破裂比例为 2.5%/(18/1580),动脉瘤每增大1mm，破裂的风险比值增加1.11。,11,2、动脉瘤的部位：,各项研究表明，动脉瘤分布部位是破裂的独立因素，位于后循环（基底动脉尖），后交通动脉、前交通动脉的动脉瘤具有更高的破裂风险。位于海绵窦内的动脉瘤发生出血的可能性小。,2、动脉瘤的部位：,12,3、多发动脉瘤：,多发动脉瘤占颅内动脉瘤的15%-20%。绝大多数研究结果支持多发性颅内动脉瘤具有比单发性颅内动脉瘤更高的破裂出血风险。,3、多发动脉瘤：,13,4、动脉瘤的生长：,Juvela小组研究结果：大宗病例随访14年。动脉瘤破裂前瘤体明显增大，未破裂动脉瘤大小没有明显变化。,Sampei小组研究结果：对11例病人连续动脉造影，发现动脉瘤生长，其中4例发生再出血。,4、动脉瘤的生长：,14,5、症状性动脉瘤：,是指出现非出血性症状和体征的动脉瘤。常见表现：头痛、颅神经麻痹、脑干症状。,症状性动脉瘤是否具有更大的出血风险？,Ringkel研究小组结果：症状性动脉瘤发生破,裂的风险相关系数为无症状动脉瘤的8.2倍。,Wieber多元分析结果：症状与出血风险之间,没有直接关系。,有一现象需要注意，症状动脉瘤多数为后交通动脉瘤，这个部位的动脉瘤本身具有更高的破裂比例和更易引发症状。,5、症状性动脉瘤：,15,6、年龄：,绝大多数文献表明，随着年龄的增长，动脉瘤的破裂的概率也会增加。,年龄的保护效应：,7、高血压：,目前绝大多数资料不能明确高血压是否增加并发蛛网膜下腔出血的可能。,Taylor研究结果认为高血压是并发蛛网膜下腔出血重要的风险因素。,颅内动脉瘤诊断和围手术期治疗进展课件,16,8、吸烟：,研究表明SAH患者中，吸烟比例高。,年轻的SAH病人与吸烟的关系更大。,9、性别：,女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性。,女性动脉瘤的破裂比例是否更高？,8、吸烟：,17,10、动脉破裂的诱发因素：,Locksley研究结果：,1/3发生在睡眠时。,1/3发生在非特异情况下。,1/3发生用力动作时；举重物、情绪紧张、排便、性交、咳嗽和分娩时。,10、动脉破裂的诱发因素：,18,1、研究结果：,Kassell统计大范围的联合研究发现，早期手术,与择期手术的预后无明显差异。,北美27个国际合作中心722个病例回顾性分析，,发现早期手术能明显改善预后。,Minnesota的Rochester统计：,SAH死亡率由19551964年每百万人6.8人降至1975,1984年的每百万人4.3人，最重要的变化是SAH到手术时间,由12天降至2天。,二、关于手术时机的争论,二、关于手术时机的争论,19,2、早期手术的依据：,防止动脉瘤再次破裂出血，但术中破裂率高。,清除脑池内血肿，防止脑血管痉挛。,可尽早进行3H治疗。,减少卧床时间，防止并发症。,清除血肿，降低颅内压。,2、早期手术的依据：,20,3、择期手术的依据：,手术风险小，Hunt-Hess分级差的病人保守后，,分级好转再手术能减少风险。,手术操作相对容易，但再出血率高。,3、择期手术的依据：,21,4、目前较统一的原则：,Hunt-Hess分级-级，早期手术。,高龄病人，应早期手术。,伴有颅内血肿的病人，应早期手术。,入院时CT显示水肿明显的病人，应择期手术。,分级差的病人，经保守分级好转后再手术。,后循环的动脉瘤，应择期手术。,复杂动脉瘤（如巨型、朝向不好等）应择期手术。,4、目前较统一的原则：,22,三、术前检查的有关问题,1、CT,CTA显示有动脉瘤而且与CT上SAH的部位和临床表现相一致时，可作为手术的依据，但应注意漏诊多发性动脉瘤。,Fisher的CT对SAH的分级法,Fisher的CT分级,1 未发现出血（出现血管痉挛的危险性极低）,2 薄层血凝块，厚度小于1mm（危险性低）,3 血凝块厚度超过1mm（危险性中度到高度）,4 脑内或脑室内血凝块，无或很少量蛛网膜下腔出血（危险性低）,三、术前检查的有关问题Fisher的CT分级1 未发现出血（,23,2、DSA,对所有病人都应进行全脑血管造影，这是排除多发动脉瘤和血管畸形的最可靠的方法。,观察前交通动脉复合体和后交通动脉时要进行压颈试验。,初次造影阴性者，需在7天后重复造影。,动脉瘤在造影过程中破裂并不常见。没有研究证据表明造影时压力变化会引起动脉瘤的再破裂。如造影中观察到血管外染色的病人70%死亡。,术后造影是需要的，因为 9个抽样研究中2416位患者术后造影发现8%有残余的动脉瘤。动脉瘤的残余部分每年有0.5%再出血率。,2、DSA,24,SAH病人中，有9%-30%查不到明确原因，可能为：,良性中脑周围SAH：典型表现为非一过性剧烈头痛，CT上出血位于中线两边、对称性。积血主要位于桥前池、脚间池、脚池和环池。,感染：如细菌性、结核性、真菌性等。,中毒：如苯丙胺、可卡因、酒精等。,血管性：如动脉硬化、淀粉样变等。,血液病：如白血病、血友病等。,SAH病人中，有9%-30%查不到明确原因，可能为：,25,3、多发性动脉瘤病人破裂动脉瘤（责任动脉瘤）的判断：,颅内动脉瘤中20%-30%的病人为多发动脉瘤，判断责任动脉瘤的方法为：,观察CT上局灶SAH的部位：,前交通动脉瘤纵裂池、终板池、鞍上池,后交通动脉瘤颈动脉池、鞍上池、外侧裂池,后循环动脉瘤基底池、脚间池、环池,大脑中动脉动脉瘤外侧裂池,3、多发性动脉瘤病人破裂动脉瘤（责任动脉瘤）的判断：,26,观察CT上颅内血肿的部位：,前交通动脉瘤直回附近的额眶区,后交通动脉瘤颞叶海马旁回,脉络膜前动脉动脉瘤颞叶海马旁回,大脑中动脉分叉部动脉瘤额叶、颞上回、岛叶,基底动脉动脉瘤局部脑池,眼动脉动脉瘤直回,胼周动脉动脉瘤胼胝体、放射冠和扣带回,观察CT上颅内血肿的部位：,27,观察CT上血肿破入脑室的部位：,颈内动脉外侧壁动脉瘤沿海马旁回入颞角,颈内动脉分叉处动脉瘤沿前穿质入颞角,大脑中动脉动脉瘤经颞上回进入颞角或沿额叶进入额角,前交通动脉动脉瘤经直回、嗅区或胼胝体下回进入室间孔,附近的额角,大脑前动脉远端动脉瘤穿过扣带回或胼胝体外侧进入额角,观察CT上血肿破入脑室的部位：,28,在造影图像上寻找局部血管痉挛和占位效应。,挑选较大、形状不规则、分叶外形、存在小阜的,动脉瘤。,局灶神经体征。,重复进行血管造影观察动脉瘤形状的变化和局部,血管造影影象,越靠近近心端的动脉瘤越容易破裂。,颅内动脉瘤最易破裂出血的是前交通动脉瘤，其次是后交,通动脉瘤。,“镜像动脉瘤”常常是出血多的一侧动脉瘤破裂。,在造影图像上寻找局部血管痉挛和占位效应。,29,多发动脉瘤责任动脉瘤误诊和漏诊的原因,检查不完全。3D-CTA诊断床突下动脉瘤和脑动脉远端动,脉瘤比较困难，有时血块掩盖了小型未破裂动脉瘤。,临床医生思维习惯造成误诊；一旦肯定动脉瘤的诊断，通,常很少考虑是否会有多发的。,出血的位置与发现动脉瘤的位置一致时，通常认为只有一,个动脉瘤。,未进行四血管造影或造影时个别血管导入困难无法造影。,造影旋转不够，漏诊小的动脉瘤。,多发动脉瘤责任动脉瘤误诊和漏诊的原因,30,1、国际上应用较多的动脉瘤蛛网膜下腔出血的临床分级，有以下三种：,Botterell分级（1956）,1级 清醒，有或无蛛网膜下腔出血的体征,2级 嗜睡，无明显神经系统缺损症状,3级 嗜睡伴神经系统缺损症状，可有脑内血肿,4级 明显的神经系统缺损症状，由于大的脑内血肿情况恶化或患者神经缺损不严重而年龄较大或有脑血管病病史,5级 垂死状态，生命中枢衰竭，去大脑强直,四、关于临床分级的选择,四、关于临床分级的选择,31,Hunt和Hess分级（1968）,1级 无症状或轻微的头痛和颈强,2级 中到重度头痛，颈强，除脑神经外无其他神经缺损症状,3级 嗜睡，瞻望或有轻度神经缺损症状,4级 昏睡，中到重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经紊乱,5级 深昏迷，去脑强直，垂死表现,Hunt和Hess分级（1968）,32,国际神经外科医生联盟（1988）,1级 Glasgow昏迷评分15分，无运动功能缺损,2级Glasgow昏迷评分13-14分，无运动功能缺损,3级Glasgow昏迷评分13-14分，有运动功能缺损,4级Glasgow昏迷评分7-12分，有或无运动功能缺损,5级Glasgow昏迷评分3-6分，有或无运动功能缺损,国际神经外科医生联盟（1988）,33,2、分级选择建议：,选择同行间通用的，利于同行之间相互交流和组织多中心研究，尤其是以后的回顾性研究。,选择评分项目较易掌握和指标确定性较好的，即有观察的差异性。,观察者之间统一性要好。如国际神经外科医生联盟表，因其选择项目重点是最能代表临床特征的意识水平和局灶性神经缺损症状。有利于大宗临床试验研究和经验较少的医护人员使用。,2、分级选择建议：,34,1、早期手术,2、早期血管内栓塞,3、抗纤溶药物（止血环酸）治疗。,Vermeulen和Tsementzis研究（479例随机对照）,再出血率24%下降9%,缺血并发症的发生率 15%上升至24%,抗纤溶药物的副作用：加重慢性脑积水；发生静脉血栓,形成（包括脑和躯体其它部位）,五、再出血的预防,五、再出血的预防,35,4、血压的处理：,最理想的血压对每个人来说是不相同的。与其有关系的因素有SAH的时间、动脉瘤是否夹闭和栓塞、ICP的水平、患者发病前的基础血压水平，是否并发脑血管痉挛等。,理想的血压值：最小的动脉瘤跨壁压下使脑组织得到良好的灌注。,4、血压的处理：,36,控制血压值应考虑的因素：,SAH前的基础血压值,SAH前口服降压药及药物的用量,ICP的水平，最可行和可靠的是颅内压监测,气管插管，留置尿管，穿刺和吸痰对血压的影响。（应临时使用镇静和镇痛剂）。,和ICP增高一样，脑血管痉挛也可引起血流动力学反应而使血压升高，这时的干扰应适度。,一般SAH后3-4天，动脉瘤未行外科治疗，应控制血压。外科治疗后的患者，应适当提高血压。,SAH后数小时内搬动和血管造影时是控制血压的关键时期。因为这一时间段脑自动调节功能丧失，CBF为血压依赖性。,控制血压值应考虑的因素：,37,5、关于再出血的时间：,Kassell研究：,再出血最高峰期为第一次SAH后24小时内，约占4，之后再出血率降至每天1.5，出血后头2周为19。,Locksley研究：,再出血最高峰在SAH后1小时和出血后7天内。,Fujii研究：,再出血危险在SAH后即刻最大，多在2小时以内。,Weir研究：,再出血患者常为临床分级差，高血压，动脉瘤体积大，,高龄和女性患者。,5、关于再出血的时间：,38,最容易引起电解质紊乱的是前交通动脉瘤的破裂。,1、低血容量：,大多数SAH患者即使入液量足够也会发生低血容量，原因是：低钠，卧床、体位性利尿作用、血液积聚在周围血管床、负氮平衡、红细胞生成不足、医源性失血等。,Glasgow昏迷评分越低，容量衰竭的发生率越大。,六、SAH后水电解质紊乱,六、SAH后水电解质紊乱,39,2、尿崩：,0.04动脉瘤性SAH患者发生尿崩，大多为,前交通动脉瘤，其死亡率为25。,治疗：早期补液：低张溶液如5右旋糖水，0.45,氯化钠液。,慢性期：外源性ADH如去氨基精加压素（1-,脱氨-8-D-精氨酸血管加压素）,2、尿崩：,40,3、低钠血症：,一般发生于SAH后7天。死亡率15。,可能原因是：,ADH（抗利尿激素）分泌异常综合征(SIADH)。,内源性地高辛类似物抑制钠-钾ATP酶，导致细胞外钠降低而钾升高。,脑性盐耗综合征,3、低钠血症：,41,SIADH,脑性盐耗综合征的特点,特点,SIADH,脑性耗盐综合征,血钠,135mEq/L,135mEq/L,血浆渗透压,280mOsmol/L,280mOsmol/L,尿钠,20mEq/L,20mEq/L,尿渗透压,血浆渗透压,血浆渗透压,血钾,降低或正常,升高或正常,血容量,升高,降低,钠平衡,不固定,负平衡,体重,增加,降低,心脏充盈压,增加或正常,降低,红细胞比积,降低,升高,血尿素氮,/,肌酐,降低或正常,升高,血压,正常,体位性低血压,心率,正常,心动过速,其他指标,甲状腺、肾上腺和肾功能正常，无周围组织水肿，无脱水,血容量下降的症状和体征,SIADH,脑性盐耗综合征的特点特点SIADH脑性耗盐综合征,42,治疗原则：,SIADH要缓慢纠正，适当限制液体量，迅,速补液可发生致命性的渗透性脱髓鞘。,脑性耗盐综合症首要是补充足够的盐和水，,保持正常血容量和正常钠水平。,4、高钠血症：,死亡率为2。,5、低钾血症：,治疗原则：4、高钠血症：,43,1、研究历史：,1951年美国纽约州锡拉丘兹市（Syracuse）的神经外科医生Ecker和放射科医生Kiemeschneider首次描述。,60年代初，Pool等数位学者研究证明血管痉挛的真实性，同时证明是破裂动脉瘤患者死亡和致残的主要原因。之后相继很多学者进行动物试验模型研究痉挛原因，同时寻找预防和逆转血管痉挛的办法。,1976年，Kosnik和Hunt提出诱导性高灌注治疗血管痉挛的方法。,1982年，Kassell提出标准血管扩容技术和诱导性高灌注压治疗迟发型血管痉挛。,七、SAH后脑血管痉挛研究进展,七、SAH后脑血管痉挛研究进展,44,80年代末，高血容量、高灌注压治疗成为逆转症状性血管痉挛的一种标准治疗方法。,1983年，Allen公布了应用钙离子拮抗剂-尼莫地平的研究结果，开始确定尼莫地平的治疗作用。,1984年，Aaslid针对脑血管痉挛引入Doppler超声检查，这种实用的监测脑血液循环的无创方法随即被全世界推广使用。,1984年，Zubkov公布了使用经腔球囊血管成形术对发生痉挛血管扩张技术，开创了血管内治疗的先河。,80年代末，高血容量、高灌注压治疗成为逆转症状性血管痉挛的一,45,2、最新的定义：,脑血管痉挛（cerebral vasospasm CVS）是指蛛网膜下腔出血后颅底大动脉的延迟性缩窄，同时伴有受累动脉远端供应区脑灌注减少。,2、最新的定义：,46,3、血管痉挛的流行病学及发生时间：,CVS发病率为50%（估计范围是20%-100%）,产生差异的原因：造影时机不同。,血管痉挛的定义不一致。,CVS一般发生在SAH后3-14天，高峰期时4-12天。,几乎不发生在48小时内，很少发生在出血后2周。如果,48小时内发生血管造影性血管痉挛，其后发生症状性,血管痉挛的风险增高。,3、血管痉挛的流行病学及发生时间：,47,4、血管痉挛的危险因素：,症状性血管痉挛：,血管痉挛的临床症状和血管造影影像上的表现常不一致。,当血管痉挛在临床上反映出来时，就表现为迟发性缺血性神经,功能缺损(delayed ischemic neurological deficits DINDs)。,症状性血管痉挛的危险因素,CT影像显示较大的蛛网膜下腔出血,入院时神经系统情况较差,吸烟,年龄35岁以下及65岁以上,既往有高血压,Willis环不完整,4、血管痉挛的危险因素：症状性血管痉挛的危险因素CT影像显示,48,Fisher分级：,分级的依据是CT上蛛网膜下腔出血的量和部位与血管造,影性血管痉挛的风险和分布之间存在相关性。,Fisher的CT分级,1 未发现出血（出现血管痉挛的危险性极低）,2 薄层血凝块，厚度小于1mm（危险性低）,3 血凝块厚度超过1mm（危险性中度到高度）,4 脑内或脑室内血凝块，无或很少量蛛网膜下腔出血（危险性低）,Fisher分级：Fisher的CT分级1 未发现出血（出,49,DINDs与脑梗塞的发生率：,CVS导致DINDs主要是由于CVS引起脑,梗塞所致。,Shimoda研究结果表明SAH后：,病人有DINDs但没有梗塞为 4%,病人有DINDs同时有梗塞为 34%,病人无DINDs但有梗塞为 23%,病人无DINDs也没有梗塞为 38%,DINDs与脑梗塞的发生率：,50,6、血管痉挛病因和发病机制：,病因：蛛网膜下腔血凝块,80年代至90年代一系列研究证明：血红蛋白和,氧和血红蛋白是造成血管痉挛的主要因素？,最新研究表明：纯度越高的血红蛋白造成血管痉,挛效应越低？,6、血管痉挛病因和发病机制：,51,发病机制：,颅内血管痉挛发病机制学说,结构（外平滑肌细胞）学说:增生性血管病变,免疫性血管病变,血管壁炎症,细胞外结构收缩,血管收缩学说：自由基类酯过氧化,类花生酸生成混乱,氧化亚氮缺乏,过量内皮素,神经源性因素,发病机制：颅内血管痉挛发病机制学说结构（外平滑肌细,52,7、脑血管痉挛的诊断：,诊断思路：,症状性血管痉挛在SAH之后数天内不会出现。如果的,确在早期出现，则说明在此次动脉瘤破裂之前已发生过未被发,现的SAH。,SAH后的迟发性神经功能恶化的原因除了症状性CVS,以外，还有多种其它的原因，应先排除或治疗。,血管痉挛在临床症状上和血管造影像上常常表现出不一,致性。所以更应考虑是否有CVS以外的因素导致神经功能恶化。,动脉狭窄的程度和分布与症状性CVS有无相应的关系。,7、脑血管痉挛的诊断：,53,症状性CVS特点：,渐进发作。,症状体征与痉挛狭窄和缺血部位相一致。,预期出现临床症状好转时而未出现，甚至,加重，特别是意识障碍的加重，或CT上发现新的,皮质梗死，提示症状性CVS。,症状性CVS特点：,54,辅助检查：,经颅多普勒（TCD）,优点：无创、简便、廉价。TCD的血流速度与CVS之间的相,关性强。,阳性指标：MCA血流速度超过120cm/s，提示发生CVS。,（血流速度低于120cm/s时，其阳性预测值为94%）,MCA血流速度超过200cm/s，提示发生严重CVS。,（血流速度低于200cm/s时，其阳性预测值为87%）,VA血流速度超过80cm/s，提示VA痉挛。,BA血流速度超过95cm/s，提示BA痉挛。,ACA和PCA的诊断准确性不高。,检查方法：SAH后，CVS以前对病人建立一个TCD基线，然后,每日监测，如血流速度每日增加20-25 cm/s，是发,生CVS的先兆。,辅助检查：,55,脑血管造影：,是CVS诊断的“金标准”。,能准确显示血管狭窄的部位，狭窄范围（节,段性、局灶性或是弥散性的向心性血管狭窄）,分级：轻度狭窄 50%,CVS不仅局限于脑内大动脉，同时也发生在,脑实质内的微循环动脉。,脑血管造影：,56,其它的检查：,单光子发射计算机体层摄像（SPECT）（脑缺,血检查）,定量稳定氙增强 计算机体层摄像（XeCT）（脑,缺血检查）,弥散和灌注加权磁共振成像（检查早期脑缺血）,磁共振血管成像（MRA）（检查痉挛血管）,CTA（检查痉挛血管）,其它的检查：,57,8、脑血管痉挛的预防和脑组织保护：,体液处理：,原则：补充足量水分,补充至正常的红细胞,避免使用抗高血压药,避免使用抗纤溶药物,8、脑血管痉挛的预防和脑组织保护：,58,方法：至少每天输3L等张液体。,动脉瘤手术或栓塞后血压维持到正常高限到,轻度高血压的范围内。（120-160mmHg）,分级差并且有ICP升高患者，脑灌注压（CCP）,应维持在70mmHg以上。,术后前4天，造成轻度的高血容量。如TCD血,流速度超过200cm/s，在增加输液量的同时开始补,胶体。,方法：至少每天输3L等张液体。,59,清除和溶解蛛网膜下腔血凝块：,手术夹闭动脉瘤时清除血块，但常不能完全,清除。,确定动脉瘤夹闭或栓塞后，进行脑池纤溶治,疗：术中或术后通过导管给予10mg rt-pA。,清除和溶解蛛网膜下腔血凝块：,60,应用钙离子通道拮抗剂：,作用机制：保护神经元、收缩小动脉，提高脑组织微,循环的血流量、减少血小板聚集,无减轻血管痉挛作用。,用 法：尼莫地平60mg每4小时一次，口服或胃管注入。,（注意有暂时降血压作用，症状性CVS使用应注意）,尼莫地平：有静脉制剂。,甲磺酸替拉扎特：,静脉制剂,对大动脉痉挛没有明确疗效。,应用钙离子通道拮抗剂：,61,动脉瘤性蛛网膜下腔出血后颅内缺血和血管痉挛的预防措施,避免使用导致血容量减少、低血压、抗高血压及抗纤维蛋白溶解药物，及增加颅内压力（预防缺血）,祛除或使用溶栓性或纤维蛋白溶解剂来治疗蛛网膜下血块（预防血管痉挛）,钙离子通道抑制剂及其他含有钙离子活性神经保护因子（可预防缺血性脑损伤）,21-氨基类固醇及其他抗氧化剂、类脂过氧化抑制剂、自由基清除剂（预防缺血性损伤）,鞘内注射缓慢释放型血管扩张剂(预防血管痉挛-试验性治疗),内皮素抑制剂及拮抗剂（预防血管痉挛-试验性治疗）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血后颅内缺血和血管痉挛的预防措施避免,62,9、血管痉挛的治疗：,动脉瘤性蛛网膜下腔出血后颅内缺血及/或血管痉挛的逆转措施,充分增加血容量、血液稀释、高灌注压（逆转缺血）,动脉内罂粟碱（帕帕非林）注射（逆转血管痉挛）,经皮球囊腔间血管成形术（逆转血管痉挛）,室内注射硝基氢氰酸盐（逆转血管痉挛-试验性治疗）,9、血管痉挛的治疗：动脉瘤性蛛网膜下腔出血后颅内缺血及/或血,63,诱导性高血容量、高灌注压、“高动力学”治疗（“3H”疗法）,目的：提高心排出量，调整血液流变状态提高运氧能力，升高,CCP。,增加血容量：,血容量心输出量血压缺血区血流量,扩容的建议指标：,CVP8-10mmHg,PCW14-16mmHg,方法：扩容液体：生理盐水、白蛋白、林格乳酸盐液、血浆,胶体等，一般不用右旋糖酐，因为文献报道可引发出,血。,静脉入量：100-200ml/h,诱导性高血容量、高灌注压、“高动力学”治疗（“3H”疗法）,64,血液稀释：增加血液通过狭窄处的量。,指标：红细胞比容被稀释到30%-40%。,升压：,指标：基线以上10-60mmHg或20%-30%，甚至有时血压,达到200mmHg-220mmHg,方法：首选多巴胺或多巴酚丁（最大量1015ug/kg/min）,如果血压反应不佳，应用去氧肾上腺素（一边增加剂,量一边观察治疗反应，最大剂量不超过180ug/min）或去甲,肾上腺素（一边增加剂量一边观察反应，最大剂量不超过,20ug/min）或者两种联合应用。在1-2小时内应有症状缓解。,血液稀释：增加血液通过狭窄处的量。,65,禁忌症：,心脏疾病、特别是心功能不全,肾脏疾病,颅内压增高明显,脑水肿,并发症：,脑水肿、血管源性脑水肿、心肌梗死、低钠血症、出血、放置导管并发症如：脓毒血症、气胸、锁骨下静脉血栓形成。,禁忌症：,66,主动脉内球囊反搏,血管内治疗,3H治疗数小时没有效果，CT检查排除大面积脑梗塞时，可采用血管内治疗。,经皮球囊血管成形术（PTA）,80年代首先在俄国开展血管成形术后，数小时有60%-80%患者症状改善，而且几乎没有血管痉挛复发的。,并发症有：动脉或球囊破裂，动脉瘤夹移位，动脉闭塞。,不能用于二级或三级小血管,动脉内输注罂粟碱（PI）,在导管的引导下进入痉挛区域，在15-60mins内注射200-400mg罂粟碱。,可与PTA法联合使用。,并发症有：低血压、惊厥、瞳孔散大、失明、心律失常及呼吸停止。,PI缺点：作用持续时间短，约1-24小时，需重复进行。,主动脉内球囊反搏,67,Thank You,Thank You,68,护理查房,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,70,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,71,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,72,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,73,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,74,1、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,75,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,76,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,77,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,78,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,79,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,80,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,81,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,82,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,83,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,84,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,85,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,86,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,87,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,88,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,89,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,90,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,91,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,92,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,93,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,94,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（case based study，CBS）、以,问题为基础,（problem based learning，PBL）、以,护理程序为框架,，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,95,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,96,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,97,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2、责任护生汇报病历；,3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4、护士长或带教老师给予补充、指导；,5、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,98,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,99,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,100,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,101,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,102,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2、护士（生）简单汇报病历；,3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4、带教老师示教操作步骤；,5、护士（生）提问题请老师给予回答；,6、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,103,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,104,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.,三级查房,护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,105,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,106,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,107,Thank You!,谢谢！,Thank You!www.themegallery.co,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,109,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,110,三级护理查房,-临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,111,三级护理查房,-教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,112,三级护理查房,-常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,113,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长/高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,114,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,115,查房,对象,.,1、新收危重患者,2、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3、高危压疮患者,院外带入期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4、应用新业务、新技术的患者,查房.1、新收危重患者,116,查房,对象,.,5、疑难或护理效果不佳的患者,6、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8、特殊患者,查房.5、疑难或护理效果不佳的患者,117,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士:查房至少2次/班,护理组长/高级责任护士:2次/周,护士长:至少1次/周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,118,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前.物品准备：,119,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*患者病情,*阐述主要护理问题,*护理措施及实施效果,*护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,120,查房,程序,.,查：,*高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*对患者进行专科护理查体,*询问、核实初级责任护士的,护理评估,*检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房.查：三级查房的组织,121,查房,程序,.,讲：,*高级责任护士/护士长分析病情,*就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房.讲：三级查房的组织,122,查房,程序,.,总结：,*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*纠正不适当的护理措施,*结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房.总结：三级查房的组织,123,查房,程序,.,记录：,*记录人：,查房者护士长（或专科护士）/,高级责任护士,*内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房.记录：三级查房的组织,124,颅内动脉瘤诊断和围手术期治疗进展课件,125,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为6：1。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,颅内动脉瘤诊断和围手术期治疗进展课件,126,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,127,基本资料,患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,基本资料,128,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,主诉,129,现病史,患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。,入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。,生命体征稳定于21日改内护级。,22日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,130,既往史,患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,131,功能性健康型态,健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,132,功能性健康型态,活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,133,功能性健康型态,角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。,应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,134,家属健康史,父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,家属健康史,135,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,136,客观资料,头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。,头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,客观资料,137,客观资料,电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。,电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。,血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。,血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。,血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。,血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。,血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,客观资料,138,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常-留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,139,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5）有出现呕吐时