急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2021完整版课件

Fare clic per modificare lo stile del titolo dello schema,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Quinto livello,*,*,Fare clic per modificare lo stile del titolo dello schema,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Quinto livello,*,Fare clic per modificare lo stile del titolo dello schema,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Quinto livello,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州,1,ANVUGB,规范化诊治普遍受到重视,各国的诊治指南、建议、共识相继问世,2002.British Society of Gastroenterology,Endoscopy Committee:Nonvariceal Upper,Gastrointestinal Haemorrhage:Guidelines.,Gut.2002.,2002.,由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）,中华医学杂志：,2002.,.,2004.,由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）,中华内科杂志：,2005.1,.,ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、,2,临床诊治中几个关键问题,病因学变迁,正确评估出血严重程度，,实行个体化分级治疗,早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法,抑制胃酸分泌，维持胃内,一定的,pH,是关键,积极治疗原发病，预防再出血,李兆申，中华内科杂志：,2005.1,.,临床诊治中几个关键问题病因学变迁李兆申，中华内科杂志：20,3,上消化道出血内镜检查结果,(,加拿大,),Khuroo MS,et al.N Engl J Med,1997,上消化道出血内镜检查结果(加拿大)Khuroo MS,4,急性上消化道出血病因,（,80%,的病人明确病因）,诊 断,百分比（,%,）,消化性溃疡,35,50,胃十二指肠糜烂,8,15,食管炎,5,15,静脉曲张,5,10,Mallory-Weiss,撕裂,15,上消化道恶性疾病,1,血管畸形,5,罕见病因,5,Palmar KR.Guideline Gut 2002,急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因）诊 断 百,5,非静脉曲张性上消化道出血病因比例,酸相关疾病,Mallory-Weiss,其他,David R.et al.Gastroenterol Clin N Am:2003,7580,肿瘤、血管畸形、恒径动脉破裂、血液病,非静脉曲张性上消化道出血病因比例酸相关疾病Mallory-,6,60,100,不同地区酸相关疾病致出血所占比例,40,37,41.2,52,36.6,55,45,50,60,40,荷兰,巴西,地中海,希腊,法国,芬兰,美国,英国,加拿大,美国,0,20,80,40,（%）,HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000,60100不同地区酸相关疾病致出血所占比例403741.25,7,1156例,PU,并发出血诱因分析,魏绍华,李兆申等.第二军医大学学报 1998,1156例PU并发出血诱因分析魏绍华,李兆申等.第二军医,8,胃镜发现,例数（%）,正常,27（31.0%）,胃炎,14（16.1%）,溃疡,46（52.9%）,单纯食管溃疡,8（17.4%）,食管、胃溃疡,4（8.70%）,单纯胃溃疡,13（28.3%）,胃、十二指肠溃疡,单纯十二指肠溃疡,6（13.0%）,15（32.6%）,Lin,等，中华医学杂志（台湾），2002,87例,SAP,病人48,h,内镜检查结果,SAP,并发,su,的临床情况,胃镜发现例数（%）正常27（31.0%）胃炎14（16.1%,9,非静脉曲张上消化道出血病因变迁,酸相关性疾病占主要因素,(70%),PU,仍高达50%左右,尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs,及应激性溃疡所致出血渐被重视！,非静脉曲张上消化道出血病因变迁酸相关性疾病占主要因素(70%,10,2.,正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗,上消化道出血病情严重程度的分级,分级,年龄,伴发病,失血量,(ml),血压,(mmHg),脉搏,(,次,/,分,),血红蛋白,(g/L),症状,轻度,60,无,500,基本正常,正常,无变化,头昏,中度,60,无,5001000,下降,100,70,100,晕厥、口渴、少尿,重度,60,有,1500,收缩压,80,120,70,肢冷、少尿、意识模糊,李兆申，中国指南，中华内科,2005,2.正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗上消化道出血病情,11,病情评估,再出血率相关因素,年龄超过,65,岁,总体健康状况差,伴发重要器官疾患,休克,呕血或黑便,血红蛋白浓度降低,需要输血,便血或胃管抽取物为新鲜血,病死率相关因素,年龄超过,60,岁,总体健康状况差,伴发重要器官疾患,休克,持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血,BUN,、,Scr,、,ALT,升高,病情评估再出血率相关因素病死率相关因素,12,出血严重程度的评估,按,Rocket,危险因素评估,年龄增加死亡率与年龄密切相关,40,岁罕见死亡,90,岁死亡危险增加,30%,伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关,休克,P,100,次,min,，收缩压,100mmHg,内镜所见内镜检查正常，,Mallory-Weiss,撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR.Guideline Gut,2002,出血严重程度的评估按Rocket危险因素评估Palmar,13,c,失血量的评估,失血量,伴随症状,血压和脉搏,化验检查,脉搏,血压,休克指数,400ml,无自觉症状,100/min,正常,0.58,400ml,头晕、心慌、口干,1,800 ml,100,120,SBP70,80mmHg,脉压差,30mmHg,1200ml,晕厥、尿少、烦躁,1,HGB70,g/L,肠源性氮质血症,1600ml,120,体位低血压,SBP50,70mmHg,2000ml,气促、无尿、昏迷,c失血量的评估失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指,14,急性上消化道出血患者,Rockall,再出血和死亡危险性评估系统,变量,评 分,0,1,2,3,年龄,(,岁,),60,60,79,80,休克,无休克,SBP,100mmHg,，,P,100,次分,心动过速,P,100,次分，,SBP,100mmHg,低血压,SBP,100mmHg,P,100,次分,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,Mallory-Weiss,撕裂，无病变,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血,高危：,5,，中危：,3,4,，低危：,0,2,急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系,15,呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血便，肠鸣音活跃,快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时好转而又恶化，,CVP,有波动，稍稳定又再下降,RBC,、,Hb,、,Hct,下降，网织红持续增高,胃管抽出新鲜血,活 动 性 出 血 的 判 断,呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血便，肠鸣音活跃活,16,目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡,判断预后：评估出血、死亡的危险性，,识别出血部位,指导、施行治疗,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查,大出血者：紧急内镜检查,条件血压和中心静脉压稳定,有条件可气管插管，以防误吸,Palmar KR.Guideline Gut,2002,3.内镜检查,目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡3.内镜检查,17,早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法,早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变,出血后,24,48h,内完成,备好止血药物与器械,术中监护,仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,P,120,次,/,分；收缩压,90mmHg,（或较基础压,30mmHg,）；,Hb,50g/L,者不宜检查,李兆申，中国指南,.,中华内科,.2005,早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些,18,发现出血性溃疡应按,Forrest,分级,Forrest,分级,溃疡病变,再出血概率（）,a,喷射样出血,55,b,活动性渗血,55,a,血管显露,43,b,附着血凝块,22,c,黑色基底,10,基底洁净,5,发现出血性溃疡应按Forrest分级Forrest分级溃疡病,19,内镜止血,指征,食管静脉曲张出血,有近期出血迹像的溃疡患者,喷射状,渗血性活动性出血,有血管裸露,有血凝块附着,溃疡基底洁净,溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR.Guideline Gut,2002,内镜止血指征内镜止血治疗不需内镜治疗Palmar KR.G,20,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2021完整版课件,21,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2021完整版课件,22,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2021完整版课件,23,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2021完整版课件,24,内镜止血的方法,内镜止血的方法,25,注射止血治疗,首选,110000,肾上腺素溶液,出血点周围,4,点注射及注入出血血管,注射剂量,4,16ml,初次止血率,96%,再出血发生率,15.2%,（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）,局部注射无水乙醇，并不优于,110000,肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性,局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR.Guideline Gut,2002,注射止血治疗首选110000肾上腺素溶液Palmar KR,26,注射止血治疗,注射止血治疗,27,喷洒止血,喷洒止血,28,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,止血夹活动性血管性出血尤其有效,29,止血夹止血,止血夹止血,30,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2021完整版课件,31,止血夹后注射止血,止血夹后注射止血,32,Dieulafoy,病变,常难以诊断与治疗,皮圈结扎,注射治疗,热治疗,止血夹,Palmar KR.Guideline Gut,2002,Dieulafoy病变常难以诊断与治疗Palmar KR.,33,内镜诊疗后的后续处理,仍需密切监护,BP,、,P,、尿量,重点观察有无再出血或继续出血,4,6h,，血液动力学稳定者可饮食或流质,无须延长禁食时间,Palmar KR.Guideline Gut,2002,内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量Palmar,34,是否需要复查内镜？,指征,有活动性再出血的证据,新鲜的黑便或呕血、,BP,、,P,、,CVP,初次内镜治疗疗效不确切,12,24h,后可追加治疗,Palmar KR.Guideline Gut,2002,是否需要复查内镜？指征Palmar KR.Guidelin,35,内镜阴性病因检查,仍活动性出血急诊选择性动脉造影、栓塞,出血停止胃肠钡餐、99锝扫描,慢性隐性出血、少量出血小肠镜,各种检查仍未确诊且出血不停剖腹探查、术中内镜,内镜阴性病因检查仍活动性出血急诊选择性动脉,36,4.,抑制胃酸分泌，保持胃内,pH,6,是止血关键,胃内,pH,值对凝血有影响,止血需要最佳的胃内,pH,止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,4.抑制胃酸分泌，保持胃内p,37,对制酸剂的要求,快速升高,pH,6.0,，并能持续维持,推荐应用,PPI,，而,H,2,RA,不能可靠和恒定升高,pH,6.0,多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量,PPI,可收到较好的临床效果,降低再出血率,降低输血量,降低住院天数,降低死亡率,Palmar KR.Guideline Gut,2002,对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持Palmar,38,胃内,pH,对凝血机制的影响,理论基础,止血过程为高度,pH,敏感性反应,H,+,胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血,H,+,血小板聚集率下降（解聚）,不易止血或再出血,胃内pH对凝血机制的影响理论基础 止血过程为高度,39,胃内,pH,对止血过程的影响,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板聚 集时间延长,4,倍以上,pH 5.4,以下 血小板不能聚集及发生凝血,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血,40,不同,pH,对人胃蛋白酶活性的影响,pH 1,4,之间,有两个最适,pH,，,可溶解纤维蛋白血栓,pH=4,时,活性明显降低,pH 6,时,活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液,pH,不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH 1 4 之间,41,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同,pH,对血小板聚集率的影响,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集,42,抑制胃酸治疗上消化道出血,持续维持胃内,pH,在,6,以上,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,巩固内镜治疗疗效,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上部分恢复,43,洛赛克静注对健康人胃内,pH,影响,*与用药前比,P0.05,，*与用药前比,P0.01,李兆申等，,1999,洛赛克静注对健康人胃内pH影响*与用药前比P0.05，*,44,2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:,诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如,洛赛克80,mg,静脉推注,后，以8,mg/h,输注持续72小时）,提高胃内,pH,值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡,7.,中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005,;(1),in Press.,2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:,45,对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题,PPI,制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异,国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效,国产仿制品与原研产品是否一样安全,国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定,对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题 P,46,洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内,pH,值,8,8.,夏志伟,周丽雅,林三仁,等.中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5.,洛赛克,40,mg,国产仿制品,40mg,8,7,6,5,4,3,0,2,4,6,8,12,给药后时间,(,h),胃,内,平,均,pH,值,*,*,*,*,*,P,0.05,洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值8洛赛克 40mg国,47,洛赛克是唯一被,SFDA,批准可用于孕妇及哺乳期妇女的,PPI,静脉制剂:,三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕妇、胎儿/新生儿无不良影响，孕期可以使用洛赛克,洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿,8.,Lalkin A,Loebstein R,Addis A,et al.Am J Obstet Gynecol.1998;179(2Pt 1):727-30.,安全,安全,洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉,48,上消化道出血,（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因,（既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况,（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,评估病情并分级（再出血率、病死率）,（临床特征、内镜特征）,低危,门诊,/,普通病房,加强监护病房,高危,诊治流程,上消化道出血鉴别出血病因评估失血量及判断活动性出血情况评估病,49,内镜治疗,（肾上腺素注射、热凝、血管夹）,后续治疗及随访,药物治疗,（静脉大剂量,PPIs,）,液体复苏,（晶体液、胶体液和血液）,监测,（出血征象和生命体征）,重复内镜治疗,经血管造影介入治疗,止血治疗,手术治疗,失败,失败,成功,成功,成功,内镜治疗后续治疗及随访药物治疗液体复苏监测重复内镜治疗止血治,50,谢谢！,谢谢！,51,8.流过泪的眼睛更明亮，滴过血的心灵更坚强!,9、两粒种一子，一片森林。,11.这个世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能够经受得住嘲笑与批评忍不断往前走的人手中。,8.幸福，是一种人生的感悟，一种个人的体验。也许，幸福是你风尘仆仆走进家门时亲切的笑脸;也许，幸福是你卧病床上百无聊赖时温馨的问候;也许，幸福是你屡遭挫折心灰意冷时劝慰的话语;也许，幸福是你历经艰辛获得成功时赞赏的掌声。关键的是，你要有一副热爱生活的心肠，要有一个积极奋进的目标，要有一种矢志不渝的追求。这样，你才能感受到幸福。,4.懦弱的人害怕孤独，理智的人懂得享受孤独。,15.锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。人类学会走路，也得学会摔跤，而且只有经过摔跤他才能学会走路。,3.你改变不了明天，但如果你过于忧虑明天，你将会毁了今天。,8.穷不一定思变，应该是思富思变。,12.真正的人是在权力、地位、金钱、财产等堆砌的基座倒塌之后，他仍然站立着。,30、每一发奋努力的背后，必有加倍的赏赐。1.忘掉失败，不过要牢记失败中的教训。,3.人生就是这样，一半糊涂，一半清醒，有时糊涂，有时清醒。什么时候，放下随意，放弃如意，或许也是一种快乐，一种幸福。失落时悄悄徘徊，伤感时默默遐想。,19、任何的限制，都是从自己的内心开始的。,7.领导力不是训练人，是选对人。,5.人一般的时候眼睛是黑的，心是红的。可当眼睛的红的时候心就黑了。,4.智者一切求自己，愚者一切求他人。,9.自己打败自己的远远多于比别人打败的。,9.根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗?,8.流过泪的眼睛更明亮，滴过血的心灵更坚强!,52,