非酒精性脂肪肝的中医药治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,非酒精性脂肪性肝病的基本概念,非酒精性脂肪性肝病（,NAFLD),是除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪性脂肪变为特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（,NASH),和肝硬化。,关键病理因素：,胰岛素抵抗、遗传易感性等,相关危险因素：,肥胖、糖尿病等,非酒精性脂肪性肝病的基本概念 非酒精性脂肪性肝病（,1,当前我国酒精性脂肪肝,(ALA),患病率,(4.5%-15%),居高不下，而非酒精性脂肪肝,(NAFLD),患病率不断升高，达,14%24%,，并且,5%,一,10%,的患者在,5-10,年内发展成为肝硬化。,国外,1 515,例肥胖相关性脂肪肝肝活检荟萃分析显示,5%-63%,有炎症，,29%,有肝纤维化，,3%,有肝硬化。,中国中西医结合杂志,2007,，,27,（,4,）：,293295,当前我国酒精性脂肪肝(ALA)患病率(4.5%-15%)居高,2,脂肪肝,脂肪性肝炎,肝硬化,肝细胞癌？,NAFLD,脂肪肝脂肪性肝炎肝硬化肝细胞癌？NAFLD,3,诊断标准,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,-,中华肝脏病杂志,2006,，,14,（,3,）：,161,凡具备下列1-5项和第6或第7项中任何一项即可诊断为NAFLD,无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周 140g，女性每周 g。,除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。,除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。,可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。,血清转氨酶和,-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。,肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。,肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。,诊断标准 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南-中华肝脏病杂,4,治疗原则,防治伴发疾病,/,相关危险因素,坚持基础治疗：行为纠正、饮食调整及运动,改善,IR,减少氧应激,抗炎症,/,细胞因子,减肥,调脂剂,抗肝纤维化,终末期肝病治疗,:,肝移植,治疗原则防治伴发疾病/相关危险因素,5,难 点,!,NAFLD,最常见的,3,个相关因素是肥胖、血脂紊乱和糖尿病，这,3,个因素与高血压、动脉粥样硬化、冠心病等均属于,代谢综合征,的范畴,“,共同土壤,”,是胰岛素抵抗及其继发的糖、脂代谢紊乱,单纯性脂肪肝可通过成脂性改变，加剧胰岛素抵抗，促进,2,型糖尿病和动脉粥样硬化的发生和发展。,由此可见，,NAFLD,是一,复杂的、系统性的代谢性疾病，,很难针对某一靶点设计出理想的治疗药物，这是现代医学目前仍缺乏理想治疗药物的原因之一。,难 点!NAFLD最常见的3个相关因素是肥胖、血脂紊乱和糖,6,中医对脂肪肝病因病机认识,病因：,1,饮食失节，损伤脾胃,营养性因素（如营养不良、肥胖症）,化学性损伤因素（如酒精、肝损害药物）,2,情志内伤，肝脾不调,精神心理和社会因素,3,久病失调，精血亏损,内分泌代谢因素（糖尿病、高脂血证、高血压等）,遗传因素,中医对脂肪肝病因病机认识病因：,7,病 机,基本病机：,1,、肝失疏泄，气机不畅，肝血瘀滞；,2,、脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴；,3,、肾精亏损，阴伤气弱，痰瘀凝滞；,病理基础：痰凝、气滞、血瘀、,涉及脏腑：肝（胆）、脾、肾,症候特征：本虚（脾气虚、肝肾亏损）,标实（痰、气、血瘀结）,病 机基本病机：1、肝失疏泄，气机不畅，肝血瘀滞,8,脂肪肝的中医辩证论治,主要证型：,痰瘀互结证,49.00%,肝郁脾虚证,17.05%,湿热内蕴证,11.71%,气滞血瘀证,3.89%,肝肾亏虚证,3.62%,脂肪肝的中医辩证论治 主要证型：痰瘀互结证,9,（,1,）痰瘀互结证,临床表现：,胁肋刺痛或胀痛，乏力，脘腹痞闷，胁下痞块，舌胖紫暗，苔白腻，脉细涩。,治法：,化痰消瘀。,方药：,莱菔子、姜半夏、泽泻、柴胡、郁金、生山楂、丹参、草决明、海藻、虎杖、枳壳、姜黄等。,中成药,山楂内消丸：化痰消瘀，化湿和胃,大黄蜇虫丸：活血破瘀，通经消痞。,（1）痰瘀互结证临床表现：,10,（,2,）肝郁脾虚证,临床表现：,胁肋胀痛或隐痛，心情抑郁不舒，嗳气，四肢乏力，食欲不振，或有便溏，舌淡或胖，苔薄白或腻，脉弦细或沉细。,治法：,疏肝健脾,方药：,柴芍六君子汤加减。柴胡、白芍、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、党参、郁金、山楂、枳壳、薏苡仁等。,中成药,逍遥丸：疏肝解郁，健脾和营。,香砂六君丸。,（2）肝郁脾虚证临床表现：,11,（）湿热内蕴证,临床表现：,脘腹痞闷，胁肋胀痛，便秘或秽而不爽，困倦乏力，或有恶心，小便黄，口苦口干，舌红赤，苔黄厚腻，脉弦滑。,治法：,清热化湿。,方药：,小柴胡汤合茵陈蒿汤加减。柴胡、茵陈、黄芩、白术、姜半夏、枳壳、泽泻、制大黄、栀子、虎杖等。,中成药,胆宁片：清热化湿，疏肝利胆。,（）湿热内蕴证,12,（）气滞血瘀证,临床表现：,胸胁刺痛或胀闷，走窜疼痛，或胁痛拒按，妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，夹有血块等，舌紫暗或见瘀斑，脉涩。,治法：,行气活血。,方药：,复元活血汤加减。柴胡、当归、泽兰、丹参、赤芍、郁金、香附、枳壳、川芎、姜黄、山楂、虎杖、牛膝、甘草。,中成药：,丹参片：活血化瘀。,（）气滞血瘀证,13,（）肝肾亏虚证,临床表现：,胁肋隐痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠，或午后潮热、盗汗，舌红少津，脉虚细或细数。,治法：,补益肝肾。,方药：,一贯煎合六味地黄汤加减。北沙参、枸杞子、当归、熟地黄、麦冬、山茱萸、丹参、白芍、陈皮、决明子、泽泻、山药、山楂。,中成药,六味地黄丸,（）肝肾亏虚证,14,壳脂胶囊：壳聚糖、丹参、制何首乌、茵陈、牛膝）。,SFDA,批准，,2005,年,12,月上市。,胆宁片：为胆道疾病药物。近年上海龙华医院、上海第一人民医院等多中心临床研究证实对脂肪肝治疗有效。,脂肪肝治疗的有效中成药,壳脂胶囊：壳聚糖、丹参、制何首乌、茵陈、牛膝）。SFDA批准,15,名医名方,一、加味四逆散（吕仁和）,组成：醋柴胡 赤白芍，枳壳、枳实、炙甘草。,主治：肝郁瘀阻型脂肪肝。,二、清肝活血饮（张学文）,组成：决明子 柴胡 生山楂 赤芍，川楝子，鳖甲。,主治：肝经郁热、气滞血阻型脂肪肝。,三、健脾活血方（何东仪）,组成：丹参、炒白术、泽泻、川郁金。,主治：脾虚血阻型脂肪肝。,名医名方一、加味四逆散（吕仁和）,16,当前我国酒精性脂肪肝(ALA)患病率(4.,当前我国酒精性脂肪肝(ALA)患病率(4.,祛湿方对单纯高脂饮食诱导的大鼠脂肪肝的防治作用,胰岛素抵抗、遗传易感性等,2 情志内伤，肝脾不调,5%-15%)居高不下，而非酒精性脂肪肝(NAFLD)患病率不断升高，达14%24%，并且5%一10%的患者在5-10年内发展成为肝硬化。,有研究分析了223篇临床经验报道选药出现频率：,山楂内消丸：化痰消瘀，化湿和胃,祛湿化瘀方药物血清对FFA刺激的HEPG2细胞TNF、P-IB、ctsb蛋白表达的影响,组成：何首乌，枸杞子、生地，虎杖、菝契，泽泻，丹参，莪术，白芥子，生山楂.,主治：气滞血瘀型脂肪肝。,防治伴发疾病/相关危险因素,TNF-、,除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。,在其基础上探求其普遍性（基本病机）。,祛湿化瘀方药物血清对FFA刺激的HEPG2细胞TNF和ctsb基因表达的影响,组成：决明子 柴胡 生山楂 赤芍，川楝子，鳖甲。,脘腹痞闷，胁肋胀痛，便秘或秽而不爽，困倦乏力，或有恶心，小便黄，口苦口干，舌红赤，苔黄厚腻，脉弦滑。,组别 n治疗前 治疗后,二、清肝活血饮（张学文）,四、降脂化瘀汤（曹书和）,组成：柴胡、黄芩、青皮、甘草 制首乌、生山楂、白术、当归、赤芍，玉米须、茯苓、丹皮、麦芽。,主治：气滞血瘀型脂肪肝。,五、消脂护肝汤（项风英）,组成：泽泻、生山楂、丹参、绞股蓝，柴胡、枳实，生鳖甲（先煎）、首乌、海藻、路路通，蒲黄。,主治：肝郁湿阻型脂肪肝。,六、软肝消积饮（郑淳理）,组成：海藻、昆布、白花蛇舌草各，郁金、象贝母、丹参，柴胡、炙鳖甲、穿山甲，泽泻、猫人参。,主治：脂肪肝肝肿大者。,七、脂脉宁（安春绵）,组成：何首乌、枸杞、冬虫夏草、藏红花、酒大黄、泽泻、石菖蒲、大皂荚、姜黄。,主治：脾肾两虚型脂肪肝。,当前我国酒精性脂肪肝(ALA)患病率(4.四、降脂化瘀汤（曹,17,八、脂肝合剂（张永霞）,组成：黄芪、茵陈，柴胡，郁金、决明子、丹参，虎杖、泽泻,主治：痰湿瘀血互结型脂肪肝。,九、何炎燊治疗脂肪肝基本方,组成：苍术、陈皮、川朴、山楂、神曲、鸡内金。,主治：脾虚痰湿型脂肪肝。,十、朱培庭治疗脂肪肝基本方,组成：熟地、山萸肉、山药、首乌、枸杞、仙茅、仙灵脾。,主治：肝肾亏虚型脂肪肝。,十一、柔肝泻脂饮（姚培发）,组成：何首乌，枸杞子、生地，虎杖、菝契，泽泻，丹参，莪术，白芥子，生山楂,.,。,主治：肝肾阴虚型脂肪肝。,八、脂肝合剂（张永霞）,18,十二、化痰祛瘀降脂汤（缪惠娟）,组成：茯苓，陈皮，柴胡，生山楂，泽泻，何首乌，决明子，丹参，郁金，制大黄。,主治：脾虚痰湿型脂肪肝。,十三、降脂益肝汤（蒋森）,组成：泽泻，生首乌、草决明、丹参、黄精，生山楂，虎杖，大荷叶。,主治：湿阻气化，瘀血阻络型脂肪肝,十四、清肝化滞汤（陈伯咸）,组成：柴胡 白芍，金钱草，浙贝母，鸡内金，茯苓，枳实，郁金，莱菔子，香附，丹参，黄芪，山楂，陈皮。,主治：肝郁气滞兼痰湿内停型脂肪肝。,十五、加味温胆汤（李伯农）,组成：陈皮，茯苓、山楂、丹参，半夏、竹茹、枳壳，荷叶。,主治：痰湿内停型脂肪肝。,非酒精性脂肪肝的中医药治疗课件,19,部分治疗专方及经验报道,“,清肝降脂胶囊,”,（泽泻、山楂、丹参、决明子等）,“,降脂益肝散,”,（葛根、泽泻、草决明等）,“,通脉降脂胶囊,”,（姜黄、大黄等）,“,分消肝脂灵,”,（黄芪、枸杞、首乌等）,“,酒肝康汤,”,（葛根、柴胡、丹参等）,“,降脂益肝汤,”,（泽泻，虎杖，大荷叶，生首乌，黄精，,草决明，生山楂等）,“,健脾活血方,”,（白术、丹参、白芍、郁金、枳壳等）,其他：健脾消积汤，疏肝降脂汤，降脂合剂等。,有研究分析了,223,篇临床经验报道选药出现频率：,75%:,山楂、泽泻、丹参、柴胡,45%:,首乌、郁金、半夏、陈皮、茯苓、白芍、草决明、虎杖、大黄、甘草,25%:,白术、茵陈、赤芍、当归、枸杞子、莱菔子、荷叶,部分治疗专方及经验报道“清肝降脂胶囊”（泽泻、山楂、丹参、决,20,单味中药或有效组分药理研究,20,世纪,80,年代，在对许多中草药抗高脂血症药理研究的同时，发现不少中药也具有抗脂肪肝的作用，如人参、泽泻、山楂、郁金、姜黄、首乌、杞子、决明子、茵陈等。,90,年代起则进一步开展了中药抗脂肪肝药效学和机理的研究。,人参,绞股兰,何首乌,丹参,枸杞子,当归,灵芝,绿茶及其茶多酚,泽泻提取物,甘草甜素,壳聚糖,大豆异黄酮,.,等,迄今已报道的对实验性脂肪肝有效的单味中药或成分,:,单味中药或有效组分药理研究 20世纪80年代,21,中药治疗脂肪肝的有效性,（临床和动物实验证据）,中药治疗脂肪肝的有效性 （临床和动物实验证据）,22,以白术、丹参、枳壳等组成的复方（健脾疏肝活血）治疗脂肪肝患者,52,例，以东宝肝泰治疗,24,例作对照，疗程,3,个月，观察治疗前后肝脏,B,超积分变化，以及临床症状、血清,ALT,活性和甘油三酯含量变化等等。初步结果显示：该方能显著改善患者的脂肪肝,B,超影像变化，可减轻和缓解临床症状，改善,BMI,值和甘油三酯含量的升高及,ALT,活性的异常。,临床观察证据,-,健脾活血方治疗脂肪肝,何东仪，胡义扬，薛惠明，刘 平，刘 成,.,健脾活血方治疗脂肪肝的临床疗效观察,.,中国中西医结合消化杂志，,2001,；,9,（,1,）：,35,37,以白术、丹参、枳壳等组成的复方（健脾疏肝活血）治疗,23,健脾活血方治疗后患者,B,超积分变化,组别,n,治疗前 治疗后,治疗组,528.482.82 5.462.89,*,对照组,247.463.72 5.883.90,健脾活血方治疗后患者B超积分变化,24,祛湿化瘀方对实验性脂肪肝的治疗作用,一、对单纯高脂饮食诱导的大鼠脂肪肝的治疗作用,方法：造模,6,周后随机分组，治疗,6,周（不停止诱导因素）,二、对,四氯化碳高脂低蛋白诱导的脂肪肝模型的防治作用,方法：造模,2,周后随机分组，治疗,2,周（不停止诱导因素）,对照药物,:,甘乐片,(,二氯醋酸二异丙胺,),批号：,H21023819,剂量,2mg/100g,鼠重,祛湿化瘀方对实验性脂肪肝的治疗作用一、对单纯高脂饮食诱导的大,25,模型组,祛湿方组,甘乐组,正常组,正常组,模型组,祛湿方组,甘乐组,祛湿方,对,单纯高脂饮食,诱导的大鼠脂肪肝的防治作用,正常,祛湿方,甘乐,模型组祛湿方组甘乐组正常组正常组模型组祛湿方组甘乐组祛湿方对,26,无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周 140g，女性每周 g。,在其基础上探求其普遍性（基本病机）。,方法：造模2周后随机分组，治疗2周（不停止诱导因素）,“降脂益肝散”（葛根、泽泻、草决明等）,主要证型：,肝郁脾虚证 17.,2、重视脂肪性肝病中医病机演变的深入研究,5%-15%)居高不下，而非酒精性脂肪肝(NAFLD)患病率不断升高，达14%24%，并且5%一10%的患者在5-10年内发展成为肝硬化。,非酒精性脂肪性肝病的基本概念,十三、降脂益肝汤（蒋森）,胰岛素抵抗、遗传易感性等,胰岛素抵抗、遗传易感性等,目前临床研究大多停留经验报道水平和阶段,Western印迹法。,十、朱培庭治疗脂肪肝基本方,2 情志内伤，肝脾不调,组成：决明子 柴胡 生山楂 赤芍，川楝子，鳖甲。,主治：气滞血瘀型脂肪肝。,脂肪性肝病“FFA-ctsb-TNF”通路及祛湿化瘀方的干预,正常组,4200,模型组,4200,祛湿方组,4200,甘乐组,4200,模型组,1250,祛湿方组,1250,祛湿方,对,单纯高脂饮食,诱导的大鼠脂肪肝的防治作用,正常组,模型组,甘乐组,祛湿方,无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周 140g，女性每周,27,祛湿方,对,单纯高脂饮食,诱导的大鼠脂肪肝的防治作用,大幅度降低肝组织,TG,含量,显著降低肝组织,FFA,含量,*,*,祛湿方对单纯高脂饮食诱导的大鼠脂肪肝的防治作用 大幅度降低,28,祛湿方,对,四氯化碳高脂低蛋白,诱导的脂肪肝模型的防治作用,正常组,模型,祛湿方组,甘乐组,各组大鼠肝组织脂肪变性，油红染色，,400,正常,模型,祛湿方,甘乐,油红,0,染色，,400,HE,染色，,400,祛湿方对四氯化碳高脂低蛋白诱导的脂肪肝模型的防治作用正常组模,29,祛湿方,对,四氯化碳高脂低蛋白,诱导的脂肪肝模型的防治作用,显著降低肝组织,TG,含量,大幅度降低肝组织,r-GT,活性,显著降低血清,ALT,、,AST,活性,大幅度降低肝组织,FFA,含量,*,*,*,*,*,*,*,*,祛湿方对四氯化碳高脂低蛋白诱导的脂肪肝模型的防治作用显著降低,30,祛湿化瘀方显著降低模型大鼠肝组织,TNF,蛋白表达和血清,TNF,含量,TNF-(25KD),GAPDH,1 2 3,P-IB(40KD),GAPDH,Western,印迹法。,1-3,分别为正常组、模型组、祛湿化瘀方组。,#,P0.05,vs,正常组；*,P0.05,vs,模型组,.,祛湿化瘀方显著降低模型大鼠肝组织TNF蛋白表达和血清TNF,31,FFA,诱导的炎症细胞因子引起肝损伤通路,肝细胞,TG,FFA,Bax,ctsb,N,TNF-,IB,IB,degradation,溶酶体渗透,NF-,B,脂肪性肝病,“,FFA-ctsb-TNF,”,通路及祛湿化瘀方的干预,Feldstein A.E.,Hepatology,2004,40:185-194.,FFA诱导的炎症细胞因子引起肝损伤通路肝细胞TGFFABax,32,技术路线,作用,6h,后,正常组、模型组添加,10%,正常大鼠血清，药物组添加,%,、,10%,药物血清,添加,FFA,作用,24h,HepG2,HepG2,FFA,24h,上清炎症细胞因子释放：,TNF-,、,蛋白表达：,TNF-,、,p-IB,、,ctsb,基因表达：,TNF-mRNA,、,ctsb mRNA,ctsb,定位表达：,HepG2,细胞内,TG,沉积：,细胞内,TG,含量,电镜超微结构脂滴变化,脂肪油红染色变化,含血清,MEM,技术路线作用6h后正常组、模型组添加10%正常大鼠血清，,33,FFA,刺激后,HEPG2,细胞脂肪沉积及药物干预作用,2550,6000,10%,正常大鼠血清组,FFA+10%,正常大鼠,血清组,FFA+5%,祛湿化瘀方,药物血清组,FFA+10%,祛湿化瘀方,药物血清组,FFA刺激后HEPG2细胞脂肪沉积及药物干预作用 2550,34,祛湿化瘀方药物血清对FFA刺激的HEPG2细胞TNF,、P-IB、ctsb蛋白表达的影响,TNF-(25KD),GAPDH,注：,1-4,分别为,10%,正常大鼠血清组、,FFA+10%,正常大鼠血清组、,FFA+5%,祛湿化瘀方药物血清组、,FFA+10%,祛湿化瘀方药物血清组。,P-IB(40KD),GAPDH,ctsb(30KD),GAPDH,不同浓度药物血清对,HEPG2,细胞,TNF-,分泌量的影响,祛湿化瘀方药物血清对FFA刺激的HEPG2细胞TNF、P,35,祛湿化瘀方药物血清对FFA刺激的HEPG2细胞TNF,和,ctsb,基因表达的影响,TNF-,-actin,注：,1-4,分别为,10%,正常大鼠血清组、,FFA+10%,正常大鼠血清组、,FFA+5%,祛湿化瘀方药物血清组、,FFA+10%,祛湿化瘀方药物血清组。,（,P0.05,，,vs,正常组；*,P0.05,，*,P0.01 vs,模型组）,ctsb,-actin,祛湿化瘀方药物血清对FFA刺激的HEPG2细胞TNF和ct,36,“降脂益肝散”（葛根、泽泻、草决明等）,脘腹痞闷，胁肋胀痛，便秘或秽而不爽，困倦乏力，或有恶心，小便黄，口苦口干，舌红赤，苔黄厚腻，脉弦滑。,有研究分析了223篇临床经验报道选药出现频率：,组成：柴胡、黄芩、青皮、甘草 制首乌、生山楂、白术、当归、赤芍，玉米须、茯苓、丹皮、麦芽。,祛湿方对单纯高脂饮食诱导的大鼠脂肪肝的防治作用,方药：莱菔子、姜半夏、泽泻、柴胡、郁金、生山楂、丹参、草决明、海藻、虎杖、枳壳、姜黄等。,FFA+10%祛湿化瘀方,漫山遍野的鲜花是献给大家的衷心感谢！,其他：健脾消积汤，疏肝降脂汤，降脂合剂等。,1 饮食失节，损伤脾胃,祛湿方对单纯高脂饮食诱导的大鼠脂肪肝的防治作用,胆宁片：为胆道疾病药物。,胁肋刺痛或胀痛，乏力，脘腹痞闷，胁下痞块，舌胖紫暗，苔白腻，脉细涩。,方药：一贯煎合六味地黄汤加减。,P-IB(40KD),组成：决明子 柴胡 生山楂 赤芍，川楝子，鳖甲。,FFA+5%祛湿化瘀方,山楂内消丸：化痰消瘀，化湿和胃,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪性脂肪变为特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH)和肝硬化。,祛湿化瘀方药物血清对FFA刺激的HEPG2细胞TNF、P-IB、ctsb蛋白表达的影响,小 结,近,10,年来,脂肪性肝病的中医药治疗已得到较广泛的临床实践,已取得相当的经验性积累。各地不少临床观察证实疗效较理想，相应的新药研究已成热点。限于发展阶段及其某些条件的限制，虽然目前多中心随机双盲对照的严密设计的大宗病例观察报道还少见，但总体前景看好。,我们的实验研究表明中医药对脂肪性肝病的防治不仅有效，而且疗效相当理想。针对我国脂肪肝发病率的不断提高，我们应抓住机遇，把中医药治疗脂肪性肝病的研究工作提高到一个新的层次。,“降脂益肝散”（葛根、泽泻、草决明等）,37,有关问题的一点思考,有关问题的一点思考,38,1,、加强临床疗效判定的科学性，严谨性。,问题：,目前,临床研究大多停留经验报道水平和阶段,有些报道的诊断入选标准和疗效指标选择不当,还很少有严格的随机双盲的研究。,建议：,严密设计，注意入选病例的临床分类和可比性。,建议结合观察肝脏,/,脾脏的,CT,值的比值来判定疗效。,争取,2,次肝活检的病理观察。,在临床总结有效病例时，要重视无效病例的分析。,1、加强临床疗效判定的科学性，严谨性。问题：,39,2,、重视脂肪性肝病中医病机演变的深入研究,脂肪肝产生也有很多不同的因素，比如营养过甚或营养不良。由此可见，中医病机也可能是一个阶段性的演变过程，不同病因也可能有病机和证方面的差异。,这需要在今后临床研究中扩大样本，统计分析中重视分类（不同病因、不同病理阶段）的设计。在其基础上探求其普遍性（基本病机）。在经验基础上，探求科学依据。,2、重视脂肪性肝病中医病机演变的深入研究 脂肪,40,3,、重视局部与整体的研究，根据病理研究进展，深化药理研究,目前还多着重于药效学。,加强中药多环节作用和主要作用点的探讨,脂肪性肝病与肥胖、糖尿病等有密切关系，需要加强专业间联系，联合攻关深化药理研究。,3、重视局部与整体的研究，根据病理研究进展，深化药理研究目前,41,中医药治疗疾病的整体观念及其多途径、多环节的作用特点决定了对脂肪肝这一综合性的代谢疾病有潜在的优势和良好的前景，应加强深入研究。,展 望,中医药治疗疾病的整体观念及其多途径、多环节,42,漫山遍野的鲜花是献给大家的衷心感谢！,漫山遍野的鲜花是献给大家的衷心感谢！,43,非酒精性脂肪性肝病的基本概念,非酒精性脂肪性肝病（,NAFLD),是除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪性脂肪变为特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（,NASH),和肝硬化。,关键病理因素：,胰岛素抵抗、遗传易感性等,相关危险因素：,肥胖、糖尿病等,非酒精性脂肪性肝病的基本概念 非酒精性脂肪性肝病（,44,（,1,）痰瘀互结证,临床表现：,胁肋刺痛或胀痛，乏力，脘腹痞闷，胁下痞块，舌胖紫暗，苔白腻，脉细涩。,治法：,化痰消瘀。,方药：,莱菔子、姜半夏、泽泻、柴胡、郁金、生山楂、丹参、草决明、海藻、虎杖、枳壳、姜黄等。,中成药,山楂内消丸：化痰消瘀，化湿和胃,大黄蜇虫丸：活血破瘀，通经消痞。,（1）痰瘀互结证临床表现：,45,壳脂胶囊：壳聚糖、丹参、制何首乌、茵陈、牛膝）。,SFDA,批准，,2005,年,12,月上市。,胆宁片：为胆道疾病药物。近年上海龙华医院、上海第一人民医院等多中心临床研究证实对脂肪肝治疗有效。,脂肪肝治疗的有效中成药,壳脂胶囊：壳聚糖、丹参、制何首乌、茵陈、牛膝）。SFDA批准,46,3、肾精亏损，阴伤气弱，痰瘀凝滞；,一、加味四逆散（吕仁和）,FFA+5%祛湿化瘀方,山楂内消丸：化痰消瘀，化湿和胃,还很少有严格的随机双盲的研究。,1、加强临床疗效判定的科学性，严谨性。,十三、降脂益肝汤（蒋森）,油红0染色，400,“健脾活血方”（白术、丹参、白芍、郁金、枳壳等）,主治：脾虚痰湿型脂肪肝。,degradation,主治：肝肾亏虚型脂肪肝。,HepG2细胞内TG沉积：,SFDA批准，2005年12月上市。,2、脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴；,TNF-、,山楂内消丸：化痰消瘀，化湿和胃,主治：痰湿瘀血互结型脂肪肝。,主治：脾肾两虚型脂肪肝。,何东仪，胡义扬，薛惠明，刘 平，刘 成.,中药治疗脂肪肝的有效性,（临床和动物实验证据）,3、肾精亏损，阴伤气弱，痰瘀凝滞；中药治疗脂肪肝的有效性,47,健脾活血方治疗后患者,B,超积分变化,组别,n,治疗前 治疗后,治疗组,528.482.82 5.462.89,*,对照组,247.463.72 5.883.90,健脾活血方治疗后患者B超积分变化,48,祛湿方,对,四氯化碳高脂低蛋白,诱导的脂肪肝模型的防治作用,正常组,模型,祛湿方组,甘乐组,各组大鼠肝组织脂肪变性，油红染色，,400,正常,模型,祛湿方,甘乐,油红,0,染色，,400,HE,染色，,400,祛湿方对四氯化碳高脂低蛋白诱导的脂肪肝模型的防治作用正常组模,49,祛湿化瘀方显著降低模型大鼠肝组织,TNF,蛋白表达和血清,TNF,含量,TNF-(25KD),GAPDH,1 2 3,P-IB(40KD),GAPDH,Western,印迹法。,1-3,分别为正常组、模型组、祛湿化瘀方组。,#,P0.05,vs,正常组；*,P25%:白术、茵陈、赤芍、当归、枸杞子、莱菔子、荷叶,1 2 3,TNF-、,大幅度降低肝组织r-GT活性,组成：丹参、炒白术、泽泻、川郁金。,胰岛素抵抗、遗传易感性等,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪性脂肪变为特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH)和肝硬化。,九、何炎燊治疗脂肪肝基本方,各地不少临床观察证实疗效较理想，相应的新药研究已成热点。,十三、降脂益肝汤（蒋森）,显著降低肝组织FFA含量,1 2 3,十、朱培庭治疗脂肪肝基本方,主治：脾虚痰湿型脂肪肝。,单味中药或有效组分药理研究,有些报道的诊断入选标准和疗效指标选择不当,十四、清肝化滞汤（陈伯咸）,内分泌代谢因素（糖尿病、高脂血证、高血压等）,SFDA批准，2005年12月上市。,气滞血瘀证 3.,肝郁脾虚证 17.,祛湿方对单纯高脂饮食诱导的大鼠脂肪肝的防治作用,2 情志内伤，肝脾不调,二、清肝活血饮（张学文）,FFA,诱导的炎症细胞因子引起肝损伤通路,肝细胞,TG,FFA,Bax,ctsb,N,TNF-,IB,IB,degradation,溶酶体渗透,NF-,B,脂肪性肝病,“,FFA-ctsb-TNF,”,通路及祛湿化瘀方的干预,Feldstein A.E.,Hepatology,2004,40:185-194.,主治：脾肾两虚型脂肪肝。组成：丹参、炒白术、泽泻、川郁金。F,51,