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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/29,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/29,*,休克病人的观察及护理,201,7,年,9,月,29,日,2020/11/29,1,休克病人的观察及护理2017年9月29日2020/11/29,休克是什么?,是晕过去了吗?,2020/11/29,2,休克是什么?是晕过去了吗?2020/11,精品资料,2020/11/29,3,精品资料2020/11/293,你怎么称呼老师?,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点,你是否会认为老师的教学方法需要改进?,你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式?,教师的教鞭,“不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我笨,没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早”,2020/11/29,4,2020/11/294,血压下降?,2020/11/29,5,血压下降?2020/11/295,目 录,休克的概述,休克的定义,休克病因及分类,休克的分期及临床表现,休克的病情观察,休克的护理,2020/11/29,6,目 录休克的概述2020/11/296,一、休克的概述,临床各科严重疾病常见的一种并发症,主要表现有,:血压下降,收缩压降至,90mmHg,以下,脉压差小于,20mmHg,,面色苍白,四肢湿冷和指端紫绀,浅表静脉萎陷,脉搏细弱,全身无力,尿量减少,烦躁不安,反应迟钝,神智模糊,甚至昏迷等。,2020/11/29,7,一、休克的概述临床各科严重疾病常见的一种并发症2020/11,二、休克的定义,指机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身,有效循环血量,下降,组织血液灌流量减少为特征,进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,2020/11/29,8,二、休克的定义指机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效,休克发生的动因,正,常,血,液,循,环,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,2020/11/29,9,休克发生的动因正血容量充足心泵功能正常血管容量正常2020/,休克发生的动因,血容量,心泵功能障碍,血管功能障碍,休,克,2020/11/29,10,休克发生的动因血容量心泵功能障碍血管功能障碍休2020/,休克的本质是有效循环血量骤减。,当机体处于健康状态时,上述三个因素维持一种动态平衡,身体各部分有足够的血液来维持正常的功能。当一个因素丧失正常功能时,其它两个功能会产生代偿,以维持血液循环。然而当一个或一个以上因素功能失调,可导致有效循环血量急剧下降,造成全身组织血液灌注不足,进而有细胞缺氧和全身组织灌注不足,而使人体进入休克状态。,2020/11/29,11,休克的本质是有效循环血量骤减。当机体处于健康状态时,上述三个,三、休克的病因与分类,(一)休克的病因,(一)失血与失液 (二)烧伤,(三)创伤 (四)感染,(五)过敏 (六)强烈神经刺激,(七)心脏和大血管病变,2020/11/29,12,三、休克的病因与分类(一)休克的病因(一)失血与失液,(二)休克的分类,失血与失液,烧 伤,创 伤,过 敏,感 染,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,2020/11/29,13,(二)休克的分类失血与失液烧 伤创 伤过,低血容量性休克,失血、失液、烧伤等引起的血容量急剧减少,静脉回流减少,心脏输出量减少,血压下降,交感神经,+,外周血,管收缩,组织灌流量减少,2020/11/29,14,低血容量性休克失血、失液、烧伤等引起的血容量急剧减少静脉回流,血管源性休克,感染、过敏、强烈的神经刺激引起血 管床容积增大,有效循环血量,相对不足,回心血量减少、组织灌流不足,2020/11/29,15,血管源性休克感染、过敏、强烈的神经刺激引起血 管床容,心源性休克,心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心脏压塞、心脏射血受阻等,心输出量减少,有效循环,血量减少,组织灌注减少,2020/11/29,16,心源性休克心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心脏压塞、心,四、休克的分期及临床表现,(一),休克早期表现:,在原发病症状和体征为主情况下,出现轻度的兴奋征象:意识尚清,但焦虑烦躁,精神紧张,诉口渴、皮肤苍白,口唇、甲床轻度发绀,伴恶心呕吐,心率加快,呼吸频率增加,脉细述,,血压尚正常,甚至正常或稍低,,脉压缩小,尿量减少。(一旦血压减低,往往已非早期),处理得当,休克容易恢复。,2020/11/29,17,四、休克的分期及临床表现(一)休克早期表现:在原发病症状和体,四、休克的分期及临床表现,(一),休克中期表现:,患者烦躁,意识不清,呼吸表浅,口渴明显,四肢温度降低,心音低钝,脉细速而弱,血压低于,80mmHg,,或测不出,脉压小于,20mmHg,,皮肤湿冷发花,尿少或无尿;如原有高热病人体温骤降,大汗,,血压骤降,,意识由清晰转为模糊,亦提示休克进入中期。,2020/11/29,18,四、休克的分期及临床表现(一)休克中期表现:患者烦躁,意识不,四、休克的分期及临床表现,(一),休克晚期表现:,病人出现意识模糊,或昏迷,皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑,四肢厥冷,心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温不升、血压测不出,并发,DIC,者,可出现出血倾向,此期患者常发,MODS,导致死亡。,2020/11/29,19,四、休克的分期及临床表现(一)休克晚期表现:病人出现意识模糊,分 期,休克早期,休克期,休克晚期,神志,清醒烦躁不安,表情淡漠迟钝,模糊甚至昏迷,口渴,明显,很明显,非常明显,皮肤黏膜,苍白、发凉,发绀、发冷,紫斑、厥冷,脉搏,100,次,/,分 有力,100,120,次,/,分,速而细弱,摸不清,血压,血压正常,脉压缩小,血压下降,脉压小,收缩压,70mmHg,或测不到,周围循环,正常,表浅,V,塌陷,CAP,充盈迟缓,表浅,V,塌陷,CAP,充盈非常迟缓,尿量,正常或减少,尿少,尿少或无尿,失血量,800ml,(,20%,),800-166ml,1600ml,(,40%,),2020/11/29,20,分 期休克早期休克期休克晚期神志清醒烦躁不安表情淡漠迟,五、休克患者的病情观察,(,1,)意识状态,(,2,)生命体征,(,3,)精神状态,(,4,)皮肤、粘膜、甲床,(,5,)中心静脉压,(,6,)出入量,了解病情的严重程度,判断抢救实施的效果,重要性,2020/11/29,21,五、休克患者的病情观察(1)意识状态了解病情的严重程度重要性,五、休克患者的病情观察,(,1,)意识状态,意识状态是大脑功能活动的综合表现,,可反应脑组织灌流情况,,若病人由表情淡漠转为对答自如,则提示病情好转。,意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(浅昏迷和深昏迷),2020/11/29,22,五、休克患者的病情观察(1)意识状态2020/11/2922,五、休克患者的病情观察,(,2,)生命体征,生命体征的观察在病情观察中占重要地位,当机体患病时,生命体征的变化最为敏感。,2020/11/29,23,五、休克患者的病情观察(2)生命体征2020/11/2923,五、休克患者的病情观察,(,2,)生命体征,体温,腋温的正常值,36,37,。每四小时测一次,低于正常时要保温,高温时应给予物理降温,避免体温骤降,以免虚脱加重休克。,2020/11/29,24,五、休克患者的病情观察(2)生命体征体温2020/11/2,五、休克患者的病情观察,(,2,)生命体征,P,、,R,、,BP,密切观察,P,、,R,、,BP,变化,根据病情,15,30,分钟测量一次。正常范围:,P,:60,100,次,/,分,R,:16,20,次,/,分,BP,:,收缩压,90,139mmHg,舒张压,60,89 139mmHg,脉压:,30,40mmHg,2020/11/29,25,五、休克患者的病情观察(2)生命体征P、R、BP脉压:20,2020/11/29,26,2020/11/2926,2020/11/29,27,2020/11/2927,五、休克患者的病情观察,脉搏:,休克时脉搏细速出现在血压下降之前。,呼吸:,呼吸,30,次,/,分或,8,次,/,分,表示病情危重。,2020/11/29,28,五、休克患者的病情观察 脉搏:2020/11/2928,五、休克患者的病情观察,血压:,血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期,剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常,以后血压逐渐下降。收缩压,90mmHg,,脉压,20mmHg,,是,休克存在的依据,。血压回升,脉压增大,表示休克好转。,2020/11/29,29,五、休克患者的病情观察 血压:2020/11/2929,五、休克患者的病情观察,(,3,)精神状态,精神状态能够,反应脑组织灌注情况,。患者神志淡漠或烦躁头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥,常表示循环血量不足,休克依然存在。,2020/11/29,30,五、休克患者的病情观察(3)精神状态2020/11/2930,五、休克患者的病情观察,(,4,)皮肤、粘膜、甲床,肢体温度和色泽能反应体表的灌流情况。四肢温暖、皮肤干燥,轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润,表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白,湿冷,轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢,表示末梢循环不良,休克依然存在。,2020/11/29,31,五、休克患者的病情观察(4)皮肤、粘膜、甲床2020/11/,五、休克患者的病情观察,(,5,)中心静脉压,可,反映相对血容量和右心功能,,正常值为,5,10cmH,2,O,,低于,5cmH,2,O,表示血容量不足;高于,20cmH,2,O,则提示充血性心力衰竭。,2020/11/29,32,五、休克患者的病情观察(5)中心静脉压2020/11/293,五、休克患者的病情观察,(,6,)出入量,应准确记录,24,小时输液的种类、数量、记录病人的尿量,反映肾血流情况,为休克病人的后续治疗提供依据。,2020/11/29,33,五、休克患者的病情观察(6)出入量2020/11/2933,休克时,应,动态监测尿量,,尿量是反映肾灌注情况,也反映其它器官灌注情况,也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效指标。休克时应留置导尿管,动态观察每小时尿量,抗休克时,尿量应大于,20ml/h,。尿量稳定在,30ml/h,以上时,表示休克已纠正(量杯测量),2020/11/29,34,休克时,应动态监测尿量,尿量是反映肾灌注情况,也反映其它器官,提示:,及时发现病情变化的线索来,判断病情:,VCP,血容量和右心功能,四肢皮肤湿冷,外周阻力增加,脉压差变小,心输出量减少,尿量,内脏血流灌注情况,神志,反应大脑灌注情况,皮肤,反应整体循环情况,脉搏、血压,反应整体循环情况,2020/11/29,35,提示:及时发现病情变化的线索来判断病情:2020/11/29,六、休克病人的护理,(一)体位,绝对卧床休息,避免不必要的搬动,取仰卧中凹位,专人护理。,2020/11/29,36,六、休克病人的护理(一)体位2020/11/2936,六、休克病人的护理,(二)扩容护理,是休克最基本的首要措施,迅速恢复有效循环血量。迅速建立,2,3,条静脉通路补液。尽快消除休克原因,如止血,包扎固定,镇静、镇痛(有呼吸困难者禁用吗啡),抗过敏,抗感染。,2020/11/29,37,六、休克病人的护理(二)扩容护理2020/11/2937,六、休克病人的护理,(三)保持呼吸道通畅,及时清楚呼吸道异物,对神志不清或昏迷的病人,头应偏向一侧,避免误吸、窒息。给予氧气吸入,必要时面罩吸氧。遵医嘱用药,如出现喉头梗阻时,行气管切开。,2020/11/29,38,六、休克病人的护理(三)保持呼吸道通畅2020/11/293,2020/11/29,39,2020/11/2939,2020/11/29,40,2020/11/2940,六、休克病人的护理,(四)维持正常体温,注意体温变化,过低时性保暖,一般采取提高室温和增加盖被等措施,,切忌用热水袋复温,,以免烫伤及皮肤血管扩张增加耗氧量加重缺氧。对于高热休克病人应予物理降温,必要时药物降温。,2020/11/29,41,六、休克病人的护理(四)维持正常体温2020/11/2941,六、休克病人的护理,(五)预防意外损伤,对于烦躁、神志不清的病人,应加床栏,输液肢体妥善固定,必要时使用约束带,妥善固定引流管。,2020/11/29,42,六、休克病人的护理(五)预防意外损伤2020/11/2942,六、休克病人的护理,(六)防止感染的护理,严格执行无菌技术操作原则,防止感染。及时清楚呼吸道分泌物,预防肺部感染。做好尿管护理,预防泌尿系统感染。按时做好皮肤护理及口腔护理。,2020/11/29,43,六、休克病人的护理(六)防止感染的护理2020/11/294,六、休克病人的护理,(七),饮食可给予高热量、高维生素流质饮食,不能进食者给予鼻饲。注意饮食指导。,(八),根据原发疾病做好术前准备及手术护理。,2020/11/29,44,六、休克病人的护理(七)饮食可给予高热量、高维生素流质饮食,,六、休克病人的护理,(九)心理护理,注意及时了解病人及家属的情绪变化,做好心理疏导、稳定其情绪。适当说明其病情及治疗,消除焦虑、恐惧心理,使其能更好的配合治疗及护理。,2020/11/29,45,六、休克病人的护理(九)心理护理2020/11/2945,谢谢!,2020/11/29,46,谢谢!2020/11/2946,
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