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,护理病,例,分析汇报,Your content to play here,or through your copy,paste in this box,and select only the text.,护理病例分析汇报Your content to play h,01,病例汇报,01病例汇报,基本资料,姓名:,杨,XX,性别,:,女 年龄,:,28,岁,住院号:,1239095,入院,时间:,2020-01-23,主诉:,G1P0,孕,40+1,周,血糖升高,14,周,入院诊断:,G1P0,孕,40+1,周,LOA,妊娠期糖尿病,基本资料姓名:杨XX 性别:女,现病史摘要,患者既往月经规律,停经,40,天验尿,TT,(,+,),孕,50,天出现早孕反应,早孕期核对孕周相符。甲功正常,,NT,正常,无创基因筛查低风险,孕,18,周自觉胎动,四维未见异常,孕,26,周,OGTT,诊断为妊娠期糖尿病,孕期平顺,孕期无血压升高,孕晚期无头痛头晕,无贫血,双下肢无水肿。现孕,40+1,周,无腹痛,已见红,无阴道流水入院。孕期体重增加,10KG,。,现病史摘要患者既往月经规律,停经40天验尿TT(+),孕50,既往史,体健,否认冠心病、高血压、糖尿病史,无手术外伤史,无输液史,无药物及食物过敏史。,家族史,父母体健,否认家族遗传史。,月经史,14,岁月经来潮,周期,30-40,天,持,3-4,天、末次月经,2019-2-28,,预产期,2019-04-17,既往史体健,否认冠心病、高血压、糖尿病史,无手术外伤史,无输,体格检查,入院时,T36.5,,,P80,次,/,分,,R19,次,/,分,,BP110/70mmHg,。发育正常,营养中等,神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,无贫血貌。咽稍红。胸部(心肺)胸廓对称,双肺呼吸音清,心音有力,律齐。腹部膨隆,肝脾未触及。会阴及肛门(,-,)。脊柱及四肢活动好,无畸形。下肢浮肿(,-,)。,体格检查入院时T36.5,P80次/分,R19次/分,BP,专科情况,宫高:,32cm,,腹围,101cm,,,LOA,头先露,宫缩未及,胎膜存,估计胎儿大小,3500g,。骨盆外测量:髂前上棘间径,25cm,,髂嵴间径,28cm,,骶耻外径,20cm,,出口横径,8.5cm,。肛诊:宫颈消,90%,,宫口开,0cm,,头,S-2.5,,双侧坐骨棘不突,棘间径,10cm,。,专科情况宫高:32cm,腹围101cm,LOA头先露,宫缩未,辅助检查,心电图正常,血凝三项正常。血常规提示白细胞,7.24*109/L,,中性粒细胞,90.6%,。彩超提示:宫内晚孕头位,,BPD 93mm,,,HC 350mm,,,AC 352mm,,,FL 74mm,,,HR 140,次,/,分,羊水指数:,115mm,。胎盘分布于宫体后壁,功能,ll,级。,辅助检查心电图正常,血凝三项正常。血常规提示白细胞7.24*,病程记录,孕妇,“,孕,1,产,0,孕,40+1,周,妊娠期糖尿病,”,于,2019-12-07 17:59,分入院。于,2020-01-24 08:20,,因宫颈不成熟,在产房进行,OCT,试验。给予,0.9%500ml,氯化钠加入催产素,2.5iu,,密切监护胎心及宫缩,,OCT,(,-,)于,10,:,40,,遵医嘱回病房。,病程记录孕妇“孕1产0孕40+1周,妊娠期糖尿病”于2019,病程记录,孕妇于,2020-01-24 15,:,00,进产房行水囊引产术。手术顺利,胎心,140,次,/,分,,BP120mm/Hg,P80,次,/,分。嘱病人回病房,观察宫缩情况。,病程记录孕妇于2020-01-24 15:00进产房行水囊引,病程记录,患者于,17,:,00,临产,于,21,:,30,进产房,宫口,4cm,质软,居中,,S-2.0,行剥膜术,羊水清亮。患者疼痛难忍要求无痛分娩,请麻醉科会诊。行硬膜外穿刺下分娩镇痛。患者生命体征平稳,严密监测胎心及产程进展。,病程记录患者于17:00临产,于21:30进产房,宫口4cm,病程记录,患者于,17,:,00,临产,于,2020-01-25 1,:,40,子宫颈开全。评估会阴条件,阴道炎。评估胎儿大小,3300g.,故行会阴保护手法。于,1,:,53,自阴道顺娩一女活婴,产时胎儿左手抱头,体重,3670g,,胎盘胎膜娩出完整,检查宫颈无裂伤,会阴伤口,度裂伤,产时出血约,300ml,给予按摩子宫,静点催产素,麦角新碱,1,支产后治疗。因外阴组织糟脆、阴道炎给予头孢西丁,2,剂预防感染。,病程记录患者于17:00临产,于2020-01-25 1:4,02,护理问题,02护理问题,.,焦虑,与担心自身及胎儿的安危有关,有受伤的危险,与发生会阴裂伤、新生儿产伤有关,疼痛,与宫缩有关、与产后伤口有关,知识缺乏,与缺乏分娩相关知识有关,.焦虑与担心自身及胎儿的安危有关有受伤的危险与发生会阴裂伤,潜在护理问题,感染,与会阴裂伤,伤口感染有关,潜在护理问题,尿潴留,与产时胎先露压迫膀胱时间过久有关,与活动减少有关,潜在护理问题,产后出血,与子宫收缩乏力有关,潜在护理问题,外阴伤口血肿,与缝合时伤口止血不彻底有关,与自身血管回缩有关,潜在护理问题感染与会阴裂伤,伤口感染有关潜在护理问题尿潴,03,护理措施及评价,03护理措施及评价,焦虑,护理评价:产妇心理状态良好,能积极配合,护理措施:向产妇介绍病区环境及与病人有关的医务人员,给予产妇持续的心理上及生理上的帮助,最大限度的发挥产妇的积极性,焦虑护理评价:产妇心理状态良好,能积极配合护理措施:向产妇介,知识缺乏,护理评价:产妇对分娩知识有一定的了解。,护理措施:向病人及家属讲解有关分娩的相关知识,让产妇知道配合治疗的重要性。,知识缺乏护理评价:产妇对分娩知识有一定的了解。护理措施:向,疼痛,护理评价:产妇疼痛减轻,舒适感增加,护理措施:由临产后开始至宫口开全的过程中给予产妇药物性分娩镇痛,嘱产妇于宫缩时深呼吸,给予精神上安慰和鼓励。产后指导病人合理休息,健侧卧位,加强营养,保持会阴部清洁和干燥,疼痛护理评价:产妇疼痛减轻,舒适感增加护理措施:由临产后开始,有受伤的危险,护理评价:胎儿没有发生锁骨骨折和臂丛神经损伤,会阴伤口,度裂伤。,护理措施:胎头娩出后,保护会阴的右手不能松,产时胎儿左手抱头,和医生协助,共同娩出胎肩。阴道炎的病人,评估准确,必要时行会阴侧切术。,有受伤的危险护理评价:胎儿没有发生锁骨骨折和臂丛神经损伤,会,潜在护理问题,感染,护理评价:产妇未发生产前感染及产褥期感染。,护理措施:产前保持外阴清洁,勤换护理垫,定时测量生命体征,破膜,12h,后遵医嘱口服抗生素。产后嘱病人健侧卧位,大小便后及时清洁外阴,保持会阴伤口清洁干燥。,潜在护理问题感染护理评价:产妇未发生产前感染及产褥期感染。,潜在护理问题,尿潴留,护理评价:产妇未发生产后尿潴留。,护理措施:嘱病人产后多饮水,及时排尿,,4-6h,出现排尿困难情况及时通知医生处理。必要时用流水声、温水冲洗外阴刺激膀胱收缩,促进排尿。,潜在护理问题尿潴留护理评价:产妇未发生产后尿潴留。护理措施,潜在护理问题,产后出血,护理评价:产妇未发生产后出血,护理措施:胎儿娩出后遵医嘱立即静点催产素,胎盘娩出后遵医嘱宫颈注射麦角新碱。,观察病人子宫收缩情况、宫底高度、质地,教会产妇如何腹部按摩子宫。观察病人生命体征及阴道出血量、色、性状及排尿情况。,潜在护理问题产后出血护理评价:产妇未发生产后出血护理措施:,潜在护理问题,外阴伤口血肿,护理评价:产妇未发生外阴伤口血肿。,护理措施:检查软产道有无裂伤,并按缝合原则正确缝合伤口,止血彻底。产后严密观察外阴情况,认真听取产妇主诉。,潜在护理问题外阴伤口血肿护理评价:产妇未发生外阴伤口血肿。,04,出院指导,04出院指导,嘱产妇注意个人卫生,勤洗手,勤换内裤,注意会阴部卫生,保证睡眠,充分休息,避免劳累,适当运动,保证室内空气新鲜,严密监测体温变化,注意饮食,多饮水,多食用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,多喝汤类,及时排空双乳,正确喂养,禁性生活两个月,避孕半年,产后,42,天门诊复查,新生儿保持脐部干燥,按期接种疫苗,嘱产妇注意个人卫生,勤洗手,勤换内裤,注意会阴部卫生,保证睡,感谢您的聆,听!,感谢您的聆听!,
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