护理病例分析汇报课件

,护理病,例,分析汇报,Your content to play here,or through your copy,paste in this box,and select only the text.,护理病例分析汇报Your content to play h,01,病例汇报,01病例汇报,基本资料,姓名：,杨,XX,性别,：,女 年龄,：,28,岁,住院号：,1239095,入院,时间：,2020-01-23,主诉：,G1P0,孕,40+1,周，血糖升高,14,周,入院诊断：,G1P0,孕,40+1,周,LOA,妊娠期糖尿病,基本资料姓名：杨XX 性别：女,现病史摘要,患者既往月经规律，停经,40,天验尿,TT,（,+,），孕,50,天出现早孕反应，早孕期核对孕周相符。甲功正常，,NT,正常，无创基因筛查低风险，孕,18,周自觉胎动，四维未见异常，孕,26,周,OGTT,诊断为妊娠期糖尿病，孕期平顺，孕期无血压升高，孕晚期无头痛头晕，无贫血，双下肢无水肿。现孕,40+1,周，无腹痛，已见红，无阴道流水入院。孕期体重增加,10KG,。,现病史摘要患者既往月经规律，停经40天验尿TT（+），孕50,既往史,体健，否认冠心病、高血压、糖尿病史，无手术外伤史，无输液史，无药物及食物过敏史。,家族史,父母体健，否认家族遗传史。,月经史,14,岁月经来潮，周期,30-40,天，持,3-4,天、末次月经,2019-2-28,，预产期,2019-04-17,既往史体健，否认冠心病、高血压、糖尿病史，无手术外伤史，无输,体格检查,入院时,T36.5,，,P80,次,/,分，,R19,次,/,分，,BP110/70mmHg,。发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无贫血貌。咽稍红。胸部（心肺）胸廓对称，双肺呼吸音清，心音有力，律齐。腹部膨隆，肝脾未触及。会阴及肛门（,-,）。脊柱及四肢活动好，无畸形。下肢浮肿（,-,）。,体格检查入院时T36.5，P80次/分，R19次/分，BP,专科情况,宫高：,32cm,，腹围,101cm,，,LOA,头先露，宫缩未及，胎膜存，估计胎儿大小,3500g,。骨盆外测量：髂前上棘间径,25cm,，髂嵴间径,28cm,，骶耻外径,20cm,，出口横径,8.5cm,。肛诊：宫颈消,90%,，宫口开,0cm,，头,S-2.5,，双侧坐骨棘不突，棘间径,10cm,。,专科情况宫高：32cm，腹围101cm，LOA头先露，宫缩未,辅助检查,心电图正常，血凝三项正常。血常规提示白细胞,7.24*109/L,，中性粒细胞,90.6%,。彩超提示：宫内晚孕头位，,BPD 93mm,，,HC 350mm,，,AC 352mm,，,FL 74mm,，,HR 140,次,/,分，羊水指数：,115mm,。胎盘分布于宫体后壁，功能,ll,级。,辅助检查心电图正常，血凝三项正常。血常规提示白细胞7.24*,病程记录,孕妇,“,孕,1,产,0,孕,40+1,周，妊娠期糖尿病,”,于,2019-12-07 17:59,分入院。于,2020-01-24 08:20,，因宫颈不成熟，在产房进行,OCT,试验。给予,0.9%500ml,氯化钠加入催产素,2.5iu,，密切监护胎心及宫缩，,OCT,（,-,）于,10,：,40,，遵医嘱回病房。,病程记录孕妇“孕1产0孕40+1周，妊娠期糖尿病”于2019,病程记录,孕妇于,2020-01-24 15,：,00,进产房行水囊引产术。手术顺利，胎心,140,次,/,分，,BP120mm/Hg,P80,次,/,分。嘱病人回病房，观察宫缩情况。,病程记录孕妇于2020-01-24 15：00进产房行水囊引,病程记录,患者于,17,：,00,临产，于,21,：,30,进产房，宫口,4cm,质软，居中，,S-2.0,行剥膜术，羊水清亮。患者疼痛难忍要求无痛分娩，请麻醉科会诊。行硬膜外穿刺下分娩镇痛。患者生命体征平稳，严密监测胎心及产程进展。,病程记录患者于17：00临产，于21：30进产房，宫口4cm,病程记录,患者于,17,：,00,临产，于,2020-01-25 1,：,40,子宫颈开全。评估会阴条件，阴道炎。评估胎儿大小,3300g.,故行会阴保护手法。于,1,：,53,自阴道顺娩一女活婴，产时胎儿左手抱头，体重,3670g,，胎盘胎膜娩出完整，检查宫颈无裂伤，会阴伤口,度裂伤，产时出血约,300ml,给予按摩子宫，静点催产素，麦角新碱,1,支产后治疗。因外阴组织糟脆、阴道炎给予头孢西丁,2,剂预防感染。,病程记录患者于17：00临产，于2020-01-25 1：4,02,护理问题,02护理问题,.,焦虑,与担心自身及胎儿的安危有关,有受伤的危险,与发生会阴裂伤、新生儿产伤有关,疼痛,与宫缩有关、与产后伤口有关,知识缺乏,与缺乏分娩相关知识有关,.焦虑与担心自身及胎儿的安危有关有受伤的危险与发生会阴裂伤,潜在护理问题,感染,与会阴裂伤，伤口感染有关,潜在护理问题,尿潴留,与产时胎先露压迫膀胱时间过久有关，与活动减少有关,潜在护理问题,产后出血,与子宫收缩乏力有关,潜在护理问题,外阴伤口血肿,与缝合时伤口止血不彻底有关,与自身血管回缩有关,潜在护理问题感染与会阴裂伤，伤口感染有关潜在护理问题尿潴,03,护理措施及评价,03护理措施及评价,焦虑,护理评价：产妇心理状态良好，能积极配合,护理措施：向产妇介绍病区环境及与病人有关的医务人员，给予产妇持续的心理上及生理上的帮助，最大限度的发挥产妇的积极性,焦虑护理评价：产妇心理状态良好，能积极配合护理措施：向产妇介,知识缺乏,护理评价：产妇对分娩知识有一定的了解。,护理措施：向病人及家属讲解有关分娩的相关知识，让产妇知道配合治疗的重要性。,知识缺乏护理评价：产妇对分娩知识有一定的了解。护理措施：向,疼痛,护理评价：产妇疼痛减轻，舒适感增加,护理措施：由临产后开始至宫口开全的过程中给予产妇药物性分娩镇痛，嘱产妇于宫缩时深呼吸，给予精神上安慰和鼓励。产后指导病人合理休息，健侧卧位，加强营养，保持会阴部清洁和干燥,疼痛护理评价：产妇疼痛减轻，舒适感增加护理措施：由临产后开始,有受伤的危险,护理评价：胎儿没有发生锁骨骨折和臂丛神经损伤，会阴伤口,度裂伤。,护理措施：胎头娩出后，保护会阴的右手不能松，产时胎儿左手抱头，和医生协助，共同娩出胎肩。阴道炎的病人，评估准确，必要时行会阴侧切术。,有受伤的危险护理评价：胎儿没有发生锁骨骨折和臂丛神经损伤，会,潜在护理问题,感染,护理评价：产妇未发生产前感染及产褥期感染。,护理措施：产前保持外阴清洁，勤换护理垫，定时测量生命体征，破膜,12h,后遵医嘱口服抗生素。产后嘱病人健侧卧位，大小便后及时清洁外阴，保持会阴伤口清洁干燥。,潜在护理问题感染护理评价：产妇未发生产前感染及产褥期感染。,潜在护理问题,尿潴留,护理评价：产妇未发生产后尿潴留。,护理措施：嘱病人产后多饮水，及时排尿，,4-6h,出现排尿困难情况及时通知医生处理。必要时用流水声、温水冲洗外阴刺激膀胱收缩，促进排尿。,潜在护理问题尿潴留护理评价：产妇未发生产后尿潴留。护理措施,潜在护理问题,产后出血,护理评价：产妇未发生产后出血,护理措施：胎儿娩出后遵医嘱立即静点催产素，胎盘娩出后遵医嘱宫颈注射麦角新碱。,观察病人子宫收缩情况、宫底高度、质地，教会产妇如何腹部按摩子宫。观察病人生命体征及阴道出血量、色、性状及排尿情况。,潜在护理问题产后出血护理评价：产妇未发生产后出血护理措施：,潜在护理问题,外阴伤口血肿,护理评价：产妇未发生外阴伤口血肿。,护理措施：检查软产道有无裂伤，并按缝合原则正确缝合伤口，止血彻底。产后严密观察外阴情况，认真听取产妇主诉。,潜在护理问题外阴伤口血肿护理评价：产妇未发生外阴伤口血肿。,04,出院指导,04出院指导,嘱产妇注意个人卫生，勤洗手，勤换内裤，注意会阴部卫生，保证睡眠，充分休息，避免劳累，适当运动，保证室内空气新鲜,严密监测体温变化,注意饮食，多饮水，多食用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，多喝汤类,及时排空双乳，正确喂养,禁性生活两个月，避孕半年，产后,42,天门诊复查,新生儿保持脐部干燥，按期接种疫苗,嘱产妇注意个人卫生，勤洗手，勤换内裤，注意会阴部卫生，保证睡,感谢您的聆,听！,感谢您的聆听！,