脑梗塞的诊治案例分析(毛春)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑堵塞的诊治案例分析,襄阳市中心医院 毛春,8/11/2024,1,目的,通过一个案例,参照?中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021?、?中国缺血性脑卒中和短阵脑缺血发作二级预防指南2021?,标准脑堵塞患者临床诊治和预防,8/11/2024,2,一、问诊和查体,病例摘要：,男性患者，65岁，突发左上下肢无力2小时。2小时前，患者晨起发现左上下肢无力，左上肢不能持重物，左下肢行走费力，伴言语不清及头晕。无意识障碍，无头痛，恶心及呕吐，无二便失禁。既往：高血压20年；吸烟30年，每天15支；其父高血压及脑血栓。查体：BP：160/95mmHg，神清，构音障碍，左面纹浅，伸舌偏左，左上下肢肌力IV级，左侧Babinski征阳性。,8/11/2024,3,诊断,1、当您对该患者做了详细的问诊并进行了体格检查之后，您初步考虑该患者是：,A 脑栓塞,B 脑血栓形成,C 脑出血,8/11/2024,4,诊断,B答复正确！,该患者老年男性，睡眠中发病，一侧肢体无力，无头痛，恶心及呕吐。,既往高血压，吸烟，有家族史。,初步考虑动脉粥样硬化引起的脑血栓形成。该患者的表现不支持脑栓塞及脑出血诊断，需进一步检查来明确诊断。,8/11/2024,5,思考：为了明确发病原因及诊断，该患者还需用做哪些检查？,该患者还需要做以下检查：血糖、血脂、同型半胱氨酸检查、头部CT/MRI、MRA/CTA，颈部血管超声、TCD及心脏超声。高血压、糖尿病、高脂血症及高同型半胱氨酸血症是脑卒中的危险因素。,TCD及血管超声可发现颈内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑块或血栓形成。,头MRA/CTA可发现颅内血管狭窄或血栓形成。,心脏超声检查可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤二尖瓣脱垂等。,8/11/2024,6,实验室及影像学检查 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,所有患者都应做的检查:平扫脑CT或MRI;血糖、肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数，包括血小板计数;凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化局部凝血活酶时间(APTT);氧饱和度;胸部X线检查。,局部患者必要时可选择的检查:毒理学筛查;血液酒精水平;妊娠试验;动脉血气分析(假设疑心缺氧);腰穿(疑心蛛网膜下腔出血而CT未显示或疑心脑卒中继发于感染性疾病);脑电图(疑心痫性发作),8/11/2024,7,实验室及影像学检查 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,脑病变与血管病变检查,脑病变检查,急诊平扫CT、多模式CT,标准MRI、多模式MRI,血管病变检查,颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD),磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA),数宁减影血管造影(DSA),8/11/2024,8,二、辅助检查,该患者做了如下检查：,头CT未见异常；,头部MRI示右侧放射冠DWI高信号，ADC低信号；,空腹血糖11.6mmol/L；,TG 1.6 mmol/L，TC 5.0 mmol/L，HDL 2.2 mmol/L，LDL 4.0 mmol/L。,上述检查结果提示：,A 脑堵塞,B 高血脂,C 2型糖尿病,8/11/2024,9,A、C答复正确！,头部CT未见异常，排除了脑出血。,头MRI提示右放射冠缺血性病灶，结合临床病症和体征，诊断脑堵塞右放射冠。,空腹血糖增高，提示2型糖尿病。,血脂正常提示无高脂血症。,8/11/2024,10,诊断中国急性缺血性脑卒中诊治指南,急性缺血性脑卒中的诊断可根据:,(1)急性起病;,(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;,(3)病症和体征持续24h以上(溶栓可参照适应证选择患者);,(4)排除非血管性脑部病变;,(5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。,8/11/2024,11,急性缺血性脑卒中诊断流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南,诊断流程应包括如下5个步骤:,(l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。,(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。,(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。,(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。,(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因。,8/11/2024,12,三、以下是该患者的治疗方案：,治疗：口服阿司匹林0.1 qd，立普妥20mg qd，静脉给血栓通450mg溶于250ml液中 qd。胰岛素8-12单位，三餐前皮下注射。,患者在发病3小时内已来到医院并完成相关检查，是否可以溶栓治疗？,A 是,B 否,8/11/2024,13,B 答复正确！,患者晨起发现肢体无力，具体发病时间可能更长些，超过4.5小时。另外NIHSS评分为3分，小于4分，不够溶栓条件。,8/11/2024,14,脑堵塞溶栓治疗 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,适应证:,A.年龄18-80岁;,B.发病4.5 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶);,C.脑功能损害 的体征持续存在超过1 h，且比较严重;,D.脑CT己排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变;,E.患者或家属答暑知情同意书。,8/11/2024,15,脑堵塞溶栓治疗 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,禁忌证:,A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。,B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死向未遗留神经功能体征,C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者,D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。,E.己口服抗凝药，且INR1.5;48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围),F.血小板计数低于100 X 109 fL，血糖 180mmHg，或舒张压 100mmHg,H.妊娠。,I.不合作。,8/11/2024,16,该患者的抗血小板药物阿司匹林的剂量选择是否正确？,A 正确,B 不正确,8/11/2024,17,A 答复正确！,缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能显著降低卒中风险，单用剂量每日为50150mg。阿斯匹林25 mg和潘生丁200mg缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物效果更好，且不增加出血等副作用。有条件者、高危人群或阿斯匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，每日75mg。,8/11/2024,18,抗血小板治疗 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,推荐意见:,(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50-150 mg/d)，,(2)溶栓治疗者，阿司 匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后卅始使用(I级推荐，B级证据),(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗 格雷等抗血小板治疗(,级推荐，C级证据)。,8/11/2024,19,该患者血压较高，应采取：,A 积极降压，尽快将血压降至正常范围,B 暂时可不予以降压治疗,8/11/2024,20,B 答复正确！,脑梗死发病早期，大局部患者血压有不同程度的升高，其升高程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和根底血压来定。如果血压大于200/110mmHg，那么应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松。本患者血压低于200/110mmHg，故暂时未给降压处理。,脑梗死进入恢复期后，按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般控制在正常范围以内或可耐受的水平。,8/11/2024,21,血压控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,推荐意见:,(1)准备熔栓者，血压应控制在收缩压 180mm Hg、舒张压200mm Hg或舒张压110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，防止血压降得过低。,(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 小时后开始恢复使用降压药物。,(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,8/11/2024,22,该患者血糖较高，应采取：,A 积极降糖，尽快将血糖控制至正常范围,B 暂时可不予以降糖治疗,8/11/2024,23,血糖控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,A答复正确！,1.高血糖:约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。日前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT，目前还无最后结论。,2.低血糖:脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，而对预后不利，故应尽快纠正低血糖。,8/11/2024,24,血糖控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,推荐意见:,(l)血糖超过11.1 mmol/L时给予膜岛素治疗,(2)血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。,8/11/2024,25,患者血脂不高，是否需要使用立普妥？,A 需要,B 不需要,8/11/2024,26,A 答复正确！,SPARCL研究显示，发病6个月内的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作TIA患者，每天使用80 mg阿托伐他汀，可以使再发卒中降低16%。,?中国专家建议?建议将患者分为高危和极高危两类，其中极高危分为两种,一是缺血性卒中或TIA，并存在以下任一情况：有动脉-动脉栓塞证据、有脑动脉粥样硬化易损斑块证据，该类患者属于极高危，无须检测血脂水平，立即启动强化他汀治疗。二是缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟，该类患者属于极高危，如果LDL-C 80 mg/dl，即开始强化降脂治疗。其他缺血性卒中/TIA，属于高危患者，LDL-C 100 mg/dl即开始标准降脂。,在实践中，特别应该注意对极高危患者的识别，积极干预。,8/11/2024,27,控制血脂中国缺血性脑卒中和短阵脑缺血发作二级预防指南,推荐意见：,1胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度到达30%40%I级推荐，A级证据。,2伴有多种危险因素冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07 mmol/L，应将LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度40%I级推荐，A级证据。,3对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C40%级推荐，C级证据。,8/11/2024,28,控制血脂中国缺血性脑卒中和短阵脑缺血发作二级预防指南,推荐意见：,4长期使用他汀类药物总体上是平安的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床病症及肝酶谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶、肌酶肌酸激酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反响级推荐，C级证据。,5对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物级推荐，B级证据。,8/11/2024,29,7、患者需要查血同型半胱氨酸的原因是：,A 高同型半胱氨酸血症是导致患者发生高血糖、高血脂和高血压的重要原因,B 高同型半胱氨酸血症是心脑血管病发生和复发的重要危险因素,8/11/2024,30,B 答复正确！,高同型半胱氨酸血症是心脑血管病发生和复发的重要危险因素。,大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效降低血浆半胱氨酸浓度。,可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证到达叶酸、维生素B6和维生素B12的需要量。,8/11/2024,31,高同型半胱氨酸血症 中国缺血性脑卒中和短阵脑缺血发作二级预防指南,推荐意见：,缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症空腹血浆水平16mol/L，每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平级推荐，B级证据。,8/11/2024,32,该患者是否可以采用手术治疗或血管内介入治疗？,A 可以,B 不可以,8/11/2024,33,B 答复正确！,对无病症性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿斯匹林等抗血小板药物或他汀类药物治疗。,对与重度颈动脉狭窄70%的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。,8/11/2024,34,该患者出院后的治疗,中国缺血性脑卒中和短阵脑缺血发作二级预防指南,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,8/11/2024,35,高血压控制中国缺血性脑卒中和短阵脑缺血发作二级预防指南,推荐意见：,1对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险I级推荐，A级证据。在参考高龄、根底血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该到达140/90 mm Hg，理想应到达130/80 mm Hg级推荐，B级证据。,2降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身I级推荐，A级证据。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗级推荐，B级证据。具体药物的选择和联合方案应个体化。,8/11/2024,36,糖尿病治疗中国缺血性脑卒中和短阵脑缺血发作二级预防指南,推荐意见：,1糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害增加病死率，I级推荐，A级证据。,2糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显I级推荐，A级证据。在严格控制血糖、血压的根底上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险I级推荐，A级证据。,8/11/2024,37,非心源性缺血性脑卒中、TIA抗栓治疗,推荐意见：,1对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发I级推荐，A级证据。,2抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林50325 mg/d都可以作为首选药物I级推荐，A级证据；有证据说明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著I级推荐，A级证据。,3不推荐常规应用双重抗血小板药物I级推荐，A级证据。但对于有急性冠状动脉疾病例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林I级推荐，A级证据。,8/11/2024,38,健康教育,不良生活习惯,戒烟,吸烟可提高血浆纤维蛋白原含量，增加血粘度及血管壁损伤，吸烟量及持续时间与卒中风险相关，戒烟2年后卒中风险才会降低。,8/11/2024,39,谢谢,8/11/2024,40,