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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中医内科学理论和基础知识,淋证,中医内科学理论和基础知识淋证,概 念,是指以小便频数短涩,淋漓刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证,概 念,文献摘要,1,、淋之名称及临床表现:,始见于,内经,,,素问,.,六元正纪大论,称本病为“淋”、“淋閟”;淋者,淋漓不尽,如雨淋而下;閟,通秘,不通之意也。指出了淋证为小便淋漓不畅,甚或闭阻不通之意。,汉,.,张仲景,金匮要略,.,五脏风塞积聚病脉证并治,中称为“淋秘”,金匮要略,.,消渴小便不利淋病脉证并治,:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”其对本病的症状进行了描述,指出淋证是以小便淋漓不爽,尿道刺痛为主症,文献摘要 1、淋之名称及临床表现:,2、临床分型:,中藏经根据淋证临床表现不同,提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实共八种,为淋证临床分类的雏形,唐代千金要方外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋,宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种,2、临床分型:,3、病机,金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治将病机归为“热在下焦”。,巢元方诸病源候论.诸淋病侯对淋证病机进行了高度概括,“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”以肾虚为本,膀胱热故为标,成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。,3、病机,文献摘要,4,、辩证论治:,张景岳,景岳全书,.,淋浊,提出淋证初起,虽多因于热,但由于治疗及病情变化各异,又可转为寒、热、虚等不同证型,从而倡导“凡热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固宜温补命门”的治疗原则,清,金匮翼诸淋,说:“初则热淋,血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏,如砂,如石也。”说明各种淋证可相互转化,或同时存在。同时提出“开郁行气,破血滋阴”治疗石淋的原则。,文献摘要,讨论范围:,急慢性尿路感染,泌尿道感染,尿路结石,急慢性前列腺炎,化学性膀胱炎,乳糜尿,尿道综合征,小便频数短涩,淋漓刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证,讨论范围:小便频数短涩,淋漓刺痛,小腹拘急引痛,淋巴管阻塞,常见于丝虫病,丝虫在淋巴系统中引起炎症反复发作,大量纤维组织增生,使腹部淋巴管或胸导管广泛阻塞,由于肾的淋巴最脆弱,故易于肾盂及输尿管处破裂,出现乳糜尿,如为丝虫症引起的,可在尿沉渣中于显微镜下见到微丝蚴.先天淋巴畸形腹骨结核肿瘤压迫等也可以出现乳糜尿.胸腹创伤手术伤及腹腔淋巴管或胸导管也可出现乳糜尿,但少见.过度疲劳妊娠及分娩后糖尿病脂血症、肾盂肾炎、包虫病、疟疾等也偶见乳糜尿。,乳糜尿:,淋巴管阻塞,常见于丝虫病,丝虫在淋巴系统中引起炎症反复发作,泌尿系解剖图,泌尿系解剖图,目录,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,一、病因,二、病机,三、小结,目录概述一、病因,病因,外感湿热:下阴不洁,饮食不节:多食辛热肥甘之品,或嗜酒太过,情志失调:,禀赋不足或劳伤久病:,禀赋不足,肾与膀胱先天畸形或久病缠身,劳伤过度,房事不节,多产多育,或久淋不愈,,或妊娠、产后,,病因外感湿热:下阴不洁,病 机,病因:膀胱,外感湿热:,上犯,下阴不洁 秽浊之邪,下侵,机体,或小肠邪热,心经火热 传入膀胱,下肢丹毒,饮食不节:,多食辛热肥甘,或嗜酒太过,脾胃运化失常,积湿生热 下注膀胱,淋,证,病 机病因:,病 机,情志失调 膀胱气滞,情志不遂 肝气郁结,气郁化火,气火,郁于膀胱,禀赋不足或劳伤久病,禀赋不足,肾与膀胱先天畸形,外邪易感,膀胱,或久病缠身,劳伤过度,房事不节,外邪易感,膀胱,多产多育,或久淋不愈,耗伤正气,外邪,膀胱,或妊娠、产后,脾肾气虚,外邪,膀胱,淋,证,病 机 情志失调,小结,成因:有内因外因之分,基本病理变化:湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利,病位:膀胱与肾,还与肝脾相关联,病理因素:主要为湿热之邪,分类:六淋,热淋、石淋、血淋、气淋,膏淋、劳淋,各种淋证的病理机制?,小结成因:有内因外因之分各种淋证的病理机制?,小结,实,热淋:湿热客于下焦,膀胱气化不利,小便灼热刺痛,血淋:膀胱湿热,灼伤血络,迫血妄行,血随尿出,小便涩痛有血,石淋:湿热蕴久,熬尿成石,膏淋:湿热久蕴,阻滞经脉,脂液不循常道,小便混浊不清,气淋:肝失疏泄,气火郁于膀胱,小结实,小结,虚,劳淋:久淋不愈,湿热留恋膀胱,及肾及脾,脾肾受损,正虚邪弱,血淋:肾阴不足,虚火扰动阴血,膏淋:肾虚下元不固,不能摄纳精微脂液,气淋:中气不足,气虚下陷,膀胱气化无权,小结虚,小结,病性:有虚有实、多见虚实夹杂,初期湿热为患,脾肾两虚,湿热伤正,由实转虚,邪气未尽、正气渐伤,阴虚夹湿热,气虚夹水湿,虚实夹杂,膀胱湿热为标,肾虚为本,小结病性:有虚有实、多见虚实夹杂初期湿热为患脾肾两虚湿热伤正,小结,转化:,1,、虚实转化,热淋,血淋,气淋,劳淋,有实转虚,移行阶段虚实夹杂,夹,2、证型本身虚实转化,气淋、血淋、膏淋可虚实转换;石淋由石转虚,砂石未去,表现正虚邪实。,小结转化:1、虚实转化劳淋有实转虚移行阶段虚实夹杂夹2、证型,3、各证型之间的转换或互见,热淋血淋,热淋石淋,热淋,血淋,膏淋,热淋,血淋,3、各证型之间的转换或互见热淋膏淋热淋,预后:,淋证的预后与其类别及病情轻重有关,初起者,病情尚轻,治疗得当,多易治愈,但热淋、血淋有时可发生热毒入血,出现高热神昏等重笃证候,若久病不愈,或反复发作,不仅可转为劳淋,甚则转变成水肿、癃闭、关格等证,或肾虚肝旺,成为头痛、眩晕,石淋因结石过大,阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格,膏淋日久,精微外泄,可致消瘦乏力,气血大亏,终成虚劳病证,预后:淋证的预后与其类别及病情轻重有关,诊查要点,一、诊断依据,1,、小便频数,淋漓涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主症,为主要诊断依据,2,、病久或反复发作后,常伴有低热,腰痛,小腹坠胀,疲劳,3,、多见于已婚女性,每因疲劳,情志变化,不节房事而诱发,诊查要点一、诊断依据,诊查要点,二、病症鉴别,淋证与癃闭,相同点:,小便量少,排尿困难,不同点:,淋证,尿频而尿痛,每日排 尿总量正常,复感 日久,湿热 不愈,癃闭,无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿,诊查要点 二、病症鉴别,血淋与尿血,相同点,小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血,不同点,血淋:小便滴沥而疼痛难忍,尿血:无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或 热痛,血淋与尿血,膏淋与尿浊,相同点:小便混浊,不同点,膏淋:有疼痛感,尿浊:排尿时无疼痛涩滞感,膏淋与尿浊,六种淋证:小便频涩滴沥刺痛,小腹拘急引痛,热淋:起病多急骤,小便赤热,溲时灼痛,或伴有发热,腰痛拒按,石淋:小便排出砂石为主症,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,或腰腹绞痛难忍,气淋:小腹胀满较明显,小便艰涩疼痛,尿后余沥不尽,血淋:溺血而痛,膏淋:小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂,劳淋:小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋漓不已,时作时止,遇劳即发,六种淋证:小便频涩滴沥刺痛,小腹拘急引痛,三、相关检查,尿常规:,白细胞增高,考虑镜检,WBC2*10/HP,,考虑泌尿系感染及炎症,查,12,艾迪氏计数,WBC50,万,/hp,怀疑尿路感染时,可作中段尿细菌培养,尿亚硝酸试验、尿,B2,微球蛋白定量,静脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴别,疑有泌尿道结核,查尿沉渣找结核杆菌,做结核菌素试验,,三、相关检查 尿常规:,疑前列腺炎,可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查,疑有非感染性膀胱炎者,可查膀胱镜,尿中红细胞增多为主者,多见于泌尿道结石、膀胱癌,应查泌尿道,B,超,静脉肾盂造影,腹部平片,尿中找脱落细胞,做膀胱镜等,尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验,必要时淋巴管造影摄片检查,各项检查无异常者,多为尿道综合症,疑前列腺炎,可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查,辩证论治,一、辩证要点,临床辩证首先应别六淋之类别,其次,须辩证侯之虚实,须分清标本虚实之主次,证情之缓急,最后辨各淋证的转化与兼夹,辩证论治一、辩证要点,二、治疗原则,基本治则:实则清利,虚则补益,实证:以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿,以热灼血络为主者,治宜凉血止血,以砂石结聚为主者,治宜通淋排石,以气滞不利为主者,治宜利气疏导,虚证;脾虚为主,健脾益气,肾虚为主,补虚益肾,虚实夹杂者,又当通补兼施,审其主次缓急,兼顾治疗,正确掌握标本缓急,在淋症治疗中尤为重要,二、治疗原则,辩证论治,三、证治分类,1,、热淋;,主要症状:小便频数短涩,灼热刺痛,溺黄赤,少腹拘急疼痛,次症:或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有便秘,舌脉:苔黄腻,脉滑数,治则:清热利湿通淋,方药:八正散加减,用于湿热熏蒸下焦之热淋,辩证论治三、证治分类,辩证论治,常用药,瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋,大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒,加减,伴寒热、口苦、呕恶者,加黄芩、柴胡,和解少阳,大便秘结,腹胀者,可重用生大黄、枳实,通腑 泻热,阳明热证,加知母、石膏,清气分之热,热毒弥漫三焦,黄连解毒汤合五味消毒饮,清热泻火解毒,气滞加青皮、乌药,湿热伤阴去大黄,加生地黄、知母、白茅根,养阴清热,辩证论治常用药,辩证论治,2,、石淋:,主症:尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突发,一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,尿中带血,舌脉:舌红苔薄黄,脉弦或数,病久砂石不去,可伴见面色少华,精神萎顿,少气乏力,舌淡边有齿痕,脉细弱,腰腹隐痛,手足心热,舌红少苔,脉细数,治则:清热利湿,排石通淋,证机概要:湿热蕴结下焦,尿液煎熬成石,膀胱气化失司,代表方:石韦散加减,本方清热利湿,排石通淋,适用于各种石淋,辩证论治2、石淋:,辩证论治,常用药,瞿麦、扁蓄、通草、滑石,清热利湿通淋,金钱草、海金砂、鸡内金、石韦,排石化石,穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝,活血软坚,青皮、乌药、沉香,理气导滞,加减,腰腹绞痛加芍药、甘草,缓急止痛,尿中带血,+,小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血去三甲、王不留行,小腹胀痛,加木香、乌药行气通淋,伴有淤滞,舌质紫者,加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺,以加强破气活血,化瘀散结作用,辩证论治常用药,辩证论治,石淋日久,神疲乏力,少腹坠胀,虚实夹杂,当标本兼顾,补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子,益气通淋,腰膝酸软,腰部隐痛者,加杜仲、续断、补骨脂,补肾益气,形寒肢冷,夜尿清长,加巴戟肉、肉从蓉、肉桂;温肾化气,舌红,口干,肾阴亏耗者,配生地、熟地、麦冬、鳖甲、滋养肾阴,湿热者,依热淋治疗,八正散,绞痛缓解,多无明显自觉症状,金钱草煎汤代茶,结石过大,阻塞尿路,肾盂严重积水者,宜手术治疗,辩证论治石淋日久,神疲乏力,少腹坠胀,虚实夹杂,当标本兼顾,,辩证论治,3,、,血淋:,主症:小便热涩刺痛,尿色深红或夹有血块,疼痛满急加剧,或见心烦,舌脉:舌尖红,苔黄,脉滑数,证机概要:湿热下注膀胱,热甚灼络,迫血妄行,治法:清热通淋,凉血止血,代表方:小蓟饮子加减,本方清热通淋,凉血止血,用于湿热壅盛,损伤血络而致的血淋,辩证论治3、血淋:,辩证论治,常用药,瞿麦、萹蓄、通草、滑石,清热利湿通淋,小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草,凉血止血,木通、生草梢、山栀、滑石,清热泻火通淋,当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草,通络止血,加减,有淤血征象,加三七、牛膝、桃仁,化瘀止血,出血不止,加仙鹤草,琥珀粉,收敛止血,辩证论治常用药,辩证论治,久病肾阴不足,虚火扰动阴血,症见尿色淡红,尿痛涩滞不显著,腰膝酸软,滋阴清热,补虚止血,药用知柏地黄丸,肾阴亏耗严重者,加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草,滋养肾阴,久病脾虚气不摄血,症见神疲乏力,面色少华者,归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋,辩证论治,辩证论治,4,、,气淋,主症:郁怒之后,小便涩滞,淋漓不宣,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦,证机概要:气机郁结,膀胱气化不利,治法:理气疏导,代表方:沉香散加减,本方用于肝郁气滞的气淋,辩证论治4、气淋,辩证论治,常用药,沉香、青皮、乌药、香附,疏肝理气,石韦、滑石、冬葵子、车前子,利水通淋,加减,少腹胀满,上及于胁者,加川楝子、小茴香、广郁金,疏肝理气,兼有淤滞加红花、赤芍、益母草,活血化瘀利水,辩证论治常用药,辩证论治,5,、,膏淋,主症:小便混浊,乳白或米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或有血液、血块,尿道热涩疼痛,尿时阻塞不畅,口干,舌红苔黄腻,脉濡数,证机概要:湿热下注,阻滞络脉,脂质外溢,治法:清热利湿,分清泌浊,代表方:程氏萆薢分清饮加减,本方清利湿热,分清泌浊,用于湿热下注的膏淋,辩证论治5、膏淋,辩证论治,常用药,萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子,清热利湿,水蜈蚣、飞廉、向日葵心,分清泌浊,莲子心、连翘心、丹皮、灯芯,清心泄热,加减,小腹胀,尿涩不畅,加台乌药,青皮,疏利肝气,血尿,加小蓟、藕节、白茅根,凉血止血,小便黄赤,热痛明显,加甘草梢、竹叶、通草,清心导火,兼肝火,加龙胆草、山栀,泻肝清火,导热下行,病久湿热伤阴,加生地麦冬知母;滋养肾阴,,辩证论治常用药,辩证论治,膏淋病久不已,反复发作,淋出如脂,涩痛不甚,形体日渐消瘦,头昏无力,腰膝酸软,舌淡苔腻,脉细无力,证属:脾肾两虚,气不固摄,治疗:膏淋汤以补脾益肾固摄,偏于脾虚中气下陷者,补中益气汤,偏于肾阴虚者,七味都气丸,偏于肾阳虚者,金匮肾气丸加减,伴有血尿加仙鹤草、阿胶,补气摄血,夹瘀者加参三七、当归,活血通络,辩证论治膏淋病久不已,反复发作,淋出如脂,涩痛不甚,形体日渐,辩证论治,6,、,劳淋,主证:小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋漓不已,时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵,舌质淡,脉细弱,证机概要:湿热留恋,脾肾两虚,膀胱气化无权,治法:补脾益肾,代表方:无比山药丸加减,健脾益肾,用于久淋造成脾虚肾虚的劳淋,辩证论治6、劳淋,辩证论治,常用药,党参、黄芪、怀山药、莲子肉,补气健脾,茯苓、薏米、泽泻、扁豆衣,化湿利水,山萸肉、菟丝子、芡实、金缨子、煅牡蛎,益肾固摄,加减,中气下陷:症见少腹坠胀,尿频涩滞,余沥难尽,不耐劳累,面色恍白,少气懒言,舌淡脉细无力;补中益气汤加减,肾阴虚舌红苔少,加熟生地黄、龟板,滋养肾阴,阴虚火旺,面红烦热,尿黄赤伴灼热不适者知柏地黄丸,滋阴降火,低热者加青蒿、鳖甲,清热养阴,肾阳虚,加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天;温补肾阳,辩证论治常用药,预防与调护,注意外阴清洁,不憋尿,多饮水,每,2-3,小时排尿一次,房事后即行排尿,防止秽浊之邪从下阴犯膀胱,养成良好的饮食起居习惯,饮食宜清淡,忌肥腻辛辣酒醇之品,避免纵欲过劳,保持心情舒畅,以提高机体抗病能力,妇女在月经期、妊娠期、产后应注意外阴卫生,以免虚体受邪,尽量避免使用尿路机械,如导尿、膀胱镜,膀胱逆行造影,以防外邪带入膀胱,积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患,也可减少淋证的发生,淋证患者多喝水,禁房事、注意休息、调畅情,志,预防与调护注意外阴清洁,不憋尿,多饮水,每2-3小时排尿一次,结 语,淋证是以小便频数、淋漓刺痛,小腹拘急隐痛为主症的疾病,根据病因和症状特点不同,分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证,基本病机:湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利,病理因素:湿热,病理性质:初病多实,久则转虚,或虚实夹杂,病位:膀胱与肾,辩证时首辨淋证类别,再审证候虚实,三别标本缓急,结 语淋证是以小便频数、淋漓刺痛,小腹拘急隐痛为主症的疾,结 语,初起湿热蕴结,膀胱气化失司者属实,治以清热利湿通淋,病久脾肾两亏,膀胱气化无权者属虚,治以培补脾肾,虚实夹杂者,宜标本兼治,并根据各个淋证的特征,或参以止血或辅以行气或配以排石,或佐以泄浊等,淋证的预后:热淋、血淋、石淋初起,病情轻者一般预后良好;若处理不当,可致热毒入营血;或久淋不愈,脾肾两虚,发为劳淋;甚者脾肾衰败成为水肿,癃闭、关格;或肾虚肝旺,成为头痛,眩晕;或石阻水道出现上凌心肺等重症。膏淋日久可致消瘦、乏力,气血两虚之证,结 语初起湿热蕴结,膀胱气化失司者属实,治以清热利湿通淋,思考題,1,淋证的概念?,2,淋证与癃闭的区别?,3,血淋与尿血的区别?,4,膏淋与尿浊的区别?,5,六种淋证的区别及联系是什么?,6,淋证的治疗原则?,7,淋证的证、治、方、药?,8,如何认识淋证有“忌汗”“忌补”之说?,思考題1淋证的概念?,【,临证备要,】,1.,掌握复杂病证的辨证论治:,淋证是内科常见病证,临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋证并存,虚实夹杂,甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。辨证时,既要掌握 淋证共性,又要熟悉各淋证的特征,通过病因分析,虚实判别,正确分辨各种淋证兼夹、转化。应用实验室检查作为辅助,明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。,【临证备要】1.掌握复杂病证的辨证论治:,
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