中医内科学理论和基础知识—淋证课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中医内科学理论和基础知识,淋证,中医内科学理论和基础知识淋证,概 念,是指以小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证,概 念,文献摘要,1,、淋之名称及临床表现：,始见于,内经,，,素问,.,六元正纪大论,称本病为“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不尽，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋漓不畅，甚或闭阻不通之意。,汉,.,张仲景,金匮要略,.,五脏风塞积聚病脉证并治,中称为“淋秘”,金匮要略,.,消渴小便不利淋病脉证并治,：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”其对本病的症状进行了描述，指出淋证是以小便淋漓不爽，尿道刺痛为主症,文献摘要 1、淋之名称及临床表现：,2、临床分型：,中藏经根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实共八种，为淋证临床分类的雏形,唐代千金要方外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋,宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种,2、临床分型：,3、病机,金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治将病机归为“热在下焦”。,巢元方诸病源候论.诸淋病侯对淋证病机进行了高度概括，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”以肾虚为本，膀胱热故为标，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。,3、病机,文献摘要,4,、辩证论治：,张景岳,景岳全书,.,淋浊,提出淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固宜温补命门”的治疗原则,清,金匮翼诸淋,说：“初则热淋，血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏，如砂，如石也。”说明各种淋证可相互转化，或同时存在。同时提出“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则。,文献摘要,讨论范围：,急慢性尿路感染,泌尿道感染,尿路结石,急慢性前列腺炎,化学性膀胱炎,乳糜尿,尿道综合征,小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证,讨论范围：小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急引痛,淋巴管阻塞,常见于丝虫病,丝虫在淋巴系统中引起炎症反复发作,大量纤维组织增生,使腹部淋巴管或胸导管广泛阻塞,由于肾的淋巴最脆弱,故易于肾盂及输尿管处破裂,出现乳糜尿,如为丝虫症引起的,可在尿沉渣中于显微镜下见到微丝蚴.先天淋巴畸形腹骨结核肿瘤压迫等也可以出现乳糜尿.胸腹创伤手术伤及腹腔淋巴管或胸导管也可出现乳糜尿,但少见.过度疲劳妊娠及分娩后糖尿病脂血症、肾盂肾炎、包虫病、疟疾等也偶见乳糜尿。,乳糜尿：,淋巴管阻塞,常见于丝虫病,丝虫在淋巴系统中引起炎症反复发作,泌尿系解剖图,泌尿系解剖图,目录,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,临证备要,一、病因,二、病机,三、小结,目录概述一、病因,病因,外感湿热：下阴不洁,饮食不节：多食辛热肥甘之品,或嗜酒太过,情志失调：,禀赋不足或劳伤久病：,禀赋不足，肾与膀胱先天畸形或久病缠身,劳伤过度,房事不节,多产多育,或久淋不愈，,或妊娠、产后，,病因外感湿热：下阴不洁,病 机,病因：膀胱,外感湿热：,上犯,下阴不洁 秽浊之邪,下侵,机体,或小肠邪热,心经火热 传入膀胱,下肢丹毒,饮食不节：,多食辛热肥甘,或嗜酒太过,脾胃运化失常,积湿生热 下注膀胱,淋,证,病 机病因：,病 机,情志失调 膀胱气滞,情志不遂 肝气郁结,气郁化火,气火,郁于膀胱,禀赋不足或劳伤久病,禀赋不足，肾与膀胱先天畸形,外邪易感,膀胱,或久病缠身,劳伤过度,房事不节,外邪易感,膀胱,多产多育,或久淋不愈，耗伤正气,外邪,膀胱,或妊娠、产后，脾肾气虚,外邪,膀胱,淋,证,病 机 情志失调,小结,成因：有内因外因之分,基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利,病位：膀胱与肾，还与肝脾相关联,病理因素：主要为湿热之邪,分类：六淋，热淋、石淋、血淋、气淋,膏淋、劳淋,各种淋证的病理机制？,小结成因：有内因外因之分各种淋证的病理机制？,小结,实,热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛,血淋：膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，小便涩痛有血,石淋：湿热蕴久，熬尿成石,膏淋：湿热久蕴，阻滞经脉，脂液不循常道，小便混浊不清,气淋：肝失疏泄，气火郁于膀胱,小结实,小结,虚,劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，及肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱,血淋：肾阴不足，虚火扰动阴血,膏淋：肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液,气淋：中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权,小结虚,小结,病性：有虚有实、多见虚实夹杂,初期湿热为患,脾肾两虚,湿热伤正,由实转虚,邪气未尽、正气渐伤,阴虚夹湿热,气虚夹水湿,虚实夹杂,膀胱湿热为标,肾虚为本,小结病性：有虚有实、多见虚实夹杂初期湿热为患脾肾两虚湿热伤正,小结,转化：,1,、虚实转化,热淋,血淋,气淋,劳淋,有实转虚,移行阶段虚实夹杂,夹,2、证型本身虚实转化,气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由石转虚，砂石未去,表现正虚邪实。,小结转化：1、虚实转化劳淋有实转虚移行阶段虚实夹杂夹2、证型,3、各证型之间的转换或互见,热淋血淋,热淋石淋,热淋,血淋,膏淋,热淋,血淋,3、各证型之间的转换或互见热淋膏淋热淋,预后：,淋证的预后与其类别及病情轻重有关,初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈,但热淋、血淋有时可发生热毒入血，出现高热神昏等重笃证候,若久病不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕,石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格,膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证,预后：淋证的预后与其类别及病情轻重有关,诊查要点,一、诊断依据,1,、小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，为主要诊断依据,2,、病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳,3,、多见于已婚女性，每因疲劳，情志变化，不节房事而诱发,诊查要点一、诊断依据,诊查要点,二、病症鉴别,淋证与癃闭,相同点：,小便量少，排尿困难,不同点：,淋证,尿频而尿痛，每日排 尿总量正常,复感 日久,湿热 不愈,癃闭,无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿,诊查要点 二、病症鉴别,血淋与尿血,相同点,小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血,不同点,血淋：小便滴沥而疼痛难忍,尿血：无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或 热痛,血淋与尿血,膏淋与尿浊,相同点：小便混浊,不同点,膏淋：有疼痛感,尿浊：排尿时无疼痛涩滞感,膏淋与尿浊,六种淋证：小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛,热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按,石淋：小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍,气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽,血淋：溺血而痛,膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂,劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发,六种淋证：小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛,三、相关检查,尿常规：,白细胞增高，考虑镜检,WBC2*10/HP,，考虑泌尿系感染及炎症,查,12,艾迪氏计数,WBC50,万,/hp,怀疑尿路感染时，可作中段尿细菌培养，尿亚硝酸试验、尿,B2,微球蛋白定量，静脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴别,疑有泌尿道结核，查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验，,三、相关检查 尿常规：,疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查,疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜,尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道,B,超，静脉肾盂造影，腹部平片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等,尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要时淋巴管造影摄片检查,各项检查无异常者，多为尿道综合症,疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查,辩证论治,一、辩证要点,临床辩证首先应别六淋之类别,其次，须辩证侯之虚实，须分清标本虚实之主次，证情之缓急,最后辨各淋证的转化与兼夹,辩证论治一、辩证要点,二、治疗原则,基本治则：实则清利，虚则补益,实证：以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿,以热灼血络为主者，治宜凉血止血,以砂石结聚为主者，治宜通淋排石,以气滞不利为主者，治宜利气疏导,虚证；脾虚为主，健脾益气,肾虚为主，补虚益肾,虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗,正确掌握标本缓急，在淋症治疗中尤为重要,二、治疗原则,辩证论治,三、证治分类,1,、热淋；,主要症状：小便频数短涩，灼热刺痛，溺黄赤，少腹拘急疼痛,次症：或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有便秘,舌脉：苔黄腻，脉滑数,治则：清热利湿通淋,方药：八正散加减，用于湿热熏蒸下焦之热淋,辩证论治三、证治分类,辩证论治,常用药,瞿麦、扁蓄、车前子、滑石、萆薢利湿通淋,大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁清热解毒,加减,伴寒热、口苦、呕恶者，加黄芩、柴胡，和解少阳,大便秘结，腹胀者，可重用生大黄、枳实，通腑 泻热,阳明热证，加知母、石膏，清气分之热,热毒弥漫三焦，黄连解毒汤合五味消毒饮，清热泻火解毒,气滞加青皮、乌药,湿热伤阴去大黄，加生地黄、知母、白茅根，养阴清热,辩证论治常用药,辩证论治,2,、石淋：,主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血,舌脉：舌红苔薄黄，脉弦或数,病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿痕，脉细弱,腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细数,治则：清热利湿，排石通淋,证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司,代表方：石韦散加减，本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋,辩证论治2、石淋：,辩证论治,常用药,瞿麦、扁蓄、通草、滑石，清热利湿通淋,金钱草、海金砂、鸡内金、石韦，排石化石,穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝，活血软坚,青皮、乌药、沉香，理气导滞,加减,腰腹绞痛加芍药、甘草，缓急止痛,尿中带血,+,小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血去三甲、王不留行,小腹胀痛，加木香、乌药行气通淋,伴有淤滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺，以加强破气活血，化瘀散结作用,辩证论治常用药,辩证论治,石淋日久，神疲乏力，少腹坠胀，虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子，益气通淋,腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂，补肾益气,形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉从蓉、肉桂；温肾化气,舌红，口干，肾阴亏耗者，配生地、熟地、麦冬、鳖甲、滋养肾阴,湿热者，依热淋治疗，八正散,绞痛缓解，多无明显自觉症状，金钱草煎汤代茶，结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗,辩证论治石淋日久，神疲乏力，少腹坠胀，虚实夹杂，当标本兼顾，,辩证论治,3,、,血淋：,主症：小便热涩刺痛，尿色深红或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦,舌脉：舌尖红，苔黄，脉滑数,证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行,治法：清热通淋，凉血止血,代表方：小蓟饮子加减，本方清热通淋，凉血止血，用于湿热壅盛，损伤血络而致的血淋,辩证论治3、血淋：,辩证论治,常用药,瞿麦、萹蓄、通草、滑石，清热利湿通淋,小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草，凉血止血,木通、生草梢、山栀、滑石，清热泻火通淋,当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草，通络止血,加减,有淤血征象，加三七、牛膝、桃仁，化瘀止血,出血不止，加仙鹤草，琥珀粉，收敛止血,辩证论治常用药,辩证论治,久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，滋阴清热，补虚止血，药用知柏地黄丸,肾阴亏耗严重者，加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草，滋养肾阴,久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋,辩证论治,辩证论治,4,、,气淋,主症：郁怒之后，小便涩滞，淋漓不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦,证机概要：气机郁结，膀胱气化不利,治法：理气疏导,代表方：沉香散加减，本方用于肝郁气滞的气淋,辩证论治4、气淋,辩证论治,常用药,沉香、青皮、乌药、香附，疏肝理气,石韦、滑石、冬葵子、车前子，利水通淋,加减,少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金，疏肝理气,兼有淤滞加红花、赤芍、益母草，活血化瘀利水,辩证论治常用药,辩证论治,5,、,膏淋,主症：小便混浊，乳白或米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，舌红苔黄腻，脉濡数,证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂质外溢,治法：清热利湿，分清泌浊,代表方：程氏萆薢分清饮加减,本方清利湿热，分清泌浊，用于湿热下注的膏淋,辩证论治5、膏淋,辩证论治,常用药,萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子，清热利湿,水蜈蚣、飞廉、向日葵心，分清泌浊,莲子心、连翘心、丹皮、灯芯，清心泄热,加减,小腹胀，尿涩不畅，加台乌药，青皮，疏利肝气,血尿，加小蓟、藕节、白茅根，凉血止血,小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草，清心导火,兼肝火，加龙胆草、山栀，泻肝清火，导热下行,病久湿热伤阴，加生地麦冬知母；滋养肾阴，,辩证论治常用药,辩证论治,膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日渐消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡苔腻，脉细无力,证属：脾肾两虚，气不固摄,治疗：膏淋汤以补脾益肾固摄,偏于脾虚中气下陷者，补中益气汤,偏于肾阴虚者，七味都气丸,偏于肾阳虚者，金匮肾气丸加减,伴有血尿加仙鹤草、阿胶，补气摄血,夹瘀者加参三七、当归，活血通络,辩证论治膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日渐,辩证论治,6,、,劳淋,主证：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱,证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权,治法：补脾益肾,代表方：无比山药丸加减，健脾益肾，用于久淋造成脾虚肾虚的劳淋,辩证论治6、劳淋,辩证论治,常用药,党参、黄芪、怀山药、莲子肉，补气健脾,茯苓、薏米、泽泻、扁豆衣，化湿利水,山萸肉、菟丝子、芡实、金缨子、煅牡蛎，益肾固摄,加减,中气下陷：症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色恍白，少气懒言，舌淡脉细无力；补中益气汤加减,肾阴虚舌红苔少，加熟生地黄、龟板，滋养肾阴,阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴灼热不适者知柏地黄丸，滋阴降火,低热者加青蒿、鳖甲，清热养阴,肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天；温补肾阳,辩证论治常用药,预防与调护,注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每,2-3,小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴犯膀胱,养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品,避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力,妇女在月经期、妊娠期、产后应注意外阴卫生，以免虚体受邪,尽量避免使用尿路机械，如导尿、膀胱镜，膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱,积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证的发生,淋证患者多喝水，禁房事、注意休息、调畅情,志,预防与调护注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2-3小时排尿一次,结 语,淋证是以小便频数、淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为主症的疾病,根据病因和症状特点不同，分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证,基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利,病理因素：湿热,病理性质：初病多实，久则转虚，或虚实夹杂,病位：膀胱与肾,辩证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急,结 语淋证是以小便频数、淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为主症的疾,结 语,初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋,病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治以培补脾肾,虚实夹杂者，宜标本兼治,并根据各个淋证的特征，或参以止血或辅以行气或配以排石，或佐以泄浊等,淋证的预后：热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好；若处理不当，可致热毒入营血；或久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋；甚者脾肾衰败成为水肿，癃闭、关格；或肾虚肝旺，成为头痛，眩晕；或石阻水道出现上凌心肺等重症。膏淋日久可致消瘦、乏力，气血两虚之证,结 语初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋,思考題,1,淋证的概念？,2,淋证与癃闭的区别？,3,血淋与尿血的区别？,4,膏淋与尿浊的区别？,5,六种淋证的区别及联系是什么？,6,淋证的治疗原则？,7,淋证的证、治、方、药？,8,如何认识淋证有“忌汗”“忌补”之说？,思考題1淋证的概念？,【,临证备要,】,1.,掌握复杂病证的辨证论治：,淋证是内科常见病证,临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋证并存,虚实夹杂,甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。辨证时,既要掌握 淋证共性,又要熟悉各淋证的特征,通过病因分析,虚实判别,正确分辨各种淋证兼夹、转化。应用实验室检查作为辅助,明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。,【临证备要】1.掌握复杂病证的辨证论治：,