内科学支气管哮喘课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘,（bronchial asthma）,第二篇 呼吸系统疾病,第七章,林挺岩,学时数：3学时,1,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症,2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法,3.熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,2,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症讲授目的,概述,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,讲授主要内容,3,概述讲授主要内容3,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬,1770-1827,4,概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬4,5,5,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,6,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗,新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,7,哮喘的炎症学说老观念-痉挛学说反复解痉治疗7,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation,非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主,吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection,特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主,抗生素为主的抗感染治疗,8,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation非,流行病学,全球约1.6亿患者，患病率1-13%不等，我国1-4%，儿童发病率高于成人，有报道半数12岁以前发病，40%有家族史。,9,流行病学全球约1.6亿患者，患病率1-13%不等，我国1,病因和发病机制,一、病因,遗传因素和环境因素双重影响,遗传因素有关,：40%有家族史。,环境因素包括某些激发因素分为致敏性：,吸入性：花粉、尘螨 、皮屑,食入性：鱼、虾、蟹、蛋、奶,药物性、青霉素、阿斯匹林、心得安,非致敏性：包括感染如细菌、霉菌、病毒,寄生,虫等，冷空气，化学性气体、粉尘、运动及情绪波,动等。,10,病因和发病机制 一、病因 遗传因素和环境,二、发病机制,发病机制不完全清楚,多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,11,二、发病机制11,二、发病机制：和变态反应、气道炎症，气道高反应性及神经等因素有关。,（一）变态反应：当变应原进入具有特异性体质的病人机体后B淋巴细胞（或桨细胞）合成大量特异性IgE与支气管粘膜下的肥大细胞（及血液中嗜碱粒细胞）表面的高亲和性的IgE受体结合，成为致敏的肥大细胞，（特异性IgE也可结合于巨噬细胞，单核细胞、嗜酸细胞上的低亲和性受体），当再次接触特异性抗原致敏肥大细胞上IgE和特异性抗原（过敏原）交联等使肥大细胞合成并释放多种活性介质如组胺，嗜酸性粒细胞趋化因子等导致平滑肌收缩粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润等，产生哮喘临床症状，根据过敏原吸入后哮喘发生的时间分为速发型哮喘反应（IAR），和迟发型哮喘反应（LAR），速发型哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘约6小时左右发病，持续时间长，可达数天，临床症状重，常呈持续性哮喘表现，迟发型哮喘不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症所致，是气道变应性炎症的结果。,12,二、发病机制：和变态反应、气道炎症，气道,（二）气道炎症学说：气道慢性炎症是哮喘本质，此时支气管壁内大量炎性细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等）浸润和聚集。分泌出50多种炎症介质和25种以上细胞因子（组胺、前列腺素、白三烯、内皮素等）使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多，在哮喘发病中起重要作用。,（三）气道高反应性（AHK）表现为气道对各种剌激出现过强或过早的收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性的原因之一，气道高反应性是哮喘发生发展的一个重要因素。,13,（二）气道炎症学说：气道慢性炎症是哮喘本质，此时支,（四）神经机制，支配气道口径的神经有3类，每类神经均包含可使气道平滑肌收缩或舒张的受体。例如肾上腺素能神经的受体，胆碱能神经的M1和M3受体兴奋，和非肾上腺素能非胆碱能神经释放出神经激肽、P物质可引起气道口径缩小；相反，肾上腺素能神经的受体，胆碱能神经的M2受体兴奋和非肾上腺素能神经的VIP受体（血管活性肠肽），一氧化氮可使气道口径变大，哮喘减轻。,14,（四）神经机制，支配气道口径的神经有3类,15,15,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,16,粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩,速发性哮喘反应,(immediate asthmatic reaction，IAR),1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常,迟发性哮喘反应,(lateasthmatic reaction,LAT),数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,17,速发性哮喘反应(immediate asthma,早期肉眼可无异常,疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓,镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润,气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加,支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖,反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,18,病 理18,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,19,Acute on chronic inflammation慢,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,黏膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,增加细胞外基质,20,急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收缩气道狭窄气道高反应性降,一、症状,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临床表现,21,一、症状临床表现21,二、体检,广泛呼气性哮鸣音,呼气音延长,轻度或非常严重时可不出现,22,二、体检22,1、血液检查,2、痰液检查,3、呼吸功能检查,FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常,4、动脉血气分析,5、胸部X线检查,6、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,23,1、血液检查实验室和其它检查23,实验室和其他检查,一、血液检查,发作时可有嗜酸粒细胞增高（计数正常50300/mL）感染时白细胞升高，中性粒细胞比例增高。,二、痰液检查：痰涂片见较多嗜酸粒细胞，可见粘液栓和透明的哮喘珠，合并感染涂片及培养可找出致病菌。通过诱导痰液中细胞因子和炎性介质含量测定，帮助哮喘诊断及病情判断。,三、呼吸功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，一秒钟用力呼气量（FEV1），一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值FEV1/FVC%，最大呼气中期流速（MMFR），呼气流量峰值（也叫最大呼气流量PEF）均减少，缓解期可逐渐恢复。哮喘病人支气管痉挛肺通气功能障碍，但弥散功能正常。,峰流速仪：用来测最大呼气流量（PEF）。,24,实验室和其他检查 一、血液检查,发作时可有嗜酸,四、动脉血气分析，哮喘发作可缺氧，PaO2降低，由于过度通气PaCO2下降，PH表现为呼吸性碱中毒，可面罩给O2纠正。严重哮喘气道阻塞严重，CO2潴留，PaCO2升高为呼吸性酸中毒。,五、胸部X线检查，早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态，并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影，要注意肺不张、气胸、纵隔气肿并发症。,六、特异性变应原的检测，用放射性变应原吸附试验测定IgE，过敏性哮喘者血清IgE可较正常人高2-6倍。在缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，可作出过敏原诊断，要注意诱发哮喘或全身反应，休克等及时采取相应处理。,25,四、动脉血气分析，哮喘发作可缺氧，PaO,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关,2.可闻哮鸣音,3.上述症状可经治疗或自行缓解,4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（FEV,1,）增加12%以上，且FEV,1,增加绝对值200 ml；,（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20,符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,26,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应,(一),分期,根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,27,(一)分期27,哮喘急性发作,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,28,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急,慢性持续期,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,29,慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程,(二)病情严重程度分级,哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分,1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗,见表1,30,(二)病情严重程度分级30,表1,正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4,重度持续,STEP 3,中度持续,STEP 2,轻度持续,STEP 1,间歇发作,连续有症状,限制日常活动,每天又有症状,每天需用,2,-激动剂,发作时影响活动,1 次/周,但,1次/天,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60%-30%,80%预计值,变异率 20-30%,80%预计值,变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),31,表1 正规治疗前哮喘严重度分级症状夜间症状PEFSTEP 4,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,中度持续,中度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度持续,中度持续,轻度持续,间歇发作,间歇发作,严重度分级,中度持续,轻度持续,间歇发作,病人目前症状,及肺功能,原设定的治疗级别,表2 治疗期间（已用药）,哮喘病情严重程度分级诊断标准,32,重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度,哮喘控制水平分级,任意一周内出现1次,出现部分控制的3 项或3项,以上特征,30次min常有响亮、弥漫,120次min常有，,45mmHg90,不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳,降低,34,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度,容易误诊的疾病,哮喘,咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎,毛细支气管炎,肺炎,喉炎,COPD,抗生素治疗无效,全身激素有效,肺功能可逆性大,季节性及反复性,家族史,抗生素治疗通常有效,肺功能可逆性小,35,容易误诊的疾病哮喘喘息型支气管炎抗生素治疗无效抗生素治疗通常,一、心源性哮喘,二、喘息性慢性支气管炎,三、支气管肺癌,四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,36,一、心源性哮喘鉴别诊断36,鉴别诊断,37,鉴别诊断 37,38,38,39,39,四、变态反应性肺浸润，见于热带嗜酸粒细胞增多症，有哮喘嗜酸增多，但本病系蠕虫感染有关，X线可见肺部浸润性病变，消散较快，嗜酸明显升高可达30%以上，肺组织活检也有助于鉴别。,40,四、变态反应性肺浸润，见于热带嗜酸粒细胞增多症，有哮喘嗜酸增,并发症,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、,支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心,脏病,41,并发症气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、41,治 疗,一、治疗目标,1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,42,治 疗 一、治疗目标1有效控制急性发作症,二、哮喘控制的标准,1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用,2,受体,激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率1000,布地奈德,200400,400800,800,丙酸氟替卡松,100250,250500,500,47,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药 物 低剂量,2.口服给药：,急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘,吸入大剂量激素治疗无效的患者,一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,48,2.口服给药：48,3.静脉用药：,严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）,无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药,有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,49,3.静脉用药：49,50,50,使用激素要注意一些事情：,（1）选择短效激素，尽量缩短疗程；,（2）选择局部用的激素，气雾剂，副作用小；,（3）长期应用激素应激情况应加量激素；,（4）根据用药时间确定撤药速度，用激素时间越长，撤药时间应越长，三天内可一次性停药。快速撤药每日可撤药量50%，中速撤药每周撤强的松2.55mg，慢速撤药每月撤1mg。,51,使用激素要注意一些事情：51,(二),2,受体激动剂,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,沙美特罗,沙美特罗,慢效,慢效,福莫特罗,福莫特罗,沙丁胺醇,沙丁胺醇,特布他林,特布他林,班布特罗,班布特罗,速效,速效,长,长,效,效,短,短,效,效,起效时间,起效时间,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效,2,受体激动剂治疗哮喘,52,(二)2受体激动剂 表表5 5 吸入吸入22受体激动,2肾上腺素受体激动剂，拟肾上腺药物有肾上腺素，异丙肾上腺素，麻黄素，现在,有高选择性2肾上腺素受体激动剂，主要作用激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，稳定肥大细胞膜，从而松驰支气管平滑肌，2受体兴奋剂对1受体兴奋作用明显减弱，心血管副作用减弱，量大时有时可出现心率加快，肌肉颤抖，有报导以上副作用从小剂量开始每次半片等逐渐加量可减少副作用，常见有：,舒喘灵（沙丁胺醇）每次24mg每日三次，或雾化气雾剂吸入每次0.10.2mg每日23次。,特布他林（博尼康尼）2.5mg tid,注射剂0.25mg皮下注射，喘康速气雾剂吸入。长效2 受体激动剂有美喘清（丙卡特罗）25ugBid，安通克40ug Bid,沙美特罗，班布特罗，剂量更小，副作用更少。,53,2肾上腺素受体激动剂，拟肾上腺药物有肾上腺,54,54,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用,1、口服给药：,包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱,用于轻中度哮喘发作和维持治疗,剂量每日6l0mgkg,(三)茶碱,55,(三)茶碱55,2、静脉给药：,氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人,负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,56,2、静脉给药：56,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等,可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管,其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱,起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,57,(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：,可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化,作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素,本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,(五)白三烯调节剂,58,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂,1色甘酸钠,2抗组胺药物,3可能减少口服激素剂量的药物,4.变应原特异性免疫疗法（SIT）,5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,(六)其他治疗哮喘药物,59,(六)其他治疗哮喘药物59,急性发作期治疗,目的尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症,60,急性发作期治疗60,哮喘急性发作：急诊的处理,明显改善,观察,1小时以上,稳定后回家,临床评价：病史，体征，PEF or FEV,1,吸入支气管舒张剂：每20分钟一次，连续3次,吸氧（必要时）,部分改善/反应差,全身使用激素,明显改善,回家,反应差,入院,呼吸衰竭,入住 ICU,61,哮喘急性发作：急诊的处理明显改善观察稳定后回家临床评价：病史,根据病情的分度进行治疗,1.轻度,效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服,2,受体激动剂控释片,吸入,2,受体激动剂,每日定时吸入糖皮质激素(200500g)或加用抗胆碱药,62,根据病情的分度进行治疗62,2.中度,规则吸入,2,受体激动剂或口服长效,2,受体激动剂,氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注,加大糖皮质激素吸入剂量(500-1000g/d)或口服泼尼松2060mg/d,63,2.中度63,3.重度至危重度,静滴氨茶碱或沙丁胺醇,口服白三烯拮抗剂,静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考400mg/d或甲泼尼龙（80160mgd,病情缓解改为口服激素，逐渐减量,持续雾化吸入,2,受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药,预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡,病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,64,3.重度至危重度 64,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,严重度,每天控制治疗药物,其它治疗选择*,第级间歇发作*,不必,第级轻度持续,吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）,缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂,第3级中度持续,吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效,2,激动剂,吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂,第4级重度持续,吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素,65,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物,表,2-7-3,哮喘的治疗方案,第,1,步,第,2,步,第,3,步,第,4,步,第,5,步,哮喘教育,环境控制,按需使用速效,2,受体激动剂,按需使用速效,2,受体激动剂,控制哮喘的可选药物,选择,1,种,选择,1,种,选择,1,种以上,增加,1,种或,2,种,低剂量吸入,ICS*,低剂量,ICS,加长效受体激动剂,中等剂量或高剂量,ICS,加长效受体激动剂,口服糖皮质激素（最低剂量）,白三烯调节剂,*,中等剂量,ICS,或高剂量,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量,ICS,加缓释茶碱,注：,*ICS=,吸入型糖皮质激素；,*,白三烯调节剂,=,白三烯受体拮抗剂或合成抑制剂,66,表2-7-3 哮喘的治疗方案第1步第2步第3步第4,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则,每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,67,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最,哮喘的教育与管理,1,教育的方式方法:a开办哮喘学校,学习班,联谊会,俱乐部.b组织看录像,书,报,上网等了解相关知识.,2,教育的初级内容:a相信通过规范治疗,可以有效控制哮喘.b峰流速仪的应用等.,3,长期管理的内容:重点是MDI吸入技术及环境控制措施.,68,哮喘的教育与管理 1,教育的方式方法:a开办哮喘学校,69,69,预后,25-78%儿童经治疗到成年期可完全缓解。也有报道儿童经规范治疗，临床控制率可达95%。如果反复发作肺气肿、肺心到心肺功能不全，预后差。,70,预后25-78%儿童经治疗到成年期可完全缓解。也有报道儿,1.试述支气管哮喘的临床特征,2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘,3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗,4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗,复习思考题,71,复习思考题71,谢 谢 大 家,72,谢 谢 大 家72,个人观点供参考，欢迎讨论,个人观点供参考，欢迎讨论,