心衰指南解读ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,心衰指南解读,心衰指南解读,1,（优选）心衰指南解读,（优选）心衰指南解读,2,心衰的定义,心力衰竭简称心衰（），是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。,心衰的定义心力衰竭简称心衰（），是由于心脏结构或功能异常,3,心衰病因的流行病学,冠心病,高血压,风湿性心脏瓣膜病的比例下降,心衰病因的流行病学冠心病,4,心衰的分类,LVEF,降低的心衰（,HF-REF),LVEF,保留的心衰(,HF-PEF),根据心衰发生的时间、速度、严重程度,慢性心衰,急性心衰,心衰的分类 LVEF降低的心衰（HF-REF),5,心衰的主要发病机制,心肌病理性重构,心肌死亡：坏死、凋亡、自噬,神经内分泌系统过度激活：,RASS,和交感神经,切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础,心衰的主要发病机制,6,心衰发生发展的各阶段,心衰发生发展的各阶段,7,心衰的治疗目标,近期目标：改善症状、提高生活质量,远期目标：针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，降低病死率和住院率,心衰的治疗目标近期目标：改善症状、提高生活质量,8,-,慢性心衰,中国心力衰竭指南,2014,-慢性心衰中国心力衰竭指南2014,9,的诊断和鉴别诊断,的诊断和鉴别诊断,均衡扩张血管(动脉和静脉血管),（2）磷酸二酯酶抑制作用,4%），全因死亡率亦无显著差异,50岁以上的血浆浓度900ng/L；,该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。,临床表现：典型心衰症状、体征，LVEF正常或轻度下降（45%），且左心室不大,无创呼吸机辅助通气（a类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85mmHg的患者。,托伐普坦治疗心衰患者有显著的短期疗效，虽然不能改善长期治疗预后，不能降低死亡率和心衰住院率，但可显著改善第1和第7天的呼吸困难、水肿和降低体重。,皮肤湿冷、苍白和紫绀；,远期目标：针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，降低病死率和住院率,用于指导心衰治疗，尚有争论（IIa）更新,主要复合终点30天死亡和再住院率两组无显著差异（10.,（3）血管扩张作用 钾通道开放,慢性心衰的临床评估,临床状况评估：判断心脏病的性质和程度（病史、症状及体征、常规检查），判断心衰的程度（,NYHA),判断液体潴留及其严重程度，其他生理功能评价,临床治疗评估：治疗效果的评估（,NYHA,、,UCG,、,BNP,测定、,QOL,），疾病进展的评估、预后的判定,的诊断和鉴别诊断慢性心衰的临床评估临床状况评估：判断心脏病的,10,心衰的常规检查,推 荐,推荐,类别,证据,水平,对所有患者都考虑做的检查,UCG,I,C,ECG,I,C,实验室检查：全血细胞计数、尿常规、生化（钠、钾、钙、尿素,/,血尿素氮、肌酐,/eGFR,、肝酶和胆红素、铁蛋白,/TIBC,、血糖）和甲状腺功能,I,C,血浆利钠肽（,BNP,NT-proBNP,）,、,肌钙蛋白,I,A,胸部,X,线检查,IIa,C,心衰的常规检查推 荐 推荐 证据 对所有患者都考虑做的检查,11,根据病情考虑做的检查,CMR,成像检查：复杂先心首选,冠脉造影：心绞痛、,MI,或心脏停搏史，可鉴别缺血性或非缺血性心肌病,核素心肌灌注和（或）代谢显像，核素心室造影：心室容量，,LVEF,及室壁运动,负荷超声心动图：运动或药物,经食管超声心动图,心肌活检,根据病情考虑做的检查 CMR成像检查：复杂先心首选冠脉造影,12,实验室检查：脑钠肽,BNP,或,NT-proBNP,可用于呼吸困难疑为心衰患者,的诊断和鉴别诊断,BNP35ng/L,NT-proBNP,20次/分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85mmHg的患者。,收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；,心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿。,75岁以上的血浆浓度1800ng/L；,（2）磷酸二酯酶抑制作用,可闻及S3,应用方法：小剂量，逐步增加至靶剂量,可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能,级患者,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）（,，,A,）,受体阻滞剂（,，,A,）,醛固酮拮抗剂（,，,A,）,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）（,，,A,）,伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（,a,，,B,），替代用于不能耐受,受体阻滞剂的患者（,b,，,C,）,III级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两,18,可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能,级患者,利尿剂（,，,C,）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。,地高辛（,a,，,B,）,可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患,19,可能有害而不予推荐的药物,噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；,大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；,非甾体类抗炎剂和,COX-2,抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；,ACEI,和醛固酮拮抗剂合用基础上加,ARB,，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,可能有害而不予推荐的药物噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；,20,21,利尿剂,所有,HF-REF,的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症；,利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂、血管加压素受体拮抗剂；,利尿剂应与,ACEI,、,-B,、醛固酮受体拮抗剂合用。,21利尿剂所有HF-REF 的患者，如有液体潴留，均须应用利,21,心衰指南解读ppt课件,22,ACEI,所有,LVEF,下降的患者，均须应用,ACEI,降低死亡率，除非有禁忌（,I,类，,A,级）,禁忌：既往出现致命不良反应（如：喉头水肿）；严重肾衰；妊娠,慎用：症状性低血压（,SBP3mg/dl,，2,65.2umol/L,）；双侧肾动脉狭窄；血清,K,+,5.5mmol/L,；左心室流出道梗阻,应用方法：小剂量开始，逐渐递增,，避免突然撤药,如肌酐增高,30%,，应减量，如继续升高，应停用,不推荐常规联用“,ACEI+ARB+,醛固酮受体拮抗剂”（有害，,，,C,）,23,ACEI所有LVEF下降的患者，均须应用ACEI降低死亡率，,23,慢性,HF-REF,常用的,ACEI,及其剂量,慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量,24,25,受体阻滞剂,适应证：结构性心脏病，伴,LVEF,下降的无症状心衰患者；所有,HF-REF,的患者。,可改善预后：比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔。,禁忌：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病。,-B,应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重。,从小剂量开始应用（目标剂量的,1,/,8,），逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量（,55-60,次,/min,）。,避免突然停药，可引起病情恶化。,25受体阻滞剂适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状,25,慢性,HF-REF,常用,-B,及其剂量,慢性HF-REF常用-B及其剂量,26,27,醛固酮受体拮抗剂（尽早、广泛）,适应证：,NYHA,级且,LVEF,35%,的患者,；,已经使用,ACEI,（或,ARB,）和,-B,，仍有持续症状,（,I,A,）,AMI,后、,LVEF,40%,，有心衰症状或既往有,DM,史者（,I,B,）,注意：,应用时患者,Cr,2.5mg/dl,或,eGFR,5.0mmol/L,，应减量或停用,应用过程中密切监测，防止出现肾功能障碍、高钾血症,螺内酯（,RALES),依普利酮（,EPHESUS),27醛固酮受体拮抗剂（尽早、广泛）适应证：,27,慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量,临床状况评估：判断心脏病的性质和程度（病史、症状及体征、常规检查），判断心衰的程度（NYHA),判断液体潴留及其严重程度，其他生理功能评价,BNP或NT-proBNP可用于呼吸困难疑为心衰患者,有相关结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房大）和（或）舒张功能不全,体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；,BNP,能够提高肾脏的滤过率,利钠排尿，对K+及Cr无影响,利钠,ACEI和ARB联用：低血压，高钾血症，血肌酐水平升高，慎用,重组人松弛素-2（serelaxin）是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿。,急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。,慎用：症状性低血压（SBP90mmHg）；,病情严重程度和分级，并估计预后,袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和/体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。,神经内分泌系统过度激活：RASS和交感神经,ARB,适应证：基本与,ACEI,同，推荐用于不能耐受,ACEI,的患者（,I,A,）。,也可用于利尿剂、,ACEI,和,-B,治疗后临床改善不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的症状心衰患者（,IIb,类，,A,级）,应用方法：小剂量，逐步增加至靶剂量,慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量ARB适应证：基本与A,28,常用,ARB,常用ARB,29,30,地高辛,Class,a,，,Level B,在,HF-REF,已使用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、,-B,和醛固酮拮抗剂、,LVEF45%,，仍有持续症状的患者，伴快速,Af,患者尤为合适。,地高辛对心衰患者总死亡率的影响为中性,30地高辛Class a，Level B,30,伊伐布雷定（更新）,窦房结起搏电流（,If,）的一种选择性特异性的抑制剂，为剂量依赖性，减慢心率。,SHIFT,研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降,18%,（,p70,次,/min,，并持续有症状（,NYHA,II-IV,级）（,IIa,，,B,级）,不能耐受,-B,，心率,70,次,/min,的有症状患者（,IIb,，,C,级）,适应证,32,应强调,心衰治疗中应优先考虑使用受体阻滞剂,伊伐布雷定作为二线治疗药物,应强调,33,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI,+,受体阻滞剂,可与利尿剂同时开始治疗,两药先后并不重要,神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI+受体阻滞剂,34,金三角（更新）,ACEI,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,金三角（更新）ACEI受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂,35,ACEI,和,ARB,联用：低血压，高钾血症，血肌酐水平升高，慎用,ACEI,、,ARB,和醛固酮受体拮抗剂三者合用，禁忌。,ACEI和ARB联用：低血压，高钾血症，血肌酐水平升高，慎用,36,有争议、疗效不肯定药物,血管扩张剂,中药,n-3,多不饱和脂肪酸,能量代谢药,他汀药物,肾素抑制剂：阿利吉仑,有争议、疗效不肯定药物血管扩张剂,37,有争议、疗效不肯定药物,抗凝和抗血小板药物：单纯扩心，不需应用阿司匹林。如有血栓高危因素，视情况使用。,不推荐药物：噻唑烷二酮、非甾体类抗炎药、,COX-2,抑制剂,有争议、疗效不肯定药物抗凝和抗血小板药物：单纯扩心，不需应用,38,非药物治疗,（一）心脏再同步化治疗（,CRT,）,（二）,ICD,非药物治疗（一）心脏再同步化治疗（CRT）,39,利尿剂分别作用于髓袢升支粗段与远曲小管和集合管，均会有导致电解质的紊乱的可能。,针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采取综合性治疗。,临床表现：典型心衰症状、体征，LVEF正常或轻度下降（45%），且左心室不大,吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%的患者。,特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,（3）灰值区：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他因素，因为急性冠脉综合征、慢性肺病疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。,心肌死亡：坏死、凋亡、自噬,经皮心脏支持和体外膜肺（ECMO）,急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。,急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。,超声除外瓣膜病、心包、肥厚性心肌病、限制性心肌病等,应用方法：小剂量，逐步增加至靶剂量,II级182.,收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；,更为重要的是，松弛素可由心脏产生并通过局部受体发挥心脏保护和细胞外基质调节作用。,CRT,的作用,CRT,治疗可恢复左右心室内的同步激动,减轻二尖瓣反流,增加心输出量,改善心功能,降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险,改善症状,提高生活质量,利尿剂分别作用于髓袢升支粗段与远曲小管和集合管，均会有导致电,40,有症状的,NYHA,II-IV,级慢性,HF-REF,非药物治疗流程（更新）,有症状的NYHA II-IV级慢性HF-REF非药物治疗流,41,以下情况获益不肯定,RBBB,心房颤动,以下情况获益不肯定RBBB,42,慢性,HF-PEF,的诊断,HF-PEF,约占心衰总数的,50%,（,40%-71%,）,临床表现：典型心衰症状、体征，,LVEF,正常或轻度下降（,45%,），且左心室不大,有相关结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房大）和（或）舒张功能不全,超声除外瓣膜病、心包、肥厚性心肌病、限制性心肌病等,慢性HF-PEF的诊断HF-PEF约占心衰总数的50%（40,43,慢性,HF-PEF,的治疗要点,HF-PEF,的临床研究均未证实对,HF-REF,有效的药物如,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂等可改善,HF-PEF,患者的预后和降低病死率。,针对,HF-PEF,的症状、并存疾病及危险因素，采取综合性治疗。,慢性HF-PEF的治疗要点,44,慢性,HF-PEF,的治疗要点,积极控制血压,应用利尿剂,控制和治疗基础疾病和合并症：,Af,心室率、维持窦律、控制血糖、逆转左室肥厚,血运重建,如同时有,HF-REF,，以治疗后者为主,慢性HF-PEF的治疗要点积极控制血压,45,-,急性心力衰竭,中国心力衰竭指南,2014,-急性心力衰竭中国心力衰竭指南2014,46,急性心力衰竭的概念,47,急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。,临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。,急性心力衰竭的概念47急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和,47,急性心力衰竭的概念,48,急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。,急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,急性心力衰竭的概念48急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异,48,急性心力衰竭,是心衰患者死亡主要原因,中国心血管病研究,2008,年,8,月第,6,卷第,8,期,所有其他因素,41%,急性心力衰竭,59%,据调查，我国心衰死亡患者有,59%,为急性心力衰竭,急性心力衰竭是心衰患者死亡主要原因中国心血管病研究2008,49,急性心衰的流行病学,50,大于,65,岁患者住院的主要原因。其中约,15,20,为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。,急性心衰预后很差，住院病死率为,3,，,6,个月再住院率约,50%,，,5,年病死率高达,60,。,急性心衰的流行病学50大于65岁患者住院的主要原因。其中约1,50,急性心衰的常见病因,慢性心衰急性加重,急性心肌坏死和,(,或,),损伤,急性血流动力学障碍,急性心衰的常见病因 慢性心衰急性加重,51,急性心衰的常见诱因,可能导致心衰迅速恶化的诱因：,心律失常,急性冠状动脉综合症及其机械并发症,急性肺栓塞,高血压危象,心包填塞,主动脉夹层,手术的围术期,感染,围产期心肌病,急性心衰的常见诱因可能导致心衰迅速恶化的诱因：,52,急性心衰的常见诱因,可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：,感染,慢性阻塞性肺病或支气管哮喘急性加重,贫血,肾功能不全,药物治疗和生活管理缺乏依从性,医源性因素：非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤,治疗（化疗或放疗）、以及药物相互作用等,心律失常,未控制的高血压,甲状腺功能异常,酒精或药物滥用,急性心衰的常见诱因可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：,53,急性左心衰竭的临床表现,54,基础心血管疾病的病史和表现,早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加,15,20,次,/min,；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、,P2,亢进、双肺湿罗音、干鸣音。,急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30,50,次,/,分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。,急性左心衰竭的临床表现54基础心血管疾病的病史和表现,54,急性左心衰竭的临床表现,心原性休克：,主要表现为：,持续低血压，收缩压降至,90mmHg,以下，且持续,30,分钟以上。,血流动力学障碍：,PCWP18mmHg,，心脏排血指数（,CI,）,2.2L,min,-1,m,-2,（有循环支持时）,或,1.8L,min,-1,m,-2,（无循环支持时）。,组织低灌注状态，可有：,皮肤湿冷、苍白和紫绀；,尿量显著减少（,20ml/h,），甚至无尿；,意识障碍,代谢性酸中毒。,急性左心衰竭的临床表现心原性休克：,55,急性左心衰竭的临床评估,评估时应尽快明确：,容量状态,循环灌注是否不足,是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症,急性左心衰竭的临床评估评估时应尽快明确：,56,急性左心衰竭的监测,无创性监测（,类，,B,级）,每个患者均需应用床旁监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图等。,急性左心衰竭的监测无创性监测（类，B级）,57,急性左心衰竭的监测,血液动力学监测：,适应证：,血液动力学不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。,主要方法：,右心导管：适用于：患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况（,类，,C,级）。急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功能进行性恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏移植（,a,类，,C,级）,外周动脉插管（,a,类，,B,级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。,肺动脉插管（,a,类，,B,级）：不常规应用。,急性左心衰竭的监测血液动力学监测：,58,急性左心衰竭的监测,注意事项：,在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变以及左心室顺应性不良等情况下，,PCWP,往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定,CO,也不可靠。,插入导管的各种并发症如感染等。,急性左心衰竭的监测注意事项：,59,急性左心衰竭的监测,生物学标志物检测：,B,型利钠肽（,BNP,）：（,1,）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（,类，,A,级）,NT-proBNP,为其,N,末端,B,型利钠肽原,BNP100ng/L,或,NT-proBNP2.2,无肺淤血，无组织灌注不良,II,级,182.2,有肺淤血,III,级,182.2,无肺淤血，有组织灌注不良,IV,级,18 2.2,有肺淤血，有组织灌注不良,Forrester法分级67急性左心衰的Forre,67,临床程度床旁分级,急性心衰的临床程度床旁分级,分级,皮肤,肺部罗音,I,级,温暖,无,II,级,温暖,有,III,级,寒冷,无,/,有,IV,级,寒冷,有,临床程度床旁分级 急性心衰的临床程度床旁分级,68,急性心衰的治疗,临床评估：,基础心血管疾病,急性心衰发作的诱因,病情严重程度和分级，并估计预后,治疗的效果,此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。,急性心衰的治疗临床评估：,69,急性心衰的治疗,治疗目标,:,改善急性心衰症状,稳定血液动力学状态,避免急性心衰复发,改善远期预后,急性心衰的治疗治疗目标:,70,急性心衰的治疗,急性左心衰竭处理流程,急性心衰的治疗急性左心衰竭处理流程,71,AHFS,治疗路线草图,AHFS治疗路线草图,72,急性左心衰竭的一般处理,73,体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；,吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度,90%,的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者,SaO,2,95%(,伴,COPD,者,SaO,2,90%,）。,急性左心衰竭的一般处理73体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位,73,急性心衰的一般处理,出入量管理：,肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在,1500ml,以内，不要超过,2000ml,。保持每天出入量负平衡约,500ml,，严重肺水肿者水负平衡为,1000,2000ml/d,，,3,至,5,天后过渡到出入量大体平衡。,同时限制钠摄入,2g/d,。,急性心衰的一般处理出入量管理：,74,急性心衰的药物治疗,75,基础治疗：,阿片类药物如：吗啡（,a,类，,C,级）,伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、,COPD,等患者禁用。,洋地黄类（,a,类，,C,级）,急性心衰的药物治疗75基础治疗：,75,急性心衰的药物治疗,利尿剂（,类，,B,级）,袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和,/,体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。,常用呋塞米，先静脉注射,2040mg,，继以静脉滴注,540mg/h,，其总剂量在起初,6h,不超过,80mg,，起初,24h,不超过,160mg,。亦可应用托拉塞米,1020mg,静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量。,急性心衰的药物治疗利尿剂（类，B级）,76,电解质紊乱：长期大量使用利尿剂可造成电解质紊乱，包括低血钾、低血钠和低血镁。联用保钾利尿剂，,ACEI,。,低血容量，低血压，,GFR,和氮质血症,:,过度利尿,?,也可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映，维持利尿或加多巴胺。,神经内分泌系统激活：特别是激活肾素,-,血管紧张素系统,-,与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用。,利尿治疗副作用,电解质紊乱：长期大量使用利尿剂可造成电解质紊乱，包括低血钾、,77,袢利尿剂,抑制致密斑,增加肾素,-,血管紧张素活性,增加醛固酮,心脏重构,和纤维化,左心室,功能异常,心力衰竭,袢利尿剂对于,HF,患者,RAAS,的影响,JACC.2006;47:1-8.,袢利尿剂增加肾素-血管紧张素活性增加醛固酮心脏重构左心室心力,78,Circ Heart Fail 2009;2:56-62,必须的,?,魔鬼,?,缺少不了的魔鬼,?,Circ Heart Fail 2009;2:56-62,79,托拉塞米,呋塞米,布美他尼,问世年限,近,15,年,40,多年,30,多年,代谢途径,80%,经肝，,20%,经肾,88%,经肾，,12%,经肝,80%,经肾，,20%,经肝,清除半衰期,3.8h,0.5-1h,1-1.5h,作用持续时间,5-8h,2h,4h,利尿强度,很强,一般,过强,利尿抵抗,极少,较常见,较少,对醛固酮活性,良性抑制,无,无,电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性,极少发生,常见,较常见,不同攀利尿剂的比较,托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途,80,新型利尿剂：托伐普坦（更新）,托伐普坦是一种选择性血管加压素（,AVP,）,II,型受体拮抗剂，与肾脏,V2,受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排除。,用于治疗临床上高容量性低钠血症和等容量性低钠血症。,新型利尿剂：托伐普坦（更新）托伐普坦是一种选择性血管加压素（,81,托伐普坦,托伐普坦治疗心衰患者有显著的短期疗效，虽然不能改善长期治疗预后，不能降低死亡率和心衰住院率，但可显著改善第,1,和第,7,天的呼吸困难、水肿和降低体重。,并能恢复心衰低钠血症患者的血钠水平，改善其预后。,托伐普坦有较好的安全性，除口渴不良反应外，不影响血压、心率和血清电解质以及不损害肾功能。,托伐普坦托伐普坦治疗心衰患者有显著的短期疗效，虽然不能改善长,82,中国心衰指南,2014,：托伐普坦,托伐普坦推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者,对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（,b,类，,B,级）。建议起始剂量,7.5,15mg/d,。,改善症状，无明显短期和长期不良反应。,中国心衰指南2014：托伐普坦托伐普坦推荐用于充血性心衰、常,83,急性心衰的药物治疗,血管扩张药物：,应用指征：,此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压,110mmHg,的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在,90,110mmHg,之间的患者应谨慎使用；而收缩压,90mmHg,的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。,HF-PEF,患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。,急性心衰的药物治疗血管扩张药物：,84,急性心衰的药物治疗,主要作用机制：,可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。,急性心衰的药物治疗主要作用机制：,85,急性心衰的药物治疗,药物种类：,硝酸酯类（,a,类，,B,级）特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。,硝普钠（,b,类，,B,级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。,急性心衰的药物治疗药物种类：,86,急性心衰的药物治疗,-,萘西立肽（重组人,BNP,）,推荐用于急性失代偿性心力衰竭（,a,类，,B,级）：,VMAC,、,PROACTION,以及国内的一项,II,期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善。,急性心衰的药物治疗,87,ASCED-HF,研究,大样本，多中心研究,共计入选,7000,多例急性心衰住院患者,奈西利肽的用法：最初给予一个负荷量，,24,小时持续静脉滴注，共,7,天。同时接受常规治疗。,ASCED-HF研究大样本，多中心研究,88,ASCEND-HF,试验：结果,主要复合终点,30,天死亡和再住院率两组无显著差异（,10.1%,：,9.4%,），全因死亡率亦无显著差异,奈西利肽使气短症状减轻，但无明显统计学差异,奈西利肽应用未见肾功能恶化，但低血压较对照组增多,奈西利肽在急性心衰中应用安全，但不改善预后,ASCEND-HF试验：结果主要复合终点30天死亡和再住院率,89,BNP,的药理作用,BNP,后负荷,利尿,醛固酮,PCWP,利钠,前负荷,呼吸困难,内皮素,BNP的药理作用 BNP 后负荷,90,新活素迅速改善症状的机制,BNP,水平升高仅仅是心衰的一个反应，,也是肾素血管紧张素以及交感神经系统的激活的反映,新活素对神经内分泌系统的抑制作用：,（,1,）降低交感神经系统兴奋性；,（,2,）抑制,RAAS,的过度激活；,新活素迅速改善症状的机制BNP 水平升高仅仅是心衰的一个反应,91,利尿作用,能够提高肾脏的滤过率,利钠排尿，对,K,+,及,Cr,无影响,(1),能扩张肾脏入球小动脉，收缩出球小动脉，流体静力学压力增加；,(2),肾小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和减少水、,Na,的重吸收而起到利尿作用,;,利尿剂分别作用于髓袢升支粗段与远曲小管和集合管，均会有导致电解质的紊乱的可能。,利尿作用,92,均衡扩张血管,(,动脉和静脉血管,),BNP,与,A,受体结合后激活鸟苷酸环化酶,GC,，引起,cGMP,浓度的升高，而体内,A,受体的数量有限，因此，,BNP,的扩管作用更加均衡，不易出现过度的扩管作用而产生的副作用。,硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯受体结合，并被硝酸酯受体的巯基还原成,NO,或,-SNO,（亚硝巯基），,NO,激活鸟苷酸环化酶，引起,cGMP,升高，产生扩血管效应。）其耐受性的发生可能与“硝酸酯受体”中的巯基被耗竭有关,均衡扩张血管(动脉和静脉血管),93,新活素抗心脏重塑的作用,直接作用心肌细胞，延缓心肌细胞的肥厚增生和间质的纤维化，改善心脏的微环境稳态；,多环节抑制神经内分泌过度激活。,新活素抗心脏重塑的作用,94,早期、及时、适量应用,新活素在疾病发作时早期、及时、适量使用。如果在其他药物治疗效果不好时，用新活素也会有好的效果，但错过了治疗的最佳时机，如果尽早使用效果会更好。,克服误区,不要最后应用,早期、及时、适量应用 新活素在疾病发作时早期、及时,95,急性心衰的药物治疗,ACEI,：,该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。,急性期、病情尚未稳定不宜应用,（,b,类，,C,级）。,AMI,后的心衰可试用（,a,类，,C,级），须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。,在急性期病情稳定,48,小时后逐渐加量,（,类，,A,级），疗程至少,6,周，不能耐受,ACEI,者可应用,ARB,。,急性心衰的药物治疗ACEI：,96,正在研究的药物,松弛素,(Relaxin),最早发现,产生于,卵巢、,子宫和胎盘的激素，在妊娠期它可松弛耻骨联合等骨盆关节，松弛子宫颈，使分娩更容易。,目前已明确，松弛素还可有心血管和神经激素样作用。如增加心脏输出量，降低血管阻力、肺毛压甚至降低,NT-proBNP,水平。更为重要的是，松弛素可由心脏产生并通过局部受体发挥心脏保护和细胞外基质调节作用。可改善了多种动物模型的心脏纤维化,正在研究的药物松弛素(Relaxin)最早发现产生于卵巢、子,97,正在研究的药物,重组人松弛素,-2,（,serelaxin,）是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对,HF-REF,或,HF-PEF,效果相仿。,正在研究的药物,98,急性心衰的药物治疗,正性肌力药物：,应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（,85mmHg,）或,CO,降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。,急性心衰的药物治疗正性肌力药物：,99,急性心衰的药物治疗,多巴胺（,a,类，,C,级）：小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用。,多巴酚丁胺（,a,类，,C,级）：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用增加死亡风险。,磷酸二酯酶抑制剂（,b,类，,C,级）：常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险。,左西孟旦（,a,类，,B,级）：是一种钙增敏剂。正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低,BNP,水平。,急性心衰的药物治疗 多巴胺（a类，C级）：小剂量有选,100,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：,（,1,）钙离子增敏作用（为主）,（,2,）磷酸二酯酶抑制作用,（,3,）血管扩张作用,钾通道开放,特点,:,增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药,-,左西孟旦,（,IIa,类，,B,级,）,ZJ,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一,101,中国心衰指南,2014,：左西孟旦,可用于正接受受体阻滞剂的急性心衰患者,可缓解临床症状，冠心病患者不增加病死率,对于收缩压,20,次,/,分,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压,85mmHg,的患者。,气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能告诉者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒，并影响到意识状态的患者。,急性心衰的非药物治疗机械通气：,105,急性心衰的非药物治疗,血液净化治疗：,适应证：（,1,）出现下列情况之一可以考虑采用超滤治疗（,a,类，,B,级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠,500umol/L,或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。,与利尿剂相比，血液净化治疗利钠作用更强。,急性心衰的非药物治疗血液净化治疗：,106,急性心衰非药物治疗,主动脉球囊反搏（,IABP,）,机械通气：无创、人工机械通气,血液净化治疗,左室辅助装置（,LVAD,）,经皮心脏支持和体外膜肺（,ECMO,）,急性心衰非药物治疗主动脉球囊反搏（IABP）,107,什么是,ECMO,体外膜肺（,ECMO),一方面使肺部得到休息，减少使用呼吸机造成肺部损伤,另一方面可辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。,能提供心肺功能双重支持,什么是ECMO体外膜肺（ECMO),108,心室辅助装置,BVS5000,ECMO,IABP,心室辅助装置BVS5000ECMOIABP,109,ECMO+IABP,优点,缺点,IABP,搏动性血流,辅助流量有限,ECMO,辅助流量充足,恒流状态，组织灌注差,ECMO+IABP,搏动性血流,充足辅助流量,心脏充分卸负荷,理想的组织灌注,临床结果满意,ECMO+IABP优点缺点IABP搏动性血流辅助流量有限EC,110,