肾内科护理查房演示课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,肾内科护理查房,姓名：叶仙 性别：女 年龄：75岁 职业：退休工人 民族：汉族,婚姻状况:已婚,出生地：广东省广州市市辖区,病史陈述者：患者本人及家属,入院日期：2021年9月3日12时,患者根本资料,患者病史,主诉：,发现血肌酐升高,5,年，,咳嗽、咳痰,2,天，发热一天。,现病史,两天前患者因着凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量较多，可咳出，无气促、心悸、胸闷、胸痛，9月2日晚8点左右开始出现发热未自测体温、畏寒，现为求进一步诊治入住我科。患者近来，无午后潮热、盗汗，无伴头晕、头痛，无恶心、呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻，有尿频、尿急，无尿痛，大便正常，近期体重变化不详。,既往史,：,1、“高血压病史10余年，血压最高达200/100mmHg，近期服用“拜新同、特拉唑嗪控制血压，平日检测血压波动于150-160/50-70mmHg。,2、9年前因子宫脱垂行“子宫全切术,3、患者于5年前发现血肌酐升高达400umol/L,伴有夜尿增多，约23次/晚，夜间尿量多于日间，以高血压肾病入住肾内科，经治疗后具体不详，复查血肌酐可降至193umol/L，出院后定期复诊。,既往史,2021年、2021年因血压高住院，期间血肌酐波动于170281umol/L，出院后血压控制欠佳。,2021年9月于门诊复查血肌酐较前明显升高，达514umol/L，再次入院，经治疗后，复查血肌酐可下降至469umol/L，每天尿量约8001000ml。,4、2021年12月患者出现胸闷、气促不适，入住肾内科，予行深静脉置管及血液透析治疗，并予纠正贫血、控制血压等治疗后，病症好转出院，出院诊断为：1、高血压肾病 慢性肾衰竭尿毒症期2、高血压3级极高危3、冠心病 心功能级，定期至我院门诊行血液透析治疗。,既往史,5、2021年1月于我院血管外科行左上肢动静脉内瘘术，术程顺利，术后维持性血液透析治疗。现每周透析2次，每次透析4小时，每次脱水约1kg，每天尿量约600-800ml。,个人史,：,生长于原籍，否认疫源及疫水接触史，否认有传染病疫区居住史，否认长期接触放射性元素及有毒化学物质接触史。无嗜烟酒。,婚姻史,：,已婚已育，育有,2,儿子，均体健。,家族史：,否认家族中有类似病史，否认家族中有糖尿病、高血压病等遗传相关性疾病，否认家族中有肝炎、结核病等传染性疾病，否认家族中有遗传性疾病和精神病史。,入院时体格检查：,体温 39.1、脉搏 92次/分、呼吸 21次/分、血压 207/88 mmHg，神志清，体查合作，对答切题。,轻度贫血貌，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音。心界向左扩大，在第五肋骨间左锁骨中线上，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹正中脐下可见约10cm手术瘢痕，双输尿管点、肋腰点、肋脊点无压痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。左上肢动静脉内瘘可触及震颤，可闻及血管杂音。双下肢无水肿。足背动脉搏动未见异常。,辅助检查：,3/9血常规：中性粒细胞百分数 80.1%，血红蛋白 85g/L；,4/9 CCP-I：白蛋白 37.7g/L,尿素氮15.42mmol/L，尿肌酐603umol/L，Ca 207mmol/L,P1.84mmol/L;甲状旁腺素276.7pg/ml；,胸片：1.拟双侧肺支气管炎；2.主动脉型心，主动脉硬化、迂曲、增宽；3.示胸腰椎骨质增生，心脏彩超：左房扩大。主动脉瓣钙化并轻度关闭不全。轻度二尖瓣关闭不全。轻度三尖瓣关闭不全，轻度肺高压，左室舒张功能减退。,腹部B超：胃肠气体多，胆囊泥沙样结石，双肾功能不全，甲状腺内多发结节。,5/9尿常规：尿蛋白+，尿潜血+,尿红细胞134个/ul。,临床检查正常参考值,1、尿蛋白：正常人24小时尿蛋白的范围为0.15g；,尿蛋白 4.0g/L：+。,尿红细胞：正常每高倍视野10时，尿潜血表达出阳性+。,潜血：高倍镜下，发现10个红细胞就计为“+、1+或+1，,20个计为“+、2+或+2,30个计为“+、3+或+3,40个计为“+,患者尿蛋白+，尿红细胞134个/ul ，尿潜血+。,2,、尿素氮,3,2-7.1mmol/L(9-20mg/dl),；,尿肌酐：,8.413.25mmol/24,小时,患者尿素氮,15.42mmol/L,，尿肌酐,603umol/L,3,、中性粒细胞百分数正常值：,55%,一,70%,患者中性粒细胞百分数,80.1%,4,、血红蛋白：成年男性：,120,160g/L,成年女性：,110,150g/L,新生儿：,170,200g/L,儿童：,110,160g/L,患者血红蛋白,85g/L,临床检查正常参考值,贫血分级,85g/L,？,5、甲状旁腺素：氨基端活性端230630ng/L；羧基端无活性端4301860ng/L。,患者甲状旁腺素276.7pg/ml ；,临床检查正常参考值,今日查体,体温,；脉搏 次,/,分；血压,/mmHg,患者神志清醒，体查合作，对答切题。轻度贫血貌，睑结膜苍白。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径,2.5mm,，对光反射灵敏。双侧甲状腺未触及肿大，听诊无血管杂音。双肺呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音。心脏听诊未闻及病理性杂音。全腹无压痛、反跳痛，双输尿管点、肋腰点、肋脊点无压痛，肾区无叩痛。左上肢动静脉内瘘可触及震颤，可闻及血管杂音。右下肢静脉曲张，双下肢无水肿。,初步诊断,1、肺部感染,2、高血压肾病 慢性肾衰竭尿毒症期,3、高血压3级极高危,4、冠心病 心功能-级,护理诊断,1,、活动无耐力,与心功能不全、贫血、入院时高热状态等因,素有关。,2,、有受伤的危险,与使用降压药、发生直立性低血压有关。,3,、营养失调：,低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入有关。,4,、潜在并发症：,水、电解质、酸碱平衡失调。,5,、知识缺乏,与病人缺乏疾病相关知识有关。,护理目标,1、患者能有效咳嗽、咳痰,2、患者营养摄入适当，保证机体的需要量,3、患者无水、电解质、酸碱平衡失调,4、患者血压得到有效控制,5、无并发症发生，或有并发症能及时被控制,6、患者掌握根本的疾病知识,护理措施,肺部感染疾病的护理,1,、为病人提供清洁、舒适的环境，注意通风，保持室内空气清新。控制室温在,18,20,，湿度在,50,60,。,2,、指导病人有效咳嗽咳痰，嘱病人尽可能采取坐位，先进行深而慢的腹式呼吸,5,6,次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气,3,5s,，继而缩唇，缓慢经口将肺内的气体呼出，再深吸一口气屏气,3,5s,，身体前倾，从胸腔进行,2,3,次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹部，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。,3,、胸部叩击，让患者取侧卧位或坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自上而下、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁。每一肺叶叩击,1,3min,，每次叩击,5,15min,。,4,、指导患者遵医嘱用药，用药期间注意观察药物的疗效和副作用。监测体温的变化，血常规中白细胞的情况。,护理措施,营养失调的护理,1、患者目前是维持性血液透析治疗，蛋白摄入量以1.2kg/kg.d为宜，饮食中50应为优质蛋白，指导患者摄入鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白，尽量减少植物蛋白的摄入，每天的饮水量=前一天尿量+500ml水。,2、限制钠、钾、磷的摄入，给予低盐饮食，食盐摄入量控制在23g/d。慎食蘑菇、海带、豆类、香蕉、橘子、榨菜等高钾食物，防止全麦面包、动物内脏、干豆类、坚果类、巧克力、奶粉、乳酪、蛋黄等含磷高的食物。,3、维生素和矿物质：透析时水溶性维生素严重丧失，需补充VitC、B族维生素和叶酸等。补充钙制剂和活性维生素D。,4、监测病人肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白等，以了解其营养状况。,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调的护理,1、嘱患者多休息减轻肾脏负担，假设发生下肢水肿那么抬高低肢促进血液回流,2、维持与监测水平衡：坚持“量出为入的原那么。严格记录24h出入液量，严密观察病人有无体液过多的表现，如皮下水肿，体重增加，血压升高等。,3、监测血清钾、钠、钙等电解质的变化，如发现异常及时报告医生。密切观察有无高血钾征象，如脉律不齐、肌无力、心电图改变等。限制钠盐。密切观察有无低血钙的征象，如手指麻木、易激惹、抽搐等。,护理措施,护理措施,活动无耐力：与心功能不全、贫血等因素有关,1、评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕，了解病人对活动的耐受情况，与病人共同制定适宜的活动方案，控制活动量。,2、休息与活动：该患者是慢性肾衰竭并心功能不全者，应卧床休息，防止过度劳累，协助患者做好各项生活护理，指导其进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，防止发生静脉血栓或肌肉萎缩。,3、用药护理：积极纠正病人的贫血，遵医嘱应用促红细胞生成素，每次皮下注射更换注射部位，治疗期间注意严格控制血压。每月定期监测血红蛋白和红细胞比容等。遵医嘱用降压药、强心药等。,有受伤的危险：与使用降压药、发生直立性低血压有关,1、防止受伤：病人有头晕、眼花、视力模糊等病症时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴。生活用品和呼叫器应放在病人伸手可及的地方，防止取物时跌倒。防止迅速改变体位，活动场所光线要明亮等。必要时加床栏。,2、告知病人降压药的不良反响和本卷须知，尽可能把服药时间选在休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动。在联合用药、服首剂药物或加量是应特别注意病人的血压变化与药物不良反响。,护理措施,健康教育,内瘘：,1、指导病人早晚触摸动静脉内瘘的震颤情况，假设扪及震颤，表示内瘘通常，假设震颤减弱，及时告知医护人员；,2、防止内瘘侧肢体受压、负重、戴手表及饰物，勿穿紧袖衣服；注意睡姿，防止压迫内瘘侧肢体；防止肢体暴漏在过冷或过热的环境；,3、保持内瘘局部皮肤的清洁、每次透析前清洁手臂；,4、透析结束当天保持穿刺部位清洁枯燥，防止弄湿。,高血压：,嘱患者低盐低脂饮食，每天的盐摄入量3g，检测血压变化，预防直立性低血压以及高血压急症。记出入量。,服药：,嘱病人遵医嘱用药，勿随意增减药量。,1、为什么要每天监测动静脉内瘘震颤情况？,2、体位性低血压的病症及预防？,3、高血压急症的临床表现与护理？,讨论,1、病人营养状况有所好转，血浆清蛋白在正常范围。,2、未出现水、电解质、酸碱失衡或失衡得到纠正。,3、体温正常，未发生感染,4、活动耐力增强,5、患者了解疾病的相关本卷须知,护理评价,谢谢聆听！,.,