讲课版-全脑DSA课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,数字减影血管造影术DSA,武汉市普仁医院神经内科,杨志刚,数字减影血管造影术DSA,1,讲课版-全脑DSA课件,2,【适应证】,.怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因；.怀疑脑静脉病变；,3.脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；4.头面部富血性肿瘤术前检查；5.了解颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；6.实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；,7.急性脑血管病需行动脉溶栓者；,8.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。,【适应证】.怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因；,3,脑组织由四条大动脉供血，即两条颈总动脉构成颈内动脉系统，两条椎动脉构成椎基底动脉系统。这四根血管在入颅前是分开的，入颅后通过Willis动脉环连接形成的血供保障系统。,脑血管解剖,脑组织由四条大动脉供血，即两条颈总动脉构成颈内动,4,大脑动脉环（Willis环）,前交通动脉,双侧大脑前动脉,颈内动脉分叉部,双侧后交通动脉,双侧大脑后动脉,基底动脉顶端,大脑动脉环（Willis环）,5,颈内动脉系统供血区,：,眼部及大脑半球前3/5部分，即额叶、颞叶、顶叶及基底节。,椎基底动脉系统供血区,：,大脑半球的后2/5部分，即枕叶、脑干、颞叶内侧及丘脑。,颈内动脉系统供血区：,6,脑血液供应,图,8-2,大脑半,球内侧面血液供应,图,8-3,大脑半球外侧面血液供应,脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球,7,讲课版-全脑DSA课件,8,(1),颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(,眼部),脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体,大脑脚乳头体灰结节等),后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环),大脑前动脉,大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1.脑动脉系统,(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5 眼,9,大脑前动脉,颈内动脉的终支,在视交叉上方折入大脑纵裂,在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉,眶后动脉,额极动脉,额叶内侧动脉,胼周动脉,胼缘动脉,主要分支,(1),颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,大脑前动脉 眶前动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑,10,讲课版-全脑DSA课件,11,左,&,右大脑前动脉,-,前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应,大脑半球内侧面前,3/4,额顶叶背侧面上1/4皮质,&,皮质下白质,深穿支,供应,内囊前肢,部分膝部,尾状核,豆状核前部,(1),颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,左&右大脑前动脉-前交通动脉相连 大脑前动脉皮质支供应,12,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧,2/3,额叶,顶叶,颞叶,岛叶,内囊膝部,&,后肢前,2/3,壳核,苍白球,尾状核,眶额动脉,中央沟动脉,中央沟前动脉,中央沟后动脉,角回动脉,颞后动脉,供应,(1),颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,大脑中动脉主要分支 大脑半球背外侧2/3 眶额动脉供应(1,13,供应大脑半球后2/5(枕叶,&颞叶内侧)丘脑内囊后,肢,后,1/3,全部脑干,&,小脑,椎动脉,(,锁骨下动脉根部发出,),C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成,基底动脉,脑血液供应,(2),椎-基底动脉系统(后循环),供应大脑半球后2/5(枕叶 椎动脉脑血液供应(2)椎-基,14,脊髓后动脉,脊髓前动脉,延髓动脉,小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,(2),椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,脊髓后动脉 椎动脉分支 基底动脉分支 小脑前下动脉(2),15,大脑后动脉分支,深穿支,丘脑穿通动脉,丘脑膝状体动脉,中脑支,后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支,颞下动脉,距状动脉,顶枕动脉,(2),椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,大脑后动脉分支 深穿支 大脑后动脉是基底动脉终支 皮质支(,16,讲课版-全脑DSA课件,17,【禁忌证】,1.,对碘过敏或造影剂过敏；,2.,金属或造影器材过敏；,3.有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数,80,10*9/L。,4.有严重心、肝、肾功能不全，血肌酐250umol/L；,5.全身感染未控制或穿刺部位局部感染；,6.并发脑疝货其他危及生命的情况。,【禁忌证】1.对碘过敏或造影剂过敏；,18,【术前准备】,常规术前检查:包括血、尿常规,出、凝血时间,肝、肾功能、血糖、术前筛查、甲状腺功能,心电图及胸部X 线片，最好备好包括头部CT或MRI、CTA等资料。术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于1020mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。,【术前准备】常规术前检查:包括血、尿常规,出、凝血,19,【术前准备】,双侧腹股沟及会阴区备皮：操作时间长的患者要留置导尿管。术前30min肌肉注射苯巴比妥。酌情术前24h静脉持续给予钙离子拮抗剂（尼莫地平）。7.建立静脉通道（左上肢或下肢）、准备盐及毛巾。,【术前准备】双侧腹股沟及会阴区备皮：操作时间长的患者要,20,【术前准备】,8器械准备5F动脉鞘及扩张器、“J”形导丝、穿刺针/套管针、止血钳、手术刀片、1%利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔猪尾巴导管、4F/5F Hunter或Simmon导管、泥鳅导丝、非离子型造影剂(欧乃派克)、高压注射器、生理盐水、肝素生理盐水、无菌纱布。各种急救用药，例如：阿托品、多巴胺、地塞米松、硝酸甘油、尿激酶等。,【术前准备】8器械准备5F动脉鞘及扩张器、“J”形导丝,21,【操作方法及程序】,1）常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。2）至少连接2套动脉内持续滴注器（其中1个与导管靶连接，另1个备用或接Y形阀导丝）。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。3）穿刺点选腹股沟韧带下1.52cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30度45度。,【操作方法及程序】1）常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单,22,讲课版-全脑DSA课件,23,【操作方法及程序】,4）穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为1530滴/min。5）全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间（APTT）120s或活化凝血时间（ACT）250s。肝素化的方法可参照以下方法：首次剂量每公斤体重2/3mg静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每隔1h追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔1h给予10mg。,【操作方法及程序】4）穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。,24,【操作方法及程序】,6）在透视下依次行全脑血管造影，包括主动脉弓、双侧肾动脉、双侧颈内外动脉，双侧椎动脉。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。7）老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。8）造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠（11.5mg可对抗1mg肝素钠）。,【操作方法及程序】6）在透视下依次行全脑血管造影，包括主动脉,25,术后处理,1）压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。2）监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。3）适当给予抗生素及激素。,术后处理 1）压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下,26,【并发症1】,穿刺部位出血,患者凝血机制障碍；可能存在患者躁动，过早过多运动下肢等 术后肝素中和后10-20分钟拔鞘，三指压迫穿刺部位15-20分钟，松开后观察五分钟，无出血后加压包扎。小血肿（直径10cm24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除,【并发症1】穿刺部位出血,27,【并发症2】,脑血管痉挛,多见于导管或导丝造的刺激，有时造影剂也可以导致脑血管痉挛，多见于有病变的血管，也可发生在正常血管。导管或导丝的粗暴操作更易诱发脑血管痉挛的发生。脑血管痉挛如能及时发现，一般不会造成严重后果，但血管痉挛时间较长可能造成脑缺血或卒中发生，一旦出现血管痉挛，可经导管给予抗痉挛药物如罂粟碱（15mg加10ml等渗盐水）或硝酸甘油等，但最有效的方法是及时终止各种刺激性操作。,【并发症2】脑血管痉挛,28,【并发症3】,血管夹层形成,可能是导管或导丝进入内膜下或注射造影剂压力过大 在透视下，监护导管、导丝的方向和位置，遇到阻力时不应强行插入 股动脉处多为顺行夹层，可自愈。弓上血管多为逆行夹层，严重者须放置支架或抗凝治疗，须控制性降压及请胸心血管外科处理,【并发症3】血管夹层形成,29,【并发症4】,缺血性卒中（血栓形成或栓塞,）,多由于术中血管壁斑块脱落或导管壁上血栓形成而出现脑栓塞，少部分由于气栓造成。预防包括：穿刺成功后全身肝素化，可有效预防导管上血栓的形成，依次进行主动脉弓、弓上大血管及其二级或三级分支的超选性造影，一旦发现血管壁有斑块形成的可能，禁止导管或导丝超越这些部位，可有效防止斑块脱落；严防管道中空气的存在。血栓形成溶栓有效，斑块脱落则无有效的处理方法，但两者很难鉴别。气栓形成高压氧治疗效果极佳而且恢复较快。,【并发症4】缺血性卒中（血栓形成或栓塞）,30,【并发症5】,血管穿孔或血管壁撕裂,可能与血管结构异常有关 操作轻柔。结构复杂的血管，须用路径图。主动脉造影时使用多侧孔导管。造影时导管末端不能顶住血管 及时中和肝素，止血降压。可闭塞的血管行血管内封堵；不能闭塞的血管行压迫或手术修补,【并发症5】血管穿孔或血管壁撕裂,31,【并发症6】,穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘,原因多见于反复股动脉穿刺，穿刺时穿透股动脉后壁或同时累及股动脉分支，股动脉穿刺后的压迫不当；少数可能是患者凝血机制障碍，或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物。术后压迫时间过短或穿刺侧下肢过早负重；需局部压迫、球囊栓塞、带膜支架植入或手术修复,【并发症6】穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘,32,【并发症7】,血栓性静脉炎,可能与造影剂致使内皮细胞损伤，静脉血淤滞有关 严格抗凝 抬高患肢，减少疼痛,【并发症7】血栓性静脉炎,33,【并发症8】,后腹膜血肿,发生的原因包括：穿刺点过高或导管、导丝损伤髂动脉所致，穿刺点过高可造成穿刺时因股动脉后壁穿透而血液进入腹腔，同时因血管后壁缺少坚韧组织支持而无法进行有效压迫；导管、导丝损伤髂动脉，特别是髂动脉本身已有严重病变如严重的动脉粥样硬化或有动脉瘤存在。怀疑有后腹膜血肿形成时，应及时请外科会诊。,【并发症8】后腹膜血肿,34,【并发症9】,迷走神经反射,多见于拔除血管鞘后加压包扎时，主要表现为血压下降、心率下降，患者有出冷汗、苍白、四肢湿冷等休克表现。特别在高龄、心功能不全者，严重时可危及生命。静推阿托品为首选处理方法，同时可适当补充血容量。,【并发症9】迷走神经反射,35,【并发症10】,皮质盲,多在造影结束后出现皮质盲，数小时或数天后完全恢复，机制目前不完全清楚，推测可能与造影剂的浓度及剂量，以及导管刺激后血管痉挛有关。脑血管造影后的皮质盲无特效处理，可适当补液，促进造影剂排泄，同时给予血管解痉药物。,【并发症10】皮质盲,36,重点说缺血性脑血管病造影,目的：1充分显示病变部位、形态、长度、数目以及侧枝循环情况2确定责任病灶3评估介入治疗的策略,重点说缺血性脑血管病造影目的：1充分显示病变部位、形态,37,安全性原则：1 从主动脉弓开始造影2 看清开口情况再超选3 达到上述目的即可不必强求超选4尽量1小时内完成,安全性原则：1 从主动脉弓开始造影2 看清开口情况再超选,38,完整性原则1显示血管完整2时相完整 3病变特征完整（放大、多角度）,完整性原则1显示血管完整2时相完整 3病变特征完整（放,39,危险性的预先评估：年龄、肾功、血压、操作时间、导管的选择等前向血流于侧枝代偿的半量化评估（溶栓）,危险性的预先评估：年龄、肾功、血压、操作时间、导管的选择等,40,术前心理护理,全脑DSA是一种创伤性检查，但给病人带来不同程度的思想压力，引起血压升高，脑血管痉挛，术前清醒的患者，由于对手术不了解，常表现 焦虑、紧张甚至恐惧心理，所以需向患者及家属介绍造影的方法，造影的意义和安全性，并予说明造影过程可能出现的不适，消除紧张恐惧的情绪，增强患者检查的信心，更好地配合检查。,术前心理护理全脑DSA是一种创伤性检查，但给病人带来不,41,术前准备护理,1.术前禁食12小时，禁水4小时；,2.备皮范围上至脐水平，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部；,3.碘试验，有造影剂1ml静推，观察15-20分钟，若出现结膜充血、荨麻疹、恶心、呕吐等，说明碘试验阳性，应报告医生；,4.术前训练患者在床上大小便，必要时留置尿管；,5.术前取下金属饰品，以免影响X线检查；,6.准备好物品（2斤盐、毛巾、CT等资料）及术前肌注苯巴比妥钠针等。,7.女性应避开月经期。,术前准备护理1.术前禁食12小时，禁水4小时；,42,术后护理,术后护理,43,术后护理,术后护理,44,术后护理,术后护理,45,讲课版-全脑DSA课件,46,讲课版-全脑DSA课件,47,讲课版-全脑DSA课件,48,讲课版-全脑DSA课件,49,谢谢！,50,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be,写在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,51,Thank You,在别人的演说中思考，在自己的故事里成长,Thinking In Other PeopleS Speeches,，,Growing Up In Your Own Story,讲师：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,52,