静脉全麻药课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,静脉全身麻,醉,药,Intravenous,Anesthetics,1,静脉全身麻醉药 IntravenousAnes,经静脉途径给药，通过血液循环作用于中枢神经系统，达到中枢抑制，产生镇静,、,镇痛目的的药物。,何为静脉全身麻,醉,药？,2,经静脉途径给药，通过血液循环作用于中枢神经系统，达到中枢抑制,静脉全身麻醉约有百余年的历史，但实际临床应用开始于,1932,年,Wease,和,Scharpff,开始用环乙巴比妥钠静脉麻醉；同年合成硫喷妥钠。,1933,年,Lundy,报告用硫喷妥钠作静脉麻醉，以后有普尔安（,1956,年）羟丁酸钠（,1962,年）、氯胺酮（,1965,年）、乙咪酯（,1972,年）、异丙酚（,1977,年）等静脉全麻药应用于临床，丰富了全身麻醉的用药内容。,静脉全麻的历史,3,静脉全身麻醉约有百余年的历史，但实际临床应用开始于1932年,静脉全麻药分类,按其化学结构不同，大致可分为两大类：,巴比妥类：（,硫喷妥钠,）,非巴比妥类,1,苯环己哌啶类：,氯胺酮,2,甾类：安泰酮,3,丁香酚类：普尔安,4,羟丁酸盐类：,羟丁酸钠,5,咪唑类：,依托咪酯,6,阿片类：吗啡,、,芬太尼,7,丁酰苯类：氟哌啶（,氟哌利多,）,8,苯二氮卓类：咪唑安定,9,丙泊酚,10,其他：静脉注射普鲁卡因，酒精,4,静脉全麻药分类非巴比妥类,易溶于水，溶液稳定，可长期保存,对静脉无刺激性，不产生血栓或血栓性静脉炎,组织无损伤，误注入动脉不引起栓塞、坏死,麻醉作用迅速，苏醒期短,体内无蓄积，可重复用药或静脉滴注，不易过量,具有镇痛功效,呼吸、循环影响轻微，术后并发症少,目前,所用静脉麻醉药尚无一种在各方面都较理想者,理想的静脉麻醉药,5,易溶于水，溶液稳定，可长期保存 理想的静脉麻醉药5,优点,使用方便，不需特殊设备,诱导迅速、舒适,不刺激呼吸道，病人乐于接受,无燃烧、爆炸的危险，不污染手术室空气,与吸入全麻药比较,6,优点 与吸入全麻药比较6,缺点,作用不完善、肌松作用差,除氯胺酮外无明显镇痛作用,消除有赖于机体代谢，一旦剂量过大，难以迅速排除，长时间应用有一定蓄积作用,麻醉深度不易控制、苏醒慢,麻醉分期不明显,7,缺点7,目前静脉麻醉药主要用作：,麻醉诱导,配合短时间表浅部位的小手术,作基础麻醉或控制惊厥等,实施中大型手术中，作为复合麻醉的组成成份,。,8,目前静脉麻醉药主要用作：8,硫喷妥钠（,thiopentalsodium,）,第一节 巴比妥类静脉全麻药,9,第一节 巴比妥类静脉全麻药9,硫喷妥钠（,thiopentalsodium,）,组织容量大,的组织如肌肉,脂肪,组织,血流丰富组织,如：脑,静注,药动学,10,硫喷妥钠（thiopentalsodium）组织容量大脂肪血,降低大脑皮质兴奋性，抑制网状结构上行激活系统,小剂量镇静嗜睡，大剂量麻醉（意识消失）,短效、“宿醉”现象,无镇痛作用、无肌松作用,收缩脑血管，减少脑血流量约,48%,，降低颅内压,50%,（,作用短暂，,3-7,分钟,）,脑电图示类似自然睡眠,药理作用,1,CNS,11,降低大脑皮质兴奋性，抑制网状结构上行激活系统药理作用1,麻醉时临床分期不明显,无实用价值,.,判断麻醉深度一般应以手术刺激强时仍有轻微肢动,但不影响手术操作为理想,.,降低脑代谢率和脑耗氧量，,麻醉时脑血流量和脑耗氧量约降低,30%,，剂量加大至脑电图呈等电位时，可降低,50%,12,麻醉时临床分期不明显,无实用价值.判断麻醉深度一般,低血压,抑制延髓血管活动中枢，降低中枢性交感神经活性致外周容量血管扩张，回心血量减少,抑制心肌（,左心室,）,整体情况下，通过压力感受器介导的外周交感神经活性增加，心肌抑制的作用不明显,剂量过大、注速过快、低血容量病人或已接受,受体阻滞药的病人，此代偿机制来不及发挥或已削弱时，心肌抑制作用即显示出来，血压可严重下降,2,心血管系统作用,13,低血压 2心血管系统作用 13,硫喷妥钠不增强心肌的应激性,不引起心律失常,除非因抑制呼吸而致缺氧和二氧化碳蓄积,增加冠脉血流量，更增加心肌耗氧量,心率增快，心肌收缩力减弱而致左室壁张力增大,冠心病,、缩窄性心包炎、严重瓣膜病、血容量不足病人不宜用,14,硫喷妥钠不增强心肌的应激性14,深麻醉时的低血压并不一定随麻醉变浅而迅速相应回升，甚至在苏醒期仍处于低血压状态。,尤其伴有缺氧和呼吸抑制时。,某些术前药如吩噻嗪类可增强其降压作用持续时间也延长,.,15,深麻醉时的低血压并不一定随麻醉变浅而迅速相应回升，甚至,抑制延髓和脑桥呼吸中枢,剂量相关的呼吸抑制作用,呼吸中枢对,CO,2,刺激的敏感性降低,潮气量减小，呼吸频率可慢可快，甚至发生呼吸暂停,与阿片类药或其他中枢抑制药伍用时更易发生,3,呼吸系统作用,16,抑制延髓和脑桥呼吸中枢3呼吸系统作用16,增高喉部和支气管平滑肌应激性,易诱发喉痉挛和支气管痉挛,可能与交感神经受抑制而致副交感神经作用相对呈优势有关,哮喘病人不宜用,17,增高喉部和支气管平滑肌应激性17,轻微减少肝血流,诱导剂量不引起术后肝功能改变，缺氧条件下可产生轻微肝细胞损害。一般麻醉剂量对肝微粒体药物代谢酶影响不显著,轻度降低肾血流量和肾小球滤过率,继发于心血管系统，对肾功能一过性轻微抑制,4,对肝、肾功能的影响,18,轻微减少肝血流4对肝、肾功能的影响 18,松弛贲门括约肌,容易引起胃反流，甚至误吸。浅麻醉时，对平滑肌影响不明显；剂量稍大时则呈抑制，胃肠道平滑肌张力降低，胃液分泌稍抑制，胃排空延迟不太明显,5,其他作用,19,松弛贲门括约肌5其他作用19,降低眼压,对糖代谢的影响不明显,血清钾一过性轻度下降,对妊娠的子宫张力影响不大，仅在深麻醉时才抑制宫缩,20,降低眼压20,全麻诱导,特点诱导迅速、病人舒适，,1,分钟达高峰，单次剂量有效作用时间,5-8,分钟。,诱导剂量：健康成人,2.5-4.5mg/kg,儿童,5-6mg/kg,小儿基础麻醉,不需要肌松的短小手术,控制惊厥、抽搐等,颅脑手术时降低升高的颅内压,临床应用,21,全麻诱导,特点诱导迅速、病人舒适，临床应用21,肌肉轻度兴奋性运动,如肌张力亢进、肌震颤或抽搐，以及咳嗽与呃逆等,神志尚未消失前自觉有洋葱或大蒜的味觉,强碱性，误注入血管外可致严重并发症,硫喷妥钠过敏反应极少,诱发紫质症病人急性发作,不良反应,22,肌肉轻度兴奋性运动不良反应22,呼吸道梗阻或难以保证呼吸道通畅者,支气管哮喘,卟啉症（,最严重的毒性反应,）,心脏病,心血管状态不稳定的情况,如未经处理的休克、脱水、心功能不全等,产妇分娩或剖腹产（,易通过血脑屏障,）,禁忌证,23,呼吸道梗阻或难以保证呼吸道通畅者禁忌证23,共同特点：,诱导迅速,苏醒期短,作用时间短,对呼吸、循环影响轻,除氯胺酮外，都缺乏镇痛作用,第二节 非巴比妥类静脉全麻药,24,共同特点：第二节 非巴比妥类静脉全麻药24,是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，,苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，无兴奋现象，肌肉松弛良好，无明显镇痛作用,目前普遍用于,麻醉诱导、麻醉维持，也常用于麻醉中、手术后与,ICU,病房的镇静,异 丙 酚,(,丙泊酚,propofol),25,是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持,中枢神经系统,剂量依赖性,病人血浆异丙酚浓度与其镇静、麻醉深度密切相关,异丙酚呈剂量依赖性使脑血流量、颅内压、脑组织氧代谢率和脑组织葡萄糖代谢率下降。对颅内压增高病人，降颅压效果更为显著,药效学,26,中枢神经系统药效学26,该药明显抑制呼吸，亦与剂量和输注速度密切相关，多呈一过性呼吸抑制。,表现为,呼吸频率减慢，潮气量减少，有时出现呼吸暂停，然后代偿性加快,异丙酚可使气道高反应性病人的支气管扩张,呼吸系统,27,该药明显抑制呼吸，亦与剂量和输注速度密切相关，多呈一过性呼吸,剂量依赖性,降低外周血管阻力，降低心排除量，导致血压下降。,心率略加快,心血管系统,28,剂量依赖性降低外周血管阻力，降低心排除量，导致血压下降。,肝肾功能,未见肝肾功能损害,降低眼内压,尤其对眼内压增高的病人，降压效果更为显著,肾上腺皮质功能,对肾上腺皮质功能无影响,其他,29,肝肾功能其他29,血液学,乳剂不影响血液与纤维蛋白溶解功能，不影响体内凝血机制,但脂乳剂本身在试管内可降低血小板的凝集。血糖可轻度升高,30,血液学30,过敏反应,不刺激组胺释放，但有报告丙泊酚可引起,类过敏,样反应，与脂乳剂无关。这种病人多有过敏反应史，因此,对药物有过敏反应的患者，宜慎用丙泊酚麻醉,31,过敏反应31,抗呕吐作用,亚催眠剂量的丙泊酚有明显的抗呕吐作用,相互作用,阿片类药物能增强丙泊酚的药效,对肌松药的神经肌肉阻滞作用无强化效应,32,抗呕吐作用32,符合三室模型,异丙酚具有高亲脂性，具有从血液到中枢神经系统和周围组织快速分布的特点,代谢和清除,该药代谢迅速，主要在肝脏进行，肝肾功能不全对异丙酚药代动力学无明显影响,药代学,33,符合三室模型药代学33,麻醉诱导：,成人剂量,1-2.5mg/kg,儿童,ED95,为,1-2.5mg/kg,麻醉维持：,100-200ug/kg.min,区域麻醉辅助用药,重症监护病人镇静,诊断性或治疗性检查,短小手术,病人自控镇静,(PCS),临床应用,34,麻醉诱导：成人剂量1-2.5mg/kg,儿童ED95为1-2,已知对异丙酚过敏者禁用,慎用于严重循环功能不全者,不用于妊娠或哺乳妇女、,3,岁以下儿童（,心率减慢,）以及癫痫病人（,抗惊厥,/,致惊厥？,）。,禁忌症,35,已知对异丙酚过敏者禁用禁忌症35,全身副作用,最明显的副作用是呼吸与循环抑制,局部副作用,局部疼痛，肌阵挛与较少见的血栓性静脉炎,全身感染机会增多,脂肪乳剂是良好的培养基,副作用,36,全身副作用 副作用 36,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/11,37,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/8/223,应用异丙酚时必须有循环和呼吸监测,药物配合及相互作用,ICU,长时间应用者，宜监测血脂水平,严格无菌操作,使用注意事项,38,应用异丙酚时必须有循环和呼吸监测使用注意事项38,镇痛作用明显,精神副作用,对呼吸循环影响较小,临床仍广泛使用,氯 胺 酮（,ketamine,）,K,粉,39,镇痛作用明显 氯 胺 酮（ketamine）K粉39,氯胺酮的脂溶性高，易于透过血脑屏障,主要经肝微粒体酶转化为,去甲氯胺酮,口服生物利用度低，可作为小儿麻醉前用药,反复应用产生对此药的耐受性,药代学,40,氯胺酮的脂溶性高，易于透过血脑屏障药代学40,抑制丘脑新皮质系统，兴奋丘脑和边缘系统。,“,分离麻醉”,抑制兴奋性神经递质,(,包括,ACh,、,L-,谷氨酸,),以及与,N-,甲基,-D-,天冬氨酸（,NMDA),受体相互作用,-,麻醉作用,阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入,-,镇痛效应,与,阿片受体结合,-,镇痛效应,其镇痛效应主要与阻滞痛觉的情绪成分有关，而对身体感觉成分的影响较小。,作用机制,41,抑制丘脑新皮质系统，兴奋丘脑和边缘系统。“分离麻醉”作用机,唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药,中枢神经系统作用,注药后首先全身麻木感、失重感和悬空感，触觉无变化。然后出现倦怠、表情淡漠，继而意识逐渐消失，对环境变化没有反应。,体表痛觉,明显减退，近事遗忘。但,睁眼、眼球震颤、角膜反射或对光反射等活跃,药效学,42,唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药 药效,肌张力增加，呈木僵状态，键反射亢进，四肢不自主活动。,术后可出现古怪而不愉快的幻觉、恶梦，个别可长达,6,周，,16,岁以上女性多见，,BZs,可减少之,。,可增加脑血流量和脑耗氧量，颅内压增高,43,肌张力增加，呈木僵状态，键反射亢进，四肢不自主活动。4,抑制和兴奋双重效应,直接作用：抑制心肌,间接作用：兴奋交感神经中枢而兴奋心脏,（氯胺酮对心血管系统的兴奋效应是由氯胺酮阻滞,NA,的再摄取介导的）。,注：一般情况下，,兴奋胜过抑制，特殊,情况下，如休克、心衰等病情危重时，,抑制胜过兴奋，应注意！,心血管系统,44,抑制和兴奋双重效应心血管系统 44,合理使用，呼吸影响轻微,呼吸抑制,静注过快或量过大，尤其当与麻醉性镇痛药伍用时,，易发生，甚至呼吸暂停。,对婴儿和老人的呼吸抑制作用更为明显,呼吸系统作用,45,合理使用，呼吸影响轻微呼吸系统作用45,抗支气管哮喘,松弛支气管平滑肌，,拮抗组胺、,ACh,和,5-,羟色胺的支气管收缩作用,唾液和支气管分泌物增加,阿托品可拮抗之,咳嗽、呃逆、喉痉挛,在小儿较成人更常见。喉反射抑制不明显，但保护性喉反射并不保存完整，仍有误吸的可能,46,抗支气管哮喘46,升高眼压,增加妊娠子宫的收缩力强度和频率,又能迅速透过胎盘屏障影响胎儿,不影响肝、肾功能,其他作用,47,升高眼压其他作用 47,各种体表的、不需要肌松的短小手术,烧伤清创,麻醉诱导,静脉复合麻醉,小儿麻醉,小儿镇静与疼痛治疗,临床应用,48,各种体表的、不需要肌松的短小手术临床应用 48,高血压、肺心病、肺动脉高压、,颅内高压综合征、心功能代偿不全、,甲状腺机能亢进、精神病、癫痫病人。,休克病人应在充分纠正后麻醉,。,禁忌证,49,禁忌证 49,氯胺酮的防腐剂有的用三氯叔丁醇具有神经毒性，故,禁忌蛛网膜下腔注射,。硬膜外腔注射也要慎重，因有可能误注蛛网膜下腔,50,氯胺酮的防腐剂有的用三氯叔丁醇具有神经毒性，故禁忌蛛网膜下腔,精神症状,一过性失明,呃逆、恶心和呕吐,喉痉挛或支气管痉挛,升高眼内压,循环兴奋或抑制,不良反应,51,精神症状不良反应51,无镇痛作用，国内外临床上已很少应用,但由于此药无明显毒性，对呼吸、循环的影响很小，,偶用于一些特殊病人的麻醉，如：支气管异物取出术,羟丁酸钠（,sodium oxybate,，,-OH,）,52,无镇痛作用，国内外临床上已很少应用羟丁酸钠（sodium,羟丁酸钠系,-,氨基丁酸,(GABA),的中间代谢产物，,可增加,GABA,的合成和释放，减少其代谢，并促进,GABA,与其受体结合，,从而通过拟似,GABA,而发挥作用,作用机制,53,羟丁酸钠系-氨基丁酸(GABA)的中间代谢产物，可增加GA,药效学,静脉注射后,3-5,分钟，病人嗜睡，约,10,分钟进入睡眠，,20-30,分钟才能充分发挥作用，持续,60-90,分钟，个别长达,4-5,小时。是目前静脉麻醉药中作用时间最长者。,药效学静脉注射后3-5分钟，病人嗜睡，约10分钟进入睡眠,54,CNS,抑制中枢神经活动而,引起生理性睡眠,可引起近事遗忘,虽无镇痛作用，但可,加强其他药的镇痛作用,由于此药不抑制网状激活系统，大脑皮质对该系统的控制又减弱，所以可出现肌肉颤搐，不随意运动增强，以及锥体外系征,不影响脑血流量，不增加颅内压,55,CNS 55,轻度兴奋心血管，,使收缩压稍升高，脉压增大，脉搏有力、减慢，心排血量无变化或稍增加,同时增加心肌对缺氧的耐受力。,外周血管扩张，毛细血管充盈良好，肤色红润,心血管,56,轻度兴奋心血管，使收缩压稍升高，脉压增大，脉搏有力、减慢，心,不抑制呼吸中枢对,PaCO,2,变化的反应性,羟丁酸钠使咽喉和气管反射减弱，使病人在较浅麻醉下也能耐受留置的气管导管,兴奋副交感神经，可使唾液和呼吸道分泌物增多，有时也可引起恶心、呕吐,呼吸系统,57,不抑制呼吸中枢对PaCO2变化的反应性呼吸系统57,对肝肾功能无影响,无毒性作用，可用于黄疸病人,低钾病人慎用,此药在代谢过程中使血浆钾离子转入细胞内，产生一过性低钾，与注药速度有关，慢速注射比快速注射下降幅度大。,肝肾功能,58,对肝肾功能无影响肝肾功能58,羟丁酸钠几乎全部在体内代谢，主要在体内进行氨基转换，进入三羧酸循环，降解成水和,CO2,，经肺排出，并产生能量。不到,2,以原形从尿中排出,(,三,),药代学,59,羟丁酸钠几乎全部在体内代谢，主要在体内进行氨基转换，进入三羧,可用于麻醉诱导和维持,由于其诱导缓慢，并有锥体外系副作用，又因其无镇痛作用，只能作为全麻的辅助药，须与镇痛药复合应用，故近年来临床应用已显著减少,临床应用,60,可用于麻醉诱导和维持临床应用60,癫痫史,完全性房室传导阻滞,支气管哮喘病人,严重高血压病人,低钾血症者，慎用,禁忌症,61,癫痫史禁忌症61,催眠性静脉麻醉药，主要特点,对呼吸循环影响轻微,诱导与苏醒均较快,由于乳化技术的不断进步，目前已主要使用其乳化剂,依托咪酯,(etomidate,，乙咪酯,),62,催眠性静脉麻醉药，主要特点依托咪酯(etomidate，乙咪,中枢神经系统,起效甚快,病人可在一次臂,脑循环时间内迅速入睡,诱导期安静、舒适、平稳、无兴奋挣扎，且有遗忘现象,无镇痛作用,减少脑血流，降低脑氧代谢率，改善脑的氧供,/,需比值,颅内压降低时平均动脉压不下降,药效学,63,中枢神经系统药效学63,心血管系统影响轻微是此药突出优点,对心率无明显影响，轻度扩张冠状血管，使其阻力减小、血流增加、心肌耗氧量降低、心肌收缩力一般无明显改变，这,有利于心肌氧供或血供受损的病人。对于不能借助冠状血管自动调节功能以增加心肌血供者很重要,无镇痛作用,心血管系统,64,心血管系统影响轻微是此药突出优点心血管系统64,此药对呼吸系统无明显抑制作用。较大剂量或注速过快时偶有呼吸暂停,呼吸系统,65,此药对呼吸系统无明显抑制作用。较大剂量或注速过快时偶有呼吸暂,轻度抑制肾上腺皮质功能,肾上腺皮质功能,66,轻度抑制肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能66,依托咪酯快速降低眼内压，静脉注射,0.3mg/kg,可使眼内压下降,30%-60%,，持续约,5,分钟，对内眼手术有利,对肝、肾功能无明显影响,不促进组胺释放，偶有类过敏反应。,其他影响,67,依托咪酯快速降低眼内压，静脉注射0.3mg/kg,可使眼内压,依托咪酯轻度增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用。血浆胆碱酯酶活性低的病人，在依托咪酯诱导后再给琥珀胆碱，后者的作用会明显延长,相互作用,68,依托咪酯轻度增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用。血浆胆碱酯,静脉注射后约,76,与血浆蛋白结合，在体内呈三室模型分布。主要在肝经酯酶水解，大部分代谢产物随尿排出，,13,随胆汁排泄。约,2,以原形从尿中排出,药代学,69,静脉注射后约76与血浆蛋白结合，在体内呈三室模型分布。主要,依托咪酯属于快速作用的静脉麻醉药。因缺乏镇痛作用，故,主要用于麻醉诱导,。,诱导剂量,0.2-0.6mg/kg,一般,0.3mg/kg,临床剂量范围内,0.1-0.4mg/kg,7-14,分钟自然苏醒。,此药麻醉时循环稳定、呼吸抑制轻微，安全界限较大，依托咪酯,适合于心血管疾病、呼吸系疾病、颅内高压等疾病，以及不宜采用其他药物的患者施行麻醉诱导,临床应用,70,依托咪酯属于快速作用的静脉麻醉药。因缺乏镇痛作用，故主要用于,肌阵挛，严重者类似抽搐（中枢性诱发的缘故）,恶心呕吐：高达,30%-40%,注射部位疼痛：发生率,10%-50%,，小静脉,、,慢速注射时疼痛发生率高（静脉壁接触药物的时间）,血栓性静脉炎 ：与用药剂量有关,轻度溶血,抑制肾上腺皮质功能,不良反应,71,肌阵挛，严重者类似抽搐（中枢性诱发的缘故）不良反应71,谢谢,!,72,谢谢!72,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,73,谢谢你的到来,学习并没有结束，希望大家继续努力,Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢你的到来演讲人：XXXXXX,74,