院内血糖管理-课件2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品课件,*,精品课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,院内血糖管理,从美国,ACP,谈起,理论实践结合,山东省千佛山医院 陈少华,院内血糖管理 从美国ACP谈起,理论实践结合 山,什么是,ACP,指南,美国医师学会（,ACP,）,美国医师协会经常发表指导性的临床实践指南,用于规范统一临床诊疗,ACP,指南是为临床医生及住院的成年患者所 制定。这些推荐应用,ACP,指南等级系统，通过对已发表的临床研究数据进行系统的回顾分析而得出。,什么是ACP指南美国医师学会（ACP）,美国医师学会（,ACP,）发表了对,住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖控制的临床实践指南，,旨,在总结对于合并或未合并糖尿病的住院患者，强化胰岛素治疗实现不同血糖控制目标，与患者健康转归的相关性。,该指南发表于,2011,年,内科医学年鉴,（,Ann Intern Med,）杂志。,美国医师学会（ACP）发表了对住院患者采用强化,指南推荐依据主要来自,Medline,和医学文献数据库中发表的相关文献，源于相关研究、综述、述评及专家综述和文献列表中的文章，或登录,ClinicalTrial.gov,网查阅的尚未公布的研究。,关注的主要转归为短期死亡率和低血糖发生率。,指南基于,ACP,临床实践指南评分系统对证据和推荐进行分级。,指南推荐依据主要来自Medline和医学文献数,美国,ACP,院内血糖管理推荐标准,推荐,1:,无论是否合并糖尿病，对于非外科,/,内科,ICU,患者，,ACP,均不推荐，强化胰岛素疗法,严格控制血糖,（推荐等级：强烈；证据级别：中级）。,推荐,2:,无论是否合并糖尿病，对于外科重症监护病房,SICU,和内科重症监护病房,MICU,患者，,ACP,均不推荐，强化胰岛素治疗使血糖正常化（推荐等级：强烈，证据级别：高级）,.,推荐,3:,若,SICU,或,MICU,患者采用胰岛素治疗，,ACP,推荐，其目标血糖为,7.811.1,（,140200 mg/dl,）（推荐等级：弱，证据级别：中级）,。,美国ACP院内血糖管理推荐标准推荐1:无论是否合并糖尿病，对,ACP,认为,无论是糖尿病还是非糖尿病患者，入院时血糖升高的情况十分常见。估计在,40%,左右。,血糖控制不佳与患者的致残率、致死率以及花费增 加均密切相关。,高血糖与免疫功能下降、心血管 事件增加、血栓形成、感染加重、伤口不愈等问 题密切关联。,对住院患者进行严格的血糖控制于 医护人员而言是强化劳动，在,IIT,(intensive insulin therapy),实施过程中突显 出建立院内多学科团队进行协作的必要性。,ACP认为,无论是糖尿病还是非糖尿病患者，入院,院内高血糖理论再认识,院内高血糖理论再认识,已知糖尿病,新诊断糖尿病,院内相关高血糖,已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗,新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊,院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常,院内血糖升高分类,以,(ADA,分类为据,),Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:17981807,ADA 2010,已知糖尿病新诊断糖尿病院内相关高血糖已知糖尿病：住院前已被诊,住院患者中糖尿病患者的比例高,住院患者中，,38%,的患者,FBG,7.0mmol/L,或随机血糖,11.1mmol/L,3,其中，,67%,已知糖尿病病史，,33%,未诊为糖尿病,住院患者中糖尿病患者比例,美国,12-25%,1,中国,15.1%,2,Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,广东省糖尿病防治中心,.,中华医学杂志,2006.86(12):815-818,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,住院患者中糖尿病患者的比例高住院患者中，38%的患者FBG,冠心病患者常合并高血糖,中国心脏调查,2,(n=3,513),77%,冠心病患者合并高血糖,欧洲心脏调查,1,(n=3,444),75%,冠心病患者合并高血糖,已知糖尿病,新诊断糖尿病,(,FPG,检测,),血糖正常,糖尿病前期,新诊断糖尿病,(OGTT),33%,3%,23%,24%,17%,44%,10%,21%,25%,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090,2.Hu DY,et al.Eur Heart J 2006;27:25739,冠心病患者常合并高血糖中国心脏调查2(n=3,513)77,高血压住院患者,2/3,以上伴发糖代谢异常,Chen YX,et al.Journal of Human Hypertension 2008;22:346351,N=898,68.7%,高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常Chen YX,et,血糖水平和住院结局有关,高血糖是多种疾病的危险因素,危重患者死亡率,心肌梗死,中风,手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,血糖水平和住院结局有关高血糖是多种疾病的危险因素,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009,高血糖增加重症患者的院内死亡率Falciglia M,et,ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),患者,入院血糖水平与预后不良呈正相关,病死率,11.0,血糖水平,(mmol/L),不同入院血糖水平的,STEMI,患者（,n=7446,）,30,天病死率,杨艳敏等,.,中华医学杂志,2009;89(18):12301233,*,*,与血糖,4.55.5mmol/L,相比，,*,P0.05,P=0.01,P=6.5%,）的比例,胰岛素,(n=223),胰岛素,+OAD,(n=59),OAD,(n=140),生活方式,(n=27),#,*,#*,#*,#,与胰岛素组相比，,P0.01,*,与胰岛素,+OAD,相比，,P0.01,与,OAD,组相比，,P=,院内血糖控制面临的困难,对,52,名住院医生的问卷调查,调查对象来自：,内科,44%,普外科,25%,家庭医学科,17%,其他（如泌尿科、神经科）,14%,Top 5 most frequently,Cook CB,et al.Endocr Pract 2007;13(2):117125,心脏,ICU,病房中血糖控制的障碍：,最常见：,Therapeutic reluctance,（忽视住院患者血糖控制）,其次：,Titration of medication,（治疗不充分），,害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因,院内血糖控制面临的困难对52名住院医生的问卷调查调查对,问卷调查表明,院内血糖管理,的障碍因素中最常见的,5,个依次为,:,1.,对最佳胰岛素类型或治疗方案的认知不足,(63%),2.,患者病程长短的不可预测性,(44%),，,3.,低血糖,风险,(42%),，,4.,不明确如何调整胰岛素剂量,(40%),5.,患者饮食和进餐时间的不可预测性,(40%),。,问卷调查表明院内血糖管理的障碍因素中最常见的5个依次为:,实践,:,院内血糖管理对策,目标,实践:院内血糖管理对策,目标,比利时,Leuven,研究,1,评价危重患者,强化胰岛素治疗,的意义,比利时Leuven研究1评价危重患者强化胰岛素治疗的意义,重症手术患者的,强化胰岛素,治疗,前瞻性、随机和对照研究,常规组：血糖,215mg/dL,（,11.9mmol/L,），采用胰岛素治疗,强化组：血糖,110mg/dL,（,6.1mmol/L,），采用胰岛素治疗并且血糖维持在,80110mg/dL,（,4.4-6.1mmol/L,）,研究对象：,2000.2.22001.1.18,之间，外科监护病房的,1548,例病人,设计：人数 血糖控制目标,强化治疗组,765 80,110mg,dl,（,4.4-6.1mmol/L,）,常规治疗组,783 180,200mg,dl,（,10-11.1mmol/L,）,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,重症手术患者的强化胰岛素治疗前瞻性、随机和对照研究van d,危重手术患者强化胰岛素治疗：,发病率和死亡率均明显改善,强化治疗达到,80110mg/dL,的血糖范围，减少死亡率,(-34%),、败血症,(-46%),、透析,(-41%),、输血,(-50%),和多元神经疾病,(-44%),降低率,(%),死亡,败血症,透析,多元神经疾病,输血,34%,46%,41%,44%,50%,N=1,548,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善强化治,强化治疗减少,ICU,患者的住院天数,需要在,ICU,住院,2,周以上的患者减少,39,P=0.003,P=0.01,ICU,住院天数,15,123,12,87,0,20,40,60,80,100,120,140,住院大于,5,天,住院大于,14,天,患者,常规治疗组,强化治疗组,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,强化治疗减少ICU患者的住院天数需要在ICU住院2周以上的患,住进监护病房后天数,住进病房后天数,住院生存率（,%,）,ICU,中的生存率（,%,）,强化治疗增加,ICU,及住院患者的生存率,转出,ICU,患者生存率,住院患者生存率,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,住进监护病房后天数住进病房后天数住院生存率（%）ICU中的生,Leuven-1,研究结论,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过,110 mg,dl(6.1mmol/l),的水平,显著降低外科监护病房中死亡率,减少住院死亡率,减少并发症发生率,减少,ICU,患者住院天数,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,Leuven-1研究结论强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过11,危重病人强化胰岛素治疗的,RCT,数据,(200,随机病例,),Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,危重病人强化胰岛素治疗的RCT数据(200随机病例)Mog,NICE-SUGAR,研究：有,不同的发现,NICE-SUGAR研究：有不同的发现,NICE-SUGAR,研究：,强化控糖组,90,天死亡率增加,生存率,随机后时间（天）,强化血糖控制组,传统血糖控制组,P=0.03,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,NICE-SUGAR研究：,NICE-SUGAR,研究：,强化控糖组低血糖发生率明显增加,7%,6%,5%,4%,3%,2%,1%,0.5%,6.8%,传统血糖控制组组,强化治疗组,低血糖发生率,（,p0.001,）,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,NICE-SUGAR研究：强化控,两组患者的,ICU,住院天数、总的住院天数及住院期间 的死亡率等均无统计学差异，,强化治疗组患者,90 d,死亡率反而高于常规治疗组,(27.5%vs 24.9%,P=0.02),。,两组患者的ICU住院天数、总的住院天数及住院,低血糖使全因死亡率增加,以色列,14670,例冠心病患者的,8,年死亡率随访研究,Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004;1:135143,低血糖使全因死亡率增加以色列14670例冠心病患者的8年死亡,强化治疗带来,低血糖发生率增加,试验,T2DM,患者,平均治疗时间,结束时的,HbA,1c,（,%,）,低血糖年发生率,（,%,）,常规,强化,常规,强化,UKPDS,新诊断,10+,7.9,7.0,0.7,1.4-1.8,磺脲类,胰岛素,Steno-2,伴微量,白蛋白尿,13.3,8.0,7.7,1,1,ADVANCE,老年,CV,高危,5+,7.3,6.5,0.4,0.7,VADT,老年,CV,高危,6+,8.4,6.9,1.6,4,ACCORD,老年,CV,高危,3.5+,7.5,6.4,1.4,4.6,强化治疗带来低血糖发生率增加试验T2DM患者平均治疗时间结束,VADT,研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一,复合终点包括：,心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡,低血糖,HbA1c,病程,年龄,心血管病史,OR,p,值,0 1 2 3 4,p0.001,p0.001,p0.0014,p0.0024,p0.0180,心血管不利因素,心血管保护因素,n=1791,随访,57.5,年,数据来源：,ADA2008,年会,VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一复合,NICE-SUGAR,研究基线和控制目标不一样,纳入来自,42,家医院的,6104,名,ICU,患者,(37%,外科,ICU,，,63%,内科,ICU),。所有患者在入院时随机接受常规胰岛素治疗,(,血糖,10.0mmol/L,时开始接受持续静脉输注胰岛素,血糖控制目标为,8.0-10.0 mmol/L),，或强化治疗,(,血糖,6.0 mmol/L,时开始接受持续 静脉输注胰岛素，,血糖控制目标为,4.5-6.0 mmol/L,),。,NICE-SUGAR研究基线和控制目标不一样 纳入,高血糖，而非低血糖是住院患者目前面临的问题,Cook CB,et al.J Hosp Med.2007;2:203211,Cook CB,et al.J of Diabetes Science and Technology 2008;2(6):925-931,高血糖，而非低血糖是住院患者目前面临的问题Cook CB,AACE/ADA 2009,年共识：,不可忽视危重病人和非,ICU,病人的血糖控制,在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关,尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（,BG,目标为,80110mg/dl4.46.1mmol/L,）的患者中观察到严重低血糖事件，,但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低,较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比,80110mg/dl,更高的强化降糖目标,Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,AACE/ADA 2009年共识：不可忽视危重病人,AACE/ADA2009,年院内血糖控制目标,危重患者,：,7.8-10mmol/L,非危重患者：,餐前,7.8mmol/L,随机,10mmol/L,Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,AACE/ADA2009年院内血糖控制目标危重患者：Mogh,控制院内高血糖临床推荐,静脉胰岛素治疗为危重患者的首选,皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选,大部分患者不适合使用口服降糖药,Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,控制院内高血糖临床推荐静脉胰岛素治疗为危重患者的首选Mogh,糖尿病合并妊娠血糖控制目标（,ADA2010,）,糖尿病合并妊娠血糖控制目标（ADA2010）,住院高血糖的胰岛素治疗,住院高血糖的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活,生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D,et al.J Hosp Med.2008;3(Suppl 5):17-28,由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需,正常胰岛素分泌与血糖的关系,200,100,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m,.,p.m.,75,50,25,0,Basal insulin,Insulin,(U/mL),Glucose,(mg/dL),Time of Day,正常胰岛素分泌与血糖的关系20010007891011121,餐时,+,基础胰岛素进行胰岛素强化治疗,最生理的胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475,492,餐时胰岛素可以以任意比例与基础胰岛素联合，为患者提供更生理的个体化治疗,餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗最生理的胰岛素治疗方,基础,-,餐时胰岛素强化治疗：减少血糖波动，更有助预防慢性并发症,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛素,基础,餐时胰岛素强化治疗：,更好的控制,HbA,1c,，减少,HbA,1c,波动,餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更好减少日内血糖波动,速效胰岛素类似物模拟胰岛素早时相分泌，更好的减少日内血糖波动,Mayfield JA.American Family Physician 2004;70(3):399-500,基础-餐时胰岛素强化治疗：减少血糖波动，更有助预防慢性并发,常用的人胰岛素有不足,短效胰岛素：,餐后早期高血糖,餐前低血糖,注射时间不方便,中效胰岛素：,基础胰岛素提供不完全,形成胰岛素峰导致低血糖,生物学利用度变异大,常用的人胰岛素有不足短效胰岛素：,胰岛素及其类似物作用时间,basal insulin analogue,胰岛素及其类似物作用时间basal insulin anal,胰岛素类似物的优势,速效胰岛素类似物,更好控制餐后血糖,提供更方便灵活的给药时间,减少低血糖,超长效胰岛素,类似物,:,提供平稳的基础胰岛素水平,减少低血糖,预混胰岛素类似物,:,保留了速效胰岛素类似物的特点，,同时提供基础胰岛素分泌,胰岛素类似物的优势速效胰岛素类似物,(2010,中国,2,型糖尿病防治指南,),胰岛素强化,(2010中国2型糖尿病防治指南)胰岛素强化,门冬胰岛素模拟餐时胰岛素分泌模式,0,10,20,30,40,50,60,70,06:00,09:00,12:00,15:00,18:00,21:00,24:00,03:00,06,；,00,胰岛素,(mU/l),生理性胰岛素分泌,皮下注射,门冬胰岛素,+NPH,进餐,J.Brange,et al.Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,速效胰岛素类似物在餐时,/,餐后给药的优势使得能够更好的,根据患者的进食量调整胰岛素剂量，更好的避免低血糖的发生,门冬胰岛素模拟餐时胰岛素分泌模式01020304050607,门冬胰岛素和人胰岛素强化治疗内科危重症高血糖患者比较,MDI,CSII,门冬胰岛素,+,基础胰岛素,人胰岛素,+,基础胰岛素,门冬胰岛素,人胰岛素,186,例内科危重症患者，胰岛素强化治疗,7,天，血糖控制目标：,4.4-8.3mmol/L,黄武,刘幼硕等,.,中华糖尿病杂志,.2009;1:341-5.,门冬胰岛素和人胰岛素强化治疗内科危重症高血糖患,时间,(h),0,0,6,12,18,24,0.5,1.5,2.5,1.0,2.0,Klein et al.Diab Obes Metab 2007;9:2909,Heise et al.Diabetes 2004;53:161420,地特胰岛素,药效学,作用曲线平稳，作用时间,24,小时,地特胰岛素,甘精胰岛素,0.4 U/kg,0.3 IU/kg,NPH,胰岛素,2,型糖尿病,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),时间(h)0061218240.5 1.5 2.5 1.0,黄武,刘幼硕等,.,中华糖尿病杂志,.2009;1:341-5.,类似物更好控制血糖，低血糖更少,黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341,黄武,刘幼硕等,.,中华糖尿病杂志,.2009;1:341-5.,黄武,刘幼硕等.中华糖尿病杂志.2009;1:341,门冬胰岛素,+,地特胰岛素,VS,人胰岛素,+NPH,研究方法：,随机、开放、平行研究,按,1:1,比例随机接受门冬胰岛素,+,地特胰岛素和,NPH,胰岛素,+,人胰岛素治疗,比较两种治疗方案的有效性和耐受性。,595,位,1,型糖尿病患者,（,20,84,岁）,门冬胰岛素,+,地特胰岛素组,人胰岛素,+NPH,胰岛素,组,治疗,18,周,Hermansen et al.Diabetologia.2004;47:622-629,门冬胰岛素+地特胰岛素 VS 人胰岛素+NPH研究方法：5,门冬胰岛素,+,地特胰岛素,常规人胰岛素,+NPH,P0.001,Hermansen et al.Diabetologia 2004;47:622-629,地特胰岛素配合门冬胰岛素,更平稳的血糖谱,门冬胰岛素+地特胰岛素 常规人胰岛素+NPH P0.0,地特胰岛素配合门冬胰岛素,更好改善,HbA,1c,水平,门冬胰岛素,+,地特胰岛素,NPH+,常规人胰岛素,n=595,Hermansen K,et al.Diabetologia.2004;47:622-629,18,周时两组平均,HbA,1c,相差,0.23%,地特胰岛素配合门冬胰岛素更好改善HbA1c水平门冬胰岛素+,联合应用降低低血糖发生风险,Hermansen et al.Diabetologia.2004;47:622-629,低血糖次数患者年,0,20,40,60,全部低血糖事件,夜间,低血糖事件,门冬胰岛素,+,地特胰岛素,人胰岛素,+NPH,风险降低,55%,*,*P=0.036,*P,0.001,1,型糖尿病患者,n=595,37.1,48.2,4.0,9.2,风险降低,21%,*,联合应用降低低血糖发生风险Hermansen et al.,门冬胰岛素,+,地特胰岛素,NPH+,常规,人胰岛素,地特胰岛素配合门冬胰岛素：,显著,降低全部及夜间低血糖风险,Hermansen K,et al.Diabetologia.2004;47:622-629,1,型糖尿病患者,n=595,，,t=18,周,门冬胰岛素+地特胰岛素NPH+常规人胰岛素地特胰岛素配合门,基础,-,餐时胰岛素方案：更精细模拟生理，有效且安全,特殊情况下胰岛素的应用,初诊糖尿病患者的高血糖,围手术期,感染,胰岛素类似物联合应用,是个较好的治疗选择,基础-餐时胰岛素方案：更精细模拟生理，有效且安全特殊情况下,门冬胰岛素：全天总量的,20%,早餐前*,地特胰岛素配合门冬胰岛素治疗方案，如何起始及调整剂量？,未应用过胰岛素治疗：,0.5U/kg/,天,正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变,门冬胰岛素：全天总量的,20%,午餐前*,门冬胰岛素：全天总量的,20%,晚餐前*,地特胰岛素：全天总量的,40%,睡前*,*如需要可餐后立即使用,潘长玉主译,.Joslin,糖尿病学,.,北京,:,人民卫生出版社,2005:5,p684,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,根据睡前和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每,3,5,天调整一次，每次调整,1,4,单位,起始剂量,剂量分配,剂量调整,门冬胰岛素：全天总量的20%早餐前*地特胰岛素配合门冬胰岛素,总 结,从,ACP,指南的美国及中国国内广泛存在住院患者过高血糖,严重高血糖常伴有更高的死亡率和并发症,控制高血糖的同时应避免低血糖的发生,住院患者的高血糖控制目标应该个体化,胰岛素类似物联合应用有效控制住院患者血糖，显著降低低血糖的发生率,总 结从ACP指南,谢 谢！,谢 谢！,