出凝血基础理论课件

書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,ppt课件,*,出凝血基础理论,SYSMEX SHANGHAI,1,ppt课件,出凝血基础理论SYSMEX SHANGHAI1ppt课件,患 者,血栓,出血,疾病来自,血小板,凝血因子,纤溶,2,ppt课件,患 者血栓出血疾病来自2ppt课件,一种精细的平衡,Factors,Inhibitors*,Fibrinolysis,Coagulation,Fibrinolysis,Coagulation,Factors,Inhibitors*,存在抑制物,*,Pharamacologic(warfarin,heparin),Allo or Auto-antibodies to Factors,天然抑制物,*,Activated Protein C,Protein S,Anthrombin,出血,血栓,3,ppt课件,一种精细的平衡FactorsInhibitors*Fibri,止凝血风险 一种连续统一体,因子水平下降,纤溶增强,因子水平增强,天然抑制物下降,因子,抑制物,Across the range of“Normal”there is a,30-fold increase in Thrombin generation,50%,150%,150%,50%,.,.,出血的风险,血栓的风险,“,正常,”,4,ppt课件,止凝血风险 一种连续统一体因子水平下降因子水平增强因子A,止 血,保持血液在血管内呈流动的状态并维持血液循环,目的是终止出血并仅针对受伤部位,参与成分,-血小板,与一期止血有关,-凝固系统,与二期止血有关,-纤溶系统,-感染,-创伤复原过程,5,ppt课件,止 血保持血液在血管内呈流动的状态并维持血液循环5ppt课,血小板,RBC,出血,黏附,聚集,凝固反应,初级血栓,二级血栓,纤维蛋白凝块,内皮层,血管内皮受损,止凝血的过程,6,ppt课件,血小板RBC出血黏附聚集凝固反应初级血栓二级血栓纤维蛋白凝块,止凝血的过程,凝血酶,黏附和聚集,纤维蛋白,止血块,血小板的黏附和聚集,0,min,10,min,5,min,二级止血,初级止血,凝固,7,ppt课件,止凝血的过程凝血酶黏附和聚集纤维蛋白止血块血小板的黏附和聚集,止凝血的过程,8,ppt课件,止凝血的过程8ppt课件,一 期 止 血,9,ppt课件,一 期 止 血9ppt课件,初级止血,最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血,机制,-血小板经凝血酶刺激而活化,-血小板经,GPIb,和 von Willebrand 因子(VWF)之间的交互作用黏附变形,-血小板颗粒物质的释放以补充更多血小板到受损部位,-血小板的聚集在,GPIIb/IIIa(,a,IIb,b,3,)和纤维蛋白原交互作用下以形成最初的栓子,引发二期止血(凝固蛋白,),受药物的影响，血小板功能状况及血管壁状况的影响,10,ppt课件,初级止血最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血1,一期止血的检测实验,出血时间,-Assesses all components of Virchows triad,-体内测试,直接在患者身上执行,-使用替代的工具进行“体外”出血时间的检测,血小板聚集,-检测血小板聚集的能力，通过体外添加不同的诱导剂,-主要用于评价血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体的功能,Von Willebrand 因子(VWF)测试,-测定VWF的数量和功能,协同血小板在受损部位发挥黏附的作用,-评价VWF 与血小板糖蛋白,Ib,受体交互作用的功能,11,ppt课件,一期止血的检测实验出血时间11ppt课件,二 期 止 血,12,ppt课件,二 期 止 血12ppt课件,二期止血,血液凝固过程,机制,-凝固蛋白相继激活形成凝血酶,-凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白,-纤维蛋白加固在一级止血中形成的血小板栓子成为更稳固的,血栓块(二级止血栓子,),防止受损部位进一步的血液流失,13,ppt课件,二期止血 血液凝固过程13ppt课件,凝 血,因 子,Factor XII(FXII),Factor XI(FXI),Factor X(FX),Factor IX(FIX),Factor VIII(FVIII),Factor VII(FVII),Factor V(FV),Factor II(凝血酶原)转化为凝血酶,(FIIa),Factor I(纤维蛋白原)转化为纤维蛋白,activated FXII(FXIIa),activated FXI(FXIa),activated FX(FXa),activated FIX(FIXa),activated FVIII(FVIIIa),activated FVII(FVIIa),activated FV(FVa),14,ppt课件,凝 血 因 子 Factor XII(FXII)activ,FVIIIa,凝 固 的 瀑 布 学 说,FXI,FIX,FVII,Fibrinogen,Fibrin,FXIa,FVIIa,TF,Ca,+,PL,FX,FXa,FII,Thrombin,FVa,FX,FXII,FXIIa,FIXa,Ca,+,PL,Ca,+,PL,TF=Tissue Factor,Ca,+,=Calcium ion,PL=Phospholipid,15,ppt课件,FVIIIa凝 固 的 瀑 布 学 说FXIFIXFVIIF,“,体内”v“体外”凝固,生理(“体内”)凝固依赖于组织因子途径,-目的是形成血栓,实验室(“体外”)凝固依赖于接触系统,-经典的瀑布学说原理,通过一步步的生物化学反应使不具活性的酶原依次转化成具有,活性的酶,-放大的过程(以分钟计量的 Factor XII 产生大量的凝血酶,),-目的是形成凝固块,16,ppt课件,“体内”v“体外”凝固生理(“体内”)凝固依赖于组,更新的二期止血,组织因子联合,FVIIa,在创伤处启动凝固,少量形成的凝血酶激活血小板,凝血因子在血小板表面形成复合物,大量形成的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白,纤维蛋白加固了血小板栓子(一期止血)并使止凝血完成,17,ppt课件,更新的二期止血组织因子联合FVIIa 在创伤处启动凝固17p,止凝血,发生的时间构成,血小板,凝血,因子,纤溶,蛋白,一期止血,血管立即收缩,在很短时间内血小板黏附（即时）,几分钟内血小板聚集,二期止血,几秒内凝血因子活化,几分钟内纤维蛋白形成,纤溶,纤溶蛋白立即发生激活,血栓的溶解需要几小时,18,ppt课件,止凝血发生的时间构,出血:平衡被打破,因子,抑制物,*,纤溶,凝固,存在的抑制物,*,Pharamacologic(warfarin,heparin),Allo or Auto-antibodies to Factors,Thrombosis,19,ppt课件,出血:平衡被打破因子抑制物*纤溶凝固,血栓:平衡被破坏,Fibrinolysis,Coagulation,Factors,Inhibitors*,Inhibitors*,Activated Protein C,Protein S,Anthrombin,20,ppt课件,血栓:平衡被破坏FibrinolysisCoagulati,结 论,一期止血，血小板参与的过程，当血管受损时形成止血栓子,二期止血，凝血因子参与的过程，始于组织因子暴露,-由 TF:FVIIa 复合物(“外源途径”)激活,FXa,形成少量的凝血酶,-同样的,在活化的血小板表面经,FIXa 和,FVIIIa-,为中间复合物激活,FXa,形成凝血酶,-大量凝血酶的产生显示出血或血栓的危险,21,ppt课件,结 论一期止血，血小板参与的过程，当血管受损时形成止血栓子,凝血实验室检查,22,ppt课件,凝血实验室检查22ppt课件,实验室检查,外源途径,XII,组织因子,PT,外源,+,共同,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,内源途径,XI,IX,VIII,X,V,II,VII,APTT,内源,+,共同,途径,共同,23,ppt课件,实验室检查外源途径XII组织因子PT纤维蛋白原纤维蛋白凝块内,样 本,血液收集于枸橼酸钠抗凝的试,管中,由于枸橼酸钠结合了钙使血液,保持流动，可用于检测凝固功,能。,将试管经过离心分离血浆层(白细胞,&,血小板)和红细胞,用于测试的血浆,-,血浆,含有纤维蛋白原,-血清不含有纤维蛋白原,血浆是“乏血小板的”血小板层留在淡黄,色层里,淡黄色层,红细胞层,血浆,24,ppt课件,样 本 血液收集于枸橼酸钠抗凝的试 用于测试的血浆淡黄,常,用凝固测试,凝血酶原时间,(PT),活化的部分凝血活酶时间,(APTT),定量纤维蛋白原,(FIB),凝血酶时间,(TT),特殊凝血因子测试,-基于,PT,的因子测试:FVII,FV,FX 和,FII,-基于,APTT,的因子测试:FXII,FXI,FIX 和,FVIII,25,ppt课件,常用凝固测试 凝血酶原时间(PT)25ppt课件,凝血酶原时间,(PT),PT,试剂成分,凝血酶原,组织因子(重组/人源或动物源性脑粉,),脂质 (源自血小板从血浆分离后的,磷脂,),CaCl,2,用作再钙化，与枸橼酸钠螯合,因试剂中同时含磷脂和脱辅基蛋白而成为“完善的”试剂,凝固形成时间,12 秒,37 oC,孵育,3 分钟,0.1 ml,凝血活酶,+Ca+,0.1 ml,血浆,外源途径,VII,组织因子,PT,外源,+,共同,X,V,II,Common,Fibrinogen,Fibrin Clot,Pathway,26,ppt课件,凝血酶原时间(PT)PT 试剂成分凝固形成时间 37 oC,PT 测试,一步法:凝固激活和重钙化同时发生,凝血活酶试剂,-组织因子 TF(重组/人或动物脑粉)启动凝固,-脂质(源自血小板除去血浆的磷脂,),提供凝血分子复合物反应必需的表面,-CaCl,2,(再次加入钙离子与枸橼酸钠抗凝剂螯合,),蛋白与磷脂结合所必需的,-肝素中和剂(排除治疗用的肝素的影响或最小化,),-因同时含有磷脂和脱辅基蛋白(TF)被称为“完善的”(相对于局部）凝血活酶试剂,27,ppt课件,PT 测试一步法:凝固激活和重钙化同时发生27ppt课件,PT的应用,临床应用,-诊断:(FVII 缺乏的初筛实验,),-治疗:口服抗凝剂治疗监测(OAC)(也指抗-vitamin K AVK 治疗,),实验应用,-外源或组织因子途径,(Factor VII),-共同途径(Factors X,V,II 和,I,纤维蛋白原,),-3/4 vitamin K-,依赖蛋白,(FVII,FX,FII),FIX 用,APTT,测定,28,ppt课件,PT的应用临床应用28ppt课件,国际标准化比率,“,标准化”用算数的方法降低,PT,试剂中的差异(凝血活酶,),仅用于监测受长期抗凝剂治疗影响的患者，稳定口服抗凝,剂的使用,-预防抗凝剂治疗不足下的再次血栓发生,-预防抗凝剂治疗过量的出血并发症发生,INR=,患者,PT,正常平均,PT,ISI,29,ppt课件,国际标准化比率“标准化”用算数的方法降低PT试剂中的差异,PT延长的原因,缺乏或异常,:,-FVII(外源途径,),-FV,FX,FII(prothrombin),和,FI(纤维蛋白原,),PT 和 APTT 同时延长,Vitamin K antagonists,-,PT 能敏感的检测到,3/4,的,vitamin K-,依赖的促凝蛋白减少,:,FVII,FX,和,FII,FIX 用,APTT,测定,-抗凝剂的药学原理是使vitamin K-依赖因子不能与钙离子结合从而降低血液,凝固性,肝脏疾病,-vitamin K-,依赖蛋白合成的地方,-香豆素(warfarin)和凝固蛋白清除的地方,30,ppt课件,PT延长的原因 缺乏或异常:30ppt课件,活化的,部分凝血活酶时间,APTT 试剂组成,激活剂使 FXII 转化成,FXIIa,磷脂(替代“体内”凝固反应发生的血小板的表面,),CaCl,2,再次用到的钙离子与枸橼酸钠螯合,所说的“部分凝血活酶”是指没有用到组织因子,两步法(活化和重钙化,),内源途径,XII,APTT,内源,+,共同,IX,VIII,纤维蛋白凝块,凝固形成的时间,30 秒,37,C 孵育3 分钟,0.1 ml 血浆,XI,X,V,II,途径,纤维蛋白原,0.1 ml 激活剂,0.1 ml CaCl2,共同,31,ppt课件,活化的部分凝血活酶时间APTT 试剂组成内源途径XIIAPT,APTT 实验,“,部分凝血活酶,”,-没有用组织因子作为凝固的启动(激活,),两步法实验,-激活&重钙化,试剂成分,-激活剂,FXII 转化为,FXIIa,-磷脂,替代体内凝固反应发生的血小板磷脂表面,-缓冲液(使血浆混合反应的 pH 变化最小化,),-CaCl,2,再次加入钙离子与枸橼酸钠螯合,32,ppt课件,APTT 实验“部分凝血活酶”32ppt课件,APTT 试剂激活剂,激活剂类型,-微粒激活剂,Kaolin(硅藻类,),微粉化或胶体氧化硅,寅式盐,-非微粒激活剂,鞣化酸(液体激活剂,),激活剂使用的基本原理,-为反应的发生提供较大的表面,-测试所需的孵育影响时间,替代最初的玻璃表面用于执行部分凝血活酶时间测定,(PTT),PTT,凝固时间的缩短减少了测试的不精密度,33,ppt课件,APTT 试剂激活剂激活剂类型33ppt课件,APTT 试剂中的磷脂,来源,-人胎盘,兔脑,牛脑,大豆(提纯),或合成类脂质,浓度,-高水平,对狼疮抗凝物不敏感(掩盖或模糊了抑制物,),-低水平,对狼疮抗凝物敏感(强调抑制物的影响,),磷脂的类型,-用低水平的磷脂酰丝氨酸作为试剂对狼疮抗凝物较敏感,34,ppt课件,APTT 试剂中的磷脂来源34ppt课件,APTT的应用,初筛实验,内源(和严重的共同途径)的因子缺乏,实验室监测,未组分肝素,其它抗栓药物监测(直接凝血酶抑制剂,),狼疮抗凝物实验室检测,35,ppt课件,APTT的应用 初筛实验35ppt课件,APTT,延长,的原因,最常见的原因,肝素,(,或治疗剂污染,),狼疮抗凝物,其它原因,凝血因子缺乏,FVIII(,血友病,A,或,Von Willebrand,病,),FIX,FXI,FXII,肝脏疾病,(,大部分凝血因子产生的地方,),凝血因子的大量消耗,(,如,DIC),36,ppt课件,APTT延长的原因 最常见的原因36ppt课件,凝血疾病的筛查,APTT,PT,XII,XI,IX,VIII,X,V,II,I,VII,若仅 aPTT 延长，最可能的缺乏,是 Factors XII,XI,IX 或,VIII,若仅 PT 延长，最可能是,Factor,VII 缺乏,当两种初筛实验均延长时，缺乏,的是共同途径的,Factors X,V,II,和,I.,37,ppt课件,凝血疾病的筛查APTTPTXIIXIIXVIIIXVIIIV,延长的,PT/APTT,38,ppt课件,延长的 PT/APTT38ppt课件,PT 和,APTT小结,当患者需要使用PT 和 APTT 来筛查时，都可能有潜在的出血,-若样本不存在华法令或肝素,那么,:,PT延长而 APTT 正常=FVII的缺乏,PT 正常而APTT 延长=内源凝血因子的缺乏(FVIII,FIX,FXI,或,FXII),PT 和 APTT 同时延长=共同途径的因子缺乏(FX,FV,FII,或纤维蛋,白原,),PT,通过 INR,用于口服抗凝剂治疗的监测,(warfarin),APTT 用于肝素抗凝治疗的监测,APTT 受抑制物影响如狼疮抗凝物,39,ppt课件,PT 和 APTT小结 当患者需要使用PT 和 APTT 来,纤维蛋白原测试,凝固形成时间,15 seconds,37C 孵育,2 minutes,0.2 ml 血浆,0.2 ml,稀释的凝血酶,定量测定纤维蛋白原,测定血浆中存在的纤维蛋白原的总量,低水平,称为低纤维蛋白原血症，可遗传,获得但多见于获得性引起，如：DIC,肝,脏疾病或降纤治疗,高水平可见于感染，因纤维蛋白原是急性,时相蛋白,Fibrin Clot,II,Fibrinogen,凝血酶时间,(TT),评估血浆中纤维蛋白原的功能,TT 凝固时间延长,-HEPARIN,-直接凝血酶抑制剂,-低纤维蛋白原血症,-纤维蛋白原结构异常,-纤维蛋白降解产物升高,40,ppt课件,纤维蛋白原测试凝固形成时间 37C 孵育 2 minut,定量测定纤维蛋白原,凝固形成时间,5-14 seconds,37,C,孵育 3 分钟,0.2 ml 稀释血浆,0.1 ml 凝血酶,定标血浆通过系列梯度稀释(1:5,1:10,1:20,和,1:40)建立参考曲线(见下图,),病人血浆用缓冲液10 倍稀释,(1:10),患者凝固时间为秒通过参考曲线换算为浓度,-例：患者凝固时间为 8.0 seconds 对应纤维蛋白原浓度为,281 mg/dl,纤维蛋白原浓度与凝固时间成反比,58,115,230,460,10,1,35.0,18.3,9.5,281,5.1,8.0,Patient,mg/dL Fibrinogen,Clotting Time-Seconds,41,ppt课件,定量测定纤维蛋白原凝固形成时间 37C 孵育 3 分钟0,基于 PT 或,APTT,通过稀释执行测试(1:10,1 份血浆加 9 份缓冲液,),混合研究测试使用稀释的患者血浆与特异性的“乏因子血浆”来纠正,-例如:稀释的患者血浆加入乏,FVIII,血浆来纠正,FVIII,的缺乏,因子活性水平的测试,举例,患者测得的时间,(50.1秒,),根据参,考曲线得到 FVIII 活性为,38%,Reference,curve,Interpolated,patient value,76.2,71.0,65.7,60.5,53.8,50.1,48.1,41.4,80,75,70,65,60,55,50,45,40,1,10,100,38%,Percent Factor Activity,APTT(seconds),42,ppt课件,基于 PT 或 APTT因子活性水平的测试举例Refer,凝固:一种平衡的行为,因子,抑制物,产生凝血酶,抑制凝血酶形成,43,ppt课件,凝固:一种平衡的行为因子抑制物产生凝血酶抑制凝血酶形成43,凝固抑制,外源途径,XII,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,内源途径,XI,IX,VIII,X,V,II,VII,抗凝血酶,蛋白 C 系统,44,ppt课件,凝固抑制外源途径XII组织因子纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径,抑制物,天然抑制物,-蛋白 C(活化的)和蛋白,S,抑制凝血因子 FVIIIa 和,FVa,-抗凝血酶,抑制 FXIa,FIXa,FXa,FVIIa/TF,和凝血酶,(IIa),病理抑制物,-获得或自体免疫抗体对应特异性凝固因子,药物抑制剂,-肝素和低分子量肝素,-Warfarin,-直接凝血酶抑制剂,45,ppt课件,抑制物 天然抑制物45ppt课件,纤 溶,46,ppt课件,纤 溶46ppt课件,止血:一种精密的平衡,凝固,纤溶,形成血栓,溶解血栓,产生凝血酶,产生纤溶酶,47,ppt课件,止血:一种精密的平衡凝固纤溶形成血栓溶解血栓产生凝血酶产生,纤溶的降解产物,纤溶酶,纤维蛋白原,凝血酶,纤溶酶,纤维蛋白,纤维蛋白原降解产物,Fibrinogenolysis,primary,activation,纤维蛋白降解产物,Fibrinolysis,secondary,activation,48,ppt课件,纤溶的降解产物纤溶酶纤维蛋白原凝血酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白原,纤维蛋白,(,原,),的,降解,纤维蛋白原,纤维蛋白原,碎片,X,D,Y,E,D,D,E,E,纤维蛋白单体,纤维蛋白聚合体,D-dimer,FXIII,FXIIIa,纤维蛋白,凝块,D,D,D,D,D,FPB,FPA&B,纤溶酶,E,E,D,D,D,D,凝血酶,49,ppt课件,纤维蛋白(原)的降解纤维蛋白原纤维蛋白原碎片 XDYEDDE,测定方法,50,ppt课件,测定方法50ppt课件,测定的方法,凝血酶,凝固机制激活,纤维蛋白单体聚合,纤维蛋白单体,可见的纤维蛋白块,纤维蛋白原,散射光强度,加入试剂,反应曲线,bH,dH,100%,可见的纤维蛋白块,0%,凝固时间,Time,50%,物理改变,光学改变,51,ppt课件,测定的方法凝血酶凝固机制激活纤维蛋白单体聚合纤维蛋白单体可见,手工方法,钩法,试管倾斜法,通过每秒倾斜试管来记录凝固形成的时间,.,通过每秒来回牵拉钩来记录凝固时间,.,37,C,37,C,凝固混匀,凝固混匀,52,ppt课件,手工方法 钩法 试管倾斜法通过每秒倾斜试管来记录凝固形成的时,机械法,双磁黏性检测法,电磁石,高频率波检测器,凝固混合,电磁石,粘性增加,磁珠法,粘性增加,侧面,顶视图,凝固一旦发生珠子发生变化：记录该种变化,.,凝固过程,37,C,37,C,凝固混合,珠子,传感器,珠子,凝固一旦发生珠子发生变化：记录该种变化,.,凝固过程,53,ppt课件,机械法 双磁黏性检测法电磁石高频率波检测器凝固混合电磁石粘性,光学法,散射光,(90),光源,37,C,透射光,光源,37,C,光电探测器,透射光方法,散射光方法,偏振光束穿过混合物，浊度增加引起散射光增强,.,偏振光束穿过混合物，浊度增加引起透射光变化,.,光电探测器,凝固混合,凝固混合,54,ppt课件,光学法散射光(90)光源37C透射光光源37C光电探,