阿尔马尔慢性肾脏病实践指南解读--课件

仅供医学和药学专业人士阅读,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中实践指南,解读,受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中实践指南解读,1,实践指南,简介,执笔人：陈香美、袁伟杰、蔡广研教授,通讯作者：陈香美院士,专家组：中华医学会肾脏病学分会全体委员,2,实践指南简介执笔人：陈香美、袁伟杰、蔡广研教授2,慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南,2013,年,12,月,14,日在中华医学杂志正式发表,仅供医学和药学专业人士阅读,慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南仅供医学和药学专业人,3,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,4,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,心血管事件是,CKD,患者及透析患者的主要死因,1999,年度全国透析移植登记报告,研究显示，超过一半合并高血压的,CKD,患者死于心血管疾病,心血管疾病,ESRD,合并高血压的,CKD,患者死亡比例,(%),Shulman NB,et al.Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.,全国透析移植登记报告显示，,51%,的透析患者死于心脑血管疾病,心脑血管疾病,癌症,终止透析,其他,51%,30%,16%,3%,1999,年全国透析患者死亡的主要原因,(n=2529),5,心血管事件是CKD患者及透析患者的主要死因1999年度全国,高血压加重,CKD,进展，最终可导致肾衰,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI).K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease.Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290,CKD:,慢性肾衰,GFR:,肾小球滤过率,高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症,50,75,的慢性肾病患者同时伴有高血压,高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,6,高血压加重CKD进展，最终可导致肾衰Kidney Disea,降压治疗显著降低透析高血压患者,心血管事件风险,血压每降低,4.5/2.3mmHg,，透析患者心血管事件、全因死亡及心血管死亡风险显著降低,29%,、,20%,和,29%,29%,心血管死亡,29%,20%,心血管事件,全因死亡,风险降低,(%),30,20,0,10,P=0009,P=0014,P=0044,该荟萃分析共纳入,8,项临床研究、,1679,例透析高血压患者，累计心血管事件达,495,例,Hiddo J Lambers Heerspinka,et al.Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis:a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.Lancet.2009 March 21;373(9668):1009-1015,7,降压治疗显著降低透析高血压患者血压每降低4.5/2.3mmH,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退,Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,平均动脉压,(mm Hg),GFR,下降,(ml/min/year),-10,-8,-6,-4,-2,0,98,100,102,104,106,108,110,r=0.66;p 0.05,对,2,型糖尿病肾病超过,3,年的研究结果,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL.Di,8,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,9,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,RL Converse et al,NEJM,1992,，,327:19121918,肾脏疾病时交感神经活性增强,1965,1970,1992,发现随肾功能减退全身交感活性明显增加，肾切除后改善,发现,CRF,患者血儿茶酚胺水平升高,Converse,等首次发现血透治疗患者的肌肉交感神经活性（,MSNA,）增强,10,RL Converse et al,NEJM,1992，3,260 280 300 320 340 360,ECV(ml/kg LBM),1000,260 280 300 320 340 360,ECV(ml/kg LBM),45,40,35,30,25,20,15,10,5,PRA(fmol/I/sec),MSNA(bursts/min),慢性肾病患者中肾素和交感活性增高,J Am Soc Nephrol 14:3239-3244,2003,260 280 300 320,11,拮抗交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,升高血压,损伤肾脏,促进心脏重塑,增加心脑血管意外的危险,有效控制血压,减轻靶器官损害,降低,CKD,患者死亡率,改善患者长期预后,抑制交感活性,拮抗交感神经系统亢进在CKD中的作用升高血压有效控制血压抑制,12,合理控制血压，降低透析高血压患者死亡风险,Luther JM Blood pressure targets in hemodialysis patients.Kidn Int 2008;73:667-668,透析患者死亡率与其血压呈,U,型关系,透析前患者的收缩压,SBP(mmHg),相对死亡风险,通过大量试验观察透析高血压患者死亡率与其血压之间的关系。所得结果表明：透析高血压患者死亡率与其血压呈,U,型关系。,在,SBP180mmHg,时，透析高血压患者的死亡风险明显增加,透析患者的血压控制标准,:,透析前,140/90,透析后,130/80,合理控制血压，降低透析高血压患者死亡风险Luther JM,13,因此,:,交感神经过度兴奋,具有干预价值,CKD中存在交感神经过度兴奋，是CKD进展和CVD并发症的重要机制,干预交感神经活性在CKD治疗中占有重要地位,经纠正容量及抑制,RAAS,系统后仍未达标的顽固性高血压者，应考虑交感神经因素参与。,14,因此:交感神经过度兴奋 具有干预,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,15,Ruilope LM,etal.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25,事件,/1000,病人年,P,0.001,P,=0.32,P,=0.13,P,1.5mg/dl,主要,心血管事件,所有,心肌梗死,所有,中风,心血管,死亡,肾功能损伤导致心血管疾病危险升高,HOT,研究,16,Ruilope LM,etal.J Am Soc Nep,Rocco et al AJKD 2002;39:146,透析患者死亡原因,1995-1999(n=1 453),53%,的透析患者死于心血管疾病,(HEMO study),17,Rocco et al AJKD 2002;39:146透析,SBP,降低 肾衰事件的降低,2-15mmHg 35%,16-20mmHg 40%,20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,结论,：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。,良好的血压控制能有效降低肾衰事件,SBP降低,18,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,19,第一代,受体阻滞剂根据其发展历程分为三代,第二代,非选择性竞争性阻断,1,、,2,肾上腺素能受体,常用药物为普萘洛尔和噻吗洛尔,负性肌力作用较强,第三代,选择性的作用于1肾上腺素能受体,常用药物为,美托洛尔、阿替洛尔等,慢性心衰时有一定耐受性,选择性阻滞1受体，非选择性阻滞12受体,常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔,不增加心脏后负荷,20,第一代受体阻滞剂根据其发展历程分为三代第二代非选择性竞争性,糖代谢异常,脂,质代谢异常,支气管痉挛,（,诱发哮喘,）,冠,状动脉痉挛,末梢,循环,障害,缓,脉,当,加上适宜的,阻断,作用,对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小,负性肌力作用小,降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量,扩张周围血管，降低周围循环阻力,第,3,代,受体阻滞剂,以,阻断剂,克服,阻断剂的,副作用,糖代谢异常当加上适宜的阻断作用对窦性节律、房室传导的抑,21,/,受体阻滞剂种类及其特征,注：增加药物使用；：减少药物使用；：保持同剂量药物使用；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,第八届中华肾脏病学会慢性肾脏病高血压治疗专家协作组,受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南,中华医学杂志,2013,年,12,月,24,日第九卷第,48,期,22,表,7 /,受体阻滞剂种类及其特征,阿罗洛尔对比拉贝洛尔、卡维地洛，在溶解性、半衰期等方面优势明显，,尤其是对糖脂和肾功能具有益影响。,22,/受体阻滞剂种类及其特征注：增加药物使用；：减少药,降低心肌氧耗,降低肾素、醛固酮浓度,减轻心、肾组织的纤维化.,血液透析不能清除,不需调整剂量,不会诱发或加重高钾血症,降压作用在低剂量时主要为,受体阻滞所致，,高剂量时则是,1,受体阻滞的作用,改善患者脑血流量,抑制体内氧化震颤素,受体双重阻滞作用,血透,优势,抗震颤,心肾,保护,/,受体阻滞剂治疗特点,23,降低心肌氧耗血液透析不能清除降压作用在低剂量时主要为受体阻,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,24,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的,84,例多中心研究,研究方法,洗脱期,:,在服用试验药物盐酸阿罗洛尔前设,2,周的洗脱期,试验期为,12,周,降压目标：,收缩压：,140 mmHg,以下,舒张压：,90 mmHg,以下,25,5mg/d,阿罗洛尔,5mg bid,10mg bid,15mg bid,2 3d,无,不适增量,服用,2,周,降压不充分,再服用,2,周,降压不充分,起用剂量,倪兆慧,1,钱家麒,1,丁小强,2,等,.,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中心研究上海第二医科大学学报,Vol.24 No.12 Dec.2004,服药方法,25,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的84例多中心研究,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压对血压和心率的影响,研究结果及结论,研究对象为,85,例慢性肾功能不全合并高血压患者。,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全高血压的近期疗效确实,能明显降低患者收缩压和舒张压,且不良反应少,安全性和顺应性良好。,倪兆慧,1,钱家麒,1,丁小强,2,等,.,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中心研究上海第二医科大学学报,Vol.24 No.12 Dec.2004,26,对照组：无,治疗组：给予盐酸阿罗洛尔,26,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压对血压和心率的影响,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压对肾功能的影响,研究结果及结论,27,阿罗洛尔治疗肾性高血压对,BUN,及,SCr,的影响,P0.05,肾功能,:,试验后患者的,SCr,无显著性改变,但,BUN,较试验前有所下降。同时阻断肾脏的,受体可以降低,RAS,系统活性,改善,GFR,。,由于盐酸阿罗洛尔主要从肝脏排泄,因此并不会使肾功能不全高血压患者的肾功能恶化。,倪兆慧,1,钱家麒,1,丁小强,2,等,.,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的多中研究上海第二医科大学学报,Vol.24 No.12 Dec.2004,BUN:,尿素氮,SCr,：血肌酐,RAS,：肾素血管紧张素系统,27,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压对肾功能的影响研究,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,28,临床,适应症,合并糖或脂代谢紊乱的高血压,清除抑制氧自由基生成,提高胰岛素敏感性,改善糖、脂代谢紊乱,合并交感神经兴奋的高血压,有效降压,抗心律失常,改善心功能等作用,其他,合并缺血性心脏病高血压,非杓型高血压,合并脑血栓或震颤高血压,顽固性高血压,有效地降低血压,保护靶器官功能,/,受体阻滞剂在,CKD,治疗中的临床适应症,29,临床合并糖或脂代谢紊乱的高血压清除抑制氧自由基生成合并交感神,血中,浓度,服用后,時,间,0,50,100,130,0,2,4,6,8,12,24,34,48,（時,间,）,（,ng/mL,）,服用后,2,小时血中浓度到达高峰，半衰期为,11.2,小时,溶解性：水脂双溶（偏脂溶性）,排泄：肝脏：,84%,肾脏：,16%,蛋白结合率：,91%,10,阿尔马尔优异的药代药动学,为血液透析患者打造的,受体阻滞剂,血中浓度服用后時间050100130024681224344,30,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,31,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,/,受体阻滞剂的用法用量,目标剂量：,心率是有效指标，清晨起床前静息心率5560次/分达患者耐受剂量,起始剂量：,推荐从小剂量开始；,剂量递增：,遵循小剂量开始、逐渐加量、缓慢调整原则，调整速度因人而异；,强调早期及长期应用：,早期应用降低因心血管事件猝死的发生率，长期应用显著改善心功能；,强调用药剂量个体化,遵循撤药递减剂量原则:,减量过程一般经过37天左右,32,/受体阻滞剂的用法用量目标剂量：心率是有效指标，清晨起,有效阻断肾脏交感神经系统，,对容量依赖性与肾素依赖性高血压的治疗均有协同作用；,具有延缓肾衰进程,的肾保护作用；,可减少左室肥厚患者的室壁厚度、降低左室重量指数，从而起到保护心功能德效果；,对中、重度肾功能障碍的患者不需要调整剂量；,主要经肝脏排泄，用于透析患者无蓄积，且蛋白结合率高，,较少被透析清除，临床容易掌握。,。,肾科综合评价,阿尔马尔是,CKD,各个阶段均可使用的降压药！,有效阻断肾脏交感神经系统，对容量依赖性与肾素依赖性高血压的治,33,双重阻滞 安全降压护心肾,Thanks!,有效期,:2017,年,2,月,材料编号：,DSPC-ALM-15-02-01,34,双重阻滞 安全降压护心肾 Thanks!有效期:201,