资源描述
,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,Klicken Sie,um die Formate des Vorlagentextes zu bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,F黱fte Ebene,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,间质性肺疾病,间质性肺疾病,间质性肺疾病的概念,interstitial lung disease,ILD,是一组主要累及肺间质,和肺泡腔,导致肺泡,-,毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病,,通常,又,称作弥漫性实质性肺疾病(,diffuse parenchymal lung disease,DPLD),间质性肺疾病的概念 interstitial lung,肺间质的概念,肺间质:,是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织,包括血管和淋巴组织。正常的肺间质包括两种成分:细胞和细胞外基质。,肺实质:,各级支气管和肺泡结构。,肺间质的概念肺间质:是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织,,肺间质,由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括:肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。,肺实质,各级支气管和肺泡结构(肺泡上皮和肺泡腔,),。,临床实践中,这些术语常与胸部,X,线表现相关,基本概念,肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括:肺泡壁、,间质性肺病,概述,间质性肺病是一大类疾病,病因超过,200,余种。,ILD,占每年呼吸科门诊患者10%,住院患者5%。,认识模糊,概念不清,逐渐加深认识,发病率低,罕见,常见/少见,诊断困难,治疗乏术,诊断思路,鉴别诊断,间质性肺病概述间质性肺病是一大类疾病,病因超过200余种。,间质性肺疾病的分类,间质性肺疾病的分类,Diffuse Parenchymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease,(DPLD/ILD),已知原因:,药物、,CTD,、粉尘、放射 等,肉芽肿性:,结节病,其他:,LAM,、,PLCH,、,C,EP,等,特发性间质性肺炎,(IIP),ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277,特发性肺纤维化(,IPF/UIP),非特异性间质性肺炎(,NSIP),隐原性机化性肺炎(,COP),淋巴细胞间质性肺炎(,LIP),脱屑型间质性肺炎(,DIP),急性间质性肺炎(,AIP),呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(,RBILD),Diffuse Parenchymal Lung Disea,环境职业相关的,ILD,无机粉尘(矽肺、石棉肺等),有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎),气体烟雾(二氧化硫等),药物治疗相关的,ILD,抗生素及化学药物(呋喃妥因等),非甾体类抗炎制剂,心血管药物(胺碘酮等),抗肿瘤药物(博莱霉素等),违禁药物(海格因等),胶原血管病的肺部表现,肺感染相关的,ILD,血型播散性肺结核,病毒性肺炎,卡氏肺囊虫感染,慢性心脏疾病相关的,ILD,左心室衰竭,左至右分流,ARDS,恢复期,癌性淋巴管炎,慢性肾功能不全相关的,ILD,移植物排宿主反应相关的,ILD,ILD,的原因-已知原因,环境职业相关的ILD肺感染相关的ILDILD的原因-已,Diffuse Parenchymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease,(DPLD/ILD),已知原因:,药物、,CTD,、粉尘、放射 等,肉芽肿性疾病:,结节病、外源性过敏性肺炎,等,其他:,LAM,、,PLCH,、,EP,等,特发性间质性肺炎,(IIP),ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277,特发性肺纤维化(,IPF/UIP),非特异性间质性肺炎(,NSIP),隐原性机化性肺炎(,COP),淋巴细胞间质性肺炎(,LIP),脱屑型间质性肺炎(,DIP),急性间质性肺炎(,AIP),呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(,RBILD),Diffuse Parenchymal Lung Disea,特发性间质性肺炎(,IIP),急性,/,亚急性,IP,COP,AIP,吸烟相关性,IP,DIP,RBILD,特发性间质性肺炎的分类,(2012,年,),主要的,IIP,少见的,IIP,不能分类的,IIP,慢性致纤维化性,IP,IPF,NSIP,特发性淋巴细胞间质性肺炎,特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症,由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类,:,急性纤维素性机化性肺炎,气道中心性间质性肺炎,家族性,2-20%,非家族性,80%,特发性间质性肺炎(IIP)急性/亚急性IP吸烟相关性IP特发,基本概念,Interstitial lung disease(,ILD,),Diffuse parenchymal lung disease(,DPLD,),Diffuse Interstitial lung disease(,DILD,),Idiopathic interstitial pneumonitis(,IIP,),Idiopathic pulmonary fibrosis(,IPF,),Usual interstitial pneumonitis(,UIP,),基本概念Interstitial lung disease,DPLD/ILD,肉芽肿疾病,结节病、,LCH,胶原血管疾病,肺肾综合征,吸入因素,职业(有机无机),环境(包括家居),气体蒸汽气溶胶,爱好鸟宠物,遗传因素,家族性,IPF,结节性硬化,神经纤维瘤病,代谢储存病,某些特异性疾病,PAP,癌性淋巴管炎,LAM/IPH,肺静脉阻塞性疾病,医源性(药物放射),特发性间质性肺炎(,IIP),感染,病毒,非典型病原体,PCP,继发于其他系统疾病,:消化、肾脏、血液等,DPLD/ILD肉芽肿疾病胶原血管疾病吸入因素遗传因素某些特,肺间质疾病的诊断,一、临床表现,症状:,进行性呼吸困难和干咳,不同程度的乏力,食欲不振,体重减轻和关节痛等。,体征:,早期,无阳性所见,Velcro,音(吸气时、双肺底),晚期,型呼吸衰竭,可见杵状指(趾)。,既往史:职业?风湿性疾病病史?药物治疗?,肺间质疾病的诊断 一、临床表现,肺间质疾病的诊断,二、影像学检查,磨玻璃样阴影(肺泡炎)双肺显示弥漫性斑点结节状,网状或网状结节状阴影蜂窝肺。,HRCT,对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。,肺间质疾病的诊断 二、影像学检查,肺间质疾病的诊断,三、呼吸功能检查,限制性通气功能障碍:肺活量和肺总量减低,残气量随病情进展而减低。,肺顺应性差,弥散功能早期降低中晚期出现通气与血流比例失调,因而出现低氧血症,并引起代偿性过度通气导致低碳酸血症。,肺间质疾病的诊断 三、呼吸功能检查,肺间质疾病的诊断,四、支气管肺泡灌洗,五、,血液检查,诊断价值有限。,血清血管紧张素转换酶,结节病,抗中性粒细胞浆抗体,韦格内肉芽肿。,六、肺活检,确诊的重要手段创伤性大,患者难以接受。,肺间质疾病的诊断 四、支气管肺泡灌洗,特发性肺纤维化,(,idopathic pulmonary fibrosis,IPF),特发性肺纤维化(idopathic pulmonary f,Diffuse Parenchymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease,(DPLD/ILD),已知原因:,药物、,CTD,、粉尘、放射 等,肉芽肿性疾病:,结节病、外源性过敏性肺炎,等,其他:,LAM,、,PLCH,、,EP,等,特发性间质性肺炎,(IIP),ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277,特发性肺纤维化(,IPF/UIP),非特异性间质性肺炎(,NSIP),隐原性机化性肺炎(,COP),淋巴细胞间质性肺炎(,LIP),脱屑型间质性肺炎(,DIP),急性间质性肺炎(,AIP),呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(,RBILD),Diffuse Parenchymal Lung Disea,间质性肺疾病课件,一、概述,最常见的、原因不明的慢性间质性肺疾病。,欧洲:隐原性致纤维化性肺泡炎(,CFA)。,特发性间质性肺炎中病理,、,HRCT,为普通型间质性肺炎(,UIP),的一种独立的疾病,。,万分之一(,14-42.7/10,万患病率,,6.8-16.3/10,万年发病率美国),一、概述最常见的、原因不明的慢性间质性肺疾病。,特发性肺纤维化,(IPF),的流行情况,21,1.,Nalysnyk L,et al.Eur.Respir.Rev.2012;21(126):355-361.,.,2.Lai CC,et al.Respiratory Medicine.2012;106(11):1566.,1.,一项系统综述,纳入,1990-2011,年间的,15,项研究,综合评估全球及美洲、欧洲、亚洲各地区,IPF,的患病率及发病率,2.,一项回顾性队列研究,纳入台湾卫生机构和政府的抽样数据,(1:3.4),进行二次分析,共调查约,260,多万人,评估台湾,IPF,的发病情况,患病率,(,人,/,每,100000,人,),特发性肺纤维化(IPF)的流行情况211.Nalysnyk,二、病因和发病机制,病因不清楚,危险因素包括吸烟(,20,包年)和环境暴露(如金属粉尘、木尘等)、病毒感染(,E,B,),、,胃食道反流。,肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复。,损伤,-,修复,二、病因和发病机制病因不清楚损伤-修复,三、临床表现,男女,发病率,相仿,好发,5,0岁以后,起病隐袭。,突出症状:进行性呼吸困难,尤其是活动后呼吸困难更为明显,不同程度的咳嗽,食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等症状,后期:呼吸浅快,发绀;,体征:吸气时双肺中下野可闻及,Velcro,音,杵状指(趾),三、临床表现男女发病率相仿,好发50岁以后,起病隐袭。,四、实验室和特殊检查,胸部影像学,双肺可见弥漫性间质病变阴影,以中下肺野边缘部位为著。,晚期出现蜂窝肺,肺容积缩小,。,四、实验室和特殊检查胸部影像学 双肺可见弥漫性间质病变,普通,CT,vs,HRCT,普通CT vs HRCT,胸膜下网格,胸膜下蜂窝,磨玻璃,俯卧位磨玻璃,胸膜下网格胸膜下蜂窝磨玻璃俯卧位磨玻璃,IPF/,寻常型间质性肺炎(,UIP),肺网格状阴影和/或蜂窝样改变,以下叶和周边肺(胸膜下)显著,(与好发于肺上叶的其它,ILD,解剖分布不同),如:嗜酸粒细胞肉芽肿、结节病、硅肺、慢性嗜酸粒细胞性肺炎,肺病变性质不均一性,常见牵拉性支气管扩张,(假如 早期两肺没有胸膜下蜂窝样改变不利于,UIP,的诊断),IPF/寻常型间质性肺炎(UIP)肺网格状阴影和/或蜂,网格、蜂窝样改变,伴或不伴牵拉性支气管扩张,肺病变不均一,以下叶(基底部)和周边肺(胸膜下)显著,HRCT FINDINGS IN IPF,网格、蜂窝样改变,伴或不伴牵拉性支气管扩张HRCT FIND,四、实验室和特殊检查,肺功能检查,限制性通气功能障碍,肺活量、肺总量减少;,弥散功能降低;,P(A-a)O2,增大;,肺顺应性下降。,血气分析,低氧血症,常伴有二氧化碳降低,。,四、实验室和特殊检查肺功能检查,四、实验室和特殊检查,纤维支气管镜检查:,镜下所见正常。,支气管肺泡灌洗液:,早期示淋巴细胞增多,晚期示中性粒细胞增多,外科肺活检,确诊的重要手段,四、实验室和特殊检查纤维支气管镜检查:镜下所见正常。,UIP,的病理学,明显纤维化,/,结构破坏,伴或不伴有胸膜下,/,间隔周围,蜂窝样改变,肺实质呈现斑片状纤维化,出现成纤维母细胞灶,缺乏不支持,UIP,诊断的特征,UIP 的病理学明显纤维化/结构破坏,伴或不伴有胸膜下/,CHRONIC INTERSTITIAL INFLAMMATION IN UIP,Slide courtesy of KO Leslie,MD.,CHRONIC INTERSTITIAL INFLAMMAT,Slide courtesy of KO Leslie,MD.,FIBROBLASTIC FOCI IN UIP,Slide courtesy of KO Leslie,M,诊断,排除其它引起间质性肺病的原因,高分辨度,CT(HRCT),U,IP,外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎,诊断排除其它引起间质性肺病的原因,IPF,的疾病特征,中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2016;39(6):427-432.,胸部,HRCT,肺功能,组织病理学,是诊断,IPF,的必要手段,当胸部,HRCT,显示病变呈胸膜下、基底部分布,但只有网格改变,没有蜂窝影时,为可能,UIP,型;否则为非,UIP,型,主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或,I,型呼吸衰竭,IPF,的特征性组织病理学改变为,UIP,,其主要病变为纤维化,病变的程度及分布不均一;,对于,HRCT,呈不典型,UIP,改变,诊断不清楚,没有手术禁忌证的患者需考虑外科肺活检,HRCT,:高分辨率电子计算机断层扫描;,UIP,:普通型间质性肺炎,IPF的疾病特征中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.中,特发性肺纤维化的诊断,2000年,ATS/ACCP/ERS,外科肺活检诊断标准,1、排除其它引起间质性肺病,的原因,2、肺功能异常限制性通,气障碍及气体交换障碍,3、高分辨度,CT(HRCT),显示双肺网状及轻度毛玻,璃状阴影,晚期蜂窝肺,可伴少量磨玻璃影,外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎,特发性肺纤维化的诊断2000年 ATS/ACCP,特发性肺纤维化的诊断,2000年,ATS/ACCP/ERS,非外科肺活检诊断标准,主要指标,1、排除其它引起间质性肺病,的原因,2、肺功能异常限制性通,气障碍及气体交换障碍,3、高分辨度,CT(HRCT),显示双肺网状及轻度毛玻,璃状阴影,晚期蜂窝肺,可伴少量磨玻璃影,4、经纤支镜活检或肺泡灌洗,液检不支持其它诊断,次要指标,年龄50岁,不能解释的进行性呼吸困难,疾病时间3个月,双下吸气相细罗音(干性或,Velcro,音),特发性肺纤维化的诊断2000年 ATS/ACCP,AEIPF,过去或现在诊断,IPF,一月发生无法解释的呼吸困难加重,低氧血症加重或气体交换功能严重受损,新出现的肺泡浸润影,排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭,AEIPF过去或现在诊断IPF,六、治疗,糖皮质激素,免疫抑制剂,肺移植,对症治疗,六、治疗,间质性肺疾病课件,IPF,的自然病程及结局个体差异较大,难以预测,41,IPF,患者的自然病程呈现异质性,患者可表现为缓慢渐进性病程,几年内病情稳定,部分患者病情进展较为迅速,经历一次或几次急性加重,进展为呼吸衰竭或死亡,1.Raghu G,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;183:788824,2.Ley B,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;183(4):431-440,3.Kim DS.Respiratory Research 2013,14:86,4.,中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2016;39,(,6,),:427-432.,急性加重,疾病开始,出现症状,确诊,死亡,疾病进展,亚临床期,诊断前,诊断后,时间,年,A,B,C,1,2,3,4,5,6,中位生存,2-3,年,呼吸困难、肺功能下降、,H,RCT,纤维化和蜂窝样改变程度、,6MWT,结果及动态变化,D,lco40%,预计值和,6MWT,时,S,pO2%88%,6-12m FVC,降低,10%,,,Dlco,降低,15%,预测死亡,IPF的自然病程及结局个体差异较大,难以预测41IPF患者的,AJRCCM,2011;183:788-824(modified),DISEASE PROGRESSION,TIME,NATURAL HISTORY OF IPF,RAPID PROGRESSION,SLOW PROGRESSION,STABLE,中位生存,2-3,年,呼吸困难、肺功能下降、,H,RCT,纤维化和蜂窝样改变程度、,6MWT,结果及动态变化,D,lco40%,预计值和,6MWT,时,S,pO2%88%,6-12m FVC,降低,10%,,,Dlco,降低,15%,预测死亡,AJRCCM 2011;183:788-824(mod,病 例,(,二),患者,女性,,54,岁,家庭主妇,主诉:咳嗽、咳痰,4,月余。,患者,4,月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰,无发热、胸痛,无盗汗、咯血等症状,未予重视。曾自行服用止咳药物治疗,效果差;,当地医院查痰抗酸涂片(,-,),血沉,40mm/h,,,TBAb,(,+,);胸片示:考虑左上肺继发型肺结核。,病 例(二)患者,女性,54岁,家庭主妇,病 情 简 介,予左氧氟沙星片抗感染、止咳等治疗无缓解。,近,2,个月体重下降,2kg,。,既往体健、个人史、家族史无特殊。,查体:体温,36.8,,双侧颈部及锁骨上窝可触及多个肿大淋巴结,质韧,有一定活动度;双肺可闻及散在湿罗音。,病 情 简 介予左氧氟沙星片抗感染、止咳等治疗无缓解。,入院辅助检查,胸片:双肺炎症并多发小结节影,超声:双侧锁骨上窝肿大淋巴结,入院辅助检查胸片:双肺炎症并多发小结节影超声:双侧锁骨上窝肿,入院辅助检查,血常规:未见明显异常,生化:,CRP,:,6.9 mg/L,Pct,:,0.023ng/ml,,,ESR,:,46mm/h,,球蛋白:,40.6g/L,肝肾功能基本正常。,动脉血气:,pH 7.4,PO,2,82mmHg,PCO,2,48mmHg,。,尿常规:,RBC(+),,大便常规未见异常。,肿瘤标志物:,NSE 17.95ng/ml,痰涂片:未查到抗酸杆菌,。,肺功能:肺通气功能正常,肺弥散功能轻度不足。,入院辅助检查血常规:未见明显异常,CT,:双肺胸膜下可见散在多发斑片状、结节状影,纵隔、双侧肺门及锁骨上窝可见多发淋巴结,以纵隔淋巴结肿大为主。,CT:双肺胸膜下可见散在多发斑片状、结节状影,纵隔、双侧肺门,间质性肺疾病课件,1.,双肺门、纵隔内、双侧锁骨上下窝、胃小弯旁、肝门及上腹部腹膜后区见数量较多淋巴结增大,代谢增高,其中双肺门及纵隔内左右较对称。,2.,左肺尖见团片状高代谢病灶。,3.,左上肺尖后段、左下肺背段以及双肺外周带见数量相当多高代谢病灶。,3.,左侧第,10,侧肋及左侧髂前上棘见高代谢病灶。,1.双肺门、纵隔内、双侧锁骨上下窝、胃小弯旁、肝门及上腹部腹,结 节 病,sarcoidosis,结 节 病,病因和发病机制,不明病因,T,辅助细胞1/,T,辅助细胞2(,Th1/Th2),失衡,自身免疫反应,病程:肺泡炎阶段非干酪性坏死肉芽肿形成间质纤维化,很多结节病患者肉芽肿炎症可以完全消散,主要因为,TH1,免疫反应有效地消除了未明抗原。,病因和发病机制 不明病因T辅助细胞1/T辅助细胞2(Th,病因和发病机制不明,遗传因素:,6,号染色体,M,HC,区域,环境因素:有报道未证实,免疫机制,T,辅助细胞1(,Th1),自身免疫反应,非干酪性坏死肉芽肿,病因和发病机制不明遗传因素:6号染色体MHC区域,病 理,初发阶段为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎、累及肺泡壁和间质。,结节病的病理特点是,非干酪样坏死性类上皮肉芽肿,晚期:间质纤维化,病 理 初发阶段为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞,非干酪样坏死性类上皮肉芽肿,可见上皮样细胞聚集,其中有多核巨噬细胞,周围有淋巴细胞。,结核肉芽肿:干酪样坏死,非干酪样坏死性类上皮肉芽肿可见上皮样细胞聚集,其中有多核巨噬,临 床 表 现,胸内结节病,肺门、纵隔淋巴及肺实质受累最为常见、约占90%以上。可表现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。,胸外结节病,眼:虹膜睫状体炎,角膜、结膜炎;,皮肤:结节性红斑、各种皮疹;,淋巴结:肿大;肝脾肿大;高钙血症等,临 床 表 现胸内结节病 肺门、纵隔淋巴及肺实质受累,间质性肺疾病课件,结节性红斑、各种皮疹;,结节性红斑、各种皮疹;,实验室和特殊检查,一 血液检查,活动进展期可有白细胞减少;贫血;血沉增快。近半数患者血清球蛋白增加白蛋白减少。血钙增高;血清碱性磷酸酶(,AKP),增高。血清血管紧张素转换酶(,SACE),增高,二 结核菌素试验,约2/3的结节病患者对5,IU,的,PPD,皮肤试验无反应或是呈弱反应。,三,Kveim,抗原试验,阳性率75%85%。因无标准抗原;应用受限。,实验室和特殊检查 一 血液检查 活动进展期可有白细胞减少;,实验室和特殊检查,四 支气管肺泡灌洗液检查,CD,4,+,、CD,4,+,/CD,8,+,比值明显增加。,五 活体组织检查,取皮肤病灶、淋巴结和经纤维支气管镜进行肺活检作病理检查,可获得诊断。,六 67,Ga,肺扫描,是诊断活动性结节病较为敏感的指标之一,其聚集程度能反映病变的活动性和范围;但无特异性。,实验室和特殊检查 四 支气管肺泡灌洗液检查,肺内病变的分期,两侧肺门淋巴结肿大,肺门淋巴结肿大;伴肺浸润,肺部浸润,纤维化,肺内病变的分期两侧肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大;伴肺浸润肺部,间质性肺疾病课件,诊断和鉴别诊断,(1)临床和胸部影像表现。,(2)组织活检证实或符合结节病。,(3)除外其他原因,累及范围、分期、活动性,诊断和鉴别诊断(1)临床和胸部影像表现。累及范围、分期、活动,诊断和鉴别诊断,(1)胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单侧),伴或不伴肺内网状、结节状、片状阴影。必要时参考胸部,CT,进行分期。,(2)组织活检证实或符合结节病。,(3)除外其他原因,诊断和鉴别诊断 (1)胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿,结节病活动性的判定,(1)有活动:,起病急,临床症状明显,病情进展快,重要脏器受累,,SACE,活性增高;,免疫球蛋白增高或血沉增快。,BALF,中淋巴细胞分数和,CD4+/CD8+,比值明显增加。67,Ga,扫描阳性。,(2)无活动:,临床稳定或好转;上述客观指标基本正常。,结节病活动性的判定(1)有活动:起病急,临床症状明显,病,结节病需与下列疾病进行鉴别,肺门淋巴结结核:,淋巴瘤,肺门转移性肿瘤,其他肉芽肿性疾病,结节病需与下列疾病进行鉴别肺门淋巴结结核:,治 疗,糖皮质激素治疗,有效,最初剂量一般为泼尼松,40mg/d(0.5mg/kg.d),2,周后减至30,mg/d,,此后每周减,5mg,至15,mg/d,,并维持6,-,8个月,以后每2,-,4周减2,.,5,mg/d。,总疗程一年或更长。,吸入激素对防止进行性肺损伤无效。,二 氯喹,适用于皮肤粘膜受损为主的结节病。,三 细胞毒制剂,用于糖皮质激素治疗效果不佳的患者。,治 疗糖皮质激素治疗 有效,预 后,伴结节性红斑的急性结节病(,Lofgren,综合征)一般可在数周到数月内自行缓解,预后良好。5,5,%,9,0%的,I,期结节病患者亦可自行缓解,,II,期的自然缓解率为,4,0%,-7,0%,,III,期则较少能自然缓解,10-20%,。,预 后 伴结节性红斑的急性结节病(Lofg,程,XX,,男,,71,岁,主诉:活动后气短、干咳近,5,月。,无发热,咳痰,咯血,心悸,胸痛等症状,于当地医院住院,查,CXR,:双肺纹理重,以中下肺为著,胸部,CT,:双肺弥漫程度不等的毛玻璃样改变,以胸膜下及双中下肺为著,纵隔淋巴结不大;考虑,“,间质性肺炎”,病例三,程XX,男,71岁病例三,1.,能否诊断为“间质性肺炎”?,2.,需要进行那些有关的检查?,1.能否诊断为“间质性肺炎”?,通气功能基本正常;肺弥散功能中度降低。,纤维支气管镜:抗酸菌阴性,瘤细胞阴性,左下叶背支取活检病理示支气管粘膜慢性炎,部分肺泡腔渗出和肺泡间隔纤维组织增生。,通气功能基本正常;肺弥散功能中度降低。,1,月初考虑,“,间质性肺炎,”,,予强的松,60mg qd,共,40,天,富露施,1#bid,共,2,周,患者症状无变化;,2-25,复查,CXR,:见右肺门旁高密度渗出影内有空洞形成,余无改变。遂将强的松减量为,10mg tid,,并服中药治疗。,3-15,出现发热,体温,37.4,,无畏寒,寒颤,咳痰等不适。查血常规:,WBC8.1X10,9,/L,,,NEUT 81.6%,,,ESR50 mm/1stHr,,,1月初考虑“间质性肺炎”,予强的松60mg qd 共40天,,胸部,CT,:见双肺弥漫毛玻璃样改变及高密度渗出影较前有所加重,右肺下叶背段有一直径约,2.5cm,厚壁空洞,壁厚不均,洞内似有低密度影,无液平。左肺上叶靠近心包处有一团块影,边界不清,内有支气管充气征,纵隔淋巴结无明显增大。,胸部CT:见双肺弥漫毛玻璃样改变及高密度渗出影较前有所加重,,当地医院考虑,“,肺部感染,”,,加用可乐必妥,0.3 qd,共,6,天,患者症状无改善,为进一步诊治收入我院。,入院时仍强的松,20mg qd,既往史:对青霉素过敏史。,个人史:吸烟,10,年,每天,20,支,已戒,10,年。,查体:,T37,,浅表淋巴结未触及。无杵状指,双中下肺呼吸音低,可及吸气末爆裂音,心率,80,次,/,分,律齐,,P2,A2,。余(),当地医院考虑“肺部感染”,加用可乐必妥0.3 qd共6天,患,诊断?,下一步检查?,治疗?,诊断?,间质性肺疾病课件,肺泡蛋白沉积症,(,Pulmonary Alveolar Proteinosis,PAP),肺泡蛋白沉积症,肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质,,此物质富含磷脂。不会刺激肺泡产生炎症过程,肺纤维化极其轻微。,病因未明,,1958年,Rosen,等作为独立疾病报道经肺活检及尸解证实27例,有病理学家认为可能是由于环境因素所致。,病理学特征:,肺泡内充满过碘酸雪夫(,PAS),反应阳性的蛋白样物质,,含有大量的脂质。,临床特点:,起病初期发热,继之间歇期,继而气促、咳嗽、咳痰,胸部影像学特征性改变:,双肺野呈现,“,网眼,”,状及,“,地图,”,样改变,肺泡蛋白沉积症(,PAP),概况,肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质,碎石路征,crazy-paving,双肺斑片阴影,磨玻璃影呈边界清楚的地图样分布,其间可见网格状影(碎石路征,crazy-paving),,网格影大小一致、均匀、边缘光滑。,碎石路征 双肺斑片阴影,磨玻璃影呈边界清楚的地图样分布,其间,BALF,BALF,支气管肺泡灌洗:,经支气管镜:每次20004000,ml,分肺段进行,全肺灌洗:经,Carlens,双腔管,总量1012,L,,合并症:气体交换障碍,,肺活量减少,,灌注生理盐水流入对侧肺,,肺不张,,低血压,,液气胸,,支气管痉挛,,肺炎,肺泡蛋白沉积症,PAP-,治疗,支气管肺泡灌洗:肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗,肺泡蛋白沉积症,PAP-,治疗,肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗,间质性肺疾病课件,GM-CSF,缺乏者可用,GM-CSF,替代治疗,骨髓移植,胰蛋白酶雾化液,肝素及乙酰半胱氨酸,肺泡蛋白沉积症,PAP-,治疗,GM-CSF缺乏者可用GM-CSF替代治疗肺泡蛋白沉积症 P,于右下叶基底段取活检及,BALF,送病理(,PAS,染色):(肺泡灌洗液)可见成片粉染蛋白样物质,特染,D-PAS(+),符合肺泡蛋白沉积症;,考虑肺泡蛋白沉积症继发肺部真菌感染可能性大,将强的松逐渐减量,伏立康唑口福。,目前诊断:肺泡蛋白沉积症,继发肺真菌感染,于右下叶基底段取活检及BALF送病理(PAS染色):(肺泡灌,其它弥漫性间质性肺疾病,1.结缔组织病所致肺间质疾病,2.药物性肺间质病,3.组织细胞增多症,X,4.,慢性嗜酸细胞性肺炎,5.肺出血肾炎综合症,6.特发性肺含铁血黄素沉着症,7.外源性过敏性肺泡炎,其它弥漫性间质性肺疾病1.结缔组织病所致肺间质疾病,韦格内肉芽肿,是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。,典型表现为呼吸道、肺病变及肾小球肾炎的,“,三联征,”,;,血清抗中性粒细胞胞浆抗体(,ANCA),阳性对诊断有意义。,胸部,X,线可表现为肺内多发浸润或结节影,呈多变性,其内可出现空洞,继发感染可形成肺脓肿。,治疗的主要方法是应用糖皮质激素和免疫抑制剂,。,韦格内肉芽肿 是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。,WG,WG,特发性肺含铁血黄素沉着症,临床表现:,反复发作的咳嗽,气促,咯血和继发性缺铁性贫血。主要见于儿童,成人仅占,20%,。,急性发作期,症状主要由肺出血所致,患者可有咳嗽,咯血,呼吸困难,苍白,心悸,发绀等。,慢性期,可表现为贫血、乏力、咳嗽、咯血、低热,并可见杵状指和脾肿大。病情反复发作可致肺纤维化及肺心病。,肺功能,多呈限制性通气功能障碍;,胸部影像,急性期多为双肺野弥漫小斑点状阴影,或广泛间质性肺炎的所见。以肺门周围和中下野为多,可融合成大片或絮状阴影。慢性病例呈广泛纤维化影像。,特发性肺含铁血黄素沉着症 临床表现:反复发作的咳,双肺野弥漫小斑点状阴影,双肺野弥漫小斑点状阴影,朗格汉斯细胞组织细胞增生症,特点:,本病亦称,嗜酸性肉芽肿,或,组织细胞增多症,X,;,树突细胞转化而成的朗格汉斯细胞形成肉芽肿;侵入肺、骨骼等部位引起此病。,临床表现:,20-40,岁男性患者多见;常有重度吸烟史。部分患者可见骨骼(长骨、颅骨;下颌骨)的灶状破坏。常并发气胸;少数合并尿崩症。,胸部影像:,可见肺野内边缘模糊的网状、片状密度增高影;其间有泡性肺气肿所致的小透亮区。也可见弥漫性散在结节影。,治疗:,糖皮质激素和细胞毒药物有一定疗效。,。,朗格汉斯细胞组织细胞增生症 特点:本病亦称嗜酸性肉芽肿,肺朗汉斯细胞组织细胞增生症,20-40,岁男性,重度吸烟,部分骨骼(长骨、颅骨;下颌骨)的灶状破坏。,常并发气胸;,少数合并尿崩症。,多发管壁厚薄不等的不规则囊腔,早期多伴细支气管周围结节,主要分布上中肺,戒烟,+,糖皮质激素,肺朗汉斯细胞组织细胞增生症 20-40岁男性,重度吸烟,肺淋巴管平滑肌瘤病,罕见,育龄妇女,进行性呼吸困难、反复气胸、乳糜胸,大小不等薄壁囊腔弥漫分布,无特效治疗,雷帕霉素,肺移植,肺淋巴管平滑肌瘤病罕见,嗜酸性粒细胞肺炎,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,(CEP),30,40,岁,女性多见(,2,倍)高加索人,,1/3,1/2,过敏性鼻炎或鼻息肉等病史,,2/3,作性哮喘或有其他呼吸道症状。,2,6,个月,甚至超过,1,年,、夜间大量出汗,中度体重下降,咳嗽,有少许黏痰,约有,2/9,患者少量咯血,病人最后发展为渐进性的呼吸困难,与发作性哮喘有关。少数病人表现为急性严重的呼吸衰竭或,ARDS,肺部嗜酸粒细胞为主的浸润,嗜酸性粒细胞肺炎慢性嗜酸性粒细胞肺炎(CEP)肺部嗜酸粒细,XX,,男,,31,岁,农民,主诉:气促、呼吸困难,10,天。,翻晒稻草后出现气促、呼吸困难,咳痰,无发热,咯血,心悸,胸痛等症状,病例四,XX,男,31岁,农民病例四,过敏性肺炎,hypersensitivity,pneumonitis,外源性过敏性肺泡炎,Extrinsic allergic alveolitis,过敏性肺炎hypersensitivity pneumon,一、概念,Extrisic allergic alveolitis,或,Hypersensitivity pneumonitis:,易感个体,反复吸入,有机粉尘抗原,后诱发的,免疫反应,而引起的,肺部疾病,;,以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变,呈,细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出;,典型临床表现为,接触相应抗原,4-6,小时,后出现发热,咳嗽和呼吸困难,脱离抗原数天或数周缓解;,但是多数呈隐性发作,,,无症状者,10-40%,。,慢性可导致不可逆的肺纤维化。,一、概念Extrisic allergic alveolit,二,病因,1.,有机抗原,微生物孢子,生长于植物如干草,稻草,谷粒,蘑菇肥料,树皮,蔗渣,空调,湿化器,动物蛋白,鸟(鸽子和鹦鹉等),2.,无机抗原,低分子量化合物,某些药品,二病因1.有机抗原,3.,易患因素,职业接触(农作、收获蔗糖,蘑菇,木工),污染的中心供暖气和湿化器,嗜好(养鸟,鸽子),粉尘抗原颗粒:,嗜热放线菌孢子:湿度,35-50%,,温度,50-60,0,C,数量:霉干草,160010,6,孢子,/m,3,,吸入,7.510,5,/min,大小:,5,m,3.易患因素职业接触(农作、收获蔗糖,蘑菇,木工),临 床 表 现,一,急性型,吸入抗原后48,H,,出现全身倦怠,恶寒,发热,同时伴有干咳和呼吸困难。查体两肺可闻及捻发音,重症可有发绀。脱离抗原后12,h,左右,大部分病例的上述症状开始缓解,有的病例症状可持续一周以上。,二 亚急型,一般由急性发展而来,咳嗽及吸呼困难持续,可有发绀。症状可持续数日或数周,主要由未能脱离吸入性抗原所致。,三 慢性型,发病较隐袭,轻度咳嗽,可有少量痰液,多数病例常被诊为急、慢性支气管炎。气短进行性加重,甚至不能参加劳动,发展为慢性肺间质纤维化。杵状指(趾)少见。,临 床 表 现,实验室和特殊检查,一、血液检查,急性型患者外周血中性粒细胞和淋巴细胞常升高;血沉加快;,C,反应蛋白和类风湿因子可阳性;血清免疫球蛋白亦可升高。,二、肺功能检查,肺活量、,FEV1.0,PaO2,降低,肺弥散功能降低;慢性型肺活量明显降低,并有不可逆性的,限制性通气和弥散功能障碍。,三、支气管肺泡灌洗,BALF,中细胞总数增加,,淋巴细胞增高,为主;主要是,T,淋巴细胞;在,T,淋巴细胞中多数为抑制性,T,细胞(,CD8+),故,CD4+/CD8+,常小于1。,四、特异性抗体检查,五、抗原皮肤试验,实验室和特殊检查 一、血液检查 急性型患者外周血中性粒细胞,实验室和特殊检查,六、胸部影像学,磨玻璃样改变,粟粒样阴影,间质性病变的影像。,急性发作时很似肺水肿的,X,线改变,两侧出现多数腺泡状,边缘模糊的小圆形影像,全肺野可见到微小的点状或条状影。,慢性经过或反复发作病例,弥漫性肺间质纤维化的,X,线特征,甚至出现蜂窝样阴影。,实验室和特殊检查,EAA,的胸片示双肺细网和网结节样变,CT,示细支气管周围小叶中心性模糊结节影,伴管壁增厚,弥漫性小叶分布的磨玻璃样变,EAA的胸片示双肺细网和网结节样变CT示细支气管周围小叶中心,鉴别诊断,1.,急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热,病毒性肺炎(包括,CMV,HIV,),支原体肺炎,细菌性肺炎,肺结核,AIP,,急性药物反应,,BOOP,2.,急性表现有时需与哮喘,,ABPA,鉴别,3.,慢性表现为呼吸困难,结节,/,网织结节,肺纤维化,肺,TB,,结节病,,IPF,鉴别诊断1.急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热,治 疗,呼吸困难、发绀者应予,吸氧,。,抗生素,可酌情使用;以防继发感染;,糖皮质激素治疗:,重症和亚急性肺泡炎伴明显症状和肺功能损害的病例;对已形成的纤维化;蜂窝肺无效。,治 疗,肺间质疾病的概念,interstitial lung disease,ILD,是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病,通常,又,称作弥漫性实质性肺疾病(,diffuse parenchymal lung disease,DPLD),肺间质疾病的概念 interstitial lung d,Diffuse Parenchymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease,(DPLD/ILD),已知原因:,药物、,CTD,、粉尘、放射 等,肉芽肿性疾病:,结节病等,其他:,LAM,、,PLCH,、,EP,等,特发性间质性肺炎,(IIP),ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277,特发性肺纤维化(,IPF/UIP),非特异性间质性肺炎(,NSIP),隐原性机化性肺炎(,COP),淋巴细胞间质性肺炎(,LIP),脱屑型间质性肺炎(,DIP),急性间质性肺炎(,AIP),呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(,RBILD),Diffuse Parenchymal Lung Disea,间质性肺疾病课件,DPLD/ILD,肉芽肿疾病,结节病、,LCH,胶原血管疾病,肺肾综合征,吸入因素,职业(有机无机),环境(包括家居),气体蒸汽气溶胶,爱好鸟宠物,遗传因素,家族性,IPF,结节性硬化,神经纤维瘤病,代谢储存病,某些特异性疾病,PAP,癌性淋巴管炎,LAM/IPH,肺静脉阻塞性疾病,医源性(药物放射),特发性间质性肺炎(,IIP),感染,病毒,非典型病原体,PCP,继发于其他系统疾病,:消化、肾脏、血液等,DPLD/ILD肉芽肿疾病胶原血管疾病吸入因素遗传因素某些特,谢 谢,谢 谢,
展开阅读全文