间质性肺疾病课件

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Ebene,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,间质性肺疾病,间质性肺疾病,间质性肺疾病的概念,interstitial lung disease,ILD,是一组主要累及肺间质,和肺泡腔，导致肺泡,-,毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病,，通常,又,称作弥漫性实质性肺疾病（,diffuse parenchymal lung disease,DPLD）,间质性肺疾病的概念 interstitial lung,肺间质的概念,肺间质：,是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织。正常的肺间质包括两种成分：细胞和细胞外基质。,肺实质：,各级支气管和肺泡结构。,肺间质的概念肺间质：是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，,肺间质,由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。,肺实质,各级支气管和肺泡结构（肺泡上皮和肺泡腔,),。,临床实践中，这些术语常与胸部,X,线表现相关,基本概念,肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、,间质性肺病,概述,间质性肺病是一大类疾病，病因超过,200,余种。,ILD,占每年呼吸科门诊患者10%，住院患者5%。,认识模糊，概念不清,逐渐加深认识,发病率低，罕见,常见/少见,诊断困难，治疗乏术,诊断思路，鉴别诊断,间质性肺病概述间质性肺病是一大类疾病，病因超过200余种。,间质性肺疾病的分类,间质性肺疾病的分类,Diffuse Parenchymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease,(DPLD/ILD),已知原因：,药物、,CTD,、粉尘、放射 等,肉芽肿性：,结节病,其他：,LAM,、,PLCH,、,C,EP,等,特发性间质性肺炎,(IIP),ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277,特发性肺纤维化（,IPF/UIP）,非特异性间质性肺炎（,NSIP）,隐原性机化性肺炎（,COP）,淋巴细胞间质性肺炎（,LIP）,脱屑型间质性肺炎（,DIP）,急性间质性肺炎（,AIP）,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（,RBILD）,Diffuse Parenchymal Lung Disea,环境职业相关的,ILD,无机粉尘(矽肺、石棉肺等),有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎),气体烟雾(二氧化硫等),药物治疗相关的,ILD,抗生素及化学药物(呋喃妥因等),非甾体类抗炎制剂,心血管药物(胺碘酮等),抗肿瘤药物(博莱霉素等),违禁药物(海格因等),胶原血管病的肺部表现,肺感染相关的,ILD,血型播散性肺结核,病毒性肺炎,卡氏肺囊虫感染,慢性心脏疾病相关的,ILD,左心室衰竭,左至右分流,ARDS,恢复期,癌性淋巴管炎,慢性肾功能不全相关的,ILD,移植物排宿主反应相关的,ILD,ILD,的原因-已知原因,环境职业相关的ILD肺感染相关的ILDILD的原因-已,Diffuse Parenchymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease,(DPLD/ILD),已知原因：,药物、,CTD,、粉尘、放射 等,肉芽肿性疾病：,结节病、外源性过敏性肺炎,等,其他：,LAM,、,PLCH,、,EP,等,特发性间质性肺炎,(IIP),ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277,特发性肺纤维化（,IPF/UIP）,非特异性间质性肺炎（,NSIP）,隐原性机化性肺炎（,COP）,淋巴细胞间质性肺炎（,LIP）,脱屑型间质性肺炎（,DIP）,急性间质性肺炎（,AIP）,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（,RBILD）,Diffuse Parenchymal Lung Disea,特发性间质性肺炎（,IIP）,急性,/,亚急性,IP,COP,AIP,吸烟相关性,IP,DIP,RBILD,特发性间质性肺炎的分类,(2012,年,),主要的,IIP,少见的,IIP,不能分类的,IIP,慢性致纤维化性,IP,IPF,NSIP,特发性淋巴细胞间质性肺炎,特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症,由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类,:,急性纤维素性机化性肺炎,气道中心性间质性肺炎,家族性,2-20%,非家族性,80%,特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP吸烟相关性IP特发,基本概念,Interstitial lung disease(,ILD,),Diffuse parenchymal lung disease(,DPLD,),Diffuse Interstitial lung disease(,DILD,),Idiopathic interstitial pneumonitis(,IIP,),Idiopathic pulmonary fibrosis(,IPF,),Usual interstitial pneumonitis(,UIP,),基本概念Interstitial lung disease,DPLD/ILD,肉芽肿疾病,结节病、,LCH,胶原血管疾病,肺肾综合征,吸入因素,职业（有机无机）,环境（包括家居）,气体蒸汽气溶胶,爱好鸟宠物,遗传因素,家族性,IPF,结节性硬化,神经纤维瘤病,代谢储存病,某些特异性疾病,PAP,癌性淋巴管炎,LAM/IPH,肺静脉阻塞性疾病,医源性（药物放射）,特发性间质性肺炎（,IIP）,感染,病毒,非典型病原体,PCP,继发于其他系统疾病,：消化、肾脏、血液等,DPLD/ILD肉芽肿疾病胶原血管疾病吸入因素遗传因素某些特,肺间质疾病的诊断,一、临床表现,症状：,进行性呼吸困难和干咳，不同程度的乏力，食欲不振，体重减轻和关节痛等。,体征：,早期,无阳性所见,Velcro,音（吸气时、双肺底）,晚期，型呼吸衰竭，可见杵状指（趾）。,既往史：职业？风湿性疾病病史？药物治疗？,肺间质疾病的诊断 一、临床表现,肺间质疾病的诊断,二、影像学检查,磨玻璃样阴影（肺泡炎）双肺显示弥漫性斑点结节状，网状或网状结节状阴影蜂窝肺。,HRCT,对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。,肺间质疾病的诊断 二、影像学检查,肺间质疾病的诊断,三、呼吸功能检查,限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残气量随病情进展而减低。,肺顺应性差,弥散功能早期降低中晚期出现通气与血流比例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通气导致低碳酸血症。,肺间质疾病的诊断 三、呼吸功能检查,肺间质疾病的诊断,四、支气管肺泡灌洗,五、,血液检查,诊断价值有限。,血清血管紧张素转换酶,结节病,抗中性粒细胞浆抗体,韦格内肉芽肿。,六、肺活检,确诊的重要手段创伤性大，患者难以接受。,肺间质疾病的诊断 四、支气管肺泡灌洗,特发性肺纤维化,（,idopathic pulmonary fibrosis,IPF）,特发性肺纤维化（idopathic pulmonary f,Diffuse Parenchymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease,(DPLD/ILD),已知原因：,药物、,CTD,、粉尘、放射 等,肉芽肿性疾病：,结节病、外源性过敏性肺炎,等,其他：,LAM,、,PLCH,、,EP,等,特发性间质性肺炎,(IIP),ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277,特发性肺纤维化（,IPF/UIP）,非特异性间质性肺炎（,NSIP）,隐原性机化性肺炎（,COP）,淋巴细胞间质性肺炎（,LIP）,脱屑型间质性肺炎（,DIP）,急性间质性肺炎（,AIP）,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（,RBILD）,Diffuse Parenchymal Lung Disea,间质性肺疾病课件,一、概述,最常见的、原因不明的慢性间质性肺疾病。,欧洲：隐原性致纤维化性肺泡炎(,CFA)。,特发性间质性肺炎中病理,、,HRCT,为普通型间质性肺炎（,UIP）,的一种独立的疾病,。,万分之一（,14-42.7/10,万患病率，,6.8-16.3/10,万年发病率美国）,一、概述最常见的、原因不明的慢性间质性肺疾病。,特发性肺纤维化,(IPF),的流行情况,21,1.,Nalysnyk L,et al.Eur.Respir.Rev.2012;21(126):355-361.,.,2.Lai CC,et al.Respiratory Medicine.2012;106(11):1566.,1.,一项系统综述，纳入,1990-2011,年间的,15,项研究，综合评估全球及美洲、欧洲、亚洲各地区,IPF,的患病率及发病率,2.,一项回顾性队列研究，纳入台湾卫生机构和政府的抽样数据,(1:3.4),进行二次分析，共调查约,260,多万人，评估台湾,IPF,的发病情况,患病率,(,人,/,每,100000,人,),特发性肺纤维化(IPF)的流行情况211.Nalysnyk,二、病因和发病机制,病因不清楚,危险因素包括吸烟（,20,包年）和环境暴露（如金属粉尘、木尘等）、病毒感染（,E,B,）,、,胃食道反流。,肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复。,损伤,-,修复,二、病因和发病机制病因不清楚损伤-修复,三、临床表现,男女,发病率,相仿，好发,5,0岁以后，起病隐袭。,突出症状：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼吸困难更为明显,不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等症状,后期：呼吸浅快，发绀；,体征：吸气时双肺中下野可闻及,Velcro,音，杵状指（趾）,三、临床表现男女发病率相仿，好发50岁以后，起病隐袭。,四、实验室和特殊检查,胸部影像学,双肺可见弥漫性间质病变阴影，以中下肺野边缘部位为著。,晚期出现蜂窝肺，肺容积缩小,。,四、实验室和特殊检查胸部影像学 双肺可见弥漫性间质病变,普通,CT,vs,HRCT,普通CT vs HRCT,胸膜下网格,胸膜下蜂窝,磨玻璃,俯卧位磨玻璃,胸膜下网格胸膜下蜂窝磨玻璃俯卧位磨玻璃,IPF/,寻常型间质性肺炎(,UIP),肺网格状阴影和/或蜂窝样改变，以下叶和周边肺(胸膜下)显著,(与好发于肺上叶的其它,ILD,解剖分布不同),如：嗜酸粒细胞肉芽肿、结节病、硅肺、慢性嗜酸粒细胞性肺炎,肺病变性质不均一性，常见牵拉性支气管扩张,(假如 早期两肺没有胸膜下蜂窝样改变不利于,UIP,的诊断),IPF/寻常型间质性肺炎(UIP)肺网格状阴影和/或蜂,网格、蜂窝样改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张,肺病变不均一，以下叶（基底部）和周边肺(胸膜下)显著,HRCT FINDINGS IN IPF,网格、蜂窝样改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张HRCT FIND,四、实验室和特殊检查,肺功能检查,限制性通气功能障碍，肺活量、肺总量减少；,弥散功能降低；,P（A-a）O2,增大；,肺顺应性下降。,血气分析,低氧血症，常伴有二氧化碳降低,。,四、实验室和特殊检查肺功能检查,四、实验室和特殊检查,纤维支气管镜检查：,镜下所见正常。,支气管肺泡灌洗液：,早期示淋巴细胞增多，晚期示中性粒细胞增多,外科肺活检,确诊的重要手段,四、实验室和特殊检查纤维支气管镜检查：镜下所见正常。,UIP,的病理学,明显纤维化,/,结构破坏,伴或不伴有胸膜下,/,间隔周围,蜂窝样改变,肺实质呈现斑片状纤维化,出现成纤维母细胞灶,缺乏不支持,UIP,诊断的特征,UIP 的病理学明显纤维化/结构破坏,伴或不伴有胸膜下/,CHRONIC INTERSTITIAL INFLAMMATION IN UIP,Slide courtesy of KO Leslie,MD.,CHRONIC INTERSTITIAL INFLAMMAT,Slide courtesy of KO Leslie,MD.,FIBROBLASTIC FOCI IN UIP,Slide courtesy of KO Leslie,M,诊断,排除其它引起间质性肺病的原因,高分辨度,CT（HRCT）,U,IP,外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎,诊断排除其它引起间质性肺病的原因,IPF,的疾病特征,中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2016;39(6)：427-432.,胸部,HRCT,肺功能,组织病理学,是诊断,IPF,的必要手段,当胸部,HRCT,显示病变呈胸膜下、基底部分布，但只有网格改变，没有蜂窝影时，为可能,UIP,型；否则为非,UIP,型,主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或,I,型呼吸衰竭,IPF,的特征性组织病理学改变为,UIP,，其主要病变为纤维化，病变的程度及分布不均一；,对于,HRCT,呈不典型,UIP,改变，诊断不清楚，没有手术禁忌证的患者需考虑外科肺活检,HRCT,：高分辨率电子计算机断层扫描；,UIP,：普通型间质性肺炎,IPF的疾病特征中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.中,特发性肺纤维化的诊断,2000年,ATS/ACCP/ERS,外科肺活检诊断标准,1、排除其它引起间质性肺病,的原因,2、肺功能异常限制性通,气障碍及气体交换障碍,3、高分辨度,CT（HRCT）,显示双肺网状及轻度毛玻,璃状阴影，晚期蜂窝肺，可伴少量磨玻璃影,外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎,特发性肺纤维化的诊断2000年 ATS/ACCP,特发性肺纤维化的诊断,2000年,ATS/ACCP/ERS,非外科肺活检诊断标准,主要指标,1、排除其它引起间质性肺病,的原因,2、肺功能异常限制性通,气障碍及气体交换障碍,3、高分辨度,CT（HRCT）,显示双肺网状及轻度毛玻,璃状阴影，晚期蜂窝肺，可伴少量磨玻璃影,4、经纤支镜活检或肺泡灌洗,液检不支持其它诊断,次要指标,年龄50岁,不能解释的进行性呼吸困难,疾病时间3个月,双下吸气相细罗音（干性或,Velcro,音）,特发性肺纤维化的诊断2000年 ATS/ACCP,AEIPF,过去或现在诊断,IPF,一月发生无法解释的呼吸困难加重,低氧血症加重或气体交换功能严重受损,新出现的肺泡浸润影,排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭,AEIPF过去或现在诊断IPF,六、治疗,糖皮质激素,免疫抑制剂,肺移植,对症治疗,六、治疗,间质性肺疾病课件,IPF,的自然病程及结局个体差异较大，难以预测,41,IPF,患者的自然病程呈现异质性，患者可表现为缓慢渐进性病程，几年内病情稳定,部分患者病情进展较为迅速，经历一次或几次急性加重，进展为呼吸衰竭或死亡,1.Raghu G,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;183:788824,2.Ley B,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;183(4):431-440,3.Kim DS.Respiratory Research 2013,14:86,4.,中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2016;39,(,6,),：427-432.,急性加重,疾病开始,出现症状,确诊,死亡,疾病进展,亚临床期,诊断前,诊断后,时间,年,A,B,C,1,2,3,4,5,6,中位生存,2-3,年,呼吸困难、肺功能下降、,H,RCT,纤维化和蜂窝样改变程度、,6MWT,结果及动态变化,D,lco40%,预计值和,6MWT,时,S,pO2%88%,6-12m FVC,降低,10%,，,Dlco,降低,15%,预测死亡,IPF的自然病程及结局个体差异较大，难以预测41IPF患者的,AJRCCM,2011;183:788-824(modified),DISEASE PROGRESSION,TIME,NATURAL HISTORY OF IPF,RAPID PROGRESSION,SLOW PROGRESSION,STABLE,中位生存,2-3,年,呼吸困难、肺功能下降、,H,RCT,纤维化和蜂窝样改变程度、,6MWT,结果及动态变化,D,lco40%,预计值和,6MWT,时,S,pO2%88%,6-12m FVC,降低,10%,，,Dlco,降低,15%,预测死亡,AJRCCM 2011;183:788-824(mod,病 例,(,二）,患者，女性，,54,岁，家庭主妇,主诉：咳嗽、咳痰,4,月余。,患者,4,月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，无发热、胸痛，无盗汗、咯血等症状，未予重视。曾自行服用止咳药物治疗，效果差；,当地医院查痰抗酸涂片（,-,），血沉,40mm/h,，,TBAb,（,+,）；胸片示：考虑左上肺继发型肺结核。,病 例(二）患者，女性，54岁，家庭主妇,病 情 简 介,予左氧氟沙星片抗感染、止咳等治疗无缓解。,近,2,个月体重下降,2kg,。,既往体健、个人史、家族史无特殊。,查体：体温,36.8,，双侧颈部及锁骨上窝可触及多个肿大淋巴结，质韧，有一定活动度；双肺可闻及散在湿罗音。,病 情 简 介予左氧氟沙星片抗感染、止咳等治疗无缓解。,入院辅助检查,胸片：双肺炎症并多发小结节影,超声：双侧锁骨上窝肿大淋巴结,入院辅助检查胸片：双肺炎症并多发小结节影超声：双侧锁骨上窝肿,入院辅助检查,血常规：未见明显异常,生化：,CRP,：,6.9 mg/L,Pct,：,0.023ng/ml,，,ESR,：,46mm/h,，球蛋白：,40.6g/L,肝肾功能基本正常。,动脉血气：,pH 7.4,PO,2,82mmHg,PCO,2,48mmHg,。,尿常规：,RBC(+),，大便常规未见异常。,肿瘤标志物：,NSE 17.95ng/ml,痰涂片：未查到抗酸杆菌,。,肺功能：肺通气功能正常,肺弥散功能轻度不足。,入院辅助检查血常规：未见明显异常,CT,：双肺胸膜下可见散在多发斑片状、结节状影，纵隔、双侧肺门及锁骨上窝可见多发淋巴结，以纵隔淋巴结肿大为主。,CT：双肺胸膜下可见散在多发斑片状、结节状影，纵隔、双侧肺门,间质性肺疾病课件,1.,双肺门、纵隔内、双侧锁骨上下窝、胃小弯旁、肝门及上腹部腹膜后区见数量较多淋巴结增大，代谢增高，其中双肺门及纵隔内左右较对称。,2.,左肺尖见团片状高代谢病灶。,3.,左上肺尖后段、左下肺背段以及双肺外周带见数量相当多高代谢病灶。,3.,左侧第,10,侧肋及左侧髂前上棘见高代谢病灶。,1.双肺门、纵隔内、双侧锁骨上下窝、胃小弯旁、肝门及上腹部腹,结 节 病,sarcoidosis,结 节 病,病因和发病机制,不明病因,T,辅助细胞1/,T,辅助细胞2（,Th1/Th2）,失衡,自身免疫反应,病程：肺泡炎阶段非干酪性坏死肉芽肿形成间质纤维化,很多结节病患者肉芽肿炎症可以完全消散，主要因为,TH1,免疫反应有效地消除了未明抗原。,病因和发病机制 不明病因T辅助细胞1/T辅助细胞2（Th,病因和发病机制不明,遗传因素：,6,号染色体,M,HC,区域,环境因素：有报道未证实,免疫机制,T,辅助细胞1（,Th1）,自身免疫反应,非干酪性坏死肉芽肿,病因和发病机制不明遗传因素：6号染色体MHC区域,病 理,初发阶段为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎、累及肺泡壁和间质。,结节病的病理特点是,非干酪样坏死性类上皮肉芽肿,晚期：间质纤维化,病 理 初发阶段为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞,非干酪样坏死性类上皮肉芽肿,可见上皮样细胞聚集，其中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细胞。,结核肉芽肿：干酪样坏死,非干酪样坏死性类上皮肉芽肿可见上皮样细胞聚集，其中有多核巨噬,临 床 表 现,胸内结节病,肺门、纵隔淋巴及肺实质受累最为常见、约占90%以上。可表现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。,胸外结节病,眼：虹膜睫状体炎，角膜、结膜炎；,皮肤：结节性红斑、各种皮疹；,淋巴结：肿大；肝脾肿大；高钙血症等,临 床 表 现胸内结节病 肺门、纵隔淋巴及肺实质受累,间质性肺疾病课件,结节性红斑、各种皮疹；,结节性红斑、各种皮疹；,实验室和特殊检查,一 血液检查,活动进展期可有白细胞减少；贫血；血沉增快。近半数患者血清球蛋白增加白蛋白减少。血钙增高；血清碱性磷酸酶（,AKP）,增高。血清血管紧张素转换酶（,SACE）,增高,二 结核菌素试验,约2/3的结节病患者对5,IU,的,PPD,皮肤试验无反应或是呈弱反应。,三,Kveim,抗原试验,阳性率75%85%。因无标准抗原；应用受限。,实验室和特殊检查 一 血液检查 活动进展期可有白细胞减少；,实验室和特殊检查,四 支气管肺泡灌洗液检查,CD,4,+,、CD,4,+,/CD,8,+,比值明显增加。,五 活体组织检查,取皮肤病灶、淋巴结和经纤维支气管镜进行肺活检作病理检查，可获得诊断。,六 67,Ga,肺扫描,是诊断活动性结节病较为敏感的指标之一,其聚集程度能反映病变的活动性和范围；但无特异性。,实验室和特殊检查 四 支气管肺泡灌洗液检查,肺内病变的分期,两侧肺门淋巴结肿大,肺门淋巴结肿大；伴肺浸润,肺部浸润,纤维化,肺内病变的分期两侧肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大；伴肺浸润肺部,间质性肺疾病课件,诊断和鉴别诊断,（1）临床和胸部影像表现。,（2）组织活检证实或符合结节病。,（3）除外其他原因,累及范围、分期、活动性,诊断和鉴别诊断（1）临床和胸部影像表现。累及范围、分期、活动,诊断和鉴别诊断,（1）胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大（偶见单侧），伴或不伴肺内网状、结节状、片状阴影。必要时参考胸部,CT,进行分期。,（2）组织活检证实或符合结节病。,（3）除外其他原因,诊断和鉴别诊断 （1）胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿,结节病活动性的判定,（1）有活动：,起病急，临床症状明显，病情进展快，重要脏器受累，,SACE,活性增高；,免疫球蛋白增高或血沉增快。,BALF,中淋巴细胞分数和,CD4+/CD8+,比值明显增加。67,Ga,扫描阳性。,（2）无活动：,临床稳定或好转；上述客观指标基本正常。,结节病活动性的判定（1）有活动：起病急，临床症状明显，病,结节病需与下列疾病进行鉴别,肺门淋巴结结核：,淋巴瘤,肺门转移性肿瘤,其他肉芽肿性疾病,结节病需与下列疾病进行鉴别肺门淋巴结结核：,治 疗,糖皮质激素治疗,有效,最初剂量一般为泼尼松,40mg/d(0.5mg/kg.d)，2,周后减至30,mg/d，,此后每周减,5mg,至15,mg/d，,并维持6,-,8个月，以后每2,-,4周减2,.,5,mg/d。,总疗程一年或更长。,吸入激素对防止进行性肺损伤无效。,二 氯喹,适用于皮肤粘膜受损为主的结节病。,三 细胞毒制剂,用于糖皮质激素治疗效果不佳的患者。,治 疗糖皮质激素治疗 有效,预 后,伴结节性红斑的急性结节病（,Lofgren,综合征）一般可在数周到数月内自行缓解，预后良好。5,5,%,9,0%的,I,期结节病患者亦可自行缓解，,II,期的自然缓解率为,4,0%,-7,0%，,III,期则较少能自然缓解,10-20%,。,预 后 伴结节性红斑的急性结节病（Lofg,程,XX,，男，,71,岁,主诉：活动后气短、干咳近,5,月。,无发热，咳痰，咯血，心悸，胸痛等症状，于当地医院住院，查,CXR,：双肺纹理重，以中下肺为著，胸部,CT,：双肺弥漫程度不等的毛玻璃样改变，以胸膜下及双中下肺为著，纵隔淋巴结不大；考虑,“,间质性肺炎”,病例三,程XX，男，71岁病例三,1.,能否诊断为“间质性肺炎”？,2.,需要进行那些有关的检查？,1.能否诊断为“间质性肺炎”？,通气功能基本正常；肺弥散功能中度降低。,纤维支气管镜：抗酸菌阴性，瘤细胞阴性,左下叶背支取活检病理示支气管粘膜慢性炎，部分肺泡腔渗出和肺泡间隔纤维组织增生。,通气功能基本正常；肺弥散功能中度降低。,1,月初考虑,“,间质性肺炎,”,，予强的松,60mg qd,共,40,天，富露施,1#bid,共,2,周，患者症状无变化；,2-25,复查,CXR,：见右肺门旁高密度渗出影内有空洞形成，余无改变。遂将强的松减量为,10mg tid,，并服中药治疗。,3-15,出现发热，体温,37.4,，无畏寒，寒颤，咳痰等不适。查血常规：,WBC8.1X10,9,/L,，,NEUT 81.6%,，,ESR50 mm/1stHr,，,1月初考虑“间质性肺炎”，予强的松60mg qd 共40天，,胸部,CT,：见双肺弥漫毛玻璃样改变及高密度渗出影较前有所加重，右肺下叶背段有一直径约,2.5cm,厚壁空洞，壁厚不均，洞内似有低密度影，无液平。左肺上叶靠近心包处有一团块影，边界不清，内有支气管充气征，纵隔淋巴结无明显增大。,胸部CT：见双肺弥漫毛玻璃样改变及高密度渗出影较前有所加重，,当地医院考虑,“,肺部感染,”,，加用可乐必妥,0.3 qd,共,6,天，患者症状无改善，为进一步诊治收入我院。,入院时仍强的松,20mg qd,既往史：对青霉素过敏史。,个人史：吸烟,10,年，每天,20,支，已戒,10,年。,查体：,T37,，浅表淋巴结未触及。无杵状指，双中下肺呼吸音低，可及吸气末爆裂音，心率,80,次,/,分，律齐，,P2,A2,。余（）,当地医院考虑“肺部感染”，加用可乐必妥0.3 qd共6天，患,诊断？,下一步检查？,治疗？,诊断？,间质性肺疾病课件,肺泡蛋白沉积症,(,Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP),肺泡蛋白沉积症,肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质，,此物质富含磷脂。不会刺激肺泡产生炎症过程，肺纤维化极其轻微。,病因未明，,1958年,Rosen,等作为独立疾病报道经肺活检及尸解证实27例，有病理学家认为可能是由于环境因素所致。,病理学特征：,肺泡内充满过碘酸雪夫(,PAS),反应阳性的蛋白样物质，,含有大量的脂质。,临床特点：,起病初期发热，继之间歇期，继而气促、咳嗽、咳痰,胸部影像学特征性改变：,双肺野呈现,“,网眼,”,状及,“,地图,”,样改变,肺泡蛋白沉积症(,PAP),概况,肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质,碎石路征,crazy-paving,双肺斑片阴影，磨玻璃影呈边界清楚的地图样分布，其间可见网格状影（碎石路征,crazy-paving），,网格影大小一致、均匀、边缘光滑。,碎石路征 双肺斑片阴影，磨玻璃影呈边界清楚的地图样分布，其间,BALF,BALF,支气管肺泡灌洗：,经支气管镜：每次20004000,ml,分肺段进行,全肺灌洗：经,Carlens,双腔管，总量1012,L，,合并症：气体交换障碍，,肺活量减少，,灌注生理盐水流入对侧肺，,肺不张，,低血压，,液气胸，,支气管痉挛，,肺炎,肺泡蛋白沉积症,PAP-,治疗,支气管肺泡灌洗：肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗,肺泡蛋白沉积症,PAP-,治疗,肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗,间质性肺疾病课件,GM-CSF,缺乏者可用,GM-CSF,替代治疗,骨髓移植,胰蛋白酶雾化液,肝素及乙酰半胱氨酸,肺泡蛋白沉积症,PAP-,治疗,GM-CSF缺乏者可用GM-CSF替代治疗肺泡蛋白沉积症 P,于右下叶基底段取活检及,BALF,送病理（,PAS,染色）：（肺泡灌洗液）可见成片粉染蛋白样物质，特染,D-PAS(+),符合肺泡蛋白沉积症；,考虑肺泡蛋白沉积症继发肺部真菌感染可能性大，将强的松逐渐减量，伏立康唑口福。,目前诊断：肺泡蛋白沉积症,继发肺真菌感染,于右下叶基底段取活检及BALF送病理（PAS染色）：（肺泡灌,其它弥漫性间质性肺疾病,1.结缔组织病所致肺间质疾病,2.药物性肺间质病,3.组织细胞增多症,X,4.,慢性嗜酸细胞性肺炎,5.肺出血肾炎综合症,6.特发性肺含铁血黄素沉着症,7.外源性过敏性肺泡炎,其它弥漫性间质性肺疾病1.结缔组织病所致肺间质疾病,韦格内肉芽肿,是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。,典型表现为呼吸道、肺病变及肾小球肾炎的,“,三联征,”,；,血清抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA）,阳性对诊断有意义。,胸部,X,线可表现为肺内多发浸润或结节影，呈多变性，其内可出现空洞，继发感染可形成肺脓肿。,治疗的主要方法是应用糖皮质激素和免疫抑制剂,。,韦格内肉芽肿 是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。,WG,WG,特发性肺含铁血黄素沉着症,临床表现:,反复发作的咳嗽，气促，咯血和继发性缺铁性贫血。主要见于儿童，成人仅占,20%,。,急性发作期,症状主要由肺出血所致，患者可有咳嗽，咯血，呼吸困难，苍白，心悸，发绀等。,慢性期,可表现为贫血、乏力、咳嗽、咯血、低热，并可见杵状指和脾肿大。病情反复发作可致肺纤维化及肺心病。,肺功能,多呈限制性通气功能障碍；,胸部影像,急性期多为双肺野弥漫小斑点状阴影，或广泛间质性肺炎的所见。以肺门周围和中下野为多，可融合成大片或絮状阴影。慢性病例呈广泛纤维化影像。,特发性肺含铁血黄素沉着症 临床表现:反复发作的咳,双肺野弥漫小斑点状阴影,双肺野弥漫小斑点状阴影,朗格汉斯细胞组织细胞增生症,特点：,本病亦称,嗜酸性肉芽肿,或,组织细胞增多症,X,；,树突细胞转化而成的朗格汉斯细胞形成肉芽肿；侵入肺、骨骼等部位引起此病。,临床表现：,20-40,岁男性患者多见；常有重度吸烟史。部分患者可见骨骼（长骨、颅骨；下颌骨）的灶状破坏。常并发气胸；少数合并尿崩症。,胸部影像：,可见肺野内边缘模糊的网状、片状密度增高影；其间有泡性肺气肿所致的小透亮区。也可见弥漫性散在结节影。,治疗：,糖皮质激素和细胞毒药物有一定疗效。,。,朗格汉斯细胞组织细胞增生症 特点：本病亦称嗜酸性肉芽肿,肺朗汉斯细胞组织细胞增生症,20-40,岁男性，重度吸烟,部分骨骼（长骨、颅骨；下颌骨）的灶状破坏。,常并发气胸；,少数合并尿崩症。,多发管壁厚薄不等的不规则囊腔，早期多伴细支气管周围结节,主要分布上中肺,戒烟,+,糖皮质激素,肺朗汉斯细胞组织细胞增生症 20-40岁男性，重度吸烟,肺淋巴管平滑肌瘤病,罕见,育龄妇女,进行性呼吸困难、反复气胸、乳糜胸,大小不等薄壁囊腔弥漫分布,无特效治疗,雷帕霉素,肺移植,肺淋巴管平滑肌瘤病罕见,嗜酸性粒细胞肺炎,慢性嗜酸性粒细胞肺炎,(CEP),30,40,岁，女性多见（,2,倍）高加索人，,1/3,1/2,过敏性鼻炎或鼻息肉等病史，,2/3,作性哮喘或有其他呼吸道症状。,2,6,个月，甚至超过,1,年,、夜间大量出汗，中度体重下降，咳嗽，有少许黏痰，约有,2/9,患者少量咯血，病人最后发展为渐进性的呼吸困难，与发作性哮喘有关。少数病人表现为急性严重的呼吸衰竭或,ARDS,肺部嗜酸粒细胞为主的浸润,嗜酸性粒细胞肺炎慢性嗜酸性粒细胞肺炎(CEP)肺部嗜酸粒细,XX,，男，,31,岁，农民,主诉：气促、呼吸困难,10,天。,翻晒稻草后出现气促、呼吸困难，咳痰，无发热，咯血，心悸，胸痛等症状,病例四,XX，男，31岁，农民病例四,过敏性肺炎,hypersensitivity,pneumonitis,外源性过敏性肺泡炎,Extrinsic allergic alveolitis,过敏性肺炎hypersensitivity pneumon,一、概念,Extrisic allergic alveolitis,或,Hypersensitivity pneumonitis:,易感个体,反复吸入,有机粉尘抗原,后诱发的,免疫反应,而引起的,肺部疾病,；,以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变，呈,细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出；,典型临床表现为,接触相应抗原,4-6,小时,后出现发热，咳嗽和呼吸困难，脱离抗原数天或数周缓解；,但是多数呈隐性发作,，,无症状者,10-40%,。,慢性可导致不可逆的肺纤维化。,一、概念Extrisic allergic alveolit,二,病因,1.,有机抗原,微生物孢子，生长于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣，空调，湿化器,动物蛋白，鸟（鸽子和鹦鹉等）,2.,无机抗原,低分子量化合物，某些药品,二病因1.有机抗原,3.,易患因素,职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工）,污染的中心供暖气和湿化器,嗜好（养鸟，鸽子）,粉尘抗原颗粒：,嗜热放线菌孢子：湿度,35-50%,，温度,50-60,0,C,数量：霉干草,160010,6,孢子,/m,3,，吸入,7.510,5,/min,大小：,5,m,3.易患因素职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工）,临 床 表 现,一,急性型,吸入抗原后48,H，,出现全身倦怠，恶寒，发热，同时伴有干咳和呼吸困难。查体两肺可闻及捻发音，重症可有发绀。脱离抗原后12,h,左右，大部分病例的上述症状开始缓解，有的病例症状可持续一周以上。,二 亚急型,一般由急性发展而来，咳嗽及吸呼困难持续，可有发绀。症状可持续数日或数周，主要由未能脱离吸入性抗原所致。,三 慢性型,发病较隐袭，轻度咳嗽，可有少量痰液，多数病例常被诊为急、慢性支气管炎。气短进行性加重，甚至不能参加劳动，发展为慢性肺间质纤维化。杵状指（趾）少见。,临 床 表 现,实验室和特殊检查,一、血液检查,急性型患者外周血中性粒细胞和淋巴细胞常升高；血沉加快；,C,反应蛋白和类风湿因子可阳性；血清免疫球蛋白亦可升高。,二、肺功能检查,肺活量、,FEV1.0，PaO2,降低，肺弥散功能降低；慢性型肺活量明显降低，并有不可逆性的,限制性通气和弥散功能障碍。,三、支气管肺泡灌洗,BALF,中细胞总数增加，,淋巴细胞增高,为主；主要是,T,淋巴细胞；在,T,淋巴细胞中多数为抑制性,T,细胞（,CD8+）,故,CD4+/CD8+,常小于1。,四、特异性抗体检查,五、抗原皮肤试验,实验室和特殊检查 一、血液检查 急性型患者外周血中性粒细胞,实验室和特殊检查,六、胸部影像学,磨玻璃样改变，粟粒样阴影,间质性病变的影像。,急性发作时很似肺水肿的,X,线改变，两侧出现多数腺泡状，边缘模糊的小圆形影像，全肺野可见到微小的点状或条状影。,慢性经过或反复发作病例,弥漫性肺间质纤维化的,X,线特征，甚至出现蜂窝样阴影。,实验室和特殊检查,EAA,的胸片示双肺细网和网结节样变,CT,示细支气管周围小叶中心性模糊结节影，伴管壁增厚，弥漫性小叶分布的磨玻璃样变,EAA的胸片示双肺细网和网结节样变CT示细支气管周围小叶中心,鉴别诊断,1.,急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热,病毒性肺炎（包括,CMV,HIV,），支原体肺炎，细菌性肺炎，肺结核,AIP,，急性药物反应，,BOOP,2.,急性表现有时需与哮喘，,ABPA,鉴别,3.,慢性表现为呼吸困难，结节,/,网织结节，肺纤维化,肺,TB,，结节病，,IPF,鉴别诊断1.急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热,治 疗,呼吸困难、发绀者应予,吸氧,。,抗生素,可酌情使用；以防继发感染；,糖皮质激素治疗：,重症和亚急性肺泡炎伴明显症状和肺功能损害的病例；对已形成的纤维化；蜂窝肺无效。,治 疗,肺间质疾病的概念,interstitial lung disease,ILD,是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常,又,称作弥漫性实质性肺疾病（,diffuse parenchymal lung disease,DPLD）,肺间质疾病的概念 interstitial lung d,Diffuse Parenchymal Lung Diseases/Interstitial Lung Disease,(DPLD/ILD),已知原因：,药物、,CTD,、粉尘、放射 等,肉芽肿性疾病：,结节病等,其他：,LAM,、,PLCH,、,EP,等,特发性间质性肺炎,(IIP),ATS/ERS statement:AJRCCM 2002;165:277,特发性肺纤维化（,IPF/UIP）,非特异性间质性肺炎（,NSIP）,隐原性机化性肺炎（,COP）,淋巴细胞间质性肺炎（,LIP）,脱屑型间质性肺炎（,DIP）,急性间质性肺炎（,AIP）,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（,RBILD）,Diffuse Parenchymal Lung Disea,间质性肺疾病课件,DPLD/ILD,肉芽肿疾病,结节病、,LCH,胶原血管疾病,肺肾综合征,吸入因素,职业（有机无机）,环境（包括家居）,气体蒸汽气溶胶,爱好鸟宠物,遗传因素,家族性,IPF,结节性硬化,神经纤维瘤病,代谢储存病,某些特异性疾病,PAP,癌性淋巴管炎,LAM/IPH,肺静脉阻塞性疾病,医源性（药物放射）,特发性间质性肺炎（,IIP）,感染,病毒,非典型病原体,PCP,继发于其他系统疾病,：消化、肾脏、血液等,DPLD/ILD肉芽肿疾病胶原血管疾病吸入因素遗传因素某些特,谢 谢,谢 谢,