血管通路建立课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,血 管 通 路 建 立,此PPT下载后可自行编辑修改,医之为道大矣，医之为任重矣。,血 管 通 路 建 立此PPT下载后可自行编辑修改医之为道大,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,中心静脉临时导管置管术,1.,经皮颈内静脉置管术,2.,经皮股静脉置管术,3.,经皮锁骨下静脉置管术,中心静脉长期导管置管术,自体动静脉内瘘成形术,移植血管搭桥造瘘术,中心静脉临时导管置管术,中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、,双腔,和三腔导管。,导管置入的部位有,颈内静脉、股静脉,和锁骨下静脉。,中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双,适应证,有透析指征的急性肾损伤。,急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗。,有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。,内瘘成熟前需要透析的患者。,内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。,腹膜透析、肾移植患者需临时血液透析。,其它原因需临时血液净化治疗。,适应证有透析指征的急性肾损伤。,禁忌证,无绝对禁忌证,相对禁忌证为：,广泛腔静脉系统血栓形成。,穿刺局部有感染。,凝血功能障碍。,患者不合作。,禁忌证 无绝对禁忌证,术前评估,患者能否配合。,是否有可以供置管用的中心静脉。,根据条件选择患者的体位和穿刺部位。,必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。,操作可在手术室或治疗室内进行。,操作应由经过培训的专业医生完成。,术前评估患者能否配合。,器材及药物,穿刺包（包括穿刺针，引导丝，扩张器，刀片，纱布，注射器，导管，肝素帽，敷料等）,利多卡因针,肝素盐水,消毒液：,碘伏,器材及药物穿刺包（包括穿刺针，引导丝，扩张器，刀片，纱布，注,操作方法,体位：头低仰卧位,定位：,B,超定位；盲穿定位,消毒铺巾，戴无菌手套,肝素盐水冲洗导管及穿刺针,局部浸润麻醉,采用穿刺针从穿刺点进针，边进针边回抽，穿入静脉后有静脉血液抽出。,固定穿刺针并送入导引丝，,注意插入引导丝困难时，不可强行插入。,操作方法体位：头低仰卧位,应用扩张器沿引导丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。,插入导管：沿引导丝插入中心静脉。,抽出引导丝。,分别检查导管各腔血流是否通畅。,用,0.2,0.4mg/mL,肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。,将导管缝合固定到皮肤上。,局部行无菌包扎。,应用扩张器沿引导丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。,导管拔除指征,导管有严重感染，不能控制。,导管失去功能，如血流量低。,导管内有血栓形成并不能抽出。,导管周围出血不止，压迫也不能止血。,有新的血管通路或不需要透析者。,导管拔除指征,导管拔出方法,导管局部消毒。,术者戴无菌手套。,取无菌剪刀，将固定导管的缝合线剪开。,颈内静脉或锁骨下静脉置管拔管时，患者应取卧位。,拔除导管。,局部,压迫止血,。,导管拔出方法,经皮颈内静脉置管术,经皮颈内静脉置管术,适用范围,见中心静脉临时导管置管术；,但,有明显充血性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术。,适用范围见中心静脉临时导管置管术；,优点,颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。,颈内静脉压力较低，容易压迫止血。,血栓形成和血管狭窄发生的机会少。,优点颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。,缺点,穿刺时对体位要求较高。,不够美观、影响头部活动。,缺点,操作方法,体位：以右侧为例，去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位,10,15,。,定位：,B,超定位；盲穿定位,常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用,0.5,1%,利多卡因行穿刺点局麻。,肝素盐水冲洗导管及穿刺针,穿刺针与皮肤冠状面呈,30,45,，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。,固定穿刺针并送入导引丝，,注意插入引导丝困难时，不可强行插入。,操作方法体位：以右侧为例，去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄,应用扩张器沿引导丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。,插入导管：沿引导丝插入中心静脉。,抽出引导丝。,分别检查导管各腔血流是否通畅。,用,0.2,0.4mg/mL,肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。,将导管缝合固定到皮肤上。,局部行无菌包扎。,建议置管后行胸部,X,摄片，了解导管位置。,应用扩张器沿引导丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。,定位,-,前路法,定位胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结,/,甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开,0.5,1.0cm,。,进针针干与皮肤冠状面呈,30,45,角，针尖指向同侧乳头,胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。,此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。,定位-前路法,定位,-,中路法,定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘,3,5cm,。颈总动脉前外侧。,进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方,1,1.5cm,进针。针干与皮肤呈,30,45,，针尖略偏外。,此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。,定位-中路法,定位,-,后路法,定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下,1/3,交点作为进针点（锁骨上缘,3,5cm,）。,进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。,定位-后路法 定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 交点作为进,注意事项,颈内静脉穿刺并发症相对要多，应充分沟通；,如患者曾行同侧静脉插管，可行血管超声定位。,颈内静脉穿刺对体位要求较高；,穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，应注意鉴别心衰及低氧血症患者；,当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进入不要太深；,避免同一部位反复穿刺；,如穿刺针误入动脉或难以确定是否静脉，应拔出穿刺针；,穿入动脉需压迫,20,分钟左右，确认无出血后再继续穿刺，但建议改换其它部位。,注意事项颈内静脉穿刺并发症相对要多，应充分沟通；,并发症及处理,出血或血肿,，局部压迫,;,误穿动脉,立即拔出穿刺针，指压,20,分钟,;,气胸及血气胸,：,1,）原因,:,患者不配合,;,胸廓畸形，胸膜有粘连,;,穿刺点过低。,2,）临床表现,:,局限气胸，可无症状，自行闭合。,呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。,3,）预防及处理,:,防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处理。,并发症及处理出血或血肿，局部压迫;,空气栓塞,：少见，但可致命。,1,）临床表现：突发呼吸困难,、缺氧。,2,）诊断,:,心尖部可闻及水轮样杂音,;,超声波检查有助于诊断,;,应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心梗和心包填塞鉴别。,3,）处理,:,左侧头低位,;,经皮行右心房或右心室穿刺抽气,;,呼吸循环支持，高浓度吸氧。,空气栓塞：少见，但可致命。,感染,1,）临床表现,:,出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中,;,局部压痛和炎症反应,;,白细胞数增高，血培养确诊。,2,）处理,:,严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应用抗生素治疗。,感染,心律失常,1,）原因：导丝插入过深或导管过长。,2,）临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。,3,）预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管,;,操作可在心电监护下进行。,心律失常,窒息,1,）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。,2,）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。,3,）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。,窒息,导丝断裂或导丝留在血管内,1,）原因：操作不当，或患者配合不当。,2,）处理：请血管介入科或血管外科协助解决。,导丝断裂或导丝留在血管内,经皮股静脉置管术,经皮股静脉置管术,适用范围,操作较容易；,卧床及全身情况较差者。,锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。,无需长期留置导管或即插即用者。,插管后需紧急透析者。,适用范围操作较容易；,优点,操作简单、安全。,适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。,优点操作简单、安全。,缺点,邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。,易误穿入股动脉。,导管易折，且不易固定。,下肢体活动相对受限。,缺点,操作方法,腹股沟穿刺处常规备皮。,体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展,45,，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。,穿刺点选择腹股沟韧带下,2,3cm,，股动脉内侧,0.5,1cm,处。,其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。,操作方法腹股沟穿刺处常规备皮。,注意事项,术前充分沟通；,如患者血管条件差，可在超声引导下操作；,定位欠清晰或术者不熟练，可予,5ml,注射器探查。,穿刺针穿入血管后如见暗红色血液，应鉴别心衰及低氧血症患者；,如穿刺针误入动脉或难确定是否静脉，则应拔出穿刺针；,导丝进入过程中如遇阻力切勿强行推进；,扩皮器扩皮时动作应轻柔，避免将导丝压折。,插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管。,注意事项术前充分沟通；,中心静脉长期导管置管术,中心静脉长期导管置管术,适应证,肢体血管条件差，无法建立内瘘患者。,心功能较差不能耐受内瘘分流的患者。,部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。,病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。,适应证肢体血管条件差，无法建立内瘘患者。,禁忌症,无绝对禁忌症,手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。,患者不能配合，不能平卧。,患者有严重出血倾向。,患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。,既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。,禁忌症无绝对禁忌症,器材及药物,静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。,缝合包、方纱，棉垫。,其它同中心静脉临时导管置管术。,器材及药物,操作步骤,操作一般在手术室进行，可在超声引导下或在放射介入科进行；,患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。,术者戴帽子、口罩、穿手术衣，穿刺区局部消毒，戴无菌手套,铺无菌巾单。,同经皮颈内静脉置管术，将引导丝留在颈内静脉内，拔出穿刺针。,于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内,1,2cm,处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第,3,、,4,肋间。,操作步骤操作一般在手术室进行，可在超声引导下或在放射介入科进,用,0.5%,1%,利多卡因局麻后，于出口处皮肤切,2cm,左右的小口，沿切口向上、分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做一,2cm,切口。,用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调,整长期管,cuff,的位置于离出口,1,2cm,处的皮下。,沿导丝送入扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置入带芯的撕脱鞘。,拔出导丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进入血管。,用0.5%1%利多卡因局麻后，于出口处皮肤切2cm左右的小,沿撕脱鞘腔置入长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入，注意避免导管打折。,注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。,X,线下检查留置导管的末端位置，正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。,肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽。,缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料加压包扎。,沿撕脱鞘腔置入长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入，,注意事项,基本与临时性静脉置管相同，需特殊注意：,1,、如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入科进行操作。,2,、选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角度大，撕脱鞘不要全部进入体内以免损伤静脉壁。,3,、皮肤切口应足够大，包括皮肤全层和皮下组织，已减少鞘管针通过皮肤及皮下组织的阻力，避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。,4,、沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进入血管内造成空气栓塞。,5,、应避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。,注意事项基本与临时性静脉置管相同，需特殊注意：,感谢观看,感谢观看,