心律失常室速和室上速的鉴别课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心律失常,室上性心动过速及室性心动过速的鉴别,1,ppt课件,心律失常1ppt课件,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,三、,室性心动过速,二、,室上性心动过速,一、,心律失常概述,四、,鉴别要点总结,2,ppt课件,点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录三、室性,心律失常概述,3,ppt课件,心律失常概述3ppt课件,心肌细胞,首先，心肌细胞分为：,工作细胞,-,包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性。,自律细胞,-,具有,自动产生节律,的能力,（自律性）,，也具有兴奋性和传导性。这些特殊分化的细胞同时组成了特殊的,传导系统,，包括窦房结、心房传导束、房室结（房室交界区）、房室束和浦肯野纤维。,4,ppt课件,心肌细胞首先，心肌细胞分为：4ppt课件,5,ppt课件,5ppt课件,心律失常形成机制,（一）,冲动形成异常,自律性异常：窦性心律失常、病态窦房结综合征、异位心律形成,触发活动：震荡电位、早期后除极、延迟后除极、延迟复极,6,ppt课件,心律失常形成机制（一）冲动形成异常6ppt课件,自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交界性逸搏,7,ppt课件,自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交界性逸搏7,R on T,尖端扭转型室速,8,ppt课件,R on T尖端扭转型室速8ppt课件,9,ppt课件,9ppt课件,心律失常形成机制,（二）,冲动传导异常,激动传导减慢：心肌的绝对不应期或相对不应期的病理性延长，也可两者均延长：如窦房阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等,激动传导异常：,折返形成，,折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制,10,ppt课件,心律失常形成机制（二）冲动传导异常10ppt课件,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,折返激动,形成三要素,单向阻滞,双轨途径,缓慢传导,11,ppt课件,点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本折返激动单向,双轨途径,12,ppt课件,双轨途径12ppt课件,单相阻滞,13,ppt课件,单相阻滞13ppt课件,缓慢传导,其中，,为慢路径；,为快路径。心房传导遭遇快路径的据对不应期，而慢路径已脱离绝对不应期,14,ppt课件,缓慢传导其中，为慢路径；为快路径。心房传导遭遇快路径的据,15,ppt课件,15ppt课件,室上性心动过速,16,ppt课件,室上性心动过速16ppt课件,传统概念,以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速,-,看不清,P,波，窄,QRS,，,R-R,整齐，频率大于,160,次,/,分。,以前，常把频率在,160,次,/,分以上，窄,QRS,、,R-R,整齐，看不清,P,波的统称阵发性室上性心动过速。看清,P,波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。,17,ppt课件,传统概念以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速-,新概念,现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！,随着电生理研究进展。目前把频率符合的,R-R,整齐的窄,QRS,心动过速，都列入这个诊断范围。如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速,其中房室结内折返性心动过速（,AVNRT,）与房室折返性心动过速（,AVRT,）占,80%,18,ppt课件,新概念现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”,阵发性室上性心动过速的定义,阵发性室上性心动过速（,paroxysmal supraventricular achycardia;PSVT,）,系指激动源于,希氏束分支以上部位,的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常,19,ppt课件,阵发性室上性心动过速的定义阵发性室上性心动过速（paroxy,临床及心电图表现,呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）,QRS,波群呈“室上性”，有时可见逆行,P,波，,若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。,心率快而规则，一般为,160,220,次,/,分。少数,160,次,/,分或,220,次,/,分。,20,ppt课件,临床及心电图表现呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定,室上性阵发性心动过速发生室内差异性传导，或原有束支阻滞或预激综合征，均可使,QRS,波群增宽，畸形，酷似室性阵发性心动过速,21,ppt课件,室上性阵发性心动过速发生室内差异性传导，或原有束支阻滞或预激,宽,QRS,心动过速,1.,室性心动过速,2.,室上性心动过速伴室内传导异常,3.,预激性心动过速（较少见）,22,ppt课件,宽QRS心动过速1.室性心动过速22ppt课件,宽,QRS,心动过速,宽,QRS,心动过速是临床上常见的危急症之一，也是心电图诊断的难点、热点。系指,QRS,波群宽大畸形（时间,0.12s,）、频率,100bpm,的心动过速,分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。单形性宽,QRS,心动过速按起源部位可分为,室性心动过速,（起源于希氏束以下，约占,80%,）和,室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性传导,（约占,15%,）、,预激,（约占,5%,）及不定型心室内传导阻滞等。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。,23,ppt课件,宽QRS心动过速宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也,下列,ECG,特征支持室上速,1.,无,器质性心脏病，反复发作，年轻人，患病时间久，电轴在正常范围,2.,宽,QRS,波前有,相关,P,波或其后有,P,波,，,R-P110ms,，,R-R,间期绝对规则，差异,0.04s,3.,原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激，其,QRS,波形与心动过速发作时,QRS,波,一致,4.,心动过速时伴有房室传导阻滞,24,ppt课件,下列ECG特征支持室上速1.无器质性心脏病，反复发作，年轻人,5.,伴束支传导阻滞时,RBBB,图形伴以下表现（,常见,）,:,a.V,1,呈,rsR,型；,b.,起始向量与窦律时一致；,c.V,6,导联有小,q,波呈,qRS,型；,d.QRS,波宽,0.12s,；,LBBB,图形伴以下表现：,a.QRS0.14s,；,b.rS,间期,100,次,/min,）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过,100,次,/min,，并可发生血流动力学状态的恶化，,可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性,猝死,，需要积极治疗,。,36,ppt课件,室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导,心电图改变,(1),室性期前收缩：连续,3,次以上室性期前收缩、,QRS,波宽大畸形、婴儿,QRS,时间可不超过,0.08s,，心室率,150,250,次,/min,(2),可见窦性,P,波,：,P,波与,QRS,波各自独立呈,房室分离,，,心室率 快于心房率,(3),可出现,室性融合波及心室夺获,37,ppt课件,心电图改变37ppt课件,下列,ECG,特征支持室速,1.,有,器质性心脏病（心梗后宽,QRS,波群心动过速 多为室速）,2.,房室分离,：室速发作时，室率,房率，,P,波与,QRS,波无关。故心动过速时存在房室分离是诊断 室性心动过速的,有力,佐证，特异性强而敏感性差，文献报道仅,50%,左右的室速存在房室分离现象,3.,心室夺获,：室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个,室上性,QRS,波，其前有,相关,P,波，且,P-R,间期,0.12s,。,4.,室性融合波,：室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位搏动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态,介于室上性与室性之间,，融合波的,P-R,间期正常或略短，其出现率仅,5%,左右。,38,ppt课件,下列ECG特征支持室速 1.有器质性心脏病（心梗后宽Q,心室夺获,39,ppt课件,心室夺获39ppt课件,食道电生理检查对宽,QRS,波群心动过速的鉴别：,1.,心动过速时食管导联心电图呈,房室分离者为,室速,2.,宽,QRS,波群心动过速时食管示室房,1:1,传导者，可行心房刺激，若夺获心室的,QRS,波群变窄或变成另一种图形者为室速，未变者为室上速。,40,ppt课件,食道电生理检查对宽QRS波群心动过速的鉴别：1,体表心电图不易鉴别室速和室上速时,41,ppt课件,体表心电图不易鉴别室速和室上速时41ppt课件,食道心电图可鉴别室速,42,ppt课件,食道心电图可鉴别室速42ppt课件,1.,室速时,QRS,波群,QRS,电轴位于,-90,-180,之间（又称,无人电轴,）,V,1,-V,6,都,出现正向或负向,QRS,波,RBBB,图形伴以下之一,:,a.QRS,波宽,0.14s;,b.V,1,导联呈单向或双峰波，伴,RR,（又称,兔耳征，,前耳大于后耳）或电轴左偏及,V,6,R/S0.16s,b.V,1,导联,R,波,0.03s,c.V,6,导联出现任何,Q,波,d.QRS,波起点至,S,波尖低部（又称,RS,间期）,0.06s,e.V,1,或,V,2,导联,S,波下降支出现切迹,f.,电轴右偏,43,ppt课件,1.室速时QRS波群 QRS电轴位于-90-180之,胸导联都是负向波,44,ppt课件,胸导联都是负向波44ppt课件,其他证据,2.QRS,波形态与窦律时室性期前收缩,一致,3.R-R,间期,基本规则,，差异,0.14s,2.,电轴左偏超过,-300,3.,房室分离与室性夺获,4.V,1,呈,RS,或,RSr,5.V,6,呈,qR,或,QS,型，,R/S1,室上速伴室内差异传导,:,QRS,时间,1,提示室上速，,Vi/Vt1,提示室速。,52,ppt课件,新4步法、若发现房室分离，则诊断室速。否，转下一步；,Lown,分级,级：无室性期前收缩,级：偶发，每小时少于,30,次或每分钟少于,1,次,级：频发，每小时多于,30,次或每分钟多于,6,次,级：多源性室性期前收缩,A,级：成对的室性期前收缩，反复出现,B,级：成串的室性期前收缩,(,三个或三个以上室性早搏,),反复出现,级：期前收缩的,R,波落在前一个窦性激动的,T,波上,RonT,，,（,R-V/QT,1.0,）,53,ppt课件,Lown分级级：无室性期前收缩53ppt课件,Lown,分级系统对急性心肌梗死室早危险性的评估具有一定的实用价值,54,ppt课件,Lown分级系统对急性心肌梗死室早危险性的评估具有一定的实用,利用室早诊断心肌梗死技巧,1.,主波向上的室早之前有一起始的,q,波，,不论,q,的振幅如何,均可提示心梗,2.,室性早搏的,ST,段抬高，,ST,段方向,与主波方向,一致，可呈弓背状或斜形抬高,3.,室早的,T,波变尖、两支对称,，可能是,最早,或,唯一,提示心梗的征象,55,ppt课件,利用室早诊断心肌梗死技巧1.主波向上的室早之前有一起始的q波,讨论,本图录自,1,例,45,岁男性患者，在职工人,因心悸,2,小时来院急诊记录本心电图,56,ppt课件,讨论本图录自1例45岁男性患者，在职工人56ppt课件,心电图解析与诊断,1.,呈宽形,QRS,波心动过速；,2.V1V6,导联呈同向性,R,形波。,3.,仔细分析,aVR,导联第,4,个心室波前有一,P,波，此为房室分离表现，结合多导联有心室夺获或心室融合波图形，故本例可确诊为室性心动过速。,提示：胸导联呈同向性正向波除室性心动过速外亦可见于,左后旁道前传的房室折返性心动过速,，故须加以鉴别。,仔细分析本例心图，各导联均有房室分离表现，故可确诊为室速,。,57,ppt课件,心电图解析与诊断1.呈宽形QRS波心动过速；57ppt课件,58,ppt课件,58ppt课件,59,ppt课件,59ppt课件,60,ppt课件,60ppt课件,61,ppt课件,61ppt课件,62,ppt课件,62ppt课件,