重症肺炎1详解课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肺炎病例分享,1,重症肺炎病例分享1,大纲,案例的一般情况,病史信息,辅助检查,ICU,诊疗过程,案例总结,大纲案例的一般情况病史信息辅助检查ICU诊疗过程案例总结,案例的一般情况,叶XX，男，78岁，于2015年10月21日入院,主诉：反复咳嗽咳痰伴气促20余年，加重3天，高热昏迷3小时,既往史：COPD病史20余年，多次在我院住院治疗，长期服用激素，高血压病史20余年，血压控制不佳,查体：BP：65/34mmHg，昏迷，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音，心界不大，心率144次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹胀，肠鸣音消失，生理反射存在，病理反射未引出,3,案例的一般情况叶XX，男，78岁，于2015年10月21日入,辅助检查,血常规：WBC 35.49*109/L，NEUT 93.8%,PCT：44.08ng/ml，hsCRP 449.747mg/L,血气分析：PH 7.224，PO2 79.7mmHg，PCO2 56.7mmHg，Lac 3.2mmol/L，BE-5.1,凝血：PT 26.3s，INR 2.47R，FIB 5.3g/L，APTT 58.8s，D-Dimer 5190.0ug/L,肝功：ALT 229.0U/L，AST 303.0U/L，TP 65.4g/L，ALP 34.0U/L，ALB 32.2g/L,肾功：BUN 16.61mmol/L，Cr 394.0umol/L,G试验：定量 225.5pg/ml，内毒素定量 8.55pg/ml,4,辅助检查4,辅助检查,胸片：,1.,慢性支气管炎并双肺炎症，部分纤维化改变，左肺为著，左侧胸膜增厚、粘连；,2.,左肺门模糊,肺部,CT,：双肺多发感染，以右肺上叶为著，伴局部实变，左肺上叶舌段、右肺中叶部分为慢性炎症纤维灶，左肺上叶兼后段少许陈旧性结核灶，双侧胸腔少量积液。,心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞,5,辅助检查胸片：1.慢性支气管炎并双肺炎症，部分纤维化改变，左,ICU,治疗经过,诊断：1.多脏器功能障碍综合征 2严重脓毒血症 3.重症肺炎 4.急性呼吸窘迫综合征 5.慢性阻塞性肺疾病急性发作,危险因素：老年患者，既往有慢阻肺、高血压病史，长期口服激素，入院前有高热、意识障碍。,6,ICU治疗经过诊断：1.多脏器功能障碍综合征 2严重脓毒血症,治疗方案,10,月,21,日：机械通气，去甲肾上腺素维持血压，泰能1.0 q8h+拜复乐0.4 q12h抗感染，氢化可的松100mg q8h抑制炎症反应，纤支镜治疗，留取痰送细菌培养。,10,月,22,日机械通气下患者呼吸平顺，Spo296%，发热，T:39.0,WBC,40.30*10,9，,NEUT 93.8%，,考虑感染未控制，增加斯沃0.6g q12h抗感染，科赛斯50mg qd预防真菌感染。患者入院后尿少，考虑存在心衰及肾功能不全，予持续行CRRT治疗，并适当利尿。,7,治疗方案10月21日：机械通气，去甲肾上腺素维持血压，泰能,10,月,24,日，痰培养：肺炎链球菌，停用拜复乐,10,月,25,日，患者血压平稳，停用血管活性药物,10月27日,患者近尿量增加，持续CRRT超滤2343ml，尿量985ml，血流动力学稳定，停,CRRT,治疗,WBC 19.06*10,9,/L，NEUT 78.2%，双肺渗出减少，肺氧合指数,300,，拔除气管，患者病情平稳,8,10月24日，痰培养：肺炎链球菌，停用拜复乐8,治疗前后胸片对比,9,治疗前,治疗,1,治疗,2,治疗前后胸片对比9 治疗前,胸部,CT,10,胸部CT10,相关指标,11,相关指标11,重症肺炎定义,是严重的中毒症状或有并发症的肺炎,是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎,占肺炎的,8%,左右，具有起病急、症状重、治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点,12,重症肺炎定义是严重的中毒症状或有并发症的肺炎12,重症肺炎主要诊断标准,需要有创机械通气,感染性休克需要血管收缩剂治疗,13,重症肺炎主要诊断标准需要有创机械通气13,重症肺炎次要诊断标准,呼吸频率=30次/分,氧合指数20 mg/dL）,白细胞减少（WBC计数4109/L）,血小板减少（血小板计数100109/L）,低体温（中心体温36）,低血压（需要液体复苏）,14,重症肺炎次要诊断标准呼吸频率=30次/分14,影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄,65,岁,居住在护理之家或养老院,患有基础疾病,COPD,DM,慢性心、肾功能不全,吸入或易致吸入因素,近,1,年内有,CAP,住院史,精神状态改变,脾切除术后状态,慢性酗酒或营养不良,恶性肿瘤,免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,15,影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄65岁15,肺炎的评估措施,基本评估,CHEST X-ray,：,明确肺炎诊断,发现关联的肺部疾病,推测病原菌,估计疾病严重程度,作为评估治疗反应的基础,16,肺炎的评估措施基本评估16,肺炎的评估措施,试验室检查,痰涂片革兰氏染色，,(,卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色,),常规细菌培养,生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能,HIV,血清学检查,血气分析,治疗前血培养（,2,次）,对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌,军团菌检查：尤其是对,内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎,肺炎支原体和衣原体相关检查,有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,17,肺炎的评估措施试验室检查17,肺炎的评估措施,获取气道分泌物的其他方法：,从气管插管、气管切开套管吸出,诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）,支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）,支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,18,肺炎的评估措施获取气道分泌物的其他方法：18,病理生理,严重的低血容量,隐匿或明显的脓毒血症,通气血流比例失调,严重而持久的低氧血症,低血压,血乳酸增加,DIC,19,病理生理严重而持久的低氧血症19,重症肺炎的常见病原学,社区获得性肺炎（SCAP）：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等,医院获得性肺炎（SHAP）：,肠杆菌属、需氧G,_,杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等,呼吸机相关性肺炎（SVAP）：,常见病原体同SHAP、嗜麦芽窄食假单胞菌,20,重症肺炎的常见病原学社区获得性肺炎（SCAP）：肺炎链球菌、,重症肺炎的经验性抗菌治疗,方案的选择应该根据,病人的年龄、基础疾病以及免疫状态,病原体的流行病学分布,所在地区耐药情况,临床病情,肝肾功能,21,重症肺炎的经验性抗菌治疗方案的选择应该根据21,抗生素更换的注意事项,反对从低到高的阶梯式治疗安排,如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换,对肠杆菌而言，各种,3,代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义,留有余地，又充分到位,22,抗生素更换的注意事项反对从低到高的阶梯式治疗安排22,机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气,避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀,既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,23,机械通气的目标使病变区域萎陷的肺泡重新充气23,机械通气的原则,低吸气压（低潮气量）,适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（,PEEP,）,确保,FiO,2,0.5,，,PaO,2,60mmHg,的情况下，使用最小的,PEEP,广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者,单侧通气：需要双腔插管，不现实,健侧卧位机械通气,原有,COPD,，出现,CO,2,潴留,改善通气，纠正酸中毒,不要求,PaCO,2,降至正常,24,机械通气的原则低吸气压（低潮气量）24,通气方式的选择,根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气,已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管,直接从下呼吸道采样,选择性病例或早期患者可试用无创通气,不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情,25,通气方式的选择根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自,糖皮质激素,严重中毒症状，高热持续,3,天不退,48,小时内肺部阴性面积扩大超过,50%,有,ALI,或出现,ARDS,甲强龙：,80-320mg/,天,病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量,26,糖皮质激素严重中毒症状，高热持续3天不退26,支持治疗,一般支持：营养、补液,各脏器功能的支持,不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异,核心为呼吸支持：纠正缺氧和酸中毒,防治心肾功能损害的基础,27,支持治疗一般支持：营养、补液27,28,Thank You!,Thank Yo,