射频在疼痛中的应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,爱康康复医院 姜学斌,射频在疼痛治疗中的,应用,1,ppt课件,射频在疼痛治疗中的1ppt课件,2,ppt课件,2ppt课件,3,ppt课件,3ppt课件,4,ppt课件,4ppt课件,5,ppt课件,5ppt课件,6,ppt课件,6ppt课件,7,ppt课件,7ppt课件,8,ppt课件,8ppt课件,射频治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无限电波，使局部组织产生高温，起到热凝固或切割作用，从而治疗疾病的技术，因此被称为“射频热凝”或“射频消融”。射频技术以其安全、准确和可控的热凝固的物理性治疗特点，被广泛用于各临床科学，,20,世纪,80,年代已报道用于多种顽固性疼痛，神经和神经节的毁损治疗,9,ppt课件,射频治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无限电波，使局部组,用于疼痛治疗的射频仪器专门设置有神经刺激功能，可发现和准确定位感觉神经和运动神经，用射频电流阻断或改变神经刺激功能，可达到解除疼痛的治疗目的，这种物理性神经热凝技术能极好的控制热凝灶的温度及范围，治疗后能减轻或消除疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能。射频并发症少，死亡率低，比手术治疗恢复快，疗效维持时间长，并可重复进行，射频温控热凝术的临床使用范围不断扩大，现已成为治疗各种顽固性疼痛的一种有效手段。,10,ppt课件,用于疼痛治疗的射频仪器专门设置有神经刺激功能，可发现,今天，我们大家着重探讨射频技术在颈、腰椎病中的应用。,11,ppt课件,今天，我们大家着重探讨射频技术在颈、腰椎病中的应用。11pp,椎间盘源性疼痛是慢性腰腿痛的常见原因之一，采用损伤小，操作简单，不影响腰椎稳定性的技术一直是该领域工作者不断研究探索的方向之一。,12,ppt课件,椎间盘源性疼痛是慢性腰腿痛的常见原因之一，采用损伤小，操作简,1975,年，,shealy,首次报道了应用射频热凝技术治疗小关节病变导致的腰痛。他用此方法对腰椎脊神经后支的内侧支进行射频热凝治疗，达到了很好的疗效，随后许多医师应用此种射频热凝方法治疗了许多慢性机械性腰背痛的患者，但流行数年后，便不再受到推崇，原因是因为小关节退变引起腰背痛的发病率仅在,2030%,。,1977,年，,Uematsu,应用射频热凝脊髓背根神经节治疗脊椎源性疼痛。但由于仪器设备探头较粗大（,14G,），高温和粗探头导致脊髓背根神经节严重损伤，阻碍了射频技术的进一步发展。,13,ppt课件,1975年，shealy首次报道了应用射频热凝技术治疗小关节,1981,年，人们改用,22G,的细小射频针，针内置热偶探头，减轻了患者经皮穿刺的不适和软组织损伤，避免了脊髓神经主干的机械性损伤。这一重大改变，成为射频治疗技术发展的转折点。,1996,年，,Yeung,等首次采用射频技术治疗腰椎间盘突出症患者。,14,ppt课件,1981年，人们改用22G的细小射频针，针内置热偶探头，减轻,1999,年,FDA,（美国食品和药物管理局）正式批准该技术可应用于脊柱微创外科。,2002,年,9,月美国实施了第一例颈椎射频热凝手术并取得成功。,15,ppt课件,1999年,FDA（美国食品和药物管理局）正式批准该技术可应,我国于,2001,年开始应用这项技术治疗颈、腰椎间盘病变，临床及基础研究均证实了该治疗方法安全有效，并利用射频技术可辨别神经与精确控制热凝灶的功能，探索和开创了椎间盘突出物靶点射频治疗椎间盘突出症、肌筋膜粘连点射频热凝治疗肌筋膜疼痛综合征和周围神经卡压疼痛等多种射频非神经热凝项目，突破了传统治疗疼痛的限制和旧观念，开拓出一个新的，通过射频解除致痛原因，和射频改善神经血流，而保护神经结构的，镇痛治疗新局面，推动了射频技术的蓬勃发展。,16,ppt课件,我国于2001年开始应用这项技术治疗颈、腰椎间盘病变，,下面我们讨论一下射频热凝治疗的机制：,17,ppt课件,下面我们讨论一下射频热凝治疗的机制：17ppt课件,物理机制,18,ppt课件,物理机制18ppt课件,射频仪配置有监控功能，如神经刺激、温度、功率、电压、电流、阻抗、热凝模式等。通过调节发出电流量的大小与持续时间的长短，可控制针尖加热的温度、时间、起到控制热凝面积大小的作用。,19,ppt课件,射频仪配置有监控功能，如神经刺激、温度、功率、电压、电流、阻,射频电流传导至神经以诱发其感知放,电，所需要的刺激电压的大小，电压,大小与电极距神经的远近成反比，引,起神经放电的,50100Hz,频率的最小,电流是,0.5mA,左右，相当于在,500,电阻上有,0.25V,的电压。,20,ppt课件,射频电流传导至神经以诱发其感知放20ppt课件,如果刺激电压越低，获得的感觉刺激越强，则表明电极距神经越近。一般认为，最适当的神经热凝距离是,3,以内，所以刺激电压应在,0.30.6V,。电压小于,0.3V,诱发出感觉刺激时，电极可能位于神经中，电压增加到,2V,才感受的痛刺激时，电极可能距神经,5mm,以上。,21,ppt课件,如果刺激电压越低，获得的感觉刺激越强，则表明电极距神,低频率的电流会刺激运动神经诱发肌,肉抽搐，将运动刺激电压调节，至感,觉刺激值的,2,倍以上而不出现肌肉搐,动，或者,2Hz,频率、,2V,电压任无肌肉,运动，则可推测针尖附,0.5cm,以内无,运动神经经过，或运动神经处于髓鞘,的保护下，此时加温热凝感觉神经治,疗疼痛不会伤及运动神经。,22,ppt课件,低频率的电流会刺激运动神经诱发肌22ppt课件,生理机制,23,ppt课件,生理机制23ppt课件,椎间盘具有高含水的特性，髓核含有量高达,85%,，纤维环含有,78%,，在两种组织退变时，含水量下降至,70%,，射频治疗就是通过局部加热使突出的髓核脱水，逐渐萎缩，从而减轻突出髓核对相应神经根的压迫，缓解神经根支配区域的临床症状，同时可使局部温度在短时间内增高，血液循环加快，从而改善局部血循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善。,24,ppt课件,椎间盘具有高含水的特性，髓核含有量高达85%，纤维环含,60-95,的射频热凝温度使电极周围组织形成等离子场，形成大量高度离子化微粒，这些离子携带的能量切断组织中分子间的连带从而形成孔道使髓核内的压力降低，椎间盘突出部分有效回缩，达到对椎间盘周围组织如：神经根，动脉、马尾神经的减压目的，同时高温可灭活炎性因子、改善局部水肿，从而达到治疗目的。,25,ppt课件,60-95的射频热凝温度使电极周围组织形成等离子场，,我们大家都知道，既往人们一直认为腰椎间盘突出症的致痛机制是突出的椎间盘直接压迫下腰部神经根而致痛，近年来大量的临床和实验研究证实，椎间盘突出未必于临床疼痛有关，但我们也觉不否认椎间盘突出压迫神经根，是导致腰腿痛的主要原因。,26,ppt课件,我们大家都知道，既往人们一直认为腰椎间盘突出症的致痛机,有文献指出腰椎间盘突出后，可压迫硬脊膜外和神经根周围的血管阻碍了静脉回流，出现静脉曲张、渗出和组织水肿，导致无菌性炎症，所产生的化学物质均可引起神经痛，我们利用射频仪对神经的可识别性，一方面对突出的髓核进行有效的热凝治疗，使其脱水变性，从而逐渐萎缩，另一方面射频治疗时产的高温灭活髓核内一些致痛致炎物质，以改善临床症状。,27,ppt课件,有文献指出腰椎间盘突出后，可压迫硬脊膜外和神经根周围的,射频治疗的适应症,28,ppt课件,射频治疗的适应症28ppt课件,射频治疗技术是安全有效的物理性破坏性神经阻滞治疗方法之一，凡是用于神经破坏性阻滞的原则均适用于射频热凝治疗，射频热凝技术可安全用于多个躯体感觉神经的第一级感觉神经元，如脊神经后根节和外周神经等。,29,ppt课件,射频治疗技术是安全有效的物理性破坏性神经阻滞治疗方法之,三叉神经痛,顽固性枕、颈、肩、背、腰腿痛,癌性疼痛或肿瘤浸润性或压迫性疼痛,外周神经痛（肋间神经、尺神经、桡神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经疼痛等）,周围神经卡压性疼痛,神经性疼痛或缺血性疼痛等,椎间盘射频热凝,30,ppt课件,三叉神经痛30ppt课件,椎间盘射频热凝技术适应症：,31,ppt课件,椎间盘射频热凝技术适应症：31ppt课件,椎间盘源性疼痛已越来越为人们认识，包括以下几种神经根性疼痛、窦椎神经性疼痛或交感神经性疼痛。,32,ppt课件,椎间盘源性疼痛已越来越为人们认识，包括以下几种神经根性,椎间盘突出物靶点射频热凝治疗：,适用于颈、腰椎间盘局限突出引起的脊神经根性疼痛患者。（目前我们在治疗腰椎间盘突出症方面应用较多的就是椎间盘突出物靶点热凝治疗。）,33,ppt课件,椎间盘突出物靶点射频热凝治疗：适用于颈、腰椎间盘局限,射频治疗的,注意事项,34,ppt课件,射频治疗的注意事项34ppt课件,实施射频治疗的前提是有射频治疗的适应症，没有穿刺的禁忌症如凝血障碍，能与治疗合作者。,装了起搏器的患者，要注意射频治疗中可能会发生心跳停止。装了脊髓刺激器患者，在颈部射频操作时，须预防电流会沿着脊神经刺激器的方向通过而牵连脊椎神经索。,35,ppt课件,实施射频治疗的前提是有射频治疗的适应症，没有穿刺的禁忌症如凝,射频热凝以前曾被神经外科用于第二级和第三级感觉神经元的热凝，如经皮脊髓前侧柱切除和立体定向热凝垂体、神经核、脊髓丘脑束等，由于可能出现肠或膀胱运动减弱或失禁以及永久性中枢神经后遗症等并发症，现在已极少应用。老年患者血流动力学不稳，行后根节射频治疗可能会因局部血流的改变而影响临近脊髓的氧供而出现射频部位对侧的不全麻痹，应列为禁忌症。,近年主张施行不热凝神经的脉冲射频调整神经镇痛，但有部分患者镇痛效果不明显。,因为射频镇痛技术虽然能精确鉴别神经，但不能辨别血管。操作者需要很了解该治疗区域的血管分布情况并注意避免损伤血管。,36,ppt课件,射频热凝以前曾被神经外科用于第二级和第三级感觉神经元的热凝，,颈、腰椎间盘突出症射频靶点热凝治疗的具体操作,37,ppt课件,颈、腰椎间盘突出症射频靶点热凝治疗的具体操作 37ppt,颈椎间盘靶点射频治疗,【适应症】,影像学检查示椎间盘膨出或“包容性”突出，纤维环和后纵韧带无破裂，且与临床表现相符,保守治疗,2,个月无效,椎间盘高度不小于,50%,38,ppt课件,颈椎间盘靶点射频治疗【适应症】38ppt课件,【禁忌症】,椎间盘脱出,髓核游离,骨性椎管狭窄,侧隐窝狭窄,椎间隙狭窄，椎间盘高度小于,50%,39,ppt课件,【禁忌症】39ppt课件,椎体明显唇样增生或钙化,脊椎不稳定,症状迅速发展,出现高位肌麻痹或马尾神经症状,有精神疾患者,甲状腺明显肿大或有甲状腺功能亢进未能控制好者,40,ppt课件,椎体明显唇样增生或钙化40ppt课件,【操作方法】,41,ppt课件,【操作方法】41ppt课件,体位,采用颈椎前路入路治,疗，患者取仰卧位，颈,下垫一圆枕头，头稍后,仰伸直，双肩尽量下拉,42,ppt课件,体位采用颈椎前路入路治42ppt课件,定位,术前选定要治疗的病变,椎间盘，在颈部皮肤上,放置金属物，在,x,线侧,位像上确定穿刺的准确,位置，在颈部皮肤距正,中线,3cm,处以龙胆紫标,记穿刺点。,43,ppt课件,定位术前选定要治疗的病变43ppt课件,穿刺进针,常规消毒、铺无菌洞巾，操作者位于患者,右侧，左手中、示指在患者胸锁乳突肌内,缘至气管旁之间触摸到颈动脉搏动后，将,其推向外侧。手指经过血管鞘与气管之,间，向内探索触摸到骨质。如果触到坚硬,平坦骨质可能是椎体，稍有弹性的并隆起,的为椎间盘纤维环。,44,ppt课件,穿刺进针常规消毒、铺无菌洞巾，操作者位于患者44ppt课件,右手持射频穿刺针，于示指与中指之间的缝隙进针，直接穿刺进入椎间盘，,c,臂,x,光机透视引导下将穿刺针针尖至突出靶点位置，摄颈椎正位片，显示针尖位于靶点位置，可进行射频热凝治疗。,45,ppt课件,右手持射频穿刺针，于示指与中指之间的缝隙进针，直接穿刺,46,ppt课件,46ppt课件,47,ppt课件,47ppt课件,48,ppt课件,48ppt课件,49,ppt课件,49ppt课件,50,ppt课件,50ppt课件,电刺激,启动,2Hz,、,1.2V3.0V,的运动刺激，观察,患者颈肌及肩部、前臂肌肉有无搐动，如,无搐动表示射频热凝范围内无运动神经，,可进行下一步安全操作。启动,100 Hz,、,0.83.0V,的感觉刺激，应无颈肌及肩部、,前臂肌肉的异常感觉，或疼痛。如有异感,或疼痛，应将针后拔,12mm,直至异感或疼痛消失。,51,ppt课件,电刺激启动2Hz、1.2V3.0V的运动刺激，观察51pp,射频热凝,针尖位置确定后，小心观察下启动射频加,温热凝功能，先从,60,、持续,30s,开始，,一旦有肌肉搐动或异感则应停止加温或拔,出电极。并测试,70,、,80,、,90,各,30s,，仍无明显异常，可进行射频热凝治,疗。选用,60,、,70,、,80,、,90,、,95,各治疗,60s,。治疗时患者患病肢体可能有,皮肤温热感。,52,ppt课件,射频热凝针尖位置确定后，小心观察下启动射频加52ppt课件,治疗时，我们应注意，操作者必须在患者,旁边，密切观察并询问患者感觉，准备随,时停止电极加热。当患病的区域有温热感,时为正常反应，一旦有麻木，剧烈的疼痛,等异常感觉时，应立即停止加温，待异感,消失后，可降低一个温度重新开启热凝功,能。,53,ppt课件,治疗时，我们应注意，操作者必须在患者53ppt课件,【注意事项】,1,、患者应清醒、合作，能和医生清晰准确的交流其感受，才能进行颈椎间盘靶点射频。,2,、颈椎为多重要血管和器官的部位，穿刺时操作者认真从血管鞘和器官之间进针。,3,、穿刺进入皮肤或椎间盘后，医生要密切关注患者的感受和表现情况。因为颈椎间盘体积小，患者咳嗽或吞咽动作均可使已进入椎间盘内的针尖脱出盘外划伤甲状腺或颈前面的大血管。,4,、针尖进入椎间盘后，要反复进行正侧位透视来判断针尖位置，缓慢分次推进，或调整针尖在椎间隙内的位置。粗暴或大幅度进针容易向后损伤脊髓或向对侧伤及椎动脉或脊神经。,54,ppt课件,【注意事项】1、患者应清醒、合作，能和医生清晰准确的交流其感,【并发症】,常见穿刺侧的咽喉部疼痛。,颈动脉、甲状腺动脉或椎动脉损伤出血，引发颈前血肿。,喉返神经损伤或交感神经损伤症状。,椎间隙感染。,脊髓、脊神经根或臂丛损伤,55,ppt课件,【并发症】55ppt课件,腰椎间盘靶点射频治疗,56,ppt课件,腰椎间盘靶点射频治疗56ppt课件,【适应症】,临床症状典型，影像学检查与临床症状体征相符合。,有强烈的治疗欲望，且理解射频治疗可能发生风险者。,57,ppt课件,【适应症】临床症状典型，影像学检查与临床症状体征相符合。57,【禁忌症】,活动性肺结核,各种原因的出血或凝血功能异常者。,心力衰竭,肺、肾、肝等重要器官疾病者。,58,ppt课件,【禁忌症】活动性肺结核58ppt课件,【操作方法】,59,ppt课件,【操作方法】59ppt课件,1,、体位,采用腰椎前后正中入路治疗，患者取俯卧位，骨,盆前方垫一平枕，以增大腰椎棘间有利于穿刺。,60,ppt课件,1、体位采用腰椎前后正中入路治疗，患者取俯卧位，骨60ppt,2,、定位,术前选定要治疗的病变椎间盘靶点，在腰部皮肤上放置金属物，在,x,线正位像上确定穿刺的准确位置，并以龙胆紫标记穿刺点。,61,ppt课件,2、定位 术前选定要治疗的病变椎间盘靶点，在腰部皮肤上放,3,、穿刺进针,常规消毒、铺无菌洞巾，操作者在,x,线侧位像引导下将穿刺针在靶间隙的椎间盘后缘，上下居于,CT,扫描见椎间盘突出中间层。正位像显示针尖位于椎间盘突出一侧的靶点位置。,62,ppt课件,3、穿刺进针 常规消毒、铺无菌洞巾，操作者在x线侧位像引,63,ppt课件,63ppt课件,64,ppt课件,64ppt课件,65,ppt课件,65ppt课件,66,ppt课件,66ppt课件,67,ppt课件,67ppt课件,68,ppt课件,68ppt课件,启动,2Hz,、,1V3V,的运动刺激，观察患者臀部肌肉及下肢肌肉有无搐动，如无搐动表示射频热凝范围内无运动神经，可进行下一步安全操作。,启动,100 Hz,、,0.8V3V,的感觉刺激，无臀部肌肉及下肢肌肉的异常感觉，或疼痛。表明热凝范围无感觉神经，如有异感或疼痛，应将针后拔,12mm,直至异感或疼痛失。,电刺激,69,ppt课件,启动2Hz、1V3V的运动刺激，观察患者臀部肌肉及下肢肌肉,射频热凝,针尖位置确定后，小心观察下启动射频加温热,凝功能，先从,60,、持续,30s,开始，一旦有肌肉,搐动或异感则应停止加温或拔出电偶电极。并测,试,70,、,80,、,86,各,30s,，仍无明显异常，可,进行射频热凝治疗。选用,60,、,70,、,80,、,86,、,88,、,90,、,92,、,94,各治疗,60s,。治,疗时患者原患病区有温热感表示椎间盘组织加温,后热能传导至神经根，表示针尖位置准确。,70,ppt课件,射频热凝针尖位置确定后，小心观察下启动射频加温热70ppt课,【注意事项】,在穿刺过程中，若患者述下肢蹿麻感,需调整进针方向，避免损伤硬膜囊及,神经根。热凝操作过程中，若患者突,感激烈疼痛，应立即停止操作，然后,以,C,型臂,X,光机检查一切是否正常，若,神经直接和电极接触，可能造成神经,损伤。,71,ppt课件,【注意事项】在穿刺过程中，若患者述下肢蹿麻感71ppt课件,在临床实践中发现，椎间盘突出患者髓核或多或少都有不同程度退变，形成局部真空区，如果以,C,型臂,X,光机定位热凝，经常会出现在真空区热凝的无效治疗，导致治疗失败。,72,ppt课件,在临床实践中发现，椎间盘突出患者髓核或多或少都有不同程度退变,电刺激时，如果电压大于,2 V,高低频,刺激均无反应则提示针尖位置过深，,需调节深度再做电刺激，射频治疗过,程中，患者如果有剧痛，表明针尖及,电极位置变浅，需调节针尖位置，经,透视及电刺激证实位置正确后再行射,频治疗。,73,ppt课件,电刺激时，如果电压大于2 V,高低频73ppt课件,【并发症】,出血,脑脊液流出,治疗部位广泛性疼痛或防卫性肌痉挛，,持续两周左右，可自行缓解,感染,神经区分布感觉障碍,74,ppt课件,【并发症】出血74ppt课件,【疗效】,通过多年的临床实践，我们发现射频热凝,治疗椎间盘突出症，均有一定得疗效，但,总体优良率较低，仅为,72.5%,，且具有一,定得局限性，射频热凝对腰椎间盘突出症,疗效较好，但对突出物较大或膨出合并突,出者疗效欠佳。,75,ppt课件,【疗效】通过多年的临床实践，我们发现射频热凝75ppt课件,因此，为扩大射频治疗的适应症，提高疗效，我们选择将射频靶点热凝术联合臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的可行性及临床应用价值研究，并与单纯射频靶点热凝术进行疗效比较，以求获得一种疗效更佳的治疗方法。并报经卫生主管部门批准，为市级科研项目,.,76,ppt课件,因此，为扩大射频治疗的适应症，提高疗效，我们选择将射,按,MacNab,腰腿痛疗效评价标准进行评价,优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和生活，无神经根损伤体征；,良：间歇性轻度腰痛或放射痛，能从事轻工作，无神经根损伤体征；,差：仍然疼痛，体能活动受限，无工作能力，神经根损伤体征阳性，需要进一步手术治疗。,77,ppt课件,按MacNab腰腿痛疗效评价标准进行评价优：疼痛消失，无运动,研究结论,单纯射频靶点热凝术及射频热凝联合臭氧,注射均是治疗腰椎间盘突出症的的有效手,段，而两者联合应用的疗效优于单纯射频,靶点热凝术，在不增加各自使用强度或使,用剂量的前提下，两者联合可明显提高疗,效，且安全性更高，具有很大的发展潜力,与临床应用前景。,78,ppt课件,研究结论单纯射频靶点热凝术及射频热凝联合臭氧78ppt课件,我科射频处理流程,79,ppt课件,79ppt课件,1.,详细询问病史；,2.,详细查体；,3.,完善相关辅助检查；,4.,明确诊断；,5.,医患沟通；,80,ppt课件,1.详细询问病史；80ppt课件,6.,无典型神经受压症状，只处理椎旁软组织、横突、小关节的患者，按小针刀流程处理。签署射频消融术,+,小针刀同意书，医嘱书写射频消融术,+,小针刀,+,神经。,7.,有神经受压典型症状的，需要处理椎间盘的，必须完善腰椎,CT,检查，按术前讨论、手术审批、微创手术同意书，微创手术记录处理。医嘱书写经皮腰椎间盘摘除术,+,射频消融术,81,ppt课件,6.无典型神经受压症状，只处理椎旁软组织、横突、小关节的患者,护理关注情况,1.,了解射频消融术的操作方法；,2.,熟悉射频,消融术的定义；,3.,熟记,射频消融术的临床疾病；,4.,掌握,射频消融术的围手术期护理,82,ppt课件,护理关注情况1.了解射频消融术的操作方法；82ppt课件,具体护理关注情况：,1.,术前禁饮食,2,小时；,2.,术前心里辅导，解除治疗恐惧；,3.,术前气管推移试验，每次,1-2,分钟，每日,3-5,次，逐日增加分钟数及频率，术前达到,5,分钟；,4.,术前练习俯卧位，腹部垫枕头，术前达到,20,分钟,83,ppt课件,具体护理关注情况：83ppt课件,5.,术后卧床休息,12,小时；,6.,术后观察患者生命体征；,7.,术后观察患肢感觉及运动情况；,8.,术后观察患肢血共情况；,9.,术后指导下床颈托或者腰围固定情况；,10.,术后指导颈部及腰部功能锻炼情况。,84,ppt课件,5.术后卧床休息12小时；84ppt课件,